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Introducción a

la Bioética

María Jesús Goikoetxea


Cuadernos de Teología Deusto
Núm. 20

Universidad de
Deusto

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Facultad de
Teología
Cuadernos de
Teología Deusto
Cuadernos de
Teología Deusto

Núm. 20
Introducción a la Bioética
María Jesús Goikoetxea

Bilbao
Universidad de Deusto
1998
Los Cuadernos de Teología Deusto pretenden tratar con ri-
gor y de una manera accesible a un público amplio, temas
candentes de la teología actual. La serie está promovida
por la Facultad de Teología de la Universidad de Deusto,
pero cada número se debe a la responsabilidad y libertad
de su autor. Estos cuadernos son flexibles y abiertos a una
problemática muy amplia, pero tienen una especial preo-
cupación por hacer presente la reflexión cristiana en lo más
palpitante de la vida eclesial y social de nuestro tiempo.

Consejo de Dirección:
José María Abrego
Rafael Aguirre
Carmen Bernabé

Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de


la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o trans-
mitida en manera alguna ni por ningún medio, ya sea
eléctrico, químico, mecánico, óptico, de grabación, o de
fotocopia, sin permiso previo del editor.

Publicación impresa en papel ecológico


© Universidad de Deusto
Apartado 1 - 48080 Bilbao
ISBN: 978-84-9830-924-9
Indice
0. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. Por qué surge la Bioética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2. Historia de la Bioética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3. Algunos temas en Bioética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4. Fundamentación en Bioética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
5. Un modelo teórico de fundamentación en Bioética . . . . . . . . . . 31
6. Dilemas éticos en el final de la vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6.1. Tipos de problemas éticos en torno al final de la vida . . . . . . . . . 46
6.2. Un caso de final de la vida: Paciente con hipertensión y bloqueo
auriculoventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
6.3. Algunas propuestas concretas para manejar correctamente los
conflictos éticos al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Cuadernos de Teología Deusto, núm. 20

© Universidad de Deusto - ISBN 978-84-9830-924-9


© Universidad de Deusto - ISBN 978-84-9830-924-9
Etica periodística.
Aproximaciones a la ética de la información

por Xabier Etxeberria*

0. Introducción

El término Bioética es un neologismo que aparece por vez primera


en 1970 acuñado por R.v. Potter. Su composición de etimología griega
hace referencia a dos realidades muy relevantes para el ser humano:
bios (vida) y ethos (ética). Como es sabido la vida es el ámbito de los
hechos, de lo que acontece, de lo que existe. La ética sin embargo
hace referencia a la experiencia del deber, que lleva implícitas las
«cuestiones de valor» que acompañan a los hechos. La Bioética se ocu-
pa de estudiar la vida, las ciencias de la vida, a la luz de los valores. Así
lo afirma la Encyclopedia of Bioethics que define la bioética «como el
estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias
de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que dicha conducta es
examinada a la luz de los valores y de los principios morales»1.
De acuerdo con esta definición, la bioética es una rama de la ética,
que se ocupa de analizar la experiencia del deber en la realidad com-
pleja de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud que comprende
aspectos como: las políticas sanitarias, la definición de salud y enferme-
dad, la relación sanitaria, la ética de los profesionales sanitarios, la utili-
zación de la tecnología sanitaria, la investigación en ciencias de la vida,
etc. Si bien es cierto que en este sentido la bioética puede considerarse
como una especificación de la reflexión ética, sin embargo dado que
los problemas a los que se refiere su labor tienen que ver con el ele-

1 W.T. REICH, introduction, Encyclopedia of Bioethics, I, Nueva York, 1978, p. XIX.

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mento sustancial que es la vida, puede comprenderse que la bioética es


el ámbito privilegiado de reflexión sobre la moral y por ello es más que
una ética aplicada como puede serlo, por ejemplo, la ética de la empresa.

1. Por qué surge la bioética

La pregunta que nos podemos hacer es qué ha cambiado en esa rea-


lidad que ha exigido la aparición de un nuevo vocablo y una nueva disci-
plina en el horizonte científico. En definitiva ¿por qué surge la bioética?
A juicio general son tres los factores que han influido en su aparición:

Los cambios en la relación sanitaria y en el concepto de salud


La medicina occidental se ha caracterizado respecto de otras inter-
pretaciones míticas y cuasi-divinas, por su intento de racionalizar los fe-
nómenos de la salud y la enfermedad. Los griegos desarrollaron al
máximo la interpretación racional de los fenómenos naturales sin acu-
dir a causas externas divinas o cuasi-divinas.
Para ellos, la naturaleza está ordenada desde su propia razón inter-
na (logos) con una finalidad propia (telos) que a su vez ordena sus pro-
pios dinamismos o cambios. El sabio es aquel que es capaz de descu-
brir la norma moral que existe en la Naturaleza, dar razón de ella y
construir las relaciones humanas de acuerdo con su mandato. Los sa-
bios son los «profesionales» que actúan en el mesocosmos de su ciu-
dad (gobernantes), en el macrocosmos de las relaciones con la divini-
dad (sacerdotes) y en el microcosmos del cuerpo de los seres humanos
(médicos).
Sólo el médico, conocedor de los hechos naturales sobre la salud y
la enfermedad (lo ordenado y desordenado), puede encontrar criterios
racionales para determinar lo que es bueno y lo es que malo ( lo ajusta-
do o desajustado al orden natural), y tiene la obligación de imponérse-
lo al enfermo que es, por definición, incapaz de hacerlo por su propio
desorden natural.
En el mundo moderno se produce la ruptura del modelo descrito. La
norma moral de valoración se encuentra ahora en el propio ser humano. El
es la fuente del deber, y decide con su propia razón lo que es bueno y lo
que es malo. La función de la razón no es ya someterse a la ley natural,
sino ordenar la naturaleza en lo que está desordenada (enfermedad), con-
virtiéndose así en el principio de orden. Salud es el estado que resulta ade-
cuado para lograr los objetivos que cada ser humano se propone y enfer-
medad es el estado que le impide llevar adelante su proyecto de vida.

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Esto conlleva, dos consecuencias prácticas de gran importancia:


a) El conocimiento de los hechos ya no es motivo para imponer los
propios valores. Los súbditos se convierten en ciudadanos, los
fieles en creyentes adultos, y los enfermos en usuarios;
b) El ser humano es autónomo, puesto que se da las leyes morales
a sí mismo. Con la autonomía surge el pluralismo y el reto que
aparece es precisamente la armonía entre el universalismo y el
respeto a la diferencia. Surgen así los movimentos sociales de li-
beración ciudadana y las primeras declaraciones de derechos de
las personas.

Dichos cambios llegan también a las relaciones sanitarias, emer-


giendo la autonomía de los pacientes a la hora de decidir sobre su sa-
lud y los tratamientos a los que quieren someterse. Dicho cambio ha
puesto en crisis el modelo paternalista anterior en el que la supuesta
incapacidad de los enfermos hacía recaer en los profesionales sanitarios
la responsabilidad de determinar lo que era bueno en cada caso.
Ello exige la gestación de un cuerpo de doctrina, la bioética, que
ayude a asumir el cambio en las relaciones y enseñe al profesional a
manejar correctamente los valores de todos los sujetos o grupos impli-
cados en la relación (el sistema sanitario, el paciente, su familia y él
mismo como profesional) con el fin de decidir lo correcto en cada caso.

Los grandes avances científicos y técnicos en el campo de las ciencias


de la salud
Un factor decisivo en la aparición y el desarrollo de la Bioética ha
sido sin duda los rápidos y espectaculares avances en las ciencias bioló-
gicas y médicas. Algunos ejemplos ilustrativos de ello pueden ser:
—Las técnicas de transplantes de órganos, con lo que han supues-
to de mejora de calidad de vida de muchos pacientes, pero tam-
bién de redefinición del concepto de muerte, de aumento del
costo de la asistencia sanitaria, de polémica sobre las posibilida-
des de transexualidad, etc.
—Los avances en las técnicas de reproducción humana: la insemi-
nación artificial y la donación de semen; la fecundación artificial
y la implantación de embriones; las técnicas de diagnóstico pre-
natal y el aborto eugenésico; la congelación de embriones «so-
brantes», etc.
—La ingeniería genética en humanos con finalidad terapéutica y
eugenésica.

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—Los progresos tecnológicos en la práctica de la reanimación, el


tratamiento del dolor en los enfermos terminales, las nuevas téc-
nicas oncológicas, etc.
Esta nueva situación plantea a los profesionales sanitarios la res-
ponsabilidad de decidir si todo lo técnicamente posible es éticamente
correcto, o lo que es lo mismo si todo lo que se puede hacer, se debe
hacer. En algunos lugares, como es el caso de nuestro país, se ha pre-
tendido que sea el derecho el que resuelva esta cuestión. Sin embar-
go ello no siempre es posible por la rapidez de los avances tecnológi-
cos y sobre todo no parece que sea lo más adecuado dado que en
principio sólo se debiera normativizar aquello que está socialmente
consensuado.

La universalización de la asistencia sanitaria en una situación de


recursos limitados
Gran parte de los países denominados industrializados ha reconoci-
do el derecho de sus ciudadanos no sólo a la salud como derecho ne-
gativo (derecho a que el estado impida que me quiten la salud), sino el
derecho positivo a la asistencia sanitaria (derecho a que el estado me
procure los medios para recuperar mi salud). Ello ha generado una si-
tuación de universalización y gratuidad de la asistencia sanitaria en los
países de nuestro entorno cultural.
Sin embargo es de todos conocido que la demanda de asistencia
sanitaria no tiene límite en los ciudadanos (curiosamente tampoco tie-
ne límite la demanda de armamento). Es por ello por lo que se genera
el problema de decidir cómo distribuir los recursos existentes de forma
justa. Estas decisiones son sin duda decisiones éticas, en las que hay
que determinar las prestaciones sanitarias que se deben y no se deben
prestar, teniendo en cuenta el criterio moral de la equidad o justicia.
La situación generada fundamentalmente por estos tres factores a
partir de los años 70, plantea la necesidad de introducir en las decisio-
nes sanitarias los valores y determinar lo que se debe y no se debe ha-
cer en cada caso. La cuestión es cómo tomar adecuadamente dichas
decisiones. La Bioética pretende fundamentalmente ofrecer un méto-
do, es decir proponer una serie de procedimientos razonables y estrate-
gias efectivas que permitan el análisis y resolución los conflictos éticos
que surgen en la práctica sanitaria, de modo que sus resultados pue-
dan traducirse en actos morales.
Nada más, pero nada menos es lo que pretende la bioética. Como
bien dice James F. Drane, «el amor que carece de estrategia no es

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nada más que un sentimiento efímero, y lo mismo ocurre con la ética.


(...) La mayoría de las veces se pueden evitar los errores morales más
graves y tomar decisiones defendibles y respetables si se sigue el pro-
ceso adecuado al realizar las evaluaciones de índole moral. (...) La éti-
ca médica es muchas cosas, pero en esencia es, necesariamente, una
estrategia o método».2

2. Historia de la bioética

El hecho de que la bioética sea una disciplina muy joven (apenas


cuenta con treinta años de historia), no quiere decir que antes no exis-
tiera ninguna clase de reflexión sobre este tipo de conflictos y sin duda
podríamos dedicar otro número de esta publicación a analizar la re-
flexión bioética desde las culturas primitivas, hasta la actualidad pasan-
do por la fundamentación griega que ha orientado la ética médica hi-
pocrática desde el siglo V a.C. hasta la actualidad.
Pero es en el primer tercio de este siglo cuando comienzan a hacer
furor las doctrinas eugenésicas, esterilizadoras y eutanásicas que aun-
que contienen sin duda aspectos positivos tanto desde el punto de vis-
ta ético como científico, son utilizadas por el Régimen Nazi producien-
do una verdadera alarma social que obliga a una reflexión profunda
sobre la calidad ética de la medicina y de la biología. El Código de Nu-
remberg es la primera respuesta ética que intenta poner límites al de-
sarrollo tecnológico de las ciencias de la salud y a partir de él aparece la
conciencia de que es preciso articular mecanismos que aseguren la dig-
nidad de los seres humanos en este ámbito.
Como bien exponen P. Simón e I. Barrio3, cuyo artículo seguiré para
desarrollar este apartado, un hecho que resulta evidente es que ha sido
Estados Unidos el país protagonista en el proceso de desarrollo de la
bioética. Ello se explica por dos motivos: uno, por el papel hegemónico
que en medicina como en otras cuestiones ha tenido este país; y dos
por ser Estados Unidos el primer país que se ha enfrentado con el pro-
blema que produce el pluralismo cuando un mismo hecho debe ser en-
juiciado éticamente por personas con diversas y hasta dispares convic-
ciones éticas. No debemos olvidar que la bioética pretende articular
soluciones mínimamente satisfactorias para todos los implicados en un
dilema o conflicto moral.

2 J.F. DR A N E . Métodos de ética clínica, en Bol of Sanit Panam, 1990, 108 (5-6).
3 P. SIMON-I. BARRIO, Un marco histórico para una nueva disciplina. Med. Cli (Barc)
1995; 105:583-597.

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No debemos olvidar que la mentalidad norteamericana pragmática


y utilitarista no siempre es trasladable a Europa, donde la reflexión inte-
lectual y la concepción tradicional de la vida requiere de planteamien-
tos menos consecuencialistas y más asentados en principios morales
que puedan ser justificados desde la razón. Pero sin duda en el breve
recorrido por los acontecimientos decisivos que han ido marcando la
historia de la bioética nos encontraremos que son muchas las ocasio-
nes en que los diversos temas han ido viendo la luz y han ido de-
sarrollando una reflexión ética provocados por acontecimientos concre-
tos que han sacudido la opinión pública norteamericana.
Las reseñas que se exponen a continuación son de dos tipos: unos
son acontecimientos que son significativos por la reflexión posterior
que suscitan, con frecuencia durante un largo período de tiempo (por
ejemplo el tema de los trasplantes), y otros son hitos que constituyen
los verdaderos pilares de la bioética por explicitar códigos, principios, y
marcos de referencia para el hacer posterior en las ciencias de la salud
(como el código de Nuremberg). Este repaso histórico sólo llegará has-
ta el año 1993 pues los acontecimientos subsiguientes carecen aún de
distancia temporal suficiente como para evaluar su repercusión en
nuestra disciplina.
Al lado de cada acontecimiento he procurado señalar los temas
bioéticos a los que atañen con el fin de que quien lea estas páginas
vaya haciéndose consciente de los diversos temas que son tratados por
la bioética en la actualidad.

—1907: El Estado de Indiana (EEUU) promulga una ley eugenésica


sobre la esterilización obligatoria de «criminales incorregibles,
imbéciles y alienados». En 1910 se creará una institución de la
administración americana que impulsa los programas eugenési-
cos y en 1950 33 estados tenían leyes similares: Eugenesia.

—1914: El Juez Cardozo emitirá una famosa sentencia sobre el


«derecho de autodeterminación de los pacientes» que supondrá
el comienzo de la introducción del derecho de los pacientes a ser
informados y tomar parte en las decisiones de aceptar o rechazar
tratamientos que se les puedan administrar: Consentimiento
informado.

—1933: Ley alemana sobre esterilización obligatoria a los afecta-


dos de «defectos mentales congénitos, esquizofrenia, psicosis
maniacodepresiva, epilepsia hereditaria, alcoholismo severo, ce-
guera hereditaria y corea de Huntington». Pocos años más tarde,

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en 1937, se amplía a los niños de color: Eugenesia. Discrimi-


nacion por enfermedad mental y raza.
—1935: Se crea en Londres la Voluntary Euthanasia Society, prime-
ra de las «asociaciónes para una muerte digna» que plantea el
derecho de las personas a decidir sobre el modo de poner fin a
su vida: Muerte digna; Eutanasia.
—1938: Se crea en EEUU la Euthanasia Society of America, que so-
licita que «el derecho a una muerte digna» se incluya en la de-
claración universal de los derechos humanos: Eutanasia.
—1939: Hitler autoriza el comienzo del programa Aktion T-4 de
eutanasia de niños menores de tres años con defectos congéni-
tos, que en 1941 se ampliará a menores de 17 años y en 1943 a
niños judíos y de otras razas. Se crean 6 centros de eutanasia
para llevar a cabo el programa en los que se investiga las mane-
ras más efectivas y rápidas de causar la muerte; sus conclusiones
son utilizadas para organizar los sistemas de exterminio nazis:
Eutanasia eugenésica.
—1948: Se promulga el Código de Nuremberg: Primer protocolo
de la historia sobre ética de la investigación en humanos. Insiste
en el «consentimiento voluntario de los sujetos de experimenta-
ción»: Etica de la investigación con humanos. Consenti-
miento informado.
—1953: Primer Código Internacional de Etica de Enfermería:
Códigos deontológicos de los profesionales sanitarios.
—1961: Catástrofe de la Talidomida, productora de graves malfor-
maciones congénitas en los descendientes de las mujeres emba-
razadas a las que se les ha administrado este medicamento:
Investigación y control de fármacos.
—1962: Se hacen públicos los criterios del centro de Diálisis de Seattle
para admitir o no pacientes en la unidad. En 1960 el Dr. Screibner
consigue facilitar diálisis repetida a enfermos renales graves, gra-
cias a la construcción de un sencillo ingenio y se ve obligado a ha-
cer una selección de los pacientes que puedan beneficiarse de
esta ténica sabiendo que con ello se juega en gran medida la vida
o muerte de los mismos. En los criterios utilizados además de la
indicación médica se emplean otros como conocimiento y rela-
ción con el paciente, características personales del mismo, etc.:
Criterios éticos de distribución de recursos escasos. Triache.

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—1964: La 18.ª Asamblea Médica Mundial promulga la declara-


ción de Helsinki, como actualización del código de Nuremberg.
En dicha declaración se diferencia entre investigación terapéutica
y experimentación sin finalidad terapéutica. Se establece el prin-
cipio de que no es legítima la experimentación con humanos que
comporte riesgo grave para los mismos. Será revisada en Tokio
(1975), Venecia (1983) y Hong Kong (1989): Normas éticas
para investigación con humanos.
—1968: La revista Jama publica un informe de la facultad de medi-
cina de Harvard sobre la definición de muerte cerebral. Dicho in-
forme plantea la creación de Comités de ética en los hospitales
para decidir sobre las cuestiones legales y éticas que genera la
desconexión de la respiración asistida en pacientes con muerte
del tronco cerebral: Comités de ética; Criterios de muerte;
Tratamientos de soporte vital en pacientes terminales.
—1969: Fundación en Nueva York del Hasting Center, posiblemen-
te el centro de investigación de Bioética más importante e influ-
yente del mundo: Formación en bioética.
Elisabeth Kübler Ross publica su obra «sobre la muerte y los
moribundos» que supone una nueva forma de entender cómo
las personas viven psicológicamente el proceso del morir desde
el punto de vista psicológico. Su publicación introduce la re-
flexión sobre el modo de cuidar y tratar a los pacientes termina-
les: Cuidados paliativos.
—1970: El teólogo protestante Paul Ramsey publica «The Patient
as Person» en el que se impulsa la noción de «derechos del pa-
ciente», tanto a nivel asistencial como en investigación: Dere-
chos de los pacientes.
—1971: Rensselaer Van Potter utiliza por primera vez el término
«Bioética» en un libro titulado «Bioethics Bridge to the Future».
En el libro plantea los retos actuales a nivel de medioambiente y
de población mundial: Bioética como disciplina. Ecología. Cri-
terios de control del crecimiento poblacional.
—1972: Se funda en Washington el instituto Kennedy, otro de los
centros de investigación en Bioética con mayor prestigio interna-
cional: Investigación y formación en bioética.
Sentencia del caso Canterbury v. Spence donde se introduce el
«criterio de persona razonable», acerca del grado de información
que hay que dar a un paciente. A partir de ese momento se intro-

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duce la reflexión sobre la obligatoriedad de informar al paciente


en cantidad suficiente y forma comprensible, sobre el tratamiento
que se le va a aplicar con el fin de que pueda acceder o negarse al
mismo con conocimiento de causa: Participación del paciente
en la toma de decisiones; consentimiento informado.
Se hace público el estudio de Sífilis de Tuskegee; dicho estu-
dio pretende observar la evolución natural de esta enfermedad
en un momento en que ya se conocía su tratamiento con penici-
lina y ésta estaba disponible. Los 400 sujetos que participan en el
grupo al que no se le aplica tratamiento eran varones negros.
Ninguno de ellos había sido informado. El conocimiento de este
estudio y de otro en Willowbrook en el que se infectaba a niños
deficientes con destilados de heces para investigar la hepatitis, lle-
va a la administración norteamericana a revisar la normativa
existente de investigación con seres humanos. El Congreso de
EEUU crea la National Commission for the protection of human
subjects of biomedical and behavioral Sciences (Comisión na-
cional para la protección del ser humano frente a las investigacio-
nes biomédicas y de conducta): Investigación con humanos.
Bernhard Häring publica el libro «Moral y Medicina» en el
que a la luz del Vaticano II revisa las posiciones de la moral cató-
lica en diversos temas de conflictos éticos en Medicina: Teología
moral católica.
—1973: La Asociación Americana de Hospitales promulga la pri-
mera carta de los derechos de los pacientes en EEUU que servirá
de modelo para todas las posteriores promulgadas en Occidente:
Derechos de los pacientes.
Sentencia del tribunal constitucional en EEUU que declara le-
gal el aborto: Aborto.
—1976: Caso Karen Ann Quinlan: El tribunal Supremo de New Jer-
sey autoriza a que se desconecte el respirador artificial de una
paciente en estado vegetativo persistente desde 1975 en contra
de la decisión del personal médico si un comité de ética del hos-
pital declara que el pronóstico es de irreversibilidad cognitiva. A
pesar de que existía un convencimiento generalizado de que la
desconexión ocasionaría la muerte por apnea de la paciente,
ésta no fallece hasta 1985, diez años después de haber entrado
en coma. El tribunal sugiere que se establezcan en los hospitales
«Comités de ética» para tratar adecuadamente situaciones simi-
lares: Actuaciones y tratamientos en pacientes con estado
vegetativo permanente. Comités de ética.

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Varios hospitales americanos comienzan a establecer protoco-


los con órdenes de no-reanimación: Actuaciones médicas al fi-
nal de la vida humana.
Howard Brody publica el libro «Ethical Decision in Medicine»,
donde esboza un primer procedimiento para la toma de decisio-
nes éticas en la práctica clínica fundamentado en la teoría de la
decisión racional: Metodología y procedimientos de decisión
para situaciones de conflicto ético.
La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprueba di-
versas declaraciones sobre derechos de los enfermos y moribundos
con el objetivo de impulsar un trato digno y evitar el «encarniza-
miento terapéutico» por medio de tratamientos que sólo sirven
para alargar la vida del paciente provocándole un daño sin esperar
ninguna mejoría o curación: Encarnizamiento terapéutico.
—1978: Se publica el informe Belmont, fruto del trabajo realizado
por la Comisión Nacional para la protección de los sujetos huma-
nos creada en 1972. Elabora una guía sobre los criterios éticos
para la investigación con seres humanos basándose en la deter-
minación de tres principios que deben respetarse en toda investi-
gación: beneficencia, justicia y autonomía: Teoría de los princi-
pios en bioética.
—1979: T.L. Beauchamp y J.F. Childress publican el libro «Principios
éticos en biomedicina» inspirados en el Informe Belmont. En él
proponen un método deontológico de toma de decisiones en las
ciencias de la salud que será el más influyente en la historia de la
bioética a partir de ese momento y hasta la actualidad: Método
principialista en bioética.
—1980: La Congregación para la Doctrina de la Fe de la Iglesia Ca-
tólica hace pública una declaración sobre la Eutanasia. En ella se
condena la eutanasia denominada activa aun en el caso que lo
solicite el propio paciente. La declaración condena también el
«encarnizamiento terapéutico» y acepta el derecho de todo ser
humano a morir con dignidad, así como lo que denomina euta-
nasia pasiva o rechazo de medios desproporcionados aunque
ello suponga la muerte en un menor plazo: Posicionamiento
de la Iglesia Católica sobre la eutanasia.
—1982: Nace Baby Doe en Indiana, afectado de síndrome de Down
y estenosis pilórica. Los padres se niegan a que se le intervenga
quirúrgicamente y muere a los cinco días. Se promulgan las direc-
trices «Baby Doe» para asegurar que los niños nacidos con una

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minusvalía son tratados «correctamente» en los hospitales: Trato


a dar a los seres humanos defectivos.
La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa proclama
el derecho al propio genoma humano y a su inviolabilidad: Ge-
noma humano, ingeniería genética.
Se publica el libro «Clinical Etihcs» en el que A.R. Jonsen, M.
Siegler y W.J. Winslade desarrollan un Método «casuístico» para
resolver problemas éticos: Método casuístico en bioética.
—1983: Nace el primer Comité nacional de bioética en Francia:
«Comité Consultantif National d´Étique pour les Sciences de la
Vie et de la Santé»: Comités nacionales de ética.
—1984: Se hace público en Gran Bretaña el «Informe Warnok», in-
forme de la Comisión de investigación sobre fecundación y em-
briología humana. Dicha comisión realiza su trabajo con el fin de
proponer medidas legislativas sobre el tema: Técnicas de repro-
ducción asistida.
—1986: Nace Baby M, y con ella la polémica ético-legal sobre la
maternidad de sustitución. La bebé es gestada en el útero alqui-
lado de una mujer que había sido inseminada por el semen del
Sr. Stern. Los esposos Stern se encuentran que al nacer la criatu-
ra la «madre de alquiler» reclama sus «derechos» sobre la filia-
ción y la custodia del bebé: Técnicas de reproducción asistida;
«Madres de alquiler».
—1987: Se promulga la «Donum Vitae: Instrucción sobre el respe-
to a la vida humana naciente y la dignidad de la procreación»,
documento elaborado por La Congregación para la Doctrina de
la Fe que condena las técnicas de procreación asistida: Posicio-
namiento de la Iglesia Católica sobre las técnicas de pro-
creación asistida.
El Hasting Center publica el documento «Protocolo de actua-
ción acerca de la finalización de tratamiento de soporte vital y
cuidado del paciente moribundo»: Final de la vida y pacientes
terminales.
El director del Hasting Center, D. Callahan, publica el libro ti-
tulado «Setting Limits» donde plantea la limitación por edad del
acceso a determinadas prestaciones sanitarias: Ageismo; Distri-
bución desigual de recursos en función de la edad.
—1988: En Alemania se inicia el proceso judicial contra una enfer-
mera acusada de realizar 17 eutanasias involuntarias. Poco des-

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pués cuatro auxiliares son acusadas por la misma razón en Viena:


Eutanasia.
Se publican varios documentos en EEUU sobre la obligación
de atender a los enfermos de Sida: Obligaciones de atención a
los enfermos de sida.
—1990: Caso Nancy Cruzan: solicitud ante el Tribunal de Missouri
de retirada de todas las medidas de soporte vital, incluidas la nu-
trición e hidratación a una paciente en estado vegetativo duran-
te 7 años como consecuencia de un accidente de tráfico. El tri-
bunal Supremo había denegado la solicitud de los padres por no
existir un «testamento vital»: Directrices previas.
Jack Kevorkian utiliza por primera vez su «máquina del suici-
dio» con una paciente diagnosticada de Alzheimer: Suicidio
asistido.
Se publican bajo el patrocinio de la Organización Mundial
de la Salud las «Recomendaciones internacionales para la revi-
sión ética de estudios epidemiológicos»: Etica en epidemio-
logía.
—1991: La Organización Mundial de la Salud establece los princi-
pios rectores sobre trasplantes humanos: Etica de los trasplan-
tes.
Entra en vigor en EEUU una ley federal que obliga a los
hospitales que reciban fondos públicos a divulgar e incentivar
entre sus pacientes la redacción y firma de «directrices pre-
vias» de modo que éstos dejen determinados cuáles son sus
deseos y decisiones sobre determinados tratamientos que pu-
dieran serles aplicados al final de su vida: Directrices pre-
vias.
A partir de esta fecha se suceden infinidad de aconteci-
mientos (publicaciones, sentencias, creación de Comisiones
«ad hoc», legislaciones,...) que evidencian la consolidación de
la reflexión bioética en los ámbitos sanitarios, políticos y judi-
ciales. Si bien creo que no merece la pena cansar al lector con
su descripción detallada considero que cabe destacar entre to-
dos ellos algunos que a mi juicio son especialmente significati-
vos:
—1994: La modificación legislativa que regulariza la práctica de la
eutanasia voluntaria en Holanda, no como modificación del códi-
go penal que sigue considerándola un delito, sino a través de la
reforma de la ley de enterramientos en la que se incluye la muer-

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 21

te asistida por el médico como una más a controlar por el Minis-


terio Público, que no iniciará un procedimiento judicial si se han
cumplido determinados requisistos.
—1995: Ve la luz la encíclica «Evangelium Vitae» en la que se con-
dena expresamente el aborto, la eutanasia y cualquier otro aten-
tado contra la vida humana: Doctrina del magisterio de la
Iglesia Católica sobre distintas cuestiones bioéticas.
—1996: La obtención a través de las técnicas de clonación de la fa-
mosa «oveja Dolly» y el posterior debate y polémica surgidos so-
bre la inmoralidad de la aplicación de dichas técnicas a tejidos de
la especie humana: Clonación.

El desarrollo de la bioética en España


Como dice F. Abel «La bioética española todavía está naciendo»4.
Sin embargo su nacimiento y desarrollo está siendo determinado
fundamentalmente por la necesidad de resolver conflictos éticos en los
ámbitos clínicos, judiciales y en definitiva por las polémicas creadas por
estos conflictos en la opinión pública.
«Son cuatro las cuestiones que llaman la atención» como dicen P.
Simón e I. Barrio en el artículo que estoy siguiendo en esta presenta-
ción de la historia de la bioética:
1. El dominio de la deontología clásica sustentada en una moral re-
ligiosa y defensora del paternalismo médico.
2. El papel de los moralistas católicos en el impulso de un acerca-
miento multidisciplinario y pluralista a las cuestiones bioéticas,
cuestionando en muchos momentos los posicionamientos «ofi-
ciales» de la Iglesia.
3. La preponderancia de la legislación sobre el debate social en tor-
no a las diferentes cuestiones. Muchos de los temas bioéticos
(reproducción asistida, investigaciones genéticas, trasplantes de
órganos...) están ya regulados legalmente sin que apenas hayan
sido conocidos por la opinión pública. Esto no está ocurriendo
en el caso de la Eutanasia, tema que está generando una gran
polémica social en la actualidad a raíz del caso de Ramón Sam-
pedro, si bien es cierto que la última reforma del código penal
en Noviembre de 1995 ya había regulado en cierto modo el

4 Abel, F. Dinamismo del diálogo bioético en una España en transición. Organiza-

ción panamericana de la Salud. Bioética: temas y perspectivas. Washington, 1990.

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22 MARIA JESUS GOIKOETXEA

tema en sus artículos 143 («Del homicidio y sus formas») y 196


(«De la omisión del deber de Socorro»).
4. La ausencia de una reflexión bioética laica, racional, multidisci-
plinaria y desde la experiencia profesional asistencial e investiga-
dora.
Podemos señalar como acontecimientos más significativos para el
desarrollo de la Bioética en España los siguientes:
—1933: Tienen lugar en Madrid las Primeras Jornadas Eugénicas
Españolas en las que se plantean los mismos posicionamientos
que existen en Europa en las décadas de los años 30 y 40.
—1942: Se crea el seguro obligatorio de enfermedad y la Seguri-
dad social o sistema público de asistencia sanitaria.
—1964: Pedro Laín Entralgo publica su libro «La relación médico-
enfermo. Historia y Teoría» en el que propone como modelo
para la relación sanitaria la relación de «amistad».
—1975: Se funda el Instituto Borja de Bioética, como Instituto Au-
tónomo adscrito a la Facultad de Teología de Barcelona. Dicho
Instituto, dirigido por el Jesuita Francesc Abel, ha sido pionero en
la historia de la Bioética. El Instituto se independizará en 1984.
—1978: Se aprueba la Constitución Española y con ella se procla-
man los derechos fundamentales de los ciudadanos. Algunos de
ellos, como por ejemplo el derecho a la libertad han suscitado
importantes reflexiones bioéticas.
Se aprueba el código deontológico, aún vigente aunque re-
formado, de los médicos españoles.
—1979: Se promulga la Ley 30/1979 sobre trasplantes de órganos.
—1980: Se promulga el Real Decreto 426/180 que desarrolla la ley
de trasplantes. Aparecen los criterios diagnósticos de muerte ce-
rebral.
Se crea la Organización Nacional de Trasplantes y se estable-
cen los procedimientos de distribución de órganos siguiéndose
criterios de equidad.
—1981: Se constituye el primer Comité Español de Etica en el hos-
pital S. Joan de Déu de Barcelona.
—1984: El INSALUD pone en marcha el «Plan de Humanización de
la Atención Sanitaria», con el objetivo de introducir una «Carta
de Derechos de los Pacientes».

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 23

Nace el primer niño obtenido por técnicas de fecundación in


vitro.
Se constituye en Madrid la Asociación pro-Derecho a Morir
Dignamente.
—1985: Sentencia 53/1985 del Tribunal Constitucional declara
aceptable el aborto en determinados supuestos; posteriormente
se introducen en el código penal (artículo 417bis) tres supuestos
despenalizadores de aborto. Se produce un gran debate social
en torno al tema.
Se inician los seminarios de Bioética coordinados por el Jesui-
ta D. Javier Gafo en la Universidad Pontificia de Comillas en Ma-
drid dando lugar a la publicación «Dilemas éticos de la medicina
actual», referencia fundamental en la reflexión española sobre
bioética.
—1986: El Congreso aprueba el «Informe de la comisión especial
de estudio de la fecundación in vitro y la inseminación artifi-
cial».
Se promulga la Ley general de Sanidad que incluye la primera
carta de derechos y deberes de los pacientes en la que se intro-
duce la obligación de informar a los pacientes sobre los procedi-
mientos y obtener su consentimiento para la aplicación de pro-
cedimientos sanitarios. Se generaliza el acceso gratuito a la
asistencia sanitaria en condiciones de igualdad.
Comienzan las reuniones sobre cuestiones éticas de la medici-
na que darán lugar posteriormente, con el apoyo de la Funda-
ción BBV, al análisis de los problemas éticos del Proyecto Geno-
ma humano.

—1988: Se promulgan las leyes 42/1988 sobre técnicas de repro-


ducción asistida, y 42/1988 sobre donación y utilización de em-
briones y fetos humanos o de sus células, tejidos y órganos.

—1989: Diego Gracia publica su obra «Fundamentos de Bioética»,


referente obligado para el estudio de la Bioética en el Estado Es-
pañol.
El Consejo General de Enfermería promulga el código deon-
tológico de la enfermería española.

—1989-90: La huelga de hambre de los presos del Grapo plantea


la polémica sobre las obligaciones de los médicos y del estado en
pacientes privados de libertad.

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24 MARIA JESUS GOIKOETXEA

—1990: Se promulga la Ley 25/1990 o Ley del medicamento, en


las que se refieren las condiciones éticas de realización de ensa-
yos clínicos con medicamentos.
—1991: El Comité Episcopal para la Defensa de la Vida de la Con-
ferencia Episcopal española publica el documento «El aborto,
100 cuestiones y respuestas sobre la defensa de la vida humana
y la actitud de los católicos» en que se condena cualquier forma
de aborto y en cualquier situación.
—1992: Se constituye la Sociedad Española de Cuidados Paliativos
con el fin de promover una atención humana y sanitaria de cali-
dad a los enfermos terminales.
Se crean en la Comunidad Autónoma Vasca los tres primeros
grupos compuestos por profesionales sanitarios (uno en cada terri-
torio histórico) que promueven la creación de Comités Asistencia-
les de Etica. Dichos grupos irán evolucionando y generando nue-
vas Comisiones promotoras en los tres territorios históricos que
tras un proceso de formación culminarán en la acreditación de va-
rios Comités en nuestra Comunidad.
—1993: Se promulga el Real Decreto 561/1993 sobre la realización
de ensayos clínicos con medicamentos. En él se detallan los re-
quisitos de obtención del consentimiento informado a cualquier
persona que vaya a participar como sujeto de experimentación
en una investigación con seres humanos.
El Comité Episcopal para la Defensa de la Vida de la Confe-
rencia Episcopal Española publica el documento «La Eutanasia,
100 cuestiones y respuestas sobre la defensa de la vida humana
y la actitud de los católicos».
Salta a los medios de comunicación la petición de Ramón
Sampedro, un marinero tetrapléjico desde hace 25 años, de que
alguien le ayude a morir practicando la eutanasia. Los jueces le
niegan esa posibilidad, por lo que recurre al tribunal Constitucio-
nal.
Se crea en la Universidad de Deusto la Cátedra de Derecho y Ge-
noma humano que es ocupada por Carlos M. Romeo Casabona.
El Departamento de Sanitat i Seguretat Social de la Generali-
tat de Catalunya aprueba las normas de acreditación de comités
en Cataluña.
A partir de 1994 se suceden muchos acontecimientos en re-
lación a la Bioética. En la actualidad son ya más de 200 los pro-
fesionales sanitarios con formación acreditada en bioética en

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 25

grado de magister o experto (la mayoría de ellos formados en la


Universidad Complutense en el Master dirigido por el Dr. Diego
Gracia). Comienza a incluirse la asignatura de Bioética en varias
facultades de Medicina del Estado, aparecen nuevos programas
de formación de magister y experto en diversas Universidades,
aumenta el número de Comités de Etica en diversos hospitales,
se modifican en el código penal diversas cuestiones en relación
con la práctica sanitaria, aparecen leyes y decretos que intentan
regular las prácticas relacionadas con la Biomedicina, ..., etc. En-
tre todos ellos creo que merece la pena señalar los siguientes:
—1995: Decreto de acreditación de los Comités de Etica Asistencial
en la Comunidad Autónoma Vasca.
—1998: Muerte de Ramón Sampedro, con el que se reabre la polé-
mica y el debate social en torno a la inclusión de la Eutanasia
como un procedimiento moral y legalmente admisible para la
realización del derecho a «una muerte digna».

3. Algunos temas en bioética

Como hemos visto, algunos de los problemas sociales de los últi-


mos 25 años son problemas biomédicos que tienen enormes implica-
ciones para la ética. Como afirma G.K. Kieffer al comienzo de su libro
«Bioética»5 «de un modo muy real, la “nueva biología” ha hecho vol-
ver a éticos y teólogos a la oficina de proyectos para que reconsideren
las viejas concepciones de la vida y de la muerte y de lo que significa
ser hombre. Estos descubrimientos pronostican cambios dramáticos en
nuestro pensamiento ético y tienen graves implicaciones para la política
y las tareas legislativas».
Si es cierto que nos hemos dotado de un sistema democrático
para decidir los mínimos comunes que deseamos establecer para que
cada individuo o grupo de individuos pueda desarrollarse en libertad
es necesario que todo el conjunto de la sociedad deba plantearse
cuestiones como: ¿cuándo podemos exigir obligaciones morales para
con un no-nacido?; ¿cambian estas obligaciones si se sabe a ciencia
cierta que el no-nacido tiene graves malformaciones?; ¿existe el dere-
cho a procrear?; ¿quién determina las obligaciones que existen hacia
un paciente terminal?; ¿cómo establecer los criterios para limitar las

5 G.K. KIEFFER, Bioética, Alhambra, Madrid 1983.

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26 MARIA JESUS GOIKOETXEA

prestaciones sanitarias?; ¿tenemos derecho a alterar el código genéti-


co de las próximas generaciones?; y sobre todo ¿cómo decidir en
aquellas cuestiones con graves implicaciones morales cuando no exis-
tan soluciones éticas claras? La bioética trata de aportar luz y argu-
mentos al debate social que debe preceder sin duda a la toma de de-
cisión de estas cuestiones, consciente de que muchas de ellas deben
superar las preferencias y sistemas de valores individuales para encon-
trar una respuesta comunitaria que se plasmen en medidas políticas y
legislativas.
Antes de exponer cuáles deben ser los criterios que deben regir a
una Bioética que debe asumir este nivel de responsabilidad, creo que
puede ser iluminador sobre todo para los que se acerquen por vez pri-
mera a ella, presentar cuáles son los temas que ésta aborda en la situa-
ción actual. Estos son principalmente los siguientes:

— Fundamentación en Bioética
• Modos de razonamiento ético
• Fundamentos filosóficos para establecer juicios de valor

— Relación Sanitaria
• Concepto de salud y enfermedad
• Consentimiento informado
• Decisiones de sustitución en pacientes incapaces
• Modelos de relación sanitaria
• Obligaciones éticas de los profesionales sanitarios
• Administración de la sanidad; determinación del catálogo mí-
nimo gratuito de prestaciones
• Asignación de recursos a la sanidad

— Experimentación Humana
• Criterios para la investigación con personas incapaces
• Consentimiento informado
• Controles a la investigación
• Libertad y límites de la investigación

— Crecimiento Poblacional
• Derecho a reproducirse
• Políticas de control de la población, en especial en los países
subdesarrollados

— Biomedicina y ecología
• Obligaciones con futuras generaciones

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 27

— La nueva genética
• Límites de la terapia genética
• Clonación
• Eugenesia
• Patentes del genoma humano
• Consejo genético

— Inicio de la vida
• Libertad sexual
• Diagnóstico prenatal
• Técnicas de reproducción asistida
• Derechos del no-nacido
• Aborto
• Tratamientos en neo-natología

— Final de la vida
• Etica y envejecimiento
• Cuidados paliativos
• Tratamientos con enfermos terminales
• Trasplante de órganos
• Testamentos vitales
• Gasto sanitario al final de la vida
• Encarnizamiento terapéutico
• Suicidio asistido
• Eutanasia

— Control del comportamiento


• Físico: quirúrgico, electroestimulante
• Químico: psicofarmacología
• Psicoterapia
• Ingresos y tratamientos involuntarios

— Otros temas
• Suicidio
• Utilización de conocimientos médicos para fines diversos de la
sanidad
• Control farmacéutico
• Tratamientos sustitutivos de drogas ilegales
• Sida

Como pueden apreciar en muchos de estos temas se entremez-


clan cuestiones propias de la ciencia, la política y la antropología hu-

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28 MARIA JESUS GOIKOETXEA

mana. Por ello parece ineludible la creación de foros de reflexión en-


tre políticos, moralistas y personas implicadas en la aplicación de
gran parte de las ciencias biomédicas. Sin duda la educación tiene
mucho que decir en la creación de ideas sobre cómo las personas
deben de comportarse con los demás. Una educación que aporte
fundamentos para la participación en estas decisiones es sin duda un
elemento imprescindible para que las respuestas que se logren sean
las adecuadas para lograr que la calidad y dignidad de vida del ser
humano, de cada ser humano y de todo ser humano, no sólo no se
deteriore sino que mejore con el progreso de la ciencia y el desarro-
llo de la libertad en nuestras sociedades.

4. Fundamentación en bioética

Creo que es fácil acordar que no es función ni de la bioética, ni de


la ética, crear la experiencia del deber. La experiencia del deber es una
experiencia originaria, primaria, del ser humano que la ética analiza,
explica y da razón de cómo funciona.
Es muy fácil para toda persona hacer juicios morales, incluso sobre
muchos de los temas expuestos en el apartado anterior, pero ya no re-
sulta tan sencillo justificar desde dónde se hacen. La bioética intenta
fundamentar sus juicios morales de modo que resulte creíble para las
personas de fines del siglo XX.
Como dice Marciano Vidal6 «la bioética se ha configurado a partir
de la desconfesionalización de la ética y liberándose de la deontología
médica». Ello significa:

—«que ha de apoyarse en la racionalidad humana secular y ha de


ser compartida por todas las personas.
—que ha de situarse en el terreno filosófico, buscando un paradig-
ma de “racionalidad ética” que se sitúe más allá del ordena-
miento jurídico y más acá de las convicciones religiosas.»

Siguiendo al profesor Diego Gracia7, creo que debemos afirmar que


una fundamentación de la Bioética que quiera ser creíble en el seno de

6M. VIDAL, Bioética. Estudios de bioética racional, Madrid 1989, p. 17.


7D. GRACIA, «Fundamentos de la ética clínica», Jornadas Nacionales de Comités de
Etica Asistencial Barcelona 1997. Publicado en Labor Hospitalaria N.º 244, p. 119-127

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 29

sociedades que reconocen como valores la autonomía y el pluralismo


debe reunir las siguientes condiciones:

Ser racional
Los seres humanos somos seres racionales, si bien es cierto que la
racionalidad humana no es capaz de justificar completamente sus pro-
pios presupuestos, y en este sentido podemos decir que es una racio-
nalidad «débil».
Toda racionalidad está situada en un marco de «creencias» o de
«prejuicios» que están a la base de los juicios lógicos. Todos aceptamos
fácilmente que esto es cierto en el orden de la racionalidad científica,
política o jurídica; sin embargo, en el orden de la moral, creemos que
debe haber principios absolutos e inmutables que aporten soluciones
completas y definitivas a los conflictos éticos. Dicho planteamiento es
ingenuo y peligroso, pues lleva al fundamentalismo y dogmatismo mo-
ral, tan frecuente hoy en día.
El ámbito del razonamiento moral no es el de los razonamientos
apodícticos lineales y únicos, sino el de la lógica que se rige por la deli-
beración y la prudencia, donde podemos determinar lo que es cierto
entre dos líneas: después de..., y antes de...;
En este tipo de razonamiento podemos tomar decisiones razona-
bles, aunque quizá no totalmente racionales. Las razones morales tie-
nen el valor de los argumentos razonables que las fundamentan, que
no es poco.

Aceptar la pluralidad que surge del respeto a la autonomía


En bioética hay perspectivas y racionalidades distintas porque
hay creencias básicas distintas sobre la vida humana en los diferen-
tes credos religiosos o seculares. Como dice el profesor Gracia Gui-
llén, «una de las grandes aportaciones de la bioética a la cultura oc-
cidental son, precisamente, los Comités de Etica, porque aceptar
sentarse en uno de ellos implica estar dispuesto a considerar que la
propia perspectiva no es absoluta y que hay que buscar soluciones
razonables»8.
Nadie más que Dios puede aspirar a la verdad total. En los siglos XVI
y XVII, tras las graves guerras de religión que azotaron Europa, se hace
un gran descubrimiento: la posibilidad de convivir juntos ciudada-

8 Op cit.

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30 MARIA JESUS GOIKOETXEA

nos con distintas creencias. Hay que buscar aquellos contenidos míni-
mos que nos permitan la convivencia, y dejar el resto a la determina-
ción autónoma de cada individuo. Este es el significado de la tole-
rancia9.
Entre nosotros sin embargo este concepto es una novedad por-
que no ha nacido en el mundo católico sino en la cultura protestante,
y la Iglesia Católica ha estado condenándolo sistemáticamente duran-
te dos siglos, hasta el año 1963 en que Juan XXIII en la «Pacem in Te-
rris» levantó la condena de lo que luego se convirtió en la Declara-
ción Universal de Libertad Religiosa del Concilio Vaticano II el 9 de
diciembre de 1965. Entre nosotros la tolerancia ha sido tradicional-
mente un vicio, y la intolerancia, una virtud. Muestra de ello es la res-
puesta de Santo Tomás a la pregunta de si los herejes deben ser tole-
rados, en la Secunda Secundae de la Suma Teológica. Dice que si a
los que matan la vida del cuerpo, los podemos ejecutar, tanto más a
los que matan la vida del alma, siendo así que el alma es mucho más
importante que la vida del cuerpo.
No se entienden las guerras de religión modernas, ni se entien-
de la Inquisición sin la idea consustancial al pensamiento católico
de que la tolerancia es un vicio, es debilidad de carácter, o debili-
dad de fe.
La bioética nace con el convencimiento de que la pluralidad es un
valor y que escuchar las opiniones de otros e intentar respetar sus valo-
res es el primer principio moral; de ahí que intente que tengan voz to-
dos los participantes en la relación sanitaria.

Asumir la crítica y la evolución de sus planteamientos


La bioética asume la historicidad de sus planteamientos que van
cambiando desde la capacidad crítica de analizar racionalmente cada
perspectiva moral. Tanto los individuos, como los grupos, como las co-
lectividades, van desvelando mejores modo de proponer lo que se debe
y no se debe hacer para respetar la dignidad de vida de los seres huma-
nos. La convicción de que es imprescindible asumir el proceso crítico en
el debate ético, conlleva asumir que no existen teorías ni principios mo-
rales absolutos e intemporales.
De hecho, tras el descubrimiento de los principios que utiliza la
Bioética por parte de la National Commission, Comisión creada por Ri-
chard Nixon para estudiar los problemas éticos que plantea la investiga-

9 Kamen H. Nacimiento y desarrollo de la tolerancia en la Europa Moderna, Madrid, 1987.

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 31

ción con seres humanos que presentó sus conclusiones en un informe


final conocido como «Informe Belmont», su aplicación a los problemas
éticos de la práctica clínica constituye un proceso continuo de contraste
con la realidad clínica en cada momento, para probar su validez. Lo mis-
mo ocurre con las diversas propuestas metodológicas que hoy en día
coexisten en Bioética para resolver los conflictos éticos. Es más puede
que algunas de ellas sean adecuadas para una sociedad autonomista a
ultranza como puede ser la Norteamericana y sin embargo no sean ade-
cuadas en la cultura y la tradición moral Europea.

5. Un modelo teórico de fundamentación en bioética

Pudiera parecer tras leer los apartados anteriores que no hay posibili-
dad de establecer un modelo de fundamentación de la Bioética que pueda
tener pretension de validez universal y que no queda más remedio que
aceptar un absoluto relativismo en el que las decisiones morales sean me-
ramente tácticas: «A la vista de las consecuencias, cada sujeto decide lo
que es bueno y malo para su vida».
Sin embargo, la Bioética que como decíamos antes pretende ser princi-
palmente un método o procedimiento que ayude a tomar decisiones mo-
rales en el ámbito de las ciencias de la salud, puede y a mi juicio debe ser
un «procedimiento fundamentado o un fundamento procedimental»10
que pueda ser universalmente válido, que no absoluto, para establecer
normas morales y tomar decisiones en casos de conflictos éticos en el ám-
bito de las ciencias de la salud.
Sería pretencioso por mi parte intentar hacer un análisis de las di-
versas fundamentaciones con sus respectivos métodos que existen en
bioética. Para ello propongo acudir al libro «Procedimientos de decisión
en ética clínica» del profesor Diego Gracia Guillén. Simplemente inten-
taré exponer su propuesta, por ser la que a mí me parece más acertada
por varias razones: asume como absoluto (es decir sin excepciones) el
principio de respetar la dignidad humana de los seres humanos, explici-
ta el modo de poder llevar a cabo en la práctica sanitaria dicho princi-
pio, y por fin analiza las consecuencias de las decisiones morales en
contraste con dicho principio absoluto con el fin de verificar la morali-
dad de cada decisión. Por otro lado, la fundamentación y subsiguiente
propuesta de procedimiento o método para la toma de decisiones éti-
cas del Profesor Gracia, es a mi juicio fácil de comprender y asumir por
los profesionales sanitarios por seguir el mismo modelo que las tomas

10 D. GRACIA GILLÉN, Procedimientos de decisión en ética clínica, Madrid 1991, p. 95-96.

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32 MARIA JESUS GOIKOETXEA

de decisiones clínicas para la determinación de un tratamiento o una


propuesta asistencial.
Su propuesta de fundamento procedimental, convencido como
buen «Zubiriano» de que «fundamentación y procedimiento son dos
facetas del mismo fenómeno» tiene tres momentos que a su juicio son
los momentos de la racionalidad ética o los pasos del «método de la
razón»11 que posteriormente tienen que ser verificados o justificados.

Primer nivel: El sistema de referencia moral


Para el Dr. Gracia, el sistema de referencia moral es un previo al ra-
zonamiento propiamente dicho, que la razón «aprehende» o le es
dado como una «intuición» o «a priori» desde el que construir un es-
bozo ético-racional.
Dicho sistema de referencia está constituido por un principio formal
o canon, que define con Kant al ser humano como fin y no sólo como
medio. El ser humano tiene una condición ontológica peculiar, la de ser
fin de sí mismo; toda persona se propone fines, se propone futuro,
pero esos fines revierten sobre él mismo en forma de responsabilidad
que le obliga a justificar su propio proyecto. Eso es a lo que llamamos
conciencia, entendida como la conciencia de que debemos cumplir de-
terminados deberes, aunque no obtengamos ningún beneficio por ello.
Esa condición peculiar de ser fines y no sólo medios es a la que Kant
denominó dignidad.
De esta premisa ontológica de tener dignidad y no precio se deriva
una premisa ética formal que se impone, sin condiciones en la concien-
cia de cualquier persona: todos los seres humanos merecen absolu-
ta consideración y respeto.
Este canon o sistema de referencia nos dice el «qué de la morali-
dad» pero no el «cómo de la moralidad», no explica cómo hay que ac-
tuar para respetar a los seres humanos. Canon proviene del término
griego «Kánon» que significa caña o vara de medida. El canon de la
moralidad, que no es otro que el imperativo categórico de Kant, no
manda nada, sino que es la vara de medida de todo mandato que justi-
fica su validez moral. Es por tanto formal y no normativo o material.
Podemos por ejemplo justificar el mandato moral «No se debe
mentir» desde el canon formal Kantiano, pues parece evidente que de-
cir la verdad es mejor modo de respetar la dignidad de los seres huma-
nos que engañarles con una mentira.

11 Xabier ZUBIRI, Inteligencia y razón, Madrid, Alianza,1983, p. 30.

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 33

Ahora bien, ya veremos si esto es así en todos los casos o si existe


alguna excepción al mandato «No se debe mentir» que en todo caso
tendrá que justificarse como el mejor modo de respetar a un ser huma-
no en concreto.

Segundo nivel: El esbozo moral


Una vez captado o «aprehendido» por la razón el sistema de re-
ferencia, la razón se lanza a crear un esbozo moral que determine los
contenidos materiales o las normas éticas. Dichas normas o contenidos
materiales de la moralidad van siendo históricamente descubiertos por
la razón: los derechos humanos como expresión del modo de respetar
la dignidad de los seres humanos, tienen su primera expresión en el si-
glo XVII con los derechos humanos civiles y políticos. Hasta entonces
normas, incluso leyes que hoy consideraríamos indignas, como el servi-
lismo feudal eran moralmente aceptables.
Ejemplos de códigos morales que materializan el principio formal
son, por ejemplo, la teoría de los derechos humanos, los mandamien-
tos de Moisés o las normas consuetudinarias que la sociedad o los indi-
viduos van creando.
La teoría de los cuatro principios de la Bioética, es en el ámbito de
las ciencias de la salud el código deontológico que pretende materiali-
zar el principio formal «Todos los seres humanos merecen absoluta
consideración y respeto», indicando el cómo hacer viable en la realidad
ese principio o canon.

A) LA TEORÍA DE LOS CUATRO PRINCIPIOS: NO-MALEFICENCIA, JUSTICIA, AUTONOMÍA


Y BENEFICENCIA

El famoso «Informe Belmont» fue el primero que formuló en


197812 la necesidad de respetar los principios morales de Beneficen-
cia, Justicia y Autonomía en las investigaciones con humanos.
Sin embargo la llamada «teoría de los cuatro principios» fue formu-
lada por primera vez por Bauchamp y Childress en el año 1979 en un
libro titulado «Principles of biomedical ethics» y sin ella es imposible
entender la historia de la bioética. Estos principios han sido considera-
dos «la mantra» de la bioética y todas las fundamentaciones y métodos

12 National Comission for the protectión of Human Subjet of Biomedical and Beha-

vioral Research; The Belmont Report: Ethical Principles and guidelines for the protectión
of human subjets of research. Bethesda. Maryland.

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34 MARIA JESUS GOIKOETXEA

que se han desarrollado en Bioética estos 20 últimos años han surgido


de ellos o en debate con ellos.
Hoy en día, existe un amplio consenso sobre la validez de estos
cuatro principios como el mejor modo de expresar con su cumplimien-
to en las relaciones sanitarias el absoluto respeto y consideración a los
seres humanos. Los principios son los siguientes:

Principio de beneficencia
Este principio podría formularse como la «obligación de procurar el
bien a aquel del que me siento responsable». Sin duda todos reconoce-
mos en esta formulación la norma que determina la corrección moral
de una acción, y evidentemente ha sido también el santo y seña de la
ética médica desde Hipócrates hasta prácticamente la actualidad.
Sin embargo, si bien tradicionalmente el médico se ha visto a sí mismo
como un padre que determinaba cuál era el bien de su «hijo-paciente», a
partir de los años 50 este modelo paternalista de relación sanitaria se ha
visto afectado por los conceptos de autonomía y pluralismo surgidos del
ámbito político y recogidos en las reivindicaciones de los derechos civiles.
Las relaciones sanitarias se han visto afectadas por la irrupción en las mis-
mas de la autonomía de los pacientes que exigen ser ellos mismos como
afectados los que decidan sobre su cuerpo y su salud.
Es por ello por lo que el principio de beneficencia-paternalista co-
mienza a considerarse no aceptable moralmente si no tiene en cuenta
los deseos, opciones y valores del propio afectado por las decisiones sa-
nitarias. Curiosamente se puede degradar la dignidad de otro intentan-
do ayudarle. Esto sucede cuando se le intenta imponer la propia idea
de bien. No siempre es lícito hacer el bien y de hecho no lo es si no res-
peto los valores y el proyecto de vida de aquel a quien se lo procuro,
pues en ese caso el «bien» se convierte en imposición y coacción.
El principio de beneficencia no paternalista queda así formulado
como «la obligación de procurar el bien a aquel de quien me
siento responsable respetando sus propios valores y proyecto
de vida»

Principio de no-maleficencia
El principio de no maleficencia se formula como «La obligación
de no lesionar la integridad de un ser humano». En la historia de
la ética médica el «Primun non nocere» ha sido el principio moral de la
profesión junto a la beneficencia paternalista. Dicho principio sigue
siendo la norma moral fundamental de los profesionales sanitarios que

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 35

están obligados a desarrollar las buenas prácticas clínicas con el objeti-


vo de lograr la curación o el alivio de los pacientes.

Principio de autonomía
El principio de autonomía puede formularse como la «obligación
de cada sujeto a respetar sus propios principios y valores y a de-
sarrollar el proyecto de vida que ha elaborado en función de los
mismos». Dicho principio nos obliga a cada uno a actuar de acuerdo a
nuestra conciencia moral haciéndonos responsables de nuestros actos.
El principio de autonomía de las personas exige a los demás la
obligación de respetar sus opciones morales, y es el que determina
las obligaciones de beneficencia que tenemos para con las mismas. El
respeto a la dignidad de los seres humanos pasa por el respeto a la
diferencia.
Si un paciente autónomamente decide que no desea un tratamien-
to de soporte vital (por ejemplo un respirador) al final de su vida, dicha
decisión obliga a aquellos que se sientan responsables suyos a no acep-
tar dicho tratamiento o a no obligarle al mismo en caso de que exista
esa posibilidad aunque el paciente no tenga competencia o capacidad
en ese momento para poder expresarlo. En caso contrario no se estará
respetando su autonomía y se estará impidiendo que el viva o muera
de acuerdo a sus valores y opciones morales.
Nadie duda que el respeto a la vida humana pasa por el respeto a
su vida. De hecho así lo recoge la Constitución española en su artículo
15: «Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral»,
pero a renglón seguido añade: «sin que en ningún caso, puedan ser
sometidos a torturas ni a penas o tratos inhumanos o degradantes». Y
no es algo retórico el añadido, porque de hecho el intento de respetar
la vida puede acabar en un trato indigno.
El principio de autonomía de las personas se expresa en la realidad en
la toma de decisiones autónomas. Una acción autónoma es aquella que
una persona decide con conocimiento suficiente, con una intención con-
creta, libre de controles externos (ej. coacciones) o internos (ej. imposicio-
nes debidas a una enfermedad mental) y que es acorde a su sistema de va-
lores.

Principio de justicia
El principio de justicia explicita la dimensión social del principio de no-
maleficencia, es decir la obligación de no-lesionar la consideración social de
los seres humanos. Dicho principio se formula como la «obligación de no

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36 MARIA JESUS GOIKOETXEA

discriminar a ningún ser humano» o dicho de otro modo y aplicándolo


a la asistencia sanitaria «la obligación de distribuir equitativamente
los recursos sanitarios de modo que nadie sea discriminado».
Dicho principio obliga a poner entre paréntesis en muchos casos los
intereses particulares y actuar de modo que todos los ciudadanos ten-
gan un acceso equitativo a la asistencia sanitaria.
En toda relación sanitaria participan al menos potencialmente cuatro
sujetos: la institución sanitaria, el profesional sanitario o el equipo de profe-
sionales, el paciente o usuario del sistema de salud y la familia o los allega-
dos. Cada uno de ellos lleva a la relación sanitaria de modo primordial uno
de los principios éticos que pretende sea respetado por el resto de los suje-
tos o grupos en la decisión que se vaya a tomar. De ese modo:
—El profesional o el equipo sanitario está obligado a no lesionar
la integridad física o psicológica del paciente (no-malefi-
cencia).
—El paciente o usuario está obligado a respetar sus valores y lle-
var adelante su proyecto de vida siguiendo su propio códi-
go moral (autonomía).
—El familiar o allegado está obligado a procurar el bien del pa-
ciente para que éste pueda llevar adelante su proyecto de
vida, más en el caso de que el paciente no pueda decidir autó-
nomamente (beneficencia).
—El sistema sanitario representado en la institución concreta está
obligado a hacer cumplir determinadas normas o mínimos
morales para que el paciente no sea discriminado en el tra-
to y la asignación de recursos sanitarios (justicia).

B) ¿SON LOS CUATRO PRINCIPIOS JERÁRQUICAMENTE IGUALES?


Como podemos imaginar no siempre es posible respetar los cuatro
principios y existen casos en que aparece un conflicto ético al entrar en
colisión dos o más de ellos. Veamos un ejemplo.
Supongamos que un paciente padece una enfermedad terminal y
no ha sido informado de su situación. Sus familiares solicitan un ingre-
so en una cama de UVI en un momento en que se reagudiza su enfer-
medad provocándole una insuficiencia respiratoria. El responsable sani-
tario considera inadecuado un tratamiento intensivo por no estar
indicado y propone a la familia un tratamiento de cuidados paliativos
bien a domicilio, bien en una cama de la unidad de cuidados paliati-
vos del hospital. En este caso:

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 37

El principio de no-maleficencia de los sanitarios obliga a éstos a no


aceptar el criterio de los familiares, pues el tratamiento intensivo tiene
más contraindicaciones (sufrimiento, dolor, angustia...) que indicacio-
nes terapéuticas. Aceptar dicho tratamiento supondría lesionar al pa-
ciente con un «encarnizamiento terapéutico».
El principio de beneficencia de la familia, suponemos que conocien-
do los valores del paciente, considera que se debe prolongar la vida del
paciente lo más posible sin tener en cuenta su calidad de vida.
El principio de justicia de la institución obliga al responsable de la
distribución de recursos a no utilizar una cama en UVI por ser su coste
muy superior a una cama de paliativos, en un caso en que dicho trata-
miento es fútil o ineficaz, por suponer un gasto innecesario y la posibi-
lidad de no poder utilizar dicha cama para un paciente agudo con un
pronóstico reversible.
No sabemos cuáles son los valores del paciente y por tanto si se
respeta o no su principio de autonomía. De cualquier modo éste no ha-
brá sido respetado anteriormente si no se ha intentado procurarle la in-
formación necesaria y deseable por el propio paciente sobre su diag-
nóstico y su pronóstico.
Como vemos existe un claro conflicto ético entre el principio de be-
neficencia y los principios de no-maleficencia y justicia.
La pregunta que podemos hacer es ¿son los cuatro principios jerár-
quicamente iguales?; o lo que es lo mismo ¿nos obligan en igual medi-
da los cuatro principios de la bioética?
D. Gracia considera que los cuatro principios están jerarquizados en
dos niveles:

—Nivel privado: principios de autonomía y beneficencia.


—Nivel público: principios de No-maleficencia y Justicia.

• Nivel privado: Autonomía y Beneficencia


Los principios de autonomía y beneficencia hacen referencia a la di-
mensión privada de los sujetos. Genética o cronológicamente, estos
principios son los primeros que formula un ser humano pues hacen re-
ferencia a las obligaciones morales para consigo y para con los de su
propio grupo. Utilizando la teoría del «contrato social» habría que de-

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38 MARIA JESUS GOIKOETXEA

cir que son los que rigen el «estado de naturaleza» existente antes de
la aparición del estado. Desde estos principios el ser humano se propo-
ne un proyecto de vida que haga realidad sus responsabilidades tenien-
do en cuenta su idea sustantiva del bien. En el momento actual ya no
cabe pensar en un código único que sea común a todos los individuos
y grupos de una sociedad, sino bien al contrario la sociedad actual se
caracteriza por la existencia de una pluralidad de códigos morales sus-
tentados en diversas concepciones o ideas sustantivas del bien.
Autonomía —la obligación de llevar adelante mi proyecto de
vida— y beneficencia —la obligación de hacer el bien a aquellos con
los que me siento comprometido—, nos permiten por un lado y nos
obligan por otro a respetar nuestra particular idea de vida buena, per-
fecta y feliz. En este nivel nos proponemos un proyecto de máximos
morales que nos exige promocionar determinadas acciones positivas
para llevarlo adelante. Es importante destacar que dicho proyecto es
exigible para mí y para aquellos que lo comparten y se han comprome-
tido a llevarlo adelante, pero en ningún caso tengo derecho a exigírselo
al resto; la coacción a otros para imponerles mi propio código moral
priva de moralidad al acto pretendidamente moral de hacer el bien. En
este sentido, las obligaciones morales que situamos en el nivel de lo
privado pueden denominarse obligaciones imperfectas, pues si bien
son obligatorias para mí no puedo exigir a otros que no se han com-
prometido conmigo que las cumplan.
La beneficencia y la autonomía son por tanto de gestión privada y
expresan positivamente lo que se debe de hacer, como ayudar al próji-
mo, y el cuánto dependerá de la generosidad de cada uno. Puede ha-
ber unos mínimos de generosidad que podrán ser exigidos por las le-
yes, por ejemplo a través del pago de impuestos, pero entonces no
serán ya deberes de beneficencia sino de Justicia.
Por ejemplo, es posible que para muchos de los que están leyendo
estas líneas sea moralmente obligatorio compartir en forma de limosna
que muchos llamarán «comunicación de bienes» sus bienes económicos
con personas más desfavorecidas. Es posible incluso que sea una exigen-
cia no sólo personal, sino incluso grupal en determinados ámbitos a los
que ustedes pertenecen. Es más puede que algunos de ustedes la perci-
ban como una exigencia mayor a la de por ejemplo pagar los impuestos
exigidos desde la administración del estado. Sin embargo dicho acto mo-
ral, queda privado de moralidad si alguien pretende imponerlo a través
de la coacción a otras personas que no pertenecen al propio grupo. La
historia de la humanidad está llena de páginas que reflejan episodios te-
rribles de personas y grupos que han pretendido imponer a los demás
sus propios valores, convirtiendo la beneficencia en tiranía.

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 39

• Nivel público: No-maleficencia y Justicia

Los principios de no-maleficencia y justicia pertenecen al nivel de lo


público, de lo consensuado en una sociedad o de lo determinado a tra-
vés de un acuerdo entre sus miembros y se expresan en forma de leyes.
A este nivel, las normas morales reflejan la moral mínima que los miem-
bros de una sociedad deciden plantear y exigir para todos. Dichas nor-
mas son normalmente negativas, es decir recogen lo que los miembros
de esa sociedad no deben hacer y son transitivas, es decir regulan de for-
ma precisa lo que no se puede hacer: por ejemplo, no se puede matar.
La No-maleficencia y la Justicia expresan sus contenidos en una so-
ciedad a través de la voluntad popular. Puede que existan normas so-
ciales concretas, que a juicio de un ciudadano, sean erróneas o injus-
tas. Pero la actitud de no colaborar con ellas sólo adquirirá rango
público cuando consiga convencer a la mayoría de sus razones, y los
ciudadanos a través de la expresión de su voluntad la conviertan en ley.
Los principios de No-maleficencia y de Justicia pueden expresarse
en contenidos diferentes según la voluntad popular en distintos mo-
mentos históricos.
En el nivel público, la coacción no priva de moralidad al acto, y esto
es así hasta el punto de que dichas normas están recogidas en el códi-
go penal de una sociedad y quien las infrinja puede ser castigado por
ello. Las normas morales regidas por los principios de No-maleficencia y
Justicia son por tanto obligatorias en un nivel público y en este sentido
son superiores jerárquicamente hablando a las del nivel privado aunque
cronológicamente sea su aparición posterior en el tiempo. Las obliga-
ciones que surgen en este nivel suelen denominarse obligaciones per-
fectas que determinan deberes negativos (lo que no se debe hacer) y
hacen referencia a acciones transitivas (lo que no se debe hacer a otros
aunque pueda hacérmelo a mí mismo).
Ello supone en la relación sanitaria que un profesional no puede le-
sionar la integridad física y psicológica de un paciente aunque él desde
su autonomía así lo quiera. En el fondo este es el fondo del problema
moral de la eutanasia, de reciente actualidad en nuestro país. Una perso-
na puede según sus valores y su idea del bien decidir poner fin a su vida.
Puede que para otras personas sea algo incomprensible pero hoy en día
nadie se plantea ya que el suicidio sea un acto que debe estar penado
por la ley. Sin embargo la cuestión de que una persona exija a otra que
ponga fin a su vida es un tema bien distinto. Un profesional sanitario no
sólo no está obligado, sino que tiene prohibido utilizar sus conocimientos
y sus tratamientos para acabar con la vida de un sujeto, aunque éste de
forma intencionada, voluntaria y libre de toda coacción así se lo pida.

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40 MARIA JESUS GOIKOETXEA

Volviendo al caso anterior, si lo analizamos desde la jerarquía que


hemos establecido, el paciente en ningún caso podrá en este momento
del razonamiento moral, ser ingresado en una UVI si ello va a suponer
administrarle una serie de tratamientos que le van a proporcionar un
daño y no tienen posiblidad de mejorar su situación, incluso en el caso
de que su familia o incluso él mismo lo soliciten. La argumentación en
contra del «encarnizamiento terapéutico» es la misma desde la jerar-
quía de principios que la argumentación en contra de la eutanasia.

Tercer nivel: La experiencia moral


El tercer nivel del razonamiento moral parte de la concepción de
que los principios de la bioética no son absolutos, es decir no deben
respetarse siempre y en todos los casos sino que son condicionales y
por tanto pueden tener excepciones. Los cuatro principios no-malefi-
cencia, justicia, beneficencia y autonomía son a juicio del profesor Gra-
cia deberes «prima facie» siguiendo la denominación de David Ross.
Sir David Ross, catedrático de ética de la Universidad de Oxfford, publi-
có en 1930 el libro «The right and the good» traducido en 1995 al castella-
no como «lo correcto y lo bueno». En dicho libro Ross dice que la vida mo-
ral se funda en ciertas intuiciones elementales de deber, en ciertos
principios éticos evidentes y elementales, que todos los seres humanos
consideran «en principio» como vinculantes u obligatorios. D. Ross incluyó
en su lista de principios prima facie, tres de los cuatro principios de la bioé-
tica, justicia, no maleficencia y beneficencia. Dichos principios son «condi-
cionales» y puede en algunos casos que en caso de conflicto ético no se
conviertan en deberes reales y por tanto puede ser lícito moralmente no
cumplirlos. El pone un ejemplo muy médico. Yo he hecho una promesa a
mi marido de estar a las siete en casa para ir juntos al cine. Voy caminando
por la acera y me encuentro una persona que ha sufrido un accidente y me
siento en la obligación, más si soy sanitario, de asistirlo, bien entendido
que siento pesar porque no voy a llegar a mi cita. Según Ross el deber con-
dicional o prima facie de cumplir mi promesa decae ante el deber real de
asistir al herido, aunque sigue siendo un deber y de hecho me siento obli-
gado a disculparme cuando llego a casa y si voy a demorarme mucho me
urge llamar por teléfono si es posible para que no me esperen.
El tercer nivel del razonamiento moral es siempre el análisis de las
circunstancias y consecuencias que concurren en cada caso concreto,
para ver si éstas nos permiten hacer una excepción a los principios ma-
teriales de no-maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía.
Una excepción debe ser hecha cuando las consecuencias de respe-
tar los principios materiales en una situación concreta contradice la re-

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 41

gla general «de absoluta consideración y respeto de todos los seres hu-
manos». En esos casos el deber prima facie de respetar alguno de los
principios, sean éstos de primer o de segundo nivel (público o privado),
puede decaer frente al deber real que surge bien por un conflicto de
principios y valores, bien por un conflicto con el propio canon formal
de respetar la dignidad de un paciente en concreto.
Lo que en cualquier caso debe quedar claro es que quien hace una
excepción a los principios materiales debe cargar con la prueba de de-
mostrar que ese es el mejor modo de respetar al ser humano en cues-
tión, y además ello no puede suponer que dicha excepción pueda man-
tenerse en otras situaciones semejantes, en que de nuevo deberemos
analizar las circunstancias concretas. El razonamiento moral, por tanto,
tiene a juicio del profesor Gracia tres niveles:

—Primero el formal, canónico, que afirma el absoluto respeto a


los seres humanos. En este nivel no existen excepciones.
—Segundo, el contenido material de los principios morales
derivados del principio formal, constituido por los cuatro princi-
pios de la bioética: autonomía, beneficencia, no-maleficencia y
justicia. Este nivel no es absoluto, aunque sí universal y está je-
rarquizado en dos niveles: uno superior, público, de obligación
perfecta y regido por los principios de no-maleficencia y justicia;
y otro inferior privado, de obligación imperfecta y regido por los
principios de autonomía y beneficencia.
—Y como estos cuatro principios no son absolutos y tienen excep-
ciones, el tercer nivel de razonamiento moral es el análisis de
las consecuencias y circunstancias del caso concreto, para ver
si pueden hacerse excepciones a los principios materiales. Una
excepción debe ser siempre hecha cuando las consecuencias de-
rivadas del principio material en una situación concreta contradi-
cen la regla formal de absoluta consideración y respeto a todos
los seres humanos.

Por ejemplo, la absoluta consideración y respeto nos obliga a no


mentir a los demás. Pero puede ocurrir que decir la verdad puede en
algún caso dañar seriamente a alguien. En ese caso, la mentira puede
ser permitida como una excepción, dado que en el caso contrario no
cumpliríamos con el principio de consideración y respeto de los seres
humanos.
En el siguiente cuadro se presenta sintéticamente el proceso de
toma de decisiones propuesto por el profesor Gracia y que yo he trata-
do de explicar:

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Análisis y método en Bioética

I. El sistema de referencia moral (formal, ontológico)


— Premisa ontológica: el ser humano es persona, y en cuanto tal
tiene dignidad y no precio.
— Premisa ética: en tanto que personas, todos los seres humanos
son iguales y merecen igual consideración y respeto.
II. El esbozo moral (deontológico, material)
— Nivel 1: No maleficencia y Justicia.
— Nivel 2: Autonomía y Beneficencia.
III. La experiencia moral (Teleológica, excepcional)
— Consecuencias objetivas.
— Consecuencias subjetivas.
IV. La verificación moral (Justificación)
— Contraste del caso con los principios morales.
— Comprobación de si se puede justificar una «excepción» en el
caso concreto desde las consecuencias.
— Contraste de la decisión tomada con el sistema de referencia
moral.
— Tome la decisión moral.

6. Dilemas éticos en el final de la vida

Sin duda los confines de la vida humana, el comienzo y el fin de la vida


de una persona son los grandes temas de la Bioética por ser los momentos
en que la absolutez del ser humano entra en crisis y más difícil es decidir
cuáles son las obligaciones morales que existen en esos momentos.
Cuando digo que el comienzo y el final de la vida humana son los
momentos en que entra en crisis la absolutez del ser humano creo que
digo algo que es elemental y evidente. «La vida humana, en tanto que
absoluta, ha de tener comienzo, pues no hay duda de que no hemos
sido desde siempre»13 y si tiene comienzo, antes de él no era vida o no
era humana, pero en cualquiera de los dos casos las obligaciones mo-
rales que existirían no serían las mismas, aunque hubiera obligaciones,
que las que tenemos hacia un ser humano.
Sin embargo es el final de la vida humana lo que más pone en
cuestión la absolutez del ser humano. «La muerte es el fracaso de cual-

13 D. GRACIA: «Cuestiones de vida y muerte. Dilemas éticos en los confines de la

vida» en Morir con dignidad: Dilemas éticos en el final de la vida. Madrid, Fundación de
Ciencias de la Salud. Colección Etica y Humanidades, 1996, pp. 107-108.

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 43

quier afirmación de absolutez. Lo absoluto exige permanencia en el


tiempo. De ahí la gravedad de la afirmación del carácter estrictamente
tempóreo y mortal de la vida humana»14.
Para los creyentes la vida humana es inmortal, pero ello no nos solu-
ciona la pregunta por cuáles son nuestras obligaciones morales en los
confines de la vida humana terrena. Es evidente, para creyentes y no
creyentes que aunque tengamos obligaciones con un cadáver de ser hu-
mano, éstas no son las mismas que con una persona que aún no ha fa-
llecido, aunque todos reconozcamos que las obligaciones en este caso
son mucho mayores que las que tenemos hacia un animal muerto.
En el fondo de esta cuestión está el problema de definir qué es un
ser humano. Hemos afirmado con Kant que el ser humano tiene digni-
dad y no precio, y que por ello el ser humano merece absoluta conside-
ración y respeto. Pero esta afirmación, por ser formal, no sólo no nos
indica el «cómo» respetar absolutamente a los seres humanos, sino
que tampoco nos define «quién» es un ser humano.
La definición de «quién» es un ser humano en el final de la vida, de
cuándo un paciente terminal deja de ser una persona y pasa a ser un
cadáver, está intrínsecamente unida a la definición de muerte.
Hasta hace aproximadamente 30 años, era la parada cardio-respira-
toria el signo que determinaba la muerte de un sujeto. Dicha definición
de muerte tuvo que replantearse con los avances técnicos y tecnológi-
cos en el campo de la neurología. Nuestra legislación actual, basándose
en criterios científicos, determina que el criterio para definir la muerte
es la ausencia de actividad cerebral. Pero el concepto de muerte cere-
bral comienza de nuevo a ser cuestionado y empieza a ser planteada la
necesidad de una nueva definición. De hecho existe todo un debate en
EEUU, en el que ha participado el Hasting Center sobre si los pacientes
que están en un estado vegetativo permanente son personas o no, y
aún más si están vivos o no. Puede que esto les parezca a ustedes una
polémica simplemente retórica pero no es así. De hecho hay pacientes
que han permanecido en esa situación más de 10 años. Son personas
que no tienen ningún nivel de conciencia al carecer de actividad eléctri-
ca cortical, pero de hecho muchos de ellos comen, beben, abren los
ojos y por supuesto respiran y su corazón late. Pero si no son personas
¿existe obligación moral de, por ejemplo, alimentarles?, y si no están
vivos ¿qué hacer con ellos?
Probablemente el tema nunca pueda ser definitivamente zanjado, y
quizá deberemos resignarnos a no poseer una certeza moral absoluta so-

14 Op. cit.

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44 MARIA JESUS GOIKOETXEA

bre cuáles deben ser nuestros comportamientos y obligaciones con las


personas a las que por su proximidad a la muerte no son fácilmente iden-
tificables con la definición que del ser humano hace Aristóteles como
«animal racional». Pero junto a la cuestión sobre cuáles son las obligacio-
nes que las personas tenemos para con aquellos seres humanos que están
en el límite de la clase «animal racional», en los confines de la vida, apare-
ce en la actualidad otra cuestión que no deja de ser igualmente espinosa:
¿cuáles son los derechos que un ser humano tiene a la hora de determi-
nar, o mejor dicho de autodeterminar cómo quiere que sea el final de la
vida? o expresado en palabras de Ramón Sampedro, el tetrapléjico que ha
puesto o le han puesto a petición propia fin a su vida ¿el derecho a vivir
conlleva la obligación de vivir hasta que la muerte haga su aparición?
Hemos distinguido en el segundo momento del razonamiento mo-
ral, en el llamado «esbozo moral», los principios éticos públicos y los
privados. A los primeros los hemos llamado deberes perfectos (no-ma-
leficencia y justicia) y a los segundos los hemos llamado deberes imper-
fectos (autonomía y beneficencia).
Esta distinción nos ha llevado a afirmar que en una ética pública de
mínimos morales una persona no puede disponer de la vida de los de-
más, pero sí que puede disponer de la suya propia, y como consecuencia
que la eutanasia no sea moralmente aceptable, puesto que supone la in-
tervención en el cuerpo de otro con la intención de poner fin a su vida.
Podemos pensar, y así tranquilizarnos, que con esta respuesta he-
mos solucionado la cuestión. Sin embargo la polémica sigue vigente en
la actualidad y a mi juicio lo está porque de fondo quedan planteadas
dos cuestiones que no todos juzgamos del mismo modo:

—La primera: ¿puede el caso de Ramón Sampedro ser una excep-


ción?, es decir ¿puede que el mejor modo de preservar el abso-
luto respeto y consideración de este hombre hubiera sido ayu-
darle a morir (que no matarle, bien entendido que a la vista de las
informaciones publicadas, éste parece un caso de suicidio asistido
y no propiamente de eutanasia) haciendo una excepción al princi-
pio de no-maleficencia? Parece que hay personas que así lo han
entendido y lo más importante, parece que así lo entendió el pro-
pio Ramón que solicitó a otros la obtención de cianuro y la coloca-
ción de éste a su alcance, para de este modo poder poner fin a su
vida.
—Y la segunda: ¿puede llegarse a un acuerdo de no penalizar a
aquellas personas que desde sus obligaciones de beneficencia con
aquellos con los que están comprometidos, se ven en la situación
de tener que transgredir las normas morales y legales estableci-

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 45

das? o lo que es lo mismo ¿puede encontrarse algún modo de


«despenalizar» la norma de no-hacer daño para algunos casos, sin
que ello suponga el debilitamiento de la norma y la transgresión
del principio de «no hacer daño a los seres humanos»?

El Nuevo Código penal, aprobado por el Congreso el 23 de no-


viembre de 1995 penaliza la inducción y cooperación al suicidio si bien
diferencia claramente los distintos tipos de homicidio y suicidio. El texto
es el siguiente:

«DEL HOMICIDIO Y SUS FORMAS»


Artículo 143
1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena
de cuatro a ocho años.
2. Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que co-
opere con actos necesarios al suicidio de una persona.
3. Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la
cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y
directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inquívoca
de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave
que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves
padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado
con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los nú-
meros 2 y 3 de este artículo.

Si bien algunos juristas critican la reforma del código penal en


este tema en razón de que la tipificación del delito de Eutanasia impi-
de desarrollar una teoría que acepte que este acto en determinadas
circunstancias resulte exculpatorio, es evidente que el nuevo código
atenúa la pena en el caso de que un paciente haya expresado su con-
sentimiento y además dicho paciente padezca una enfermedad termi-
nal que le resulte insoportable. Además el texto sólo tipifica como
delitos los casos de cooperación «activa» y por tanto la colaboración
«pasiva» en dicha situación no tiene como consecuencia una respon-
sabilidad penal.
Todo ello refleja a juicio de juristas tan eminentes como Carlos M.
Romeo Casabona «el criterio unánime de que quien priva de la vida a
otra persona con su consentimiento o a petición del mismo no debe
sufrir la misma pena que quien quita la vida a otra sin su consentimien-
to: en este segundo caso se le priva de su vida, pero además de su li-
bertad de vivir.(...) En segundo lugar, el móvil humanitario o de compa-

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46 MARIA JESUS GOIKOETXEA

sión ha de tener efectos más intensos o más precisos que en la actuali-


dad en la reducción de la pena»15.
Como podemos comprobar tanto desde las obligaciones con los
que están al final de su vida, como desde los derechos que los seres
humanos tienen a decidir cómo quieren vivir y también morir, el final
de la vida es sin duda uno de los temas en que se juega el concepto
fundamental de toda ética: la dignidad del ser humano.
Es por ello por lo que quisiera dedicar la últimas páginas de este ar-
tículo a esta cuestión, si bien soy consciente de que por las mismas razo-
nes pudiera haber sido el inicio de la vida, con sus problemas éticos
propios como son el estatuto del embrión humano y el aborto fundamen-
talmente, el que hubiera centrado mi reflexión. Sin embargo, sin duda por
el efecto de la polémica actual y de mi propio trabajo pastoral de acompa-
ñar a los moribundos en su viaje único hacia la muerte en el hospital psi-
quiátrico Aita Menni de Mondragón, es el final de la vida lo que centra
actualmente mi reflexión y gran parte de mi experiencia moral.

6.1. Tipos de problemas éticos en torno al final de la vida


Es habitual encontrar en los medios de comunicación y en la opi-
nión pública la denominación de «eutanasia» para identificar cualquie-
ra de los conflictos éticos que aparecen al final de la vida de una perso-
na. Sin embargo los mal llamados «problemas de Eutanasia» hacen
referencia al menos a «cuatro grupos de problemas bien diferenciados
y que entrañan conflictos éticos distintos»16.
Estos cuatro grupos de problemas, tomados de la American Medi-
cal Associatión,17 son los siguientes:
1. Problemas éticos en los cuidados paliativos de los enfermos termi-
nales, que a veces precipitan o adelantan la muerte del paciente.
2. Problemas éticos en la decisión del no-iniciar o retirar tratamien-
tos que pueden prolongar la vida del paciente terminal.
3. Suicidio asistido, entendido como el acto de poner a disposición
de un paciente con una enfermedad irreversible (caso de Ramón

15 C.M. ROMEO CASABONA: «La Eutanasia en el derecho comparado y en el código pe-

nal españo»l; en SALVADOR URRACA (ed.), Eutanasia hoy. Un debate abierto. Madrid,
Noesis, 1996, pp. 215-235.
16 P. SIMóN y A. Couceiro; Decisiones éticas conflictivas en torno al final de la vida en

SALVADOR URRACA (ed.), Eutanasia hoy. Un debate abierto. Madrid, Noesis, 1996, pp.
215-235.
17 Council on Ethical and Judicial Affairs-Ama. «Decisions Near The End of Life».

JAMA 1992; 267(16), pp. 2229-2233.

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 47

Sampedro) o terminal que padece sufrimientos intolerables los


medios necesarios para que cuando así lo desee ponga fin a su
vida. En este caso el paciente debe de poseer el nivel de infor-
mación y de competencia suficiente como para que su decisión
pueda considerarse autónoma.
4. Eutanasia, entendida ésta como aquella acción o conjunto de ac-
ciones cuyo propósito es terminar deliberadamente con la vida
de un paciente irreversible o terminal que padece sufrimientos
intolerables y pide expresamente que se ponga fin a su vida.

No es mi pretensión abordar cada uno de estos grupos de proble-


mas éticos, sino proponer algunos criterios que pueden ayudar a refle-
xionar y encontrar caminos para su resolución.
Pero antes de intentarlo me gustaría comenzar presentando un
caso publicado en la memoria 1992-1996 de los comités de Etica Asis-
tencial de la Comunidad Autónoma del País Vasco y planteado en uno
de los Comités existentes en nuestro entorno.

6.2. Un caso de final de la vida: Paciente con hipertensión y bloqueo


auriculoventricular
Varón de 73 años, profesor universitario jubilado. Ingresa en Ur-
gencias en noviembre, remitido desde el centro de Salud de su zona,
por presentar mareos, arritmia y una frecuencia cardiaca de 30 latidos
minuto. Antecedentes de hipertensión arterial tratada con diuréticos.
Desde hace cuatro días presenta disnea que progresa aortopnea con
edemas en miembros inferiores. Se decide traslado inmediato a Unidad
de Cuidados Intensivos.
Exploración física: Consciente y orientado. TA:190/110. Crepitantes
bilaterales. Edemas pretibiales. No se observan otras alteraciones de in-
terés. RX tórax: cardiomegalia, redistribución vascular y patrón intersti-
cial. ECG: bloqueo aurículo ventricular de tercer grado a 32 latidos mi-
nuto.
Curso clínico: Normalizada la Hipertensión arterial con vasodilata-
dores, el médico de la UCI le plantea la necesidad de implantación de
un marcapasos, que es rechazada educadamente por el paciente tras
escuchar atentamente las razones médicas para su colocación y alegar
sus propias razones. Ante la desesperación del tenaz facultativo solicita
el alta voluntaria, que se le concede tras escribir y firmar el paciente el
documento oportuno en el que refiere tras haber sido informado de los
riesgos, incluida la muerte súbita, decide rechazar el tratamiento. La fa-
milia se solidariza con el paciente y se lo lleva al domicilio el 19-11.

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48 MARIA JESUS GOIKOETXEA

Reingreso: En casa presenta un episodio de pérdida súbita de


conciencia de varios minutos de duración con cianosis intensa, motivo
por el cual la familia le lleva a Urgencias el 20-11. En Urgencias lo tras-
ladan a una cama del Servicio de Recuperación, dado que el paciente
ha recuperado su conciencia y mantiene la misma postura, motivo por
el que rechaza su ingreso en la UCI bajo esas condiciones.
Curso clínico: Presenta una parada cardíaca, instauran reanimación
cardio-pulmonar y avisan al cardiólogo que encuentra al enfermo intu-
bado y sedado. Tras cinco minutos se aprecia reversión del paro a blo-
queo aurículo ventricular. Sabedores de la existencia de una voluntad
previa, deciden mantener el tratamiento a la espera de intentar una eva-
luación neurológica, el destete y la extubación. Se indica «orden de no
resucitación/reanimación». La familia mantiene el apoyo a la decisión
del paciente (consta en la historia una nota del cardiólogo, donde ad-
vierte que en caso contrario, se debería solicitar la intervención del juez).
Horas más tarde el paciente recupera la conciencia, aunque está
bajo los efectos de los sedantes suministrados (haloperidol y valium), es
extubado y tras el cambio de opinión de la familia, el paciente firma en
presencia del Jefe de Guardia el permiso para el procedimiento. El do-
cumento dice textualmente «EL enfermo D.XXX,consciente y orientado
reconoce en mi presencia que está dispuesto a someterse al tratamien-
to con marcapasos provisional si precisa y definitivo». El documento
está «firmado» por el paciente que hace un garabato y firmado por sus
familiares y el jefe de guardia.
El 23-11 se implanta marcapasos definitivo. Tras 24 horas de es-
tancia en la UCI, se traslada a planta. Allí el paciente se agita, por lo
que recibe haloperidol. Se requiere al psiquiatra de guardia que infor-
ma: «El paciente está somnoliento y resulta inexplorable. La familia
refiere que después del primero de los mareos que presentó en el do-
micilio, comenzó a presentar ideas autorreferenciales de persecución,
desorientación temporo-espacial, inquietud psicomotriz, insomnio y
pensamiento disgregado. Juicio clínico: Delirio no filiado. Recomen-
dación de seguimiento psiquiátrico. Posible origen isquémico». Indica
haloperidol si se agitase en gotas o vía intramuscular. No recomienda
benzodiazepinas.
En el transcuso de la noche el paciente fallece.

Independientemente de que ustedes posean más o menos conoci-


mientos de medicina, es evidente que éste no es un caso de suicidio
asistido, ni de eutanasia. Tampoco es en un primer momento un caso
de un paciente terminal. La situación es en principio una situación agu-
da que tiene muchas posibilidades de ser superada a través de una in-

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 49

tervención (colocar un marcapasos) que tiene muchas indicaciones para


este caso en concreto y muy pocas contraindicaciones.
Pero el paciente alegando sus propias razones, al parecer bien ar-
gumentadas y estabilizadas en el tiempo, rechaza el tratamiento ade-
cuado (implantarse un marcapasos) y de este modo se convierte en un
paciente terminal. Es decir, el paciente de algún modo al tomar desde
sus propios valores la decisión de negarse al tratamiento, decide como
consecuencia que va a morir.
Si aplicamos a este caso la metodología presentada anteriormente,
diríamos que el conflicto que se genera no está situado en el nivel pú-
blico: el paciente no ha sido discriminado y además se le ha indicado y
propuesto el tratamiento correcto para su situación.
El conflicto surge en el nivel privado. El paciente, parece que com-
petente y capaz, toma una decisión autónoma sin ser sometido externa
o internamente a ninguna coacción. Además la familia, que probable-
mente conoce bien los valores del paciente, lo comprende y le apoya.
Podemos pensar que lo que ha ocurrido en este caso es que algún o al-
gunos profesionales sanitarios se sienten en la obligación moral de sal-
var la vida de este hombre, probablemente porque dicho/s profesiona-
les poseen un código moral personal en el que el valor de la vida es
superior al valor de la libertad.
En un primer momento los profesionales se sienten obligados a
aceptar la decisión del paciente. Como muy bien refleja el cardiólogo
en su nota de la historia, de no hacerlo debieran solicitar la autoriza-
ción de un juez. ¿Por qué de un juez? Por una razón muy simple el res-
peto a la autonomía del paciente es a la vez un problema de justicia,
pues todos tenemos derecho a que se nos respete en nuestras acciones
y hasta tal punto es así que nuestra legislación obliga a cualquier profe-
sional sanitario a solicitar una autorización judicial para imponer en
contra de su voluntad un tratamiento a un paciente competente, e in-
cluso incompetente si no está declarado legalmente incapaz.
Además este caso acaba mal, no porque el paciente se muera, sino
porque a partir de un momento se comienzan a tomar decisiones ética-
mente incorrectas que a mi juicio, quizá no al de ustedes, van en con-
tra del principio de absoluta consideración y respeto a este hombre. Se
espera a que el paciente esté incompetente para que dé su consenti-
miento a la operación y así evitar llamar a un juez. Es precisamente en
ese momento donde no tiene sentido aceptar la decisión del paciente.
Además se hace la intervención en un momento en que ya el deterioro
general del paciente es tal que probablemente las contraindicaciones
de la misma superan a las indicaciones. Si esto es así, se está lesionan-
do al paciente en su integridad física y psíquica, con lo que no se está

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50 MARIA JESUS GOIKOETXEA

respetando el principio de no-maleficencia, sino que probablemente se


está sometiendo al paciente a un «encarnizamiento terapéutico».
Me gustaría que no pensaran ustedes que este caso es poco habi-
tual; desgraciadamente no es así. Los profesionales sanitarios han sido
formados en su mayoría en la ética hipocrática paternalista exacerbada
e incluso distorsionada por la euforia de la técnica. Los médicos hipocrá-
ticos sabían bien determinar cuándo un paciente estaba desahuciado y
sabían dejar de intervenir para dejar paso a otros profesionales, normal-
mente al sacerdote. Sin embargo las nuevas generaciones de profesio-
nales sanitarios han sido formados en una idea absolutamente equivo-
cada: la idea de que su función es vencer a la muerte, idea que cuanto
menos pudiéramos considerarla irreal e incluso delirante porque el fra-
caso está asegurado de antemano. Si a ello añadimos un sensus social
que considera el valor de la vida en el ámbito sanitario, no así en otros
ámbitos desgraciadamente, como el valor supremo, sin apenas excep-
ciones, es bastante fácil llegar a situaciones como las de este caso.
He querido presentar este caso para evitar crear la sensación de
que los problemas y conflictos éticos al final de la vida son solamente el
suicidio asistido y la eutanasia. El problema más frecuente a mi juicio es
la falta de respeto a las decisiones, los valores y las opciones de los se-
res humanos sobre cómo quieren vivir el final de su existencia y el últi-
mo acto de la misma, su muerte.
El «rechazo al encarnizamiento terapéutico», la necesidad de huma-
nizar el proceso del morir hasta el punto de considerarla un «éxito de la
asistencia sanitaria»y el respeto a los valores de los pacientes y en con-
creto el dar importancia y valor a los testamentos vitales (para los que la
Iglesia ha recomendado una excelente fórmula) son a mi juicio los prin-
cipales retos de la bioética en la actuación con los pacientes terminales.

6.3. Algunas propuestas concretas para manejar correctamente los


conflictos éticos al final de la vida
Quiero presentar los criterios que el profesor Diego Gracia ha expuesto en
diversos foros y publicaciones18 sobre el manejo de los conflictos relacionados
con el final de la vida. Creo que dichos criterios pueden ayudar a
clarificar las tomas de decisiones en los problemas expuestos en la clasificación
de la Asociación Médica Americana. Dichos criterios no son evidentemente los

18 Eutanasia: El estado de la cuestión, Anales de la Real Academia Nacional de Me-

dicina, 1995, CXII: 445-462; Eutanasia, estado de la cuestión. Salvador Urraca (ed), Eu-
tanasia hoy. Madrid, Noesis, 1996, 273-292; Dilemas éticos en el final de la vida, Nexo:
Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires, 1995; XV, Supl. 1: 5-16.

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INTRODUCCION A LA BIOETICA 51

criterios de la moral católica sino una respuesta desde la ética mínima, pública,
que creo son posibles de argumentar y razonar en nuestra sociedad actual.
Evidentemente las personas que compartimos un código ético cristiano pode-
mos, en algún caso, considerarlos insuficientes por no hacer referencia a as-
pectos tan relevantes como el significado del dolor y el sufrimiento para el ser
humano. Creo sin embargo que son coherentes con el planteamiento que he
mantenido en las páginas precedentes. Los criterios son los siguientes:

1. Quien debe decidir sobre su vida o su muerte es la propia perso-


na. Ningún otro ser humano, incluido el médico, tiene en principio de-
recho a suplantar al paciente en estas decisiones.
2. Como consecuencia del criterio anterior, debe concederse a todo
ser humano la posibilidad de gestionar su vida y su muerte. Para ello es
necesario promover en nuestro medio la implantación de procedimien-
tos y estrategias, denominadas normalmente «Directices previas», que
permitan conocer con anterioridad las preferencias y voluntades de los
pacientes sobre las intervenciones de las que pueden ser objeto al final
de su vida, pues ello permitirá un mayor respeto a la dignidad de las
personas al final de su vida.
3. La propia muerte debe ser gestionada por sujetos autónomos y
por tanto capaces legal y moralmente. Esto plantea el problema de for-
mar a los profesionales sanitarios en técnicas que les permitan valorar el
nivel de competencia de un paciente para tomar este tipo de decisiones.
Creo que es necesario señalar que la competencia de un paciente debe
ser la necesaria para cada decisión, es decir que no toda decisión requie-
re el mismo nivel de competencia. Por ejemplo el nivel de competencia
para negarse a un tratamiento efectivo sin duda debe ser mayor que el
exigido para decidir en qué lugar quiere pasar los últimos días de su vida.
Sería éticamente incorrecto exigir un nivel de autonomía pleno para la
toma de cualquier decisión aunque ésta sea banal y justificar el hacer
caso omiso de las preferencias de un paciente en razón de su edad o un
cierto deterioro a nivel cognitivo. En el caso de que el paciente no esté
capacitado para la toma de decisiones y no se conozca cuál es su volun-
tad estamos obligados a procurarle el mayor beneficio posible y en nin-
gún caso podremos aceptar que otro en su lugar tome una decisión in-
justa o maleficente con él, aunque quien tome esa decisión sea una
persona muy allegada o incluso su representante legal.
4. Es obligación del Estado procurar los medios necesarios para que
cualquier persona pueda vivir dignamente el final de su vida, evitando que
solicite morir por no poder soportar determinadas condiciones físicas, so-
ciales, psicológicas o espirituales. Una sociedad mínimamente humaniza-
da no puede descuidar sus obligaciones de justicia y no-maleficencia con

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52 MARIA JESUS GOIKOETXEA

los enfermos y ancianos, hasta el punto de colocarles en una situación


que les haga preferir la muerte. Por ello, es obligación del Estado evitar las
situaciones de desamparo en las que viven muchos pacientes terminales.
Para ello es necesario priorizar políticas sanitarias que incorporen recursos
tales como unidades de cuidados paliativos y unidades del dolor donde
los enfermos terminales puedan evitar los síntomas negativos, como el
dolor, y encuentren apoyo emocional y espiritual para su situación.
5. Una atención de los enfermos terminales que preserve su digni-
dad hasta el fin de su vida exige un esfuerzo educativo de los profesio-
nales sanitarios y de la propia sociedad en unos nuevos criterios de ac-
tuación para esta situación.
6. Los actos intransitivos, como el rechazo a determinados trata-
mientos, deben quedar a la gestión de los propios individuos o de sus
representantes en su caso. Entre estos actos intransitivos, está el recha-
zo por parte del paciente de ciertas técnicas o procedimientos, como
por ejemplo los de soporte vital.
7. Los actos transitivos sobre el cuerpo de otro deben gestionarse
desde la ética pública regida por los principios de no-maleficencia y jus-
ticia. La sociedad debe controlar incluso con la coacción el que una
persona pueda hacer daño a otra incluso cuando así se lo solicite.
8. El principio de No-maleficencia prohíbe cualquier acción tenden-
te a poner fin directamente y voluntariamente a la vida de otra perso-
na, sea un acto de comisión o de omisión. Sin embargo existe una gran
diferencia entre hacer algo para matar a una persona que dejar de ha-
cerlo y como consecuencia la persona fallece. De hecho nuestra socie-
dad considera que las omisiones que cumplen ciertos requisitos, el más
importante de ellos que sea a petición del propio paciente, no deben
ser tipificados como delitos. En este sentido, existe una diferencia clara
entre eutanasia pasiva y eutanasia activa, y que su moralidad es muy
distinta. Parece obvio no utilizar la palabra eutanasia en el primero de
los casos, y dejarla sólo para designar los segundos.
9. En conclusión los profesionales sanitarios deben respetar las de-
cisiones de los pacientes en relación a la propia gestión de su vida y de
su muerte, y por tanto no deben intervenir en contra de su voluntad,
pero no pueden colaborar en acciones que supongan una lesión de la
vida del paciente con el objetivo directo de poner fin a su vida. Es por
ello por lo que en nuestra sociedad el suicidio asistido y la eutanasia es-
tán tipificadas penalmente. Sin embargo no podemos olvidar que el
mejor modo de evitar la petición de la eutanasia activa es respetar a los
pacientes y no intervenir en su cuerpo cuando éstos se hallen en una
situación muy comprometida y no desean seguir adelante, que no es
otra cosa que aceptar la eutanasia pasiva.

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