You are on page 1of 25

Tn.

Rizki

Sesak (-), Nyeri dada, BAB (-), nyeri punggung (-)


Makan (+), minum (+)
Mobilisasi

KU : tampak sakit sedang-berat, komposmentis GCS 15


BP : 120/70 mmHg, Pulse : 96 x/menit, RR : 20 x/menit, t : 35.3 celcius
SPO2 : 96% tanpa O2
BB :
Lingkar perut :
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo : vesikuler (+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) , nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-/-)

Cairan input (dari minum) selama 24 jam : 970 cc


Urin output selama 24 jam : 3170

HF
CAD?
Hipoalbuminemia (perbaikan)

- Inj Uresix 3 x 1 ampul IV


- Inj Furamin 1 x 1 ampul IV
- Cpg 75 mg 0-1-0 PO
- Proxime tab 0-1-0 PO
- Vipalbumin 3 x 1 sachet PO
- Puresco 600 mg 0-0-1 PO
- Cardace 1 x 5 mg PO
- Cedocard 3 x 5 mg PO
- Ubi Q 100 1 x 1 PO
- Nebilet 2,5 mg 1-0-0 PO
- Spironolaktone 1 x 25 mg PO
- Aspar K 3 x 1 tab PO
- Lancid 30 mg 1-0-1 PO
- Mexpharm 15 mg 0-1-0 pc PO bila perlu

Sudirman , Tn.

Lemas
Makan habis 1/4 - 1/2 porsi saja, minum susu (+)
Nyeri pada mulut berkurang
BAB/BAK
Mobilisasi
Tidur

KU : tampak lemas
Kes : CM (GCS 15)
TD: 120/80 mmHg, N: 78 x/menit, R: 20 x/menit, T: 36.6 celcius
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Mulut : plak keputihan pada lidah (+)
Pulmo : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), tidak teraba massa, timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-)
Hb post transfusi :

1. Imunocompromised Syndrome (Candidiasis Oral + Mialgia + Anoreksia + Sindroma


dispepsia) ec AIDS
2. Anemia ringan (perbaikan post transfusi)
3. Hiponatremia ringan (perbaikan)
4. Malnutrisi ringan-sedang

- IVFD Ring As 1 kolf/8 jam


- Drip Tomit 1 ampul dalam Ring As 500 mg/8 jam
- Drip Cernevit 1 amp dalam NS 100 ml / 24 jam
- Inj. Pumpisel 1 vial/12 jam iv
- Fluconazole 150 mg 1 x 1 tablet PO
- CPZ 2 x 25 mg (k/p cegukan) PO
- Clobazam 10 mg 0 - 0 - 1 (k/p sulit tidur) PO
- Sanprima Forte 960 mg 2 x 1 PO
- Curvit Syrup 3 x C1 PO
- Candistatin drop 3 x 1 ml PO
- Capsul garam dapur 3 x 500 mg PO
- Biosanbe 1 x 1 tab PO
- Diet sesuai TS dr.SpGK

Abdul Syukur. H , Tn.

Sesak (+)
Makan/minum (+) lebih banyak
Tidur (+)

KU tampak sesak
Kesadaran CM (GCS 15)
TD : 130/80 mmHg, Nadi : 95 kali/menit, RR : 28 kali/menit, T : 36,3 Celcius
SpO2 : 97% on nasal canul 5 liter/menit
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Sianosis sentral (-)
Pulmo
Inspeksi: Statis D=S, dinamis D>S
Palpasi: Fremitus menurun di hemithorax S
Perkusi: hemithorax dextra hipersonor/apex sampai parahiler sinistra Dullness
Auskultasi : V (+/-), Wh (-/-), Rh (-/-)
Cor : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-/-/-/-), sianosis perifer (-/-/-/-)

1. Tumor paru Sin T4NxM1a st IV (metastase paru kontralateral) Skala Karnofsky 30-
40/skala WHO 4
2. Pneumonia CAP DD pneumonitis obstruksi + sepsis (infeksi kesan memberat)
3. PPOK eksaserbasi
4. Anemia ec Tumor Paru Sin T4NxM1a st IV (metastase paru kontralateral)
5. Susp sindroma paraneoplastik
6. Malnutrisi sedang-berat

Edukasi ulang ke keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat ini, pengobatan saat
ini dan prognosis penyakit pasien
Obs. Kel, KU, VS, SpO2

- Oksigen 2-5 lpm NC


- IVFD Ring As : Livamin : Dextrose 5% (1:1:1)/ 24 jam --> 20 tpm makro
- Inj. Meropenem 3 x 1 gr iv (H.11) ---> rencana s.d H.12
- Inj. Sanexon 125 mg, 1/8 - 0 - 1/8 ampul i.v.
- inj. Pumpisel 40 mg/12 jam iv
- Levofloxacin drip 750 mg/ hari i.v. (H.7)
- Lasal 3 x 2 mg caps PO
- Nytex 2 x 400 mg tab PO
- Biosanbe tab 1 x 1 pc PO
- Tracetat Syrup 2 x 1 C pc PO
- Combivent nebu/6 jam (tidak perlu diencerkan)
- Pulmicort nebu/6 jam (tidak perlu diencerkan, tidak di nebulisasi bersamaan dg
combivent)

Winda Risanti , Ny.

Diare (-)
Mual (-)
Muntah (-)
Makan/minum
Mobilisasi

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : composmentis
TD : 100/70 mmHg, N : 78x/menit, R: 20x//menit T : 35.4C, BB: 42.5 kg
Mata : konj anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering, lidah kotor (+)
Leher : peningkatan JVP (-/-), pembesaran KGB (-/-)
Cor : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : sn vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : supel, datar, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+) oedem (-/-/-/-)

Gastroenteritis (perbaikan)
Candidiasis oral ec Immunocompromised Condition

Pemantauan reaksi alergi pemberian ARV, bila baik rencana rawat jalan

- IVFD Ring As : Dextrose 5 % : Livamin: 1:1:1 FL/24 jam 20 tpm


- Inj. Tomit 3 x 1 ampul iv drip dalam NS 100 ml
- Po. Fluconazol tab 1 x 150 mg
- Po. Sanprima Forte 960 mg 2 x 1 tablet
- Po. Lodia 3 x 1 tab (k/p diare)
- Po. Hepabalance 2 x 1 tab
- Po. Famocid 2 x 40 mg
- Po. Merislon 12 mg 2 x 1 tab
- Po. Tenofovir 300 mg (biru) 1-0-0 jam 08:00
- Po. Efavirenz 600 mg (kuning) 0-0-1 jam 21:00
- Po. Lamivudine 150 mg (putih) 2x1 jam 09:00 dan jam 21:00

H. Rusmanto Tn.

Bicara pelo (<)


Latihan menulis +
Makan/minum
Mobilisasi jalan
Tidur +
KU baik
Kesadaran CM (GCS 15)
TD: 120/90 mmHg, N: 74 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 35.8 derajat celcius
Mata : anemis (-), ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor : bunyi jantung I dan II normal, reguler, bising (-)
Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan superior: 4/5 inferior: 4/5
GDP :

SNH
DM tipe II
Dislipidemia
Mild prostatic hyperplasia

GDP + GD 2 jam PP per hari

- Inf. Ring As 3 kolf/24 jam


- Drip Neurosanbe 1 ampul/hari
- Inj. Beclov 3 x 500 mg iv
- Inj. Levemir 20 i.u. s.c.
- Inj. Novorapid 3 x 12 i.u. s.c. a.c.
- Po. Atorvastatin 20 mg 0-0-II
- Po. Hepabalance 3 x 1
- Po. Clopidogrel 0-0-1
- Po. Leptica 2 x 75 mg
- Po. UbiQ 100 1 x 1
- Po. Neuro Aid 3 x 2
- Po. Disolf 2 x 1
- Po. Harnal Ocas 0-0-1

Sulian Noor H. , Tn.

bicara pelo <<


sesak (-)
nyeri lutut (+)
batuk <<
tidur (+)
makan/minum sudah mulai mau

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : E4V4M6 Kontak (+)
BP : 137/96mmHg
Pulse : 91 x/menit
RR : 16 x//menit
T : 36,2Celcius
SpO2 : 99% bila tanpa O2 nasal kanul

Input : 1569 ml/24 jam


Urine Output :330 ml/24 jam
IWL : 500 ml/24 jam
Balance : +239 ml
Diuresis : 1.1 ml/kgbb/jam
Mata : konj anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks
cahaya (+/+)
Mulut : lidah tampak plak keputihan
Leher : pembesaran KGB (-/-)
Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wh (-/-)
Abdomen : supel, datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+) oedem (-/-/-/-)

Trend Glukosa 31/03/2017


GDS 06.00 : 98 mg/dl
GDS 11.00 : mg/dl
GDS 17.00 : mg/dl
GDS 23.00 : mg/dl

Trend Glukosa tgl 01/04/2017


GDS 06.00 : mg/dl

Hasil Lab 31/03/2017


Hb : 12.9
Leukosit : 94.200
Trombosit : 452.000
Albumin : 3.2
Ureum : 272
Creatinin : 4.02
Natrium : 142
Kalium : 5.70
Clorida : 113
GFR : 13.3

CKD stage 5
Stroke Non Hemoragik
Pneumonia CAP komplikasi septic condition, efusi pleura D sebagian terorganisir
Susp TB paru dd malignancy process metastase ke paru?
OA genu grade 4 bilateral
HNP + Spondylosis Lumbal

- Tunggu hasil kultur darah dari RS Sari Mulia (05/04/2017)


- Pemeriksaan GDS 4 porsi per hari
- Rencana Punksi cairan pleura oleh dr. Aisyah, SpP
- Rencana pemberian OAT mulai hari ini

- IVFD Renxamin 21 ml/jam


- IVFD D10% 21 ml/jam
- Inj. Merosan 2 x 1/2 A IV habiskan dalam 30 menit per 12 jam (H5)
- Inj. Pumpisel 2 x 40 mg IV
- Inj. Sanexon 125 mg 3 x 1/2 A
- Inj. Brainact 1 gr / 12 jam
- Inj. Neurosanbe drip 1 amp dalam NaCl 0.9% 100 ml/ 24 jam
- Aminefron 3 x 2 tab PO
- Kalitake 3 x 1 sachet PO
- Tromboaspilet 80 mg 0-0-1 PO
- Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 PO
- Cerini 0-1-0 tab PO
- Herbesser 200 mg 1-0-0 tab PO
- Meloxicam 7,5 mg 2 x 1 PO
- Codipront cum Expectorant syr 3 x 1 C PO
- Diet sesuai dr. Christianie Sp.GK dengan diet lunak protein 0,8 gr/kgbb/hari dan
susu Nefrisol 6 x 150 cc

Tn. Johnny

Demam (-) batuk (+) pilek (+)


Makan/minum baik
BAB/BAK baik
Mobilisasi jalan (+)

KU baik
Kesadaran CM (GCS 15)
TD: 130/100 mmHg, N: 78 x/menit, R: 24 x/menit, T: 35,8 derajat celcius
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Paru : vesikuler (+), ronkhi (-)
Jantung : bunyi jantung 1-2 reguler
Abdomen : bising usus (+), hepar lian tak teraba
Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2 detik, petechie (-)

ISPA + Leukositosis et causa acute bacterial infection


Dislipidemia

- IVFD RingAs + 1 A Sankorbin : RL = 1 : 3 -> 28 gtt/menit


- Terfacef inj 2 x 1 A iv (H-4)
- Pumpisel inj 1 x 1 amp iv
- Sanmol tab 3 x 1 tab po k/p
- Aldisa SR 2 x 1 tab po
- Cholescor 3 x 1 tab po
- Capsul campur obat batuk 3 x 1 cap po
- Hepabalance tab 3 x 1 tab po
- Lipitor 20 mg 0-0-1 tab po

SHOLEHAH. HJ , Ny.

BAB cair sedikit-sedikit, nyeri abdomen (-), mual (-)


Makan/minum
Mobilisasi

KU : tampak sakit sedang, tampak lemah


Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,3 C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Pulmo : vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-) hepar/lien/massa tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)

1. Ca Rectosigmoid curiga Maligna


2. Anemia ringan (perbaikan post transfusi)

- Pemeriksaan Colon in Loop (Edukasi ulang ke pasien dan keluarga pasien)

- IVFD Futrolit : Livamin = 2 : 1 / 24 jam ------> 20 tpm


- Inj. Trovensis 3 x 4 mg IV (k/p mual muntah)
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV (k/p nyeri)
- Inj. Pumpisel 40 mg/24 jam IV
- Solac syr 2 x 30 ml po
- Biosanbe 1 x 1 tab po
Winarti Cahyadi , Ny.

Perdarahan dari kemaluan (-)


Mules (-)
Nyeri kepala (-)
Tidur (+)

KU : tampak sakit sedang


Kes : CM (GCS 15)
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, kuat angkat, reguler
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,4 celcius

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Pulmo : Suara nafas Vesikuler d/s, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), tympani (+)
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema tungkai (-/-)

Status Obstetri :
Tinggi fundus uteri teraba sekitar 2 jari di atas simfisis pubis

G1P0A0 gravid 12 minggu, Janin Tunggal Hidup Intra Uterin dengan Abortus imminens +
Plasenta Previa pada Primitua + High Value Baby

- Obs. Keluhan, KU, VS, Perdarahan


- BED REST TOTAL
- PERBANYAK MINUM
- Rencana USG ulang bila tidak ada perdarahan lagi

- IVFD KaenMg3 20 tpm


- Cygest 2 x 400 mg supp
- Prolacta DHA 1 x 1 PO
- Utrogestan 200mg 2x1 PO
- Vitamin hamil lanjutkan
- Sanmol 500mg tab K/P nyeri kepala

NURUL KHOTIMAH , Ny.

Hidung terasa penuh (+) tampon (+)


Rasa ada yang mengalir dari hidung ke rongga mulut (-)
Makan/Minum
Mobilisasi

KU baik
Kesadaran CM (GCS 15)
TD 120/80 mmHg
HR 78x/menit
RR 21x/menit
Suhu 36 celcius
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : hidung tampon (+/+), PND (-), Faring hiperemis -/-, T1/T1
Thorax paru vesikuler +/+, rh -/-,wh -/-
jantung BJ I dan II reguler, murmur -,gallop -
Abdomen : supel,H/L tidak teraba ,BU +
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Post OP konkoplasti dengan radio frekwensi ai Hipertrofi concha bilateral +
Rhinosinusitis kronis, POD 1

- Rencana Aff Tampon POD 1


- Diet Lunak

dr. Akun Wahyudi, SpTHT :


- IVFD RL 20 tpm
- Taxegram inj 2 x 1 gram (IV)
- Methylprednisolon inj 125mg 2 x 1 vial (IV)
- Kalnex tab 250mg 2 x 1 PO
- Rhinos SR 2 x 1 tab PO

dr. Andri L. Tobing, SpAn :


- Botol I Tutofusin (Terpasang) berisi Fentanyl 100 mcg, dijalankan 20 tetes /
menit
- Botol II Tamoliv (Isi Fentanyl 25 Mcg)

Muhammad Dimas Hafizhurrizqi , An.

Perdarahan (-)
Makan (+)
Nyeri (+)

KU : baik
kesadaran : composmentis
BB : 13 kg
HR : 123x/m
RR : 24x/m
Suhu : 36,2C

Pemeriksaan Fisik
Kepala : konjungtiva pucat(-/-)
Tenggorokan : tonsil T0 T0 perdarahan -/-
Thorax :rh(-/-) wh(-/-) murmur(-)gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) dbn, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+) udem (-/-/-/-)

Post OP Tonsilektomi atas indikasi tonsilitis kronis hipertropikan + osas

- IVFD Ringer Laktat 8 tpm


- Inj. Taxegram 2 x 400 mg IV
- Inj. Metilpredisolon 2 x 50 mg IV
- Inj. Tamoliv 3 x 150 mg IV

Herni Marlianti , Ny.

SOAP 05/05/2017

Amru Rustam Pohan , Tn.

BAB cair (-)


Nyeri perut (-) perut kembung (-) mual (-) muntah (-)
Pusing (-)
Makan/Minum
BAK
Mobilisasi

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : composmentis
TD : 130/100 mmHg N: 64 x/m R: 20 x/m S: 35,8 celcius
Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik ikterik (-)
Thorax : vesikuler (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : bising usus (+), timpani, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-)
GFR 10.8

GEA tanpa dehidrasi


UTI
CKD

- Observasi keluhan, KU, VS, BC


- Rencana hari ini rawat jalan

- IVFD Ringer laktat 4 kolf/hari


- Inj. Terfacef 2 x 1 gr iv - H.
- Inj. Rativol 3 x 30 mg iv (k/p nyeri)
- Inj. Trovensis 3 x 4 mg iv (k/p muntah)
- Inj. Pumpicel 40 mg/12 jam iv
- Po. New diatabs 3 x 2 tablet (k/p BAB cair)
- Po. Braxidin 2 x 1 tablet
- Po. Canderin 8 mg 0 - 1 - 0
- Po. Aminefron 3 x 1 tablet
- Po. Folavit 3 x 1 tablet
- Po. Harnal OCAS tab 0-0-1

Hafid Budiman, Drs , Tn.

Sesak Napas (-) Nyeri Dada (-)


mual (-) muntah (-)
BAB/BAK
Makan/Minum

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : komposmentis
TD : 141/97 mmHg
HR : 75x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.4 derajat Celcius
Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
Thorax : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : oedem (-), akral dingin (-)
Cairan input : 1784 cc
Cairan output : 3970 cc
Urin output : 2970 cc
Balance : - 2186 cc
Diuresis : 2.06 cc/kg/jam
GFR : 9.3

CKD end stage on HD


Edema paru (perbaikan)
ACS?

- Observasi keluhan, KU, VS, BC, urine output


- Diet sesuai TS dr. Sp.GK
- Rencana HD rutin 2x seminggu
- KIE ulang untuk pemasangan akses HD
- Pagi ini jam 09.00 rencana HD (TD 4jam, QB 200, QD 500, UF menyesuaikan dan
Heparin low)

- Venflon
- Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg iv H-4
- Inj. Lasix 10 mg/jam iv via syringe pump
- Inj. Pranza inj 1 x 1 amp iv
- Po. Clopidogrel 1 x 75 mg
- Po. Aminefron 3 x 2 tab
- Po. Concor 1 x 1,25 mg
- Po. Nytex caps 2 x 1
- Po. Folavit 1 x 1 tab
- Po. Cedocard 3 x 5 mg tab
- Po. Lipitor 20 mg 1 x 1 tab
- Po. Zyloric 300 mg 1 x 1 tab

Ayesha Nameera Alchazin , An.

Demam (+)
BAB cair
BAK
Muntah (-)
Makan/minum

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : komposmentis
BB : 10,2 kg
Nadi: 143 x/menit; RR: 27 x/menit; Temp pagi 37.3 derajat Celcius
Mata : anemis (-), cowong (-), air mata (+)
Mulut : mukosa basah (+)
Thorax : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-), bunyi jantung reguler,
bising (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan (-), turgor kembali normal
Ekstremitas : akral dingin (-), pulsasi ADP (+), oedem (-)

Diare akut tanpa dehidrasi

- Observasi Keluhan, KU, VS


- Bila bebas demam, rencana pagi ini rawat jalan

- Inf. D5 1/2 NS 14 tpm


- Inj. Sanmol 125 mg/8 jam iv
- Po. Daryazinc syr 1 x 1 cth
- Bufect syr 1 cth bila 4 jam setelah pemberian Sanmol i.v. masih demam
- Po. Pedialyte 100 cc tiap BAB cair

Lisianwati Wongso , Ny.

Pusing berputar (-)


Nyeri perut (-) mual (-) muntah (-)
Sakit gigi (-)
Nyeri lutut (+)

KU tampak sakit sedang


Kesadaran komposmentis
BB : 57 kg , TB: 154 cm
TD 150/90 mmHg; HR 67 x/menit; RR 20 x/menit; T 36,1 derajat Celcius
Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Thorax : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-), Bunyi jantung reguler,
bising (-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral dingin (-), oedem (-), Motorik (5/5/5/5), Sensorik (N/N/N/N)
Genu Dextra :
Genu Sinistra :

SNH
Dispepsia (ec NSAID)
Suspek Osteoartritis Genu Bilateral
Suspect Impaksi Molar 2 -3 rahang kiri atas

- Observasi keluhan, KU, VS


- Pasien menolak untuk dilakukan Rontgen Genu Bilateral, Rontgen Panoramic dan
Konsul ke dokter gigi, ttd (+)

- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Neurosanbe 1 amp/ 24 jam iv drip (pagi/ siang)
- Inj. Neurotam 2 x 2 gr iv
- Inj. Brainact 3 x 500 mg iv
- Po. Mertigo 2x1 tab
- Po. Clopidogrel 75 mg 0-0-1/2 tab (masukkan dalam kapsul)
- Po. Lancid caps 1-0-1 ac
- Po. Glucosamin tab 2 x 1
- Po. Goflex tab 3 x 1
- Po. Divask 2 x 5 mg
Divask diberikan 2 x 1 bila tensi > 130/90
Divask diberikan 1 x 1 bila tensi = 130/90
Divask tidak diberikan bila tensi <= 120/80

Hayati Rahmatillah , Ny.

Kencang-kencang (-)
Keluar air-air lewat jalan lahir (-)
Gerak janin (+)
Puasa (+)

KU : baik
Kesadaran : CM (GCS 15)
TD : 120/80mmHg
HR : 75 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 celcius
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax paru vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
cor : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+) oedem (-)

G3P2A0 hamil aterm, belum dalam persalinan


- Observasi keluhan, KU, VS, DJJ
- Pro SC + MOW hari ini jam 09.00 pagi

- Infus Futrolit 20 tpm

EKA PURNAMA SARI , Ny.

Nyeri payudara kanan (+)


Demam (-)

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : composmentis (GCS 15)
TD : 110/70 mmHg
Nadi :82 kali/menit
Suhu : 37.8 C
RR : 18 kali/menit
SpO2 : 97% on room air
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)
hidung : conca hiperemis (-/-) hipertropi (-/-)
Mulut : bibir kering, faring hiperemis (-), mukosa bibir lembab
Pulmo : Sn Vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, BU (+), timpani, hepar/lien/massa tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), CRT < 2 dtk, Motorik 5/5/5/5

Status lokalis :
Mamae D : bentuk simetris, terdapat luka lecet di bawah papila mamae, hiperemis
(+), panas (+), nyeri tekan (+)

Hafid Budiman, Drs , Tn.

Keluhan (-)
Makan/minum (+/+)
Mobilisasi jalan (+)

KU : baik
Kesadaran : Composmentis
TD: 120/90 mmHg, N: 71 x/menit, RR:18 x/menit, T: 36,1 'C
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : oedem (-), akral dingin (-)
intake : 650 cc/ 24 jam
output : 1840 cc/ 24 jam
IWL : 650 /24 jam
Balance cairan : -1840 cc / 24 jam
Diuresis : 1.2 cc/kg/jam

CKD end stage on HD rutin


HF (kompensata)
ACS (perbaikan)

Rencana rawat jalan


Rencana pemasangan akses HD (AV-Shunt)
- Venflon
- Inj. Pranza 1 x 1 amp iv
- Po. Lasix 1 x 1
- Po. Clopidogrel 1 x 75 mg
- Po. Aminefron 3 x 2 tab
- Po. Concor 1 x 1,25 mg
- Po. Folavit 1 x 1 tab
- Po. Lipitor 20 mg 1 x 1 tab
- Po. Imdur 2x1
- Po. Urief tab 1-0-1

Erpendi , Tn.

Nyeri
BAK spontan (+) BAK tidak tuntas
BAB (+)
Makan/minum baik
Mobilisasi jalan (+)

KU tampak sakit ringan


kesadaran komposmentis
TD: 110/80 mmHg, Nadi : 81 kali/menit, RR : 20 kali/menit, Temp : 35,5 celcius
Kepala : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)

Retensi urin e.c. BPH

- Observasi BAK (nyeri, tuntas/adanya retensi)


- Bila dapat BAK spontan dan tuntas, pagi ini boleh rawat jalan tanpa tunggu visite
- Kontrol ke Poliklinik 1 minggu lagi
- Obat pulang : obat oral diteruskan semua

- Infus RL 20 tpm
- Inj. Santagesic 3x1 gram iv
- Baquinor 2 x 500 mg po
- Duodart 1x1 po

Darren Alif Yulizar , An.

Nyeri post OP (+)


Nyeri perut (-)
Muntah (-)
Demam (-)
BAK spontan (+)

KU baik
Kesadaran komposmentis
Vital Sign: T: 35,2 Derajat Celcius, N: 100x/m, RR: 22x/m
BB: 16 Kg, TB:110,5 Cm
Kulit : turgor cepat kembali
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-), mata cowong (-/-)
Mulut : mukosa bibir lembab
Pulmo : Sn vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (+) terutama regio epigastrium,
hipokondriaka dextra sinistra
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-)

Post Sirkumsisi - H.1


Bacterial Infection dgn Vomitus Profus (perbaikan)

- Observasi keluhan, KU, VS


- Rawat luka terbuka dengan gentamicin salep mata 2 x sehari
- Luka tidak boleh kena air
- Rencana follow up lebih lanjut untuk recurrent abdominal pain dalam 3-6 bulan
bila keluhan makin sering dan memberat (pemeriksaan HPSA)

- Inf. D5 1/2 NS 1000 ml/hari


- Inj. Taxegram 3 x 500 mg iv (H-4)
- Inj. Ondansetron 2 mg (k/p mual-muntah)
- Inj. Rantin 3 x 25 mg iv
- Inj. Kalnex 3 x 125 mg iv
- Inj. Tamoliv 3 x 200 mg iv bolus pelan dengan spuit 10 ml (5x pemberian saja)
- Pronalges 1/2 supp (k/p nyeri)

SOAP 21/05/2017

ANISA PUJIANTI , An.

Nyeri post OP (+)


Nyeri ulu hati (-) Mual (-) Muntah (+)
Makan/minum (+/+)
Mobilisasi jalan (+)
BAB/BAK spontan (+/+ warna kuning jernih)

KU baik
Kesadaran CM (GCS 15)
TD 130/80 mmHg, Nadi: 100 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,4 C; Nyeri VAS 1-2
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Thorax : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-), bising jantung (+)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (+) reg hipokondriaka dextra hingga iliaca
dextra
Ekstremitas : oedem (-), akral hangat

Input cairan : 2050 cc


Urin : 1780 cc
IWL : 682.5 cc
Balance cairan : - 412.5 cc
Diuresis : 1.64 cc/kg/jam

Post URS Laser Litotripsi H-6

- Observasi KU VS dan keluhan


- Observasi balance cairan, urine output, diuresis

- Inf. RL 20 tpm + drip Tradosik 1 amp tiap kolf RL


- Inj. Terfacef 2 x 1 gram iv (H-6)
- Inf. Sanmol 1000 mg / 12 jam iv
- Inj. Pranza 2 x 40 mg iv
- Inj. Adona 2 x 10 mg
- Inj. Ondansentron 4 mg iv (k/p mual-muntah)
- Harnal D 0-0-1 po
- Renalof 3 x 1 po

SHOLEHAH. HJ , Ny.

Lemas +
Nyeri menelan + sampai ke dada bagian tengah
Tidur +
BAB + 2x warna coklat kehitaman

KU tampak sakit sedang


Kesadaran komposmentis
TD 130/80 mmHg; HR 78 x/menit; RR 20 x/menit; Temp 36 derajat Celcius
Mata : anemis (+), ikterik (-)
Thorax : vesikuler (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-), massa reg suprapubic, batas tidak tegas
Ekstremitas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-)

Anoreksia pada keganasan (Ca recti) + Candidiasis oral


Urosepsis
Anemia (perbaikan)
PJK iskemi anteroseptal
DVT tungkai kiri (perbaikan)
Malnutrisi sedang-berat

- Observasi KU VS dan keluhan


- Diet sesuai dr. Christianie, SpGK
Bentuk nutrisi : EN per NGT ( Makanan cair komersial tinggi protein : peptisol )
Frekuensi pemberian : 5 x 100 kalori
Makanan cair per NGT ( Peptisol ) 5 x 100 kalori ( @ 3 takar dalam 100 cc air )
- Follow up hasil kultur urin + uji sensitivitas

- IVFD Kabiven : Ring As 28 tpm 1 : 1


- Inf. Baquinor 1 plab/12 jam iv drip (H-3)
- Inj. Pumpisel 1 vial/12 jam iv
- Kalxetin 10 mg 1-0-0 po
- Merlopam 2 mg 0-0-1 po
- Xarelto 15 mg 1 x 1 po
- Canderin 16 mg 0-0-1 po
- Imdur 2x1/2 tab po
- Trizedon MR 2x1 tab po
- Codein 3 x 10 mg po
- Candistatin drop 3 x 1 ml po

Mahran , Tn.

Sesak napas (+)


Nyeri dada (-)
Makan/minum (+/+)
BAK (+)

KU : tampak sakit sedang-berat


Kes : composmentis (GCS 15)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 74 kali/menit
RR : 30 kali/menit
SpO2 : 99% on nasal kanul 3 lpm
Temp : 36.2 celcius
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo : Sn vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (+/+) basal paru
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 irreguler, murmur (+), gallop (-)
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+), nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (+/+), CRT < 2 dtk
Input 300 ml/8 jam
Urine Output 600 ml/8jam
Balance cairan
Diuresis 1.25 ml/kgBB/jam

EKG pagi ini :

Heart Failure
LBBB
DM tipe 2

- Observasi keluhan, KU, VS


- Observasi balance cairan, urine output, diuresis
- EKG tiap hari
- Periksa GDP, GD2jPP tiap hari

- O2 3 lpm via nasal kanul


- Venflon
- Inj. Lasix 3 x 1 ampul (iv)
- Inj. Pranza 1 x 40 mg (iv)
- Inj. Novorapid 3 x 4 IU sc --> (1/2 h a.c.)
- Inj. Levemir 10 IU sc (jam 22.00)
- Cedocard 2 x 5 mg po
- CPG 1 x 75 mg po
- Spironolactone 1 x 25 mg po
- Ramipril 1 x 2.5 mg po

IVAN ANDREUW MOMONGAN , Tn.

Nyeri luka post OP (+)


Makan/minum (+/+)
Tidur (+)
Mobilisasi jalan (+)

KU : tampak sakit ringan


Kesadaran : composmentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 74 kali/menit
RR : 30 kali/menit
Temp : 36.2 celcius
VAS 1-2
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
C/P/A dbn
st lokalis : oedem ekstra oral minimal
intra oral : luka post op baik, perdarahan (-), oedem minimal

Post operasi odontectomy 38 + ekstraksi gigi 37 hari ke-1

- Observasi keluhan, KU, VS


- Diet Bubur TKTP

- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Terfacef 2 x 1 gram iv
- Inj. Cortidex 3 x 1 amp iv
- Inj. Acran 2 x 1 amp iv
- Inj. Plasminek 3 x 1 amp iv
- Inj. Rativol 3 x 1 amp iv (k/p nyeri)
- Biotek (+)
- Kumur pelan dengan Betadine Gargl 4 x 1
- Rendam luka intra oral dengan Alloclaire Gargl 4 x 1

Adliansyah , Tn.

Demam (-)
Batuk berdahak berkurang
Pilek berkurang
Nyeri menelan (+)
Makan/minum (+/+)

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : composmentis
TD : 130/80 mmHg; Nadi : 82 x/m; Suhu : 38.0 C; RR : 20 x/m
Kepala : konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : konka hiperemis (+/-) kanan, konka hipertrofi (+/-)
Tenggorokan : hiperemis (+)
Thorax : sn.vesikuler ,ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : supel, BU (+) dbn., Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+) oedem (-/-/-/-)

Faringitis Akut et causa bacterial infection


Low Intake

- IVFD Ring As : Ring As + 1 amp Sankorbin = 3 : 1 --> 28 tpm


- Inj. Broadced 1 gram/12 jam iv
- Inj. Pranza 40 mg/24 jam iv
- Inj. Sanexon 125 mg 3 x 1/2 ampul iv
- Sanmol 3x500 mg po bila t > 38 derajat Celcius
- Codipront cum Expectorant syrup 3 x CI po

SOAP 26/05/2017

ANISA PUJIANTI , An.

Demam (+)
Nyeri pada perut kanan (+)
Muntah (+) 2x tadi malam
Makan/minum (1/4 porsi/+)
Pusing bila berjalan
BAB/BAK spontan (+/+ kuning)

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : composmentis (GCS 15)
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 102 kali/menit
RR : 22 kali/menit
T : 36,7 Celcius
VAS 2-3
BB : 45 kg
Intake: 3400 ml/24jam
Urine: 2530 ml/24jam
IWL: 450 ml/24jam
Balance: + 420 ml/24jam
Diuresis: 2,34 ml/kg/bb/jam

Mata : anemis (-), ikterik (-)


Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II reguler, bising jantung (-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (+) iliaca dextra
Ekstremitas : oedem (-), akral hangat

Post URS Laserlitotripsi H-11

- Observasi KU VS dan keluhan


- Observasi balance cairan, urine output, diuresis
- Pagi ini ambil sample untuk pemeriksaan Kultur-Resistensi Darah dan Urine

- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Cefoferazone 2 x 1 gram iv (H-5)
- Inf. Sanmol 1000 mg / 12 jam iv
- Inj. Pranza 2 x 40 mg iv
- Inj. Ondansentron 4 mg iv (k/p mual-muntah)
- Renalof 3 x 1 po
- Solac syrup 2 x 1 C po

SHOLEHAH. HJ , Ny.

Demam (-)
Lemas (+)
Perut mules (-)
BAB cair (-)
Tidur (+)
Nyeri dada kadang-kadang

KU : tampak lemah
Kesadaran : komposmentis (GCS 14)
TD : 120/80 mmHg
N : 82 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,3 Celcius
BB : 39 kg
VAS 2-3
Intake: 2315 ml/24 jam
Output: 2700 ml/24 jam
IWL: 390 ml/24 jam
BC : -775 ml/24 jam
Diuresis : 2,7 ml/kgbb/jam

Pemeriksaan fisik
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi (+/+) parahiler & paracardial paru kiri - kanan
(berkurang), wheezing (-/-)
Cor : bunyi jantung reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), massa reg suprapubic, batas
tidak tegas
Ekstremitas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-)

Anoreksia pada keganasan (Ca recti) + Candidiasis oral


Pneumonia
Urosepsis
PJK iskemi anteroseptal
DVT tungkai kiri (perbaikan)
Anemia (perbaikan)
Hipoalbuminemia ringan (perbaikan)
Malnutrisi sedang-berat

- Observasi KU VS dan keluhan


- Observasi Balance cairan, urine output, diuresis
- Diet sesuai dr. Christianie, SpGK

- IVFD RL 1000 ml/24 jam --> 15 tpm


- Inj. Meropenem 2 x 1 gr iv (H.2)
- Inj. Pumpisel 1 vial/12 jam iv
- Inf. Sanmol 1 gram iv (k/p demam)
- Kalxetin 10 mg 1-0-0 po
- Merlopam 2 mg 0-0-1 po (k/p)
- Xarelto 15 mg 1 x 1 po
- Canderin 16 mg 0-0-1 po
- Imdur 2 x 1/2 tab po
- Trizedon MR 2x1 tab po
- Codein 3 x 10 mg po
- Candistatin drop 3 x 1 ml po
- Mezatrin 250 mg capsul 0 - 0 - II (untuk 3 hari saja H-2)
- New Diatab 3 x II tab po (k/p BAB cair)
- Ketoconazole cream 2 x oles/hari

Erpendi , Tn.

Nyeri pada kateter (-)


Nyeri pada suprapubis (+)
Demam (+)
Nyeri ulu hati (-)
BAB (+)

KU : tampak sakit sedang


Kes : Komposmentis (GCS 15)
TD : 120/70 mmHg
N : 76 kali/menit
RR : 18 kali/menit
Temp : 36,5 celcius
VAS 1-2
Intake: 3000 ml/24jam
Urine: 2500 ml/24jam
IWL : 720 ml/24 jam
Balance: -220 ml/24jam
Diuresis: 1,44 ml/kg/bb/jam

Kepala : konjungtiva pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-)


Pulmo : vesikuler, ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, bising (-)
Abdomen : supel, distensi suprasimfisis (-), bising usus (+), nyeri tekan (<)
simfisis, perkusi timpani
Genital : terpasang kateter silikon no.16, bloody discharge (-), urine kuning
jernih
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, sianosis (-)
BPH Retensi
Cystitis

- Observasi keluhan, KU, VS


- Pagi ini ambil sample untuk pemeriksaan Kultur-Resistensi Darah dan Urine
- Hari ini USG Whole Abdomen (Ginjal + VU) jam 07.00 WITA

- IVFD Infus RL 20 tpm drip Neurobion 5000 1 ampul per kolf


- Inj. Terfacef 2 x 1 gram iv (H-4)
- Inf. Sanmol 2 x 1 gram iv drip
- Inj. Pranza 2 x 40 mg iv
- Po. Baquinor 2 x 1 tab
- Po. Duodart 0-0-1
- Po. Harnal D 0-1-0
- Po. Solac syr 2 x 1C (k/p)
- Spooling kateter bila kateter macet

Nilawati , Ny.

Batuk berdahak (+)


Batuk darah (-)
Tenggorokan gatal berkurang
Sesak napas (-)
Demam (-)

KU : tampak sakit ringan


Kesadaran : composmentis (GCS 15)
TD : 100/70 mmHg
HR : 77 kali/menit
RR : 19 kali/menit
Suhu : 36,5 celcius
SpO2 : 98% on room air
Mata : CA (-/-), Si (-/-)
Pulmo : ves +/+, rh (-/-), wh (-/-)
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, H/L tidak teraba, BU +, nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Pneumonia
TB paru inaktif DD aktif komplikasi hemoptisis gr 2 (perbaikan)

- Observasi keluhan, KU, VS


- Rencana hari ini boleh rawat jalan (sesuai dengan DPJP)

- IVFD NS 0,9 % : Futrolit: = 1 : 1 = 14 tpm


- Inj. Cravit 1 x 750 mg iv (H-3)
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg iv
- Inj. Bisolvon 3 x 1 amp iv
- Coditam 3 x 1 tab p.o
- Nytex 3 x 1 tab p.o
- Sanexon 2 x 4 mg p.o

SOAP 13/06/2017

Kevin Risan Alifa , Tn.

Demam (-) Nyeri tenggorokan (-)


Tidak ada keluhan
Makan/minum (+/+)
Mobilisasi jalan (+)

KU tampak sakit ringan


Kesadaran komposmentis
TD 140/80 mmHg; Temp : 36.2 derajat Celcius; RR 20 x/menit; HR 58 x/menit;
Kulit : petekie (+) tidak bertambah
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Tenggorokan : faring hiperemis (+), tonsil T1/T1 tenang
Pulmo : vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) dbn., nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-/-)

Hb : 14.9
Hct : 44.3
Leukosit : 9.800
Trombosit : 18.000

Dengue Hemorrhagic Fever grade II hari ke 9-10


Faringitis Akut

- Pagi ini boleh rawat jalan

Kontrol Poliklinik Penyakit Dalam tanggal 17 Juni 2017

Obat pulang:
- Sanmol 500 mg (k/p demam)
- Lansoprazole 1 x 30 mg po
- Neurosanbe 1 x 1 tab po
- Trombophob gel

Endang Retno Dwi Putri Ningsih , Nn.

Nyeri perut (+)


Mual (+) Muntah (+)
Makan/minum (+/+)
BAB/BAK (+/+)

KU tampak sakit sedang


Kesadaran komposmentis
TD 100/80 mmHg, HR 78 x/menit; RR 20 x/menit; Temp : 36 derajat Celcius
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Pulmo : Sn vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+) meningkat, nyeri tekan (+) epigastrium, timpani
Ekstremitas : akral hangat (+) oedem (-)

Dispepsia organik
Fatty Liver
Post Mastektomi sinistra atas indikasi Ca mammae sinistra std II (2 tahun yll)

- Observasi KU VS dan keluhan


- Rencana Endoskopi

IVFD Asering 20 tpm


Inj. Neurosanbe 1 amp/24 jam iv drip dalam Asering 500 ml
Inj. Pranza 40 mg/12 jam iv
Inj. Trovensis 8 mg/8 jam iv
Inj. Tomit 10 mg iv (k/p)
Po. Inpepsa syr 3 x C1
Po. Mucosta 1 x 1
Po. Enzyplex 2 x 1
Po. Vit E 400 mg 1 x 1
Po. Analsik 3 x 1 tab (k/p sakit kepala)
Po. Clobazam 0-0-1 (k/p tidak bisa tidur)
Po. Solac 5 ml (k/p tidak bisa BAB)

Hariati , Nn.

Demam (-) Pusing sedikit


Kemerahan pada kedua tungkai dan lengan, tidak bertambah, gatal (-)
Makan/minum (+/+)
Mobilisasi jalan (+)

KU tampak sakit ringan


Kesadaran komposmentis
TD: 100/70 mmHg; Temp 36 derajat Celcius; Nadi 79 x/menit; RR 20 x/menit
Kulit : eritem di lengan dan tungkai
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-)
Extremitas : pitting oedem (-), akral dingin (-)

Hb
Hct
Leukosit
Trombosit

Dengue Fever hari ke 7-8

- Pagi ini boleh rawat jalan

Kontrol Poliklinik Penyakit Dalam tanggal 17 Juni 2017

Obat pulang:
- Sanmol 500 mg (k/p demam)
- Lansoprazole 1 x 30 mg po
- Neurosanbe 1 x 1 tab po

Karmila Mokodongan , Ny.

Tangan dan kaki sudah dapat digerakkan dengan lebih baik.


Mulai kuat mengangkat leher
Menelan
Batuk (+), sesak nafas (-), kembung (-)\
Makan/minum (+/+)

KU tampak sakit sedang


Kesadaran komposmentis
TD 100/71 mmHg; HR 70 x/menit; Temp 36.3 derajat; RR 20 x/menit; SpO2 100% dengan
O2 2 lpm
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : bising usus (+) dbn., nyeri tekan (-), tympani
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), motorik 4/4/3/3

Cairan input 2652 ml/24 jam


Urin Output 2000 ml/24 jam
IWL 270.8 ml/24 jam
Balance cairan + 381.2 ml
Diuresis 3.08 ml/kg/jam

Paralisis periodik hipokalemia ec RTA dd Gitleman Syndrome


DM tipe 2

- Observasi KU VS dan keluhan


- Observasi balance cairan, urine output, diuresis
- Evaluasi Kalium dan Magnesium 3 jam post koreksi
- Pagi ini periksa HbA1c
- Periksa GDS/hari
- Konsul dr. Christianie, SpGK

- Drip KCl 50 meq dalam 500 cc NaCl 0.9% --> Habis dalam 5-6 jam
- Selanjutnya maintenance IVFD Asering : KaEN 3B (1 : 1) --> 60 cc/jam
- Inj. Terfacef 2 gram/24 jam (iv)
- Inj. Pranza 40 mg/24 jam (iv)
- Bicnat oral 3x1 p.o.
- Fluimucil 200 mg/12 jam p.o.
- Spironolakton 25 mg 1-0-0 p.o.
- KSR 3x1 tab p.o.
- Glimepirid 3 mg 1-0-0 p.o.
- Tradjenta 0-0-1 p.o.

Yeremia Bambang Susilo , Tn.

Nyeri pinggang (+) menjalar hingga pantat


Sakit kepala (-)
Badan lemah (-)
Makan/minum (+/+)

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
TD : 120/80 mmHg
N : 77 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,1 Celcius
Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Mulut : mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), tidak ada lateralisasi
Pulmo : vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi (-)
Cor : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : supel, Bising usus (+), tympani, nyeri tekan
Ektremitas : akral hangat (+/+), atrofi otot (+/-), udem (-/-), motorik superior
(5/5), motorik inferior (1/3)

Stroke Non Hemoragik Subakut


DM tipe 2, Normoweight
Ischialgia Dextra (HNP VL5-VS1)
Spondylosis Lumbalis
- Observasi keluhan, KU, VS
- Fisioterapi sesuai dr. Lita, SpKFR
- Diet sesuai dr. Christianie, SpGK
- Pagi ini periksa GDP, GD2PP, HbA1C, Profil Lipid, Asam urat
- Rencana CT scan Medulla Spinalis (Konfirmasi ke DPJP)

IVFD NaCl 0.9% 12 tetes/menit --> bila tensi 130/85 atau GDS 150 ganti IVFD Ring-As
Inj. Neurosanbe drip 1amp/24 jam
Inj. Brainact 2 X 1 gr iv
Inj. Piracetam 2 x 2 gr iv
Inj. Torasic 30 mg/12 jam iv
Po. CPG 75 mg 0-0-1
Po. Puyer racikan 2 x 1
Inj. Levemir 10 iu sc (malam pkl. 22.00)
Po. Metformin 3 x 500 mg

--------------------------------------------------------------------------
Tn. Ridwan

Pasien masuk ke rawat inap melalui Poliklinik Urologi dr. Deddy R. Yulizar, SpU
dengan diagnosis BPH + Retensi Urine yang akan direncanakan TURP besok 13/07/2017.
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 28 Juni 2017, kemudian sudah
dipasang selang kencing saat itu dan dipertahankan selama 1 minggu. Setelah selang
kencing dilepas pasien tetap tidak bisa BAK dan dipasang selang kencing ulang.
Selang kencing yang terpasang saat ini baru diganti kemarin.
BAK berpasir (-) nyeri BAK saat ini tidak ada.
Pasien saat ini mengeluh batuk kering sejak 2 hari terakhir, batuk sudah membaik
setelah minum obat OBH.
Demam (-) mual (-) muntah (-).
Nafsu makan menurun sejak lama. BAB terakhir kemarin malam.
Sesak napas (-) sesak napas saat beraktivitas (-) nyeri dada (-)
Mobilisasi jalan mandiri (+)
Riwayat alergi obat /makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat HT/DM/Jantung disangkal
Riwayat Operasi sebelumnya disangkal
Riwayat sakit paru (+) dikarenakan merokok tetapi sudah +-20 th yll dan saat ini
sudah berhenti merokok

KU : tampak sakit sedang


Kesadaran : composmentis (GCS 15)
TD : 100/70 mmHg
N : 85 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36.3 derajat Celcius
BB : 35 kg
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Cor : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : supel, Bising usus (+), tympani, nyeri tekan (-), nyeri tekan suprapubik
(-)
Genital : terpasang DC, urine kuning keruh
Ektremitas : akral hangat (+/+), oedem (-/-), motorik 5/5/5/5, sensorik normal

Hasil USG Abdomen Bawah dari RSUD Pambalah Batung Amuntai tanggal 05/07/2017 :
- Ginjal Kanan : ukuran normal, intensitas echo parenkim normal, batas sinus cortex
baik, tak tampak ectasis pelvicocalyceal system, tampak lesi anechoic dengan
posterior enhancement ukuran +- 4.7 x 2.7 x 4.3 cm di pole bawah
- Ginjal Kiri : ukuran normal, intensitas echo parenkim normal, batas sinus cortex
baik, tak tampak ectasis pelvicocalyceal system, tak tampak massa/batu/cyst
- Buli : terisi cukup urin, mucosa outline reguler, tak tampak massa/batu, tampak
terpasang balon kateter
- Prostat : ukuran membesar (31.8 ml), tak tampak kalsifikasi/massa
Kesimpulan : Hipertrofi Prostat, Kista Ginjal Kanan, saat ini ginjal kiri dan buli
tak tampak kelainan

Foto Thorax dan BNO terlampir (dari RSUD Pambalah Batung Amuntai tanggal
29/06/2017)

BPH + Retensi Urine

- Observasi keluhan, KU, VS


- SIO (-) SIA (-) Order operasi (-)
- Puasa 6 jam pre OP

Instruksi dr. Deddy, SpU via telp :


- Rencana TURP 13/07/2017 pkl. 19.00
- Inf. RL 12 tpm
- Inj. Terfacef 1 gram (skin test) 1 jam sebelum operasi
- Periksa Laboratorium Darah Lengkap dan EKG
- Tidak perlu Rontgen Thorax ulang
- Konsultasi ke dr. Spesialis Penyakit Dalam
- Konsultasi ke dr. Spesialis Anestesi