Agd Soap

Tn.
Rizki
Sesak (-), Nyeri dada, BAB (-), nyeri punggung (-)

Makan (+), minum (+)
Mobilisasi
KU : tampak sakit sedang-berat, komposmentis GCS 15

BP : 120/70 mmHg, Pulse : 96 x/menit, RR : 20 x/menit, t : 35.3 celcius
SPO2 : 96% tanpa O2
BB :
Lingkar perut :
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo : vesikuler (+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) , nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-/-)
Cairan input (dari minum) selama 24 jam : 970 cc

Urin output selama 24 jam : 3170
HF
CAD?
Hipoalbuminemia (perbaikan)
- Inj Uresix 3 x 1 ampul IV

- Inj Furamin 1 x 1 ampul IV
- Cpg 75 mg 0-1-0 PO
- Proxime tab 0-1-0 PO
- Vipalbumin 3 x 1 sachet PO
- Puresco 600 mg 0-0-1 PO
- Cardace 1 x 5 mg PO
- Cedocard 3 x 5 mg PO
- Ubi Q 100 1 x 1 PO
- Nebilet 2,5 mg 1-0-0 PO
- Spironolaktone 1 x 25 mg PO
- Aspar K 3 x 1 tab PO
- Lancid 30 mg 1-0-1 PO
- Mexpharm 15 mg 0-1-0 pc PO bila perlu
Sudirman , Tn.
Lemas
Makan habis 1/4 - 1/2 porsi saja, minum susu (+)
Nyeri pada mulut berkurang
BAB/BAK
Mobilisasi
Tidur
KU : tampak lemas
Kes : CM (GCS 15)
TD: 120/80 mmHg, N: 78 x/menit, R: 20 x/menit, T: 36.6 celcius
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Mulut : plak keputihan pada lidah (+)
Pulmo : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan epigastrium (-), tidak teraba massa, timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-)
Hb post transfusi :
1. Imunocompromised Syndrome (Candidiasis Oral + Mialgia + Anoreksia + Sindroma

dispepsia) ec AIDS
2. Anemia ringan (perbaikan post transfusi)
3. Hiponatremia ringan (perbaikan)
4. Malnutrisi ringan-sedang
- IVFD Ring As 1 kolf/8 jam

- Drip Tomit 1 ampul dalam Ring As 500 mg/8 jam
- Drip Cernevit 1 amp dalam NS 100 ml / 24 jam
- Inj. Pumpisel 1 vial/12 jam iv
- Fluconazole 150 mg 1 x 1 tablet PO
- CPZ 2 x 25 mg (k/p cegukan) PO
- Clobazam 10 mg 0 - 0 - 1 (k/p sulit tidur) PO
- Sanprima Forte 960 mg 2 x 1 PO
- Curvit Syrup 3 x C1 PO
- Candistatin drop 3 x 1 ml PO
- Capsul garam dapur 3 x 500 mg PO
- Biosanbe 1 x 1 tab PO
- Diet sesuai TS dr.SpGK
Abdul Syukur. H , Tn.
Sesak (+)
Makan/minum (+) lebih banyak
Tidur (+)
KU tampak sesak
Kesadaran CM (GCS 15)
TD : 130/80 mmHg, Nadi : 95 kali/menit, RR : 28 kali/menit, T : 36,3 Celcius
SpO2 : 97% on nasal canul 5 liter/menit
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Sianosis sentral (-)
Pulmo
Inspeksi: Statis D=S, dinamis D>S
Palpasi: Fremitus menurun di hemithorax S
Perkusi: hemithorax dextra hipersonor/apex sampai parahiler sinistra Dullness
Auskultasi : V (+/-), Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : Supel, datar, BU (+), nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-/-/-/-), sianosis perifer (-/-/-/-)
1. Tumor paru Sin T4NxM1a st IV (metastase paru kontralateral) Skala Karnofsky 30-
40/skala WHO 4
2. Pneumonia CAP DD pneumonitis obstruksi + sepsis (infeksi kesan memberat)
3. PPOK eksaserbasi
4. Anemia ec Tumor Paru Sin T4NxM1a st IV (metastase paru kontralateral)
5. Susp sindroma paraneoplastik
6. Malnutrisi sedang-berat
Edukasi ulang ke keluarga pasien mengenai kondisi pasien saat ini, pengobatan saat
ini dan prognosis penyakit pasien
Obs. Kel, KU, VS, SpO2
- Oksigen 2-5 lpm NC

- IVFD Ring As : Livamin : Dextrose 5% (1:1:1)/ 24 jam --> 20 tpm makro
- Inj. Meropenem 3 x 1 gr iv (H.11) ---> rencana s.d H.12
- Inj. Sanexon 125 mg, 1/8 - 0 - 1/8 ampul i.v.
- inj. Pumpisel 40 mg/12 jam iv
- Levofloxacin drip 750 mg/ hari i.v. (H.7)
- Lasal 3 x 2 mg caps PO
- Nytex 2 x 400 mg tab PO
- Biosanbe tab 1 x 1 pc PO
- Tracetat Syrup 2 x 1 C pc PO
- Combivent nebu/6 jam (tidak perlu diencerkan)
- Pulmicort nebu/6 jam (tidak perlu diencerkan, tidak di nebulisasi bersamaan dg
combivent)
Winda Risanti , Ny.
Diare (-)
Mual (-)
Muntah (-)
Makan/minum
Mobilisasi
KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis
TD : 100/70 mmHg, N : 78x/menit, R: 20x//menit T : 35.4C, BB: 42.5 kg
Mata : konj anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering, lidah kotor (+)
Leher : peningkatan JVP (-/-), pembesaran KGB (-/-)
Pulmo : sn vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen : supel, datar, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+) oedem (-/-/-/-)
Gastroenteritis (perbaikan)
Candidiasis oral ec Immunocompromised Condition
Pemantauan reaksi alergi pemberian ARV, bila baik rencana rawat jalan
- IVFD Ring As : Dextrose 5 % : Livamin: 1:1:1 FL/24 jam 20 tpm

- Inj. Tomit 3 x 1 ampul iv drip dalam NS 100 ml
- Po. Fluconazol tab 1 x 150 mg
- Po. Sanprima Forte 960 mg 2 x 1 tablet
- Po. Lodia 3 x 1 tab (k/p diare)
- Po. Hepabalance 2 x 1 tab
- Po. Famocid 2 x 40 mg
- Po. Merislon 12 mg 2 x 1 tab
- Po. Tenofovir 300 mg (biru) 1-0-0 jam 08:00
- Po. Efavirenz 600 mg (kuning) 0-0-1 jam 21:00
- Po. Lamivudine 150 mg (putih) 2x1 jam 09:00 dan jam 21:00
H. Rusmanto Tn.
Bicara pelo (<)

Latihan menulis +
Makan/minum
Mobilisasi jalan
Tidur +
KU baik
TD: 120/90 mmHg, N: 74 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 35.8 derajat celcius
Mata : anemis (-), ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor : bunyi jantung I dan II normal, reguler, bising (-)
Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan superior: 4/5 inferior: 4/5
GDP :
SNH
DM tipe II
Dislipidemia
Mild prostatic hyperplasia
GDP + GD 2 jam PP per hari
- Inf. Ring As 3 kolf/24 jam

- Drip Neurosanbe 1 ampul/hari
- Inj. Beclov 3 x 500 mg iv
- Inj. Levemir 20 i.u. s.c.
- Inj. Novorapid 3 x 12 i.u. s.c. a.c.
- Po. Atorvastatin 20 mg 0-0-II
- Po. Hepabalance 3 x 1
- Po. Clopidogrel 0-0-1
- Po. Leptica 2 x 75 mg
- Po. UbiQ 100 1 x 1
- Po. Neuro Aid 3 x 2
- Po. Disolf 2 x 1
- Po. Harnal Ocas 0-0-1
Sulian Noor H. , Tn.
bicara pelo <<

sesak (-)
nyeri lutut (+)
batuk <<
tidur (+)
makan/minum sudah mulai mau

Kesadaran : E4V4M6 Kontak (+)
BP : 137/96mmHg
Pulse : 91 x/menit
RR : 16 x//menit
T : 36,2Celcius
SpO2 : 99% bila tanpa O2 nasal kanul
Input : 1569 ml/24 jam

Urine Output :330 ml/24 jam
IWL : 500 ml/24 jam
Balance : +239 ml
Diuresis : 1.1 ml/kgbb/jam
Mata : konj anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks
cahaya (+/+)
Mulut : lidah tampak plak keputihan
Leher : pembesaran KGB (-/-)
Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wh (-/-)
Abdomen : supel, datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigastrium
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+) oedem (-/-/-/-)
Trend Glukosa 31/03/2017

GDS 06.00 : 98 mg/dl
GDS 11.00 : mg/dl
GDS 17.00 : mg/dl
GDS 23.00 : mg/dl
Trend Glukosa tgl 01/04/2017

GDS 06.00 : mg/dl
Hasil Lab 31/03/2017

Hb : 12.9
Leukosit : 94.200
Trombosit : 452.000
Albumin : 3.2
Ureum : 272
Creatinin : 4.02
Natrium : 142
Kalium : 5.70
Clorida : 113
GFR : 13.3
CKD stage 5
Stroke Non Hemoragik
Pneumonia CAP komplikasi septic condition, efusi pleura D sebagian terorganisir
Susp TB paru dd malignancy process metastase ke paru?
OA genu grade 4 bilateral
HNP + Spondylosis Lumbal
- Tunggu hasil kultur darah dari RS Sari Mulia (05/04/2017)

- Pemeriksaan GDS 4 porsi per hari
- Rencana Punksi cairan pleura oleh dr. Aisyah, SpP
- Rencana pemberian OAT mulai hari ini
- IVFD Renxamin 21 ml/jam

- IVFD D10% 21 ml/jam
- Inj. Merosan 2 x 1/2 A IV habiskan dalam 30 menit per 12 jam (H5)
- Inj. Pumpisel 2 x 40 mg IV
- Inj. Sanexon 125 mg 3 x 1/2 A
- Inj. Brainact 1 gr / 12 jam
- Inj. Neurosanbe drip 1 amp dalam NaCl 0.9% 100 ml/ 24 jam
- Aminefron 3 x 2 tab PO
- Kalitake 3 x 1 sachet PO
- Tromboaspilet 80 mg 0-0-1 PO
- Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 PO
- Cerini 0-1-0 tab PO
- Herbesser 200 mg 1-0-0 tab PO
- Meloxicam 7,5 mg 2 x 1 PO
- Codipront cum Expectorant syr 3 x 1 C PO
- Diet sesuai dr. Christianie Sp.GK dengan diet lunak protein 0,8 gr/kgbb/hari dan
susu Nefrisol 6 x 150 cc
Tn. Johnny
Demam (-) batuk (+) pilek (+)

Makan/minum baik
BAB/BAK baik
Mobilisasi jalan (+)
KU baik
TD: 130/100 mmHg, N: 78 x/menit, R: 24 x/menit, T: 35,8 derajat celcius
Paru : vesikuler (+), ronkhi (-)
Jantung : bunyi jantung 1-2 reguler
Abdomen : bising usus (+), hepar lian tak teraba
Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2 detik, petechie (-)
ISPA + Leukositosis et causa acute bacterial infection

Dislipidemia
- IVFD RingAs + 1 A Sankorbin : RL = 1 : 3 -> 28 gtt/menit

- Terfacef inj 2 x 1 A iv (H-4)
- Pumpisel inj 1 x 1 amp iv
- Sanmol tab 3 x 1 tab po k/p
- Aldisa SR 2 x 1 tab po
- Cholescor 3 x 1 tab po
- Capsul campur obat batuk 3 x 1 cap po
- Hepabalance tab 3 x 1 tab po
- Lipitor 20 mg 0-0-1 tab po
SHOLEHAH. HJ , Ny.
BAB cair sedikit-sedikit, nyeri abdomen (-), mual (-)

Makan/minum
Mobilisasi
KU : tampak sakit sedang, tampak lemah

Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,3 C
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Pulmo : vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-) hepar/lien/massa tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)
1. Ca Rectosigmoid curiga Maligna

2. Anemia ringan (perbaikan post transfusi)
- Pemeriksaan Colon in Loop (Edukasi ulang ke pasien dan keluarga pasien)
- IVFD Futrolit : Livamin = 2 : 1 / 24 jam ------> 20 tpm

- Inj. Trovensis 3 x 4 mg IV (k/p mual muntah)
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg IV (k/p nyeri)
- Inj. Pumpisel 40 mg/24 jam IV
- Solac syr 2 x 30 ml po
- Biosanbe 1 x 1 tab po
Winarti Cahyadi , Ny.
Perdarahan dari kemaluan (-)

Mules (-)
Nyeri kepala (-)
Tidur (+)

Kes : CM (GCS 15)
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, kuat angkat, reguler
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,4 celcius
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Pulmo : Suara nafas Vesikuler d/s, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), tympani (+)
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema tungkai (-/-)
Status Obstetri :
Tinggi fundus uteri teraba sekitar 2 jari di atas simfisis pubis
G1P0A0 gravid 12 minggu, Janin Tunggal Hidup Intra Uterin dengan Abortus imminens +
Plasenta Previa pada Primitua + High Value Baby
- Obs. Keluhan, KU, VS, Perdarahan

- BED REST TOTAL
- PERBANYAK MINUM
- Rencana USG ulang bila tidak ada perdarahan lagi
- IVFD KaenMg3 20 tpm

- Cygest 2 x 400 mg supp
- Prolacta DHA 1 x 1 PO
- Utrogestan 200mg 2x1 PO
- Vitamin hamil lanjutkan
- Sanmol 500mg tab K/P nyeri kepala
NURUL KHOTIMAH , Ny.
Hidung terasa penuh (+) tampon (+)

Rasa ada yang mengalir dari hidung ke rongga mulut (-)
Makan/Minum
Mobilisasi
KU baik
TD 120/80 mmHg
HR 78x/menit
RR 21x/menit
Suhu 36 celcius
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : hidung tampon (+/+), PND (-), Faring hiperemis -/-, T1/T1
Thorax paru vesikuler +/+, rh -/-,wh -/-
jantung BJ I dan II reguler, murmur -,gallop -
Abdomen : supel,H/L tidak teraba ,BU +
Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Post OP konkoplasti dengan radio frekwensi ai Hipertrofi concha bilateral +
Rhinosinusitis kronis, POD 1
- Rencana Aff Tampon POD 1

- Diet Lunak
dr. Akun Wahyudi, SpTHT :

- IVFD RL 20 tpm
- Taxegram inj 2 x 1 gram (IV)
- Methylprednisolon inj 125mg 2 x 1 vial (IV)
- Kalnex tab 250mg 2 x 1 PO
- Rhinos SR 2 x 1 tab PO
dr. Andri L. Tobing, SpAn :

- Botol I Tutofusin (Terpasang) berisi Fentanyl 100 mcg, dijalankan 20 tetes /
menit
- Botol II Tamoliv (Isi Fentanyl 25 Mcg)
Muhammad Dimas Hafizhurrizqi , An.
Perdarahan (-)
Makan (+)
Nyeri (+)
KU : baik
kesadaran : composmentis
BB : 13 kg
HR : 123x/m
RR : 24x/m
Suhu : 36,2C
Pemeriksaan Fisik
Kepala : konjungtiva pucat(-/-)
Tenggorokan : tonsil T0 T0 perdarahan -/-
Thorax :rh(-/-) wh(-/-) murmur(-)gallop (-)
Abdomen : supel, BU(+) dbn, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+/+/+) udem (-/-/-/-)
Post OP Tonsilektomi atas indikasi tonsilitis kronis hipertropikan + osas
- IVFD Ringer Laktat 8 tpm

- Inj. Taxegram 2 x 400 mg IV
- Inj. Metilpredisolon 2 x 50 mg IV
- Inj. Tamoliv 3 x 150 mg IV
Herni Marlianti , Ny.
SOAP 05/05/2017
Amru Rustam Pohan , Tn.
BAB cair (-)

Nyeri perut (-) perut kembung (-) mual (-) muntah (-)
Pusing (-)
Makan/Minum
BAK
Mobilisasi

TD : 130/100 mmHg N: 64 x/m R: 20 x/m S: 35,8 celcius
Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik ikterik (-)
Thorax : vesikuler (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : bising usus (+), timpani, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-)
GFR 10.8
GEA tanpa dehidrasi

UTI
CKD
- Observasi keluhan, KU, VS, BC

- Rencana hari ini rawat jalan
- IVFD Ringer laktat 4 kolf/hari

- Inj. Terfacef 2 x 1 gr iv - H.
- Inj. Rativol 3 x 30 mg iv (k/p nyeri)
- Inj. Trovensis 3 x 4 mg iv (k/p muntah)
- Inj. Pumpicel 40 mg/12 jam iv
- Po. New diatabs 3 x 2 tablet (k/p BAB cair)
- Po. Braxidin 2 x 1 tablet
- Po. Canderin 8 mg 0 - 1 - 0
- Po. Aminefron 3 x 1 tablet
- Po. Folavit 3 x 1 tablet
- Po. Harnal OCAS tab 0-0-1
Hafid Budiman, Drs , Tn.
Sesak Napas (-) Nyeri Dada (-)

mual (-) muntah (-)
BAB/BAK
Makan/Minum

Kesadaran : komposmentis
TD : 141/97 mmHg
HR : 75x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.4 derajat Celcius
Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
Thorax : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : oedem (-), akral dingin (-)
Cairan input : 1784 cc
Cairan output : 3970 cc
Urin output : 2970 cc
Balance : - 2186 cc
Diuresis : 2.06 cc/kg/jam
GFR : 9.3
CKD end stage on HD

Edema paru (perbaikan)
ACS?
- Observasi keluhan, KU, VS, BC, urine output

- Diet sesuai TS dr. Sp.GK
- Rencana HD rutin 2x seminggu
- KIE ulang untuk pemasangan akses HD
- Pagi ini jam 09.00 rencana HD (TD 4jam, QB 200, QD 500, UF menyesuaikan dan
Heparin low)
- Venflon
- Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg iv H-4
- Inj. Lasix 10 mg/jam iv via syringe pump
- Inj. Pranza inj 1 x 1 amp iv
- Po. Clopidogrel 1 x 75 mg
- Po. Aminefron 3 x 2 tab
- Po. Concor 1 x 1,25 mg
- Po. Nytex caps 2 x 1
- Po. Folavit 1 x 1 tab
- Po. Cedocard 3 x 5 mg tab
- Po. Lipitor 20 mg 1 x 1 tab
- Po. Zyloric 300 mg 1 x 1 tab
Ayesha Nameera Alchazin , An.
Demam (+)
BAB cair
BAK
Muntah (-)
Makan/minum

Kesadaran : komposmentis
BB : 10,2 kg
Nadi: 143 x/menit; RR: 27 x/menit; Temp pagi 37.3 derajat Celcius
Mata : anemis (-), cowong (-), air mata (+)
Mulut : mukosa basah (+)
Thorax : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-), bunyi jantung reguler,
bising (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan (-), turgor kembali normal
Ekstremitas : akral dingin (-), pulsasi ADP (+), oedem (-)
Diare akut tanpa dehidrasi
- Observasi Keluhan, KU, VS

- Bila bebas demam, rencana pagi ini rawat jalan
- Inf. D5 1/2 NS 14 tpm

- Inj. Sanmol 125 mg/8 jam iv
- Po. Daryazinc syr 1 x 1 cth
- Bufect syr 1 cth bila 4 jam setelah pemberian Sanmol i.v. masih demam
- Po. Pedialyte 100 cc tiap BAB cair
Lisianwati Wongso , Ny.
Pusing berputar (-)

Nyeri perut (-) mual (-) muntah (-)
Sakit gigi (-)
Nyeri lutut (+)
KU tampak sakit sedang

Kesadaran komposmentis
BB : 57 kg , TB: 154 cm
TD 150/90 mmHg; HR 67 x/menit; RR 20 x/menit; T 36,1 derajat Celcius
Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Thorax : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-), Bunyi jantung reguler,
bising (-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral dingin (-), oedem (-), Motorik (5/5/5/5), Sensorik (N/N/N/N)
Genu Dextra :
Genu Sinistra :
SNH
Dispepsia (ec NSAID)
Suspek Osteoartritis Genu Bilateral
Suspect Impaksi Molar 2 -3 rahang kiri atas
- Observasi keluhan, KU, VS

- Pasien menolak untuk dilakukan Rontgen Genu Bilateral, Rontgen Panoramic dan
Konsul ke dokter gigi, ttd (+)
- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Neurosanbe 1 amp/ 24 jam iv drip (pagi/ siang)
- Inj. Neurotam 2 x 2 gr iv
- Inj. Brainact 3 x 500 mg iv
- Po. Mertigo 2x1 tab
- Po. Clopidogrel 75 mg 0-0-1/2 tab (masukkan dalam kapsul)
- Po. Lancid caps 1-0-1 ac
- Po. Glucosamin tab 2 x 1
- Po. Goflex tab 3 x 1
- Po. Divask 2 x 5 mg
Divask diberikan 2 x 1 bila tensi > 130/90
Divask diberikan 1 x 1 bila tensi = 130/90
Divask tidak diberikan bila tensi <= 120/80
Hayati Rahmatillah , Ny.
Kencang-kencang (-)
Keluar air-air lewat jalan lahir (-)
Gerak janin (+)
Puasa (+)
KU : baik
Kesadaran : CM (GCS 15)
TD : 120/80mmHg
HR : 75 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 celcius
Mata : CA -/-, SI -/-
Thorax paru vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
cor : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+) oedem (-)
G3P2A0 hamil aterm, belum dalam persalinan

- Observasi keluhan, KU, VS, DJJ
- Pro SC + MOW hari ini jam 09.00 pagi
- Infus Futrolit 20 tpm
EKA PURNAMA SARI , Ny.
Nyeri payudara kanan (+)

Demam (-)

Kesadaran : composmentis (GCS 15)
TD : 110/70 mmHg
Nadi :82 kali/menit
Suhu : 37.8 C
RR : 18 kali/menit
SpO2 : 97% on room air
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-)
hidung : conca hiperemis (-/-) hipertropi (-/-)
Mulut : bibir kering, faring hiperemis (-), mukosa bibir lembab
Pulmo : Sn Vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, BU (+), timpani, hepar/lien/massa tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-), CRT < 2 dtk, Motorik 5/5/5/5
Status lokalis :
Mamae D : bentuk simetris, terdapat luka lecet di bawah papila mamae, hiperemis
(+), panas (+), nyeri tekan (+)
Hafid Budiman, Drs , Tn.
Keluhan (-)
Makan/minum (+/+)
KU : baik
Kesadaran : Composmentis
TD: 120/90 mmHg, N: 71 x/menit, RR:18 x/menit, T: 36,1 'C
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Ekstremitas : oedem (-), akral dingin (-)
intake : 650 cc/ 24 jam
output : 1840 cc/ 24 jam
IWL : 650 /24 jam
Balance cairan : -1840 cc / 24 jam
CKD end stage on HD rutin

HF (kompensata)
ACS (perbaikan)
Rencana rawat jalan

Rencana pemasangan akses HD (AV-Shunt)
- Venflon
- Inj. Pranza 1 x 1 amp iv
- Po. Lasix 1 x 1
- Po. Clopidogrel 1 x 75 mg
- Po. Aminefron 3 x 2 tab
- Po. Concor 1 x 1,25 mg
- Po. Folavit 1 x 1 tab
- Po. Lipitor 20 mg 1 x 1 tab
- Po. Imdur 2x1
- Po. Urief tab 1-0-1
Erpendi , Tn.
Nyeri
BAK spontan (+) BAK tidak tuntas
BAB (+)
Makan/minum baik
KU tampak sakit ringan

kesadaran komposmentis
TD: 110/80 mmHg, Nadi : 81 kali/menit, RR : 20 kali/menit, Temp : 35,5 celcius
Kepala : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)
Retensi urin e.c. BPH
- Observasi BAK (nyeri, tuntas/adanya retensi)

- Bila dapat BAK spontan dan tuntas, pagi ini boleh rawat jalan tanpa tunggu visite
- Kontrol ke Poliklinik 1 minggu lagi
- Obat pulang : obat oral diteruskan semua
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Santagesic 3x1 gram iv
- Baquinor 2 x 500 mg po
- Duodart 1x1 po
Darren Alif Yulizar , An.
Nyeri post OP (+)

Nyeri perut (-)
Muntah (-)
Demam (-)
BAK spontan (+)
KU baik
Vital Sign: T: 35,2 Derajat Celcius, N: 100x/m, RR: 22x/m
BB: 16 Kg, TB:110,5 Cm
Kulit : turgor cepat kembali
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-), mata cowong (-/-)
Mulut : mukosa bibir lembab
Pulmo : Sn vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (+) terutama regio epigastrium,
hipokondriaka dextra sinistra
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-)
Post Sirkumsisi - H.1

Bacterial Infection dgn Vomitus Profus (perbaikan)

- Rawat luka terbuka dengan gentamicin salep mata 2 x sehari
- Luka tidak boleh kena air
- Rencana follow up lebih lanjut untuk recurrent abdominal pain dalam 3-6 bulan
bila keluhan makin sering dan memberat (pemeriksaan HPSA)
- Inf. D5 1/2 NS 1000 ml/hari

- Inj. Taxegram 3 x 500 mg iv (H-4)
- Inj. Ondansetron 2 mg (k/p mual-muntah)
- Inj. Rantin 3 x 25 mg iv
- Inj. Kalnex 3 x 125 mg iv
- Inj. Tamoliv 3 x 200 mg iv bolus pelan dengan spuit 10 ml (5x pemberian saja)
- Pronalges 1/2 supp (k/p nyeri)
SOAP 21/05/2017
ANISA PUJIANTI , An.
Nyeri post OP (+)

Nyeri ulu hati (-) Mual (-) Muntah (+)
Makan/minum (+/+)
BAB/BAK spontan (+/+ warna kuning jernih)
KU baik
TD 130/80 mmHg, Nadi: 100 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,4 C; Nyeri VAS 1-2
Thorax : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-), bising jantung (+)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (+) reg hipokondriaka dextra hingga iliaca
dextra
Ekstremitas : oedem (-), akral hangat
Input cairan : 2050 cc

Urin : 1780 cc
IWL : 682.5 cc
Balance cairan : - 412.5 cc
Post URS Laser Litotripsi H-6
- Observasi KU VS dan keluhan

- Observasi balance cairan, urine output, diuresis
- Inf. RL 20 tpm + drip Tradosik 1 amp tiap kolf RL

- Inj. Terfacef 2 x 1 gram iv (H-6)
- Inf. Sanmol 1000 mg / 12 jam iv
- Inj. Pranza 2 x 40 mg iv
- Inj. Adona 2 x 10 mg
- Inj. Ondansentron 4 mg iv (k/p mual-muntah)
- Harnal D 0-0-1 po
- Renalof 3 x 1 po
SHOLEHAH. HJ , Ny.
Lemas +
Nyeri menelan + sampai ke dada bagian tengah
Tidur +
BAB + 2x warna coklat kehitaman

TD 130/80 mmHg; HR 78 x/menit; RR 20 x/menit; Temp 36 derajat Celcius
Mata : anemis (+), ikterik (-)
Thorax : vesikuler (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-), massa reg suprapubic, batas tidak tegas
Ekstremitas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-)
Anoreksia pada keganasan (Ca recti) + Candidiasis oral

Urosepsis
Anemia (perbaikan)
PJK iskemi anteroseptal
DVT tungkai kiri (perbaikan)
Malnutrisi sedang-berat

- Diet sesuai dr. Christianie, SpGK
Bentuk nutrisi : EN per NGT ( Makanan cair komersial tinggi protein : peptisol )
Frekuensi pemberian : 5 x 100 kalori
Makanan cair per NGT ( Peptisol ) 5 x 100 kalori ( @ 3 takar dalam 100 cc air )
- Follow up hasil kultur urin + uji sensitivitas
- IVFD Kabiven : Ring As 28 tpm 1 : 1

- Inf. Baquinor 1 plab/12 jam iv drip (H-3)
- Kalxetin 10 mg 1-0-0 po
- Merlopam 2 mg 0-0-1 po
- Xarelto 15 mg 1 x 1 po
- Canderin 16 mg 0-0-1 po
- Imdur 2x1/2 tab po
- Trizedon MR 2x1 tab po
- Codein 3 x 10 mg po
- Candistatin drop 3 x 1 ml po
Mahran , Tn.
Sesak napas (+)

Nyeri dada (-)
Makan/minum (+/+)
BAK (+)
KU : tampak sakit sedang-berat

Kes : composmentis (GCS 15)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 74 kali/menit
RR : 30 kali/menit
SpO2 : 99% on nasal kanul 3 lpm
Temp : 36.2 celcius
Pulmo : Sn vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (+/+) basal paru
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 irreguler, murmur (+), gallop (-)
Abdomen : Supel, datar, bising usus (+), nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (+/+), CRT < 2 dtk
Input 300 ml/8 jam
Urine Output 600 ml/8jam
Balance cairan
Diuresis 1.25 ml/kgBB/jam
EKG pagi ini :
Heart Failure
LBBB
DM tipe 2

- EKG tiap hari
- Periksa GDP, GD2jPP tiap hari
- O2 3 lpm via nasal kanul

- Venflon
- Inj. Lasix 3 x 1 ampul (iv)
- Inj. Pranza 1 x 40 mg (iv)
- Inj. Novorapid 3 x 4 IU sc --> (1/2 h a.c.)
- Inj. Levemir 10 IU sc (jam 22.00)
- Cedocard 2 x 5 mg po
- CPG 1 x 75 mg po
- Spironolactone 1 x 25 mg po
- Ramipril 1 x 2.5 mg po
IVAN ANDREUW MOMONGAN , Tn.
Nyeri luka post OP (+)

Makan/minum (+/+)
Tidur (+)
KU : tampak sakit ringan

TD : 110/70 mmHg
RR : 30 kali/menit
Temp : 36.2 celcius
VAS 1-2
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
C/P/A dbn
st lokalis : oedem ekstra oral minimal
intra oral : luka post op baik, perdarahan (-), oedem minimal
Post operasi odontectomy 38 + ekstraksi gigi 37 hari ke-1

- Diet Bubur TKTP
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Terfacef 2 x 1 gram iv
- Inj. Cortidex 3 x 1 amp iv
- Inj. Acran 2 x 1 amp iv
- Inj. Plasminek 3 x 1 amp iv
- Inj. Rativol 3 x 1 amp iv (k/p nyeri)
- Biotek (+)
- Kumur pelan dengan Betadine Gargl 4 x 1
- Rendam luka intra oral dengan Alloclaire Gargl 4 x 1
Adliansyah , Tn.
Demam (-)
Batuk berdahak berkurang
Pilek berkurang
Nyeri menelan (+)
Makan/minum (+/+)

TD : 130/80 mmHg; Nadi : 82 x/m; Suhu : 38.0 C; RR : 20 x/m
Kepala : konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : konka hiperemis (+/-) kanan, konka hipertrofi (+/-)
Tenggorokan : hiperemis (+)
Thorax : sn.vesikuler ,ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen : supel, BU (+) dbn., Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+) oedem (-/-/-/-)
Faringitis Akut et causa bacterial infection

Low Intake
- IVFD Ring As : Ring As + 1 amp Sankorbin = 3 : 1 --> 28 tpm

- Inj. Broadced 1 gram/12 jam iv
- Inj. Pranza 40 mg/24 jam iv
- Inj. Sanexon 125 mg 3 x 1/2 ampul iv
- Sanmol 3x500 mg po bila t > 38 derajat Celcius
- Codipront cum Expectorant syrup 3 x CI po
SOAP 26/05/2017
ANISA PUJIANTI , An.
Demam (+)
Nyeri pada perut kanan (+)
Muntah (+) 2x tadi malam
Makan/minum (1/4 porsi/+)
Pusing bila berjalan
BAB/BAK spontan (+/+ kuning)

TD : 130/70 mmHg
RR : 22 kali/menit
T : 36,7 Celcius
VAS 2-3
BB : 45 kg
Intake: 3400 ml/24jam
Urine: 2530 ml/24jam
IWL: 450 ml/24jam
Balance: + 420 ml/24jam
Diuresis: 2,34 ml/kg/bb/jam

Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II reguler, bising jantung (-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (+) iliaca dextra
Ekstremitas : oedem (-), akral hangat
Post URS Laserlitotripsi H-11

- Pagi ini ambil sample untuk pemeriksaan Kultur-Resistensi Darah dan Urine
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Cefoferazone 2 x 1 gram iv (H-5)
- Inf. Sanmol 1000 mg / 12 jam iv
- Inj. Ondansentron 4 mg iv (k/p mual-muntah)
- Renalof 3 x 1 po
- Solac syrup 2 x 1 C po
SHOLEHAH. HJ , Ny.
Demam (-)
Lemas (+)
Perut mules (-)
BAB cair (-)
Tidur (+)
Nyeri dada kadang-kadang
KU : tampak lemah
Kesadaran : komposmentis (GCS 14)
TD : 120/80 mmHg
N : 82 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,3 Celcius
BB : 39 kg
VAS 2-3
Intake: 2315 ml/24 jam
Output: 2700 ml/24 jam
IWL: 390 ml/24 jam
BC : -775 ml/24 jam
Diuresis : 2,7 ml/kgbb/jam
Pemeriksaan fisik
Pulmo : vesikuler, ronkhi (+/+) parahiler & paracardial paru kiri - kanan
(berkurang), wheezing (-/-)
Cor : bunyi jantung reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), massa reg suprapubic, batas
tidak tegas
Ekstremitas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-)
Anoreksia pada keganasan (Ca recti) + Candidiasis oral

Pneumonia
Urosepsis
PJK iskemi anteroseptal
DVT tungkai kiri (perbaikan)
Anemia (perbaikan)
Hipoalbuminemia ringan (perbaikan)
Malnutrisi sedang-berat

- Observasi Balance cairan, urine output, diuresis
- IVFD RL 1000 ml/24 jam --> 15 tpm

- Inj. Meropenem 2 x 1 gr iv (H.2)
- Inf. Sanmol 1 gram iv (k/p demam)
- Kalxetin 10 mg 1-0-0 po
- Merlopam 2 mg 0-0-1 po (k/p)
- Xarelto 15 mg 1 x 1 po
- Canderin 16 mg 0-0-1 po
- Imdur 2 x 1/2 tab po
- Trizedon MR 2x1 tab po
- Codein 3 x 10 mg po
- Candistatin drop 3 x 1 ml po
- Mezatrin 250 mg capsul 0 - 0 - II (untuk 3 hari saja H-2)
- New Diatab 3 x II tab po (k/p BAB cair)
- Ketoconazole cream 2 x oles/hari
Erpendi , Tn.
Nyeri pada kateter (-)

Nyeri pada suprapubis (+)
Demam (+)
Nyeri ulu hati (-)
BAB (+)

Kes : Komposmentis (GCS 15)
TD : 120/70 mmHg
N : 76 kali/menit
RR : 18 kali/menit
Temp : 36,5 celcius
VAS 1-2
Intake: 3000 ml/24jam
Urine: 2500 ml/24jam
IWL : 720 ml/24 jam
Balance: -220 ml/24jam
Diuresis: 1,44 ml/kg/bb/jam
Kepala : konjungtiva pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-)

Pulmo : vesikuler, ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung S1 S2 tunggal, bising (-)
Abdomen : supel, distensi suprasimfisis (-), bising usus (+), nyeri tekan (<)
simfisis, perkusi timpani
Genital : terpasang kateter silikon no.16, bloody discharge (-), urine kuning
jernih
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 dtk, sianosis (-)
BPH Retensi
Cystitis

- Pagi ini ambil sample untuk pemeriksaan Kultur-Resistensi Darah dan Urine
- Hari ini USG Whole Abdomen (Ginjal + VU) jam 07.00 WITA
- IVFD Infus RL 20 tpm drip Neurobion 5000 1 ampul per kolf

- Inj. Terfacef 2 x 1 gram iv (H-4)
- Inf. Sanmol 2 x 1 gram iv drip
- Po. Baquinor 2 x 1 tab
- Po. Duodart 0-0-1
- Po. Harnal D 0-1-0
- Po. Solac syr 2 x 1C (k/p)
- Spooling kateter bila kateter macet
Nilawati , Ny.
Batuk berdahak (+)

Batuk darah (-)
Tenggorokan gatal berkurang
Sesak napas (-)
Demam (-)
KU : tampak sakit ringan

TD : 100/70 mmHg
HR : 77 kali/menit
RR : 19 kali/menit
Suhu : 36,5 celcius
SpO2 : 98% on room air
Mata : CA (-/-), Si (-/-)
Pulmo : ves +/+, rh (-/-), wh (-/-)
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, H/L tidak teraba, BU +, nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Pneumonia
TB paru inaktif DD aktif komplikasi hemoptisis gr 2 (perbaikan)

- Rencana hari ini boleh rawat jalan (sesuai dengan DPJP)
- IVFD NS 0,9 % : Futrolit: = 1 : 1 = 14 tpm

- Inj. Cravit 1 x 750 mg iv (H-3)
- Inj. Omeprazole 2 x 40 mg iv
- Inj. Bisolvon 3 x 1 amp iv
- Coditam 3 x 1 tab p.o
- Nytex 3 x 1 tab p.o
- Sanexon 2 x 4 mg p.o
SOAP 13/06/2017
Kevin Risan Alifa , Tn.
Demam (-) Nyeri tenggorokan (-)

Tidak ada keluhan
Makan/minum (+/+)

TD 140/80 mmHg; Temp : 36.2 derajat Celcius; RR 20 x/menit; HR 58 x/menit;
Kulit : petekie (+) tidak bertambah
Tenggorokan : faring hiperemis (+), tonsil T1/T1 tenang
Pulmo : vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+) dbn., nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-/-)
Hb : 14.9
Hct : 44.3
Leukosit : 9.800
Trombosit : 18.000
Dengue Hemorrhagic Fever grade II hari ke 9-10

Faringitis Akut
- Pagi ini boleh rawat jalan
Kontrol Poliklinik Penyakit Dalam tanggal 17 Juni 2017
Obat pulang:
- Sanmol 500 mg (k/p demam)
- Lansoprazole 1 x 30 mg po
- Neurosanbe 1 x 1 tab po
- Trombophob gel
Endang Retno Dwi Putri Ningsih , Nn.
Nyeri perut (+)

Mual (+) Muntah (+)
Makan/minum (+/+)
BAB/BAK (+/+)

TD 100/80 mmHg, HR 78 x/menit; RR 20 x/menit; Temp : 36 derajat Celcius
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Pulmo : Sn vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+) meningkat, nyeri tekan (+) epigastrium, timpani
Ekstremitas : akral hangat (+) oedem (-)
Dispepsia organik
Fatty Liver
Post Mastektomi sinistra atas indikasi Ca mammae sinistra std II (2 tahun yll)

- Rencana Endoskopi
IVFD Asering 20 tpm

Inj. Neurosanbe 1 amp/24 jam iv drip dalam Asering 500 ml
Inj. Pranza 40 mg/12 jam iv
Inj. Trovensis 8 mg/8 jam iv
Inj. Tomit 10 mg iv (k/p)
Po. Inpepsa syr 3 x C1
Po. Mucosta 1 x 1
Po. Enzyplex 2 x 1
Po. Vit E 400 mg 1 x 1
Po. Analsik 3 x 1 tab (k/p sakit kepala)
Po. Clobazam 0-0-1 (k/p tidak bisa tidur)
Po. Solac 5 ml (k/p tidak bisa BAB)
Hariati , Nn.
Demam (-) Pusing sedikit

Kemerahan pada kedua tungkai dan lengan, tidak bertambah, gatal (-)
Makan/minum (+/+)

TD: 100/70 mmHg; Temp 36 derajat Celcius; Nadi 79 x/menit; RR 20 x/menit
Kulit : eritem di lengan dan tungkai
Pulmo : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-)
Extremitas : pitting oedem (-), akral dingin (-)
Hb
Hct
Leukosit
Trombosit
Dengue Fever hari ke 7-8
- Pagi ini boleh rawat jalan
Kontrol Poliklinik Penyakit Dalam tanggal 17 Juni 2017
Obat pulang:
- Sanmol 500 mg (k/p demam)
- Lansoprazole 1 x 30 mg po
- Neurosanbe 1 x 1 tab po
Karmila Mokodongan , Ny.
Tangan dan kaki sudah dapat digerakkan dengan lebih baik.

Mulai kuat mengangkat leher
Menelan
Batuk (+), sesak nafas (-), kembung (-)\
Makan/minum (+/+)

TD 100/71 mmHg; HR 70 x/menit; Temp 36.3 derajat; RR 20 x/menit; SpO2 100% dengan
O2 2 lpm
Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : bising usus (+) dbn., nyeri tekan (-), tympani
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), motorik 4/4/3/3
Cairan input 2652 ml/24 jam

Urin Output 2000 ml/24 jam
IWL 270.8 ml/24 jam
Balance cairan + 381.2 ml
Diuresis 3.08 ml/kg/jam
Paralisis periodik hipokalemia ec RTA dd Gitleman Syndrome

DM tipe 2

- Evaluasi Kalium dan Magnesium 3 jam post koreksi
- Pagi ini periksa HbA1c
- Periksa GDS/hari
- Konsul dr. Christianie, SpGK
- Drip KCl 50 meq dalam 500 cc NaCl 0.9% --> Habis dalam 5-6 jam
- Selanjutnya maintenance IVFD Asering : KaEN 3B (1 : 1) --> 60 cc/jam
- Inj. Terfacef 2 gram/24 jam (iv)
- Inj. Pranza 40 mg/24 jam (iv)
- Bicnat oral 3x1 p.o.
- Fluimucil 200 mg/12 jam p.o.
- Spironolakton 25 mg 1-0-0 p.o.
- KSR 3x1 tab p.o.
- Glimepirid 3 mg 1-0-0 p.o.
- Tradjenta 0-0-1 p.o.
Yeremia Bambang Susilo , Tn.
Nyeri pinggang (+) menjalar hingga pantat

Sakit kepala (-)
Badan lemah (-)
Makan/minum (+/+)

Kesadaran : compos mentis (GCS 15)
TD : 120/80 mmHg
N : 77 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,1 Celcius
Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Mulut : mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), tidak ada lateralisasi
Pulmo : vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi (-)
Abdomen : supel, Bising usus (+), tympani, nyeri tekan
Ektremitas : akral hangat (+/+), atrofi otot (+/-), udem (-/-), motorik superior
(5/5), motorik inferior (1/3)
Stroke Non Hemoragik Subakut

DM tipe 2, Normoweight
Ischialgia Dextra (HNP VL5-VS1)
Spondylosis Lumbalis
- Fisioterapi sesuai dr. Lita, SpKFR
- Pagi ini periksa GDP, GD2PP, HbA1C, Profil Lipid, Asam urat
- Rencana CT scan Medulla Spinalis (Konfirmasi ke DPJP)
IVFD NaCl 0.9% 12 tetes/menit --> bila tensi 130/85 atau GDS 150 ganti IVFD Ring-As
Inj. Neurosanbe drip 1amp/24 jam
Inj. Brainact 2 X 1 gr iv
Inj. Piracetam 2 x 2 gr iv
Inj. Torasic 30 mg/12 jam iv
Po. CPG 75 mg 0-0-1
Po. Puyer racikan 2 x 1
Inj. Levemir 10 iu sc (malam pkl. 22.00)
Po. Metformin 3 x 500 mg
--------------------------------------------------------------------------
Tn. Ridwan
Pasien masuk ke rawat inap melalui Poliklinik Urologi dr. Deddy R. Yulizar, SpU
dengan diagnosis BPH + Retensi Urine yang akan direncanakan TURP besok 13/07/2017.
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 28 Juni 2017, kemudian sudah
dipasang selang kencing saat itu dan dipertahankan selama 1 minggu. Setelah selang
kencing dilepas pasien tetap tidak bisa BAK dan dipasang selang kencing ulang.
Selang kencing yang terpasang saat ini baru diganti kemarin.
BAK berpasir (-) nyeri BAK saat ini tidak ada.
Pasien saat ini mengeluh batuk kering sejak 2 hari terakhir, batuk sudah membaik
setelah minum obat OBH.
Demam (-) mual (-) muntah (-).
Nafsu makan menurun sejak lama. BAB terakhir kemarin malam.
Sesak napas (-) sesak napas saat beraktivitas (-) nyeri dada (-)
Mobilisasi jalan mandiri (+)
Riwayat alergi obat /makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat HT/DM/Jantung disangkal
Riwayat Operasi sebelumnya disangkal
Riwayat sakit paru (+) dikarenakan merokok tetapi sudah +-20 th yll dan saat ini
sudah berhenti merokok

TD : 100/70 mmHg
N : 85 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36.3 derajat Celcius
BB : 35 kg
Pulmo : suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-), retraksi (-)
Abdomen : supel, Bising usus (+), tympani, nyeri tekan (-), nyeri tekan suprapubik
(-)
Genital : terpasang DC, urine kuning keruh
Ektremitas : akral hangat (+/+), oedem (-/-), motorik 5/5/5/5, sensorik normal
Hasil USG Abdomen Bawah dari RSUD Pambalah Batung Amuntai tanggal 05/07/2017 :
- Ginjal Kanan : ukuran normal, intensitas echo parenkim normal, batas sinus cortex
baik, tak tampak ectasis pelvicocalyceal system, tampak lesi anechoic dengan
posterior enhancement ukuran +- 4.7 x 2.7 x 4.3 cm di pole bawah
- Ginjal Kiri : ukuran normal, intensitas echo parenkim normal, batas sinus cortex
baik, tak tampak ectasis pelvicocalyceal system, tak tampak massa/batu/cyst
- Buli : terisi cukup urin, mucosa outline reguler, tak tampak massa/batu, tampak
terpasang balon kateter
- Prostat : ukuran membesar (31.8 ml), tak tampak kalsifikasi/massa
Kesimpulan : Hipertrofi Prostat, Kista Ginjal Kanan, saat ini ginjal kiri dan buli
tak tampak kelainan
Foto Thorax dan BNO terlampir (dari RSUD Pambalah Batung Amuntai tanggal
29/06/2017)
BPH + Retensi Urine

- SIO (-) SIA (-) Order operasi (-)
- Puasa 6 jam pre OP
Instruksi dr. Deddy, SpU via telp :

- Rencana TURP 13/07/2017 pkl. 19.00
- Inf. RL 12 tpm
- Inj. Terfacef 1 gram (skin test) 1 jam sebelum operasi
- Periksa Laboratorium Darah Lengkap dan EKG
- Tidak perlu Rontgen Thorax ulang
- Konsultasi ke dr. Spesialis Penyakit Dalam
- Konsultasi ke dr. Spesialis Anestesi

Agd Soap

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Agd Soap

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tn.

Sesak (-), Nyeri dada, BAB (-), nyeri punggung (-)

KU : tampak sakit sedang-berat, komposmentis GCS 15

Cairan input (dari minum) selama 24 jam : 970 cc

- Inj Uresix 3 x 1 ampul IV

1. Imunocompromised Syndrome (Candidiasis Oral + Mialgia + Anoreksia + Sindroma

- IVFD Ring As 1 kolf/8 jam

Abdul Syukur. H , Tn.

- Oksigen 2-5 lpm NC

Winda Risanti , Ny.

KU : tampak sakit sedang

- IVFD Ring As : Dextrose 5 % : Livamin: 1:1:1 FL/24 jam 20 tpm

Bicara pelo (<)

GDP + GD 2 jam PP per hari

- Inf. Ring As 3 kolf/24 jam

Sulian Noor H. , Tn.

bicara pelo <<

KU : tampak sakit sedang

Input : 1569 ml/24 jam

Trend Glukosa 31/03/2017

Trend Glukosa tgl 01/04/2017

Hasil Lab 31/03/2017

- Tunggu hasil kultur darah dari RS Sari Mulia (05/04/2017)

- IVFD Renxamin 21 ml/jam

Demam (-) batuk (+) pilek (+)

ISPA + Leukositosis et causa acute bacterial infection

- IVFD RingAs + 1 A Sankorbin : RL = 1 : 3 -> 28 gtt/menit

BAB cair sedikit-sedikit, nyeri abdomen (-), mual (-)

KU : tampak sakit sedang, tampak lemah

1. Ca Rectosigmoid curiga Maligna

- Pemeriksaan Colon in Loop (Edukasi ulang ke pasien dan keluarga pasien)

- IVFD Futrolit : Livamin = 2 : 1 / 24 jam ------> 20 tpm

Perdarahan dari kemaluan (-)

KU : tampak sakit sedang

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Obs. Keluhan, KU, VS, Perdarahan

- IVFD KaenMg3 20 tpm

NURUL KHOTIMAH , Ny.

Hidung terasa penuh (+) tampon (+)

- Rencana Aff Tampon POD 1

dr. Akun Wahyudi, SpTHT :

dr. Andri L. Tobing, SpAn :

Muhammad Dimas Hafizhurrizqi , An.

Post OP Tonsilektomi atas indikasi tonsilitis kronis hipertropikan + osas

- IVFD Ringer Laktat 8 tpm

Herni Marlianti , Ny.

Amru Rustam Pohan , Tn.

BAB cair (-)

KU : tampak sakit sedang

GEA tanpa dehidrasi

- Observasi keluhan, KU, VS, BC

- IVFD Ringer laktat 4 kolf/hari

Hafid Budiman, Drs , Tn.

Sesak Napas (-) Nyeri Dada (-)

KU : tampak sakit sedang

CKD end stage on HD

- Observasi keluhan, KU, VS, BC, urine output

Ayesha Nameera Alchazin , An.

KU : tampak sakit sedang

Diare akut tanpa dehidrasi

- Observasi Keluhan, KU, VS

- Inf. D5 1/2 NS 14 tpm

Lisianwati Wongso , Ny.