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MARTA MOREIRA
RITA GONÇALVES
Orientação: Professora Doutora Manuela Maia
PORTO
Agosto 2011
ÍNDICE
I Introdução ....................................................................................................................... 4
II A Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa....................................................... 6
II.1 Definições e Delimitação de Conceitos .................................................................... 6
II.2 Os Sistemas da Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa ........................ 9
II.2.1 A Medicina Tradicional Chinesa........................................................................ 9
II.2.2 A Medicina Ayurveda ...................................................................................... 13
II.2.3 A Medicina Unani ........................................................................................... 14
II.2.4 A Medicina Tradicional Sul-Americana ........................................................... 15
II.2.5 A Fitoterapia ................................................................................................... 15
II.2.6 A Homeopatia ................................................................................................. 16
II.2.7 Naturopatia ..................................................................................................... 17
II.2.8 Osteopatia ...................................................................................................... 17
II.2.9 Quiropraxia ..................................................................................................... 18
III A MTCA no Mundo e o Papel da OMS .......................................................................... 20
III.1 O Crescimento e o Papel da MTCA no Mundo ...................................................... 20
III.2 As Distintas Abordagens dos Sistemas de Saúde Mundiais .................................. 24
III.3 Constrangimentos e Desafios ................................................................................ 24
III.4 O Papel da Organização Mundial de Saúde .......................................................... 27
IV Breve Panorâmica da Medicina Complementar e Alternativa na União Europeia .......... 30
IV.1 Razões em Favor dos Processos de Regulamentação.......................................... 30
IV.2 Modelos de Provisão das MCA .............................................................................. 31
IV.3 Sistemas de Regulamentação ............................................................................... 32
IV.3.1 Acesso à Profissão ......................................................................................... 33
IV.3.2 Formação e Investigação................................................................................ 34
IV.4 Estádios de Desenvolvimento na Europa .............................................................. 34
IV.4.1 Alemanha ....................................................................................................... 36
IV.4.2 Áustria ............................................................................................................ 36
IV.4.3 Bélgica............................................................................................................ 37
IV.4.4 Bulgária .......................................................................................................... 37
IV.4.5 Chipre ............................................................................................................. 38
IV.4.6 Dinamarca ...................................................................................................... 38
IV.4.7 Eslováquia ...................................................................................................... 38
IV.4.8 Eslovénia ........................................................................................................ 38
IV.4.9 Espanha ......................................................................................................... 39
IV.4.10 Estónia ........................................................................................................... 39
IV.4.11 Finlândia ......................................................................................................... 39
IV.4.12 França ............................................................................................................ 40
IV.4.13 Grécia ............................................................................................................. 40
IV.4.14 Holanda .......................................................................................................... 40
IV.4.15 Hungria ........................................................................................................... 40
IV.4.16 Islândia e Irlanda ............................................................................................ 41
IV.4.17 Itália ................................................................................................................ 41
IV.4.18 Letónia............................................................................................................ 41
IV.4.19 Liechtenstein .................................................................................................. 42
IV.4.20 Lituânia ........................................................................................................... 42
IV.4.21 Luxemburgo ................................................................................................... 42
IV.4.22 Malta .............................................................................................................. 43
IV.4.23 Noruega.......................................................................................................... 43
IV.4.24 Polónia ........................................................................................................... 43
IV.4.25 Reino Unido .................................................................................................... 43
IV.4.26 República Checa ............................................................................................ 44
2
IV.4.27 Roménia ......................................................................................................... 44
IV.4.28 Suécia ............................................................................................................ 45
IV.4.29 Suíça .............................................................................................................. 45
V O Caso Português ......................................................................................................... 46
V.1 O Processo de Profissionalização das TNC .......................................................... 46
V.2 A Lei 45/2003, de 22 de agosto ............................................................................. 49
V.3 As Propostas de Regulamentação......................................................................... 52
V.3.1 Formação e Investigação................................................................................ 54
V.3.2 A Integração no Sistema Nacional de Saúde .................................................. 57
V.3.3 Os Seguros de Saúde .................................................................................... 61
VI O Caso Particular da Acupuntura .................................................................................. 66
VI.1 Caracterização da Profissão e Perfil Profissional do Acupuntor ............................. 66
VI.2 Código Deontológico do Acupuntor ....................................................................... 69
VI.3 Código de Prática Segura de Acupuntura .............................................................. 69
VI.3.1 Licenciamento das Instalações ....................................................................... 70
VI.3.2 Produtos Fitoterapêuticos ............................................................................... 71
VI.4 Formação Profissional Básica em Acupuntura....................................................... 73
VI.5 Certificação e Credenciação Profissional do Acupuntor......................................... 76
VI.6 Regime Fiscal e Regime de Seguros para o Acupuntor......................................... 78
VII Conclusão ..................................................................................................................... 80
Referências Bibliográficas ................................................................................................... 87
Anexo .................................................................................................................................. 91
3
I INTRODUÇÃO
4
No Capítulo IV, apresenta-se uma caracterização da situação em 29 países que integram a
União Europeia / Espaço Económico Europeu. O Capítulo V é dedicado ao caso de
Portugal. Analisa-se o processo de profissionalização das práticas terapêuticas, cuja
primeira fase se materializou na aprovação da Lei n.º 45/2003, de 22 de agosto, que
estabelece o enquadramento base das TNC, e as respetivas propostas de regulamentação,
focando a formação e investigação, a integração no sistema nacional de saúde e seguros de
saúde.
Sendo este trabalho efetuado no âmbito do curso de Medicina Tradicional Chinesa, na qual
desempenha papel central a Acupuntura, o Capítulo VI é a esta dedicado. Tratam-se temas
como o perfil profissional do acupuntor, o estabelecimento de um código deontológico e de
um código de prática segura, a formação básica em acupuntura, a certificação e
credenciação dos profissionais e o regime fiscal e de seguros.
No Capítulo VII, em síntese conclusiva, apresentam-se algumas preocupações que se
julgam fundamentais para o ―bom despacho‖ do processo de regulamentação da acupuntura
e demais TNC, ainda em curso, chamando a atenção de responsáveis políticos e de
entidades reguladoras; de responsáveis por órgãos associativos das associações
profissionais interessadas; de responsáveis pelas escolas de TNC em Portugal e respetivos
colaboradores, docentes e não docentes; e de alunos.
5
II A MEDICINA TRADICIONAL , COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA
8
América Latina, Sudeste Asiático ou Pacífico Ocidental, e a designação Medicina
Complementar e Alternativa (MCA), quando se fizer referência à Europa, América do Norte
ou Austrália. A designação Medicina Tradicional, Complementar e Alternativa (MTCA),
refere-se ao conjunto das duas anteriores. A designação Terapêuticas Não Convencionais
(TNC), fixada pela Lei 45/2003, é utilizada nas partes que tratam do processo de
regulamentação em Portugal, designadamente do caso específico da Acupuntura.
Como interação humana, a terapêutica excede muitas vezes o âmbito das ciências
experimentais. O sistema da medicina ocidental ou alopático, que procura fundamentar-se
na ciência e no método científico, não é assim único, nem pode excluir outros grandes
sistemas, que, como estratégias de adaptação ao meio, comprovaram a sua eficácia em
diferentes culturas.
Além do sistema ocidental, podemos falar de três grandes sistemas médicos que
sobreviveram à passagem dos séculos e das culturas e que mantêm hoje uma validade que,
não só não desapareceu com os progressos da medicina ocidental, como, em muitos casos,
foi reforçada e confirmada pela investigação científica.
Referimo-nos à Medicina Tradicional Chinesa, cujo ramo mais conhecido é a acupuntura, ao
Ayurveda Hindu e ao Sistema de Medicina Unani dos muçulmanos. Embora menos
conhecida, alguns autores referem também a Medicina Tradicional Sul-Americana como um
sistema médico (WHO, 2001).
Para além destes grandes sistemas médicos, existe um conjunto de práticas que utilizam
métodos mais ou menos elaborados para restabelecer a saúde, entre elas a naturopatia, a
botânica médica ou fitoterapia, as medicinas manuais, a homeopatia, a terapia neural, todas
as reflexoterapias, as modernas terapêuticas psicofísicas e as práticas médicas populares.
Apresentamos a seguir uma síntese dos principais sistemas e conjuntos de práticas
existentes, dando a conhecer um pouco do que é a prática de cada um e os fundamentos e
filosofia a eles subjacente.
Os primeiros registos sobre Medicina Tradicional Chinesa (MTC) remontam ao século VIII
a.C. O primeiro e mais importante texto clássico de medicina chinesa, que se considera ser
do século I d.C. (WHO, 2001), ficou conhecido como O Clássico da Medicina Interna do
Imperador Amarelo (Huang Ti Nei Ching).
9
A MTC tem como base a existência de uma estrutura energética associada ao corpo físico.
A abordagem chinesa do corpo humano é única e baseia-se numa compreensão holística do
universo. Afirma que no corpo a energia, Qi,3 circula por canais designados de meridianos,4
os quais possuem na sua trajetória pontos específicos, denominados pontos de acupuntura
que, ao serem puncturados por finas agulhas, reorganizam a circulação energética de todo o
corpo (Medicina Chinesa, 2011).
A MTC atua partindo do pressuposto de que a doença ocorre no corpo emocional e mental
da pessoa, constituindo uma desorganização da energia funcional que controla e dinamiza
os órgãos. Do ponto de vista filosófico, sustenta que a cura é um processo que deve
envolver todo o corpo, isto é, independentemente do ponto do corpo físico em que a doença
se desenvolveu, deve entender-se que todo o corpo está doente (Williams, 1996).
A filosofia da medicina chinesa integra conceitos do taoismo, confucionismo e budismo.
Embora existam várias escolas de pensamento entre os praticantes da MTC, existem cinco
axiomas taoistas que constituem a sua base: existem leis naturais que governam o
Universo, incluindo os seres humanos; a ordem natural do Universo é, de forma inata,
harmoniosa e bem organizada; quando as pessoas atuam de acordo com as leis do
Universo, vivem em harmonia com ele; o Universo é dinâmico, e a mudança é a sua única
constante; a estagnação está em oposição à lei do Universo e produz o que a medicina
ocidental denomina de doença; todos os elementos vivos estão ligados e são
interdependentes; os seres humanos estão intimamente relacionados com o seu meio e são
afetados por todas as ações que nele acontecem (Krapp & Longe, 2011).
A cultura chinesa assenta na teoria do yin - yang.5 Nela é também importante a teoria dos
cinco elementos,6 — madeira, fogo, terra, metal e água —, submetidos a dinâmicas de
predominância entre o yin e o yang, que têm aplicação direta no diagnóstico e no tratamento
da doença (Medicina Chinesa, 2011).
Largamente estudada e reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a MTC
possui hoje, mesmo no mundo ocidental, um valor inegável, de tal modo que a própria OMS
emitiu uma lista de patologias em que é reconhecida a sua eficácia tais como: bronquite,
pneumonia, asma, rinite, sinusite, hipertensão arterial, úlcera péptica, disfunção biliar,
diabetes mellitus, acne, dermatite, reumatismo, má posição fetal, hemorróidas, celulite,
3
Qi é entendido como uma a força / energia universal. A qualidade, a quantidade e o equilíbrio do Qi
de uma pessoa determinam o seu estado de saúde e a sua longevidade.
4
Meridianos são vias de energia subtil, que ligam ou regulam as diferentes estruturas, órgãos ou
substâncias do corpo humano. Segundo a MTC, existem 12 meridianos principais e 8 meridianos
secundários ou extraordinários.
5
No pensamento taoista, o yin e o yang são as duas forças cósmicas interdependentes,
primordialmente opostas, que se complementam e se influenciam.
6
São as cinco substâncias básicas que simbolizam as qualidades essenciais do Universo.
10
obesidade, insónias, obstipação, alcoolismo, dores articulares, prostatite, incontinência
urinária e fecal, enurese, síndrome de ménière, ciática, nevralgia do trigémio, polinefrite,
cefaleia, depressão, neurose psíquica, torcicolo, tenossinovite, tabagismo, gripe, tosse,
tonturas e vertigens, tinidos ou zumbidos, angina de peito, otite, impotência sexual,
menopausa problemas menstruais, e patologias da mama (Medicina Chinesa, 2011).
A MTC engloba uma série de práticas, incluindo a acupuntura, a moxibustão, a fitoterapia, a
regulação dietética, a massagem e o exercício terapêutico designado como Chi Kung. A
acupuntura é a forma de medicina tradicional mais amplamente usada, sendo praticada em
todas as regiões do mundo (WHO, 2001).
O primeiro registo conhecido acerca de acupuntura aparece no Huang Di Nei Ching. Baseia-
se na teoria dos meridianos que percorrem o corpo humano, tendo em conta as
características de cada um deles, a localização exata dos 365 pontos principais (zonas
acessíveis às agulhas) e o órgão ou víscera e outros meridianos a que cada um
corresponde (Williams, 1996).
A designação acupuntura tem origem na referência efetuada por um clérigo europeu no
século XVII durante a sua estadia na China: acus de agulha e punctum de punção. O termo
chinês é zhenjiu: zhen de agulha e jiu de cauterização/moxa (Medicina Chinesa, 2011).
Os pontos de acupuntura podem também ser estimulados através dos dedos, designando-
se de acupressão (caracterizando distintas variantes da técnica de massagem chinesa, Tui-
Na); através de ventosas, que podem abranger diversos pontos em simultâneo; por
estimulação com laser; e através do aquecimento, mediante utilização da moxabustão
(aplicação de calor proveniente da combustão de moxa).
Segundo os dados históricos disponíveis, as aplicações de calor devem ter sido o primeiro
tratamento de MTC a ser desenvolvido. Com efeito, já existe referência a ele no Tratado de
moxibustão dos onze vasos Yin Yang, mil anos antes do Nei Jing, o livro de acupuntura do
Imperador Amarelo, o livro mais antigo que se conhece sobre MTC (Williams, 1996). A moxa
é feita à base de artemísia (Artemisia vulgaris ou Artemisia arguyi). Esta planta tem
propriedades curativas: é de natureza quente, com propriedades para combater quadros de
frio, desbloqueando a energia que circula nos meridianos e eliminando as dores. Pode
aplicar-se moxa em bastão (o mais comum) ou em cone. Também é possível usar a moxa
conjugada com a acupuntura, aproveitando o facto de as agulhas de acupuntura serem
atualmente feitas de material não isolante, juntando-se a moxa à agulha (Brito, 2008).
O uso de ventosas é também uma técnica bastante usada. As ventosas são feitas de bambu
ou vidro, este atualmente mais usado, por razões de higiene e segurança. Cria-se ―vácuo‖
(baixa pressão) dentro da ventosa através de uma chama que se acende dentro dela,
colocando-a imediatamente sobre a área selecionada. O efeito produzido é o de promover o
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fluxo de energia e sangue na área abrangida pela ventosa e de expulsar fatores patogénicos
do organismo (Brito, 2008).
A electroacupunctura é um recente desenvolvimento que combina a utilização de agulhas
com o estímulo elétrico. A sua utilização maximiza os efeitos terapêuticos da acupuntura e
também aumenta o seu leque de indicações. A sua primeira utilização remonta a 1810,
quando um médico francês, Couis Berlioz, propôs a aplicação de eletricidade num
tratamento de acupuntura. Quinze anos mais tarde, outro médico, Sarlandiere efetivou esse
tratamento num paciente com nevralgia ciática. O tratamento com electroacupunctura tem
sido aperfeiçoado e tem reunido largo consenso no que respeita aos seus resultados
terapêuticos. Entre as principais indicações da electroacupunctura encontra-se, entre outras,
o tratamento de doenças do foro neurológico e psiquiátrico, problemas gastrointestinais,
diversos tipos de dor, doenças de ouvidos, nariz e garganta e doenças de pele (Medicina
Chinesa, 2011).
A fitoterapia chinesa é outra das terapias da MTC, caracterizando-se pelo uso de extratos de
plantas, animais e minerais. O seu papel é tão ou mais importante que a acupuntura. Os
fitoterapeutas chineses usam apenas fitoterapia para tratar os seus pacientes, mas a
maioria dos acupuntores usa-a combinada com a acupuntura. A fitoterapia chinesa recorre a
fórmulas que utilizam várias plantas associadas de acordo com as suas características
energéticas para tratar uma ou várias síndromes (Krapp e Longe, 2011). Um remédio
fitoterapêutico chinês tradicional contém pelo menos quatro tipos de ingredientes ordenados
hierarquicamente: um Imperador (ou chefe), que constitui o ingrediente principal, escolhido
para a doença específica; um Ministro (ou suplente), usado para reforçar a ação do
Imperador ou tratar uma perturbação coexistente; um Assessor (ou assistente), para
amenizar os efeitos secundários dos dois primeiros ingredientes; e um Coordenador (ou
mensageiro, guia), para harmonizar todos os outros ingredientes e transmiti-los às partes do
corpo que devem tratar (Krapp & Longe, 2011; Veloso, 2008).
Na MTC, a dietética trabalha também o corpo energético, a harmonia e o equilíbrio deste
com o ambiente exterior. Os sabores de cada alimento têm a capacidade de estimular,
dispersar ou harmonizar a energia de órgãos e meridianos. Apenas um especialista de MTC
com conhecimentos de dietética energética pode prescrever os alimentos, adequando-os
com rigor a cada desequilíbrio energético (Caldevilla, 2009).
Outra das técnicas utilizadas pela MTC é a massagem chinesa, o Tui-Na. Tui significa
empurrar; Na, agarrar. Esta massagem dispersa, tonifica e harmoniza a energia e o sangue,
num meridiano, órgão ou região. Promove a descontração do indivíduo e reorganiza as
energias yin e yang do corpo. Há pacientes que aceitam melhor o Tui-Na do que a
acupuntura, por não serem usadas agulhas (Brito, 2008).
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O Chi Kung é uma das áreas que tem crescido muito no Ocidente. Na sua vertente
terapêutica (não marcial), utiliza movimentos e posturas estáticas em harmonia com
respiração e controlo mental para trabalhar o QI (ou Chi), exercitando e tratando esqueleto,
tendões, músculos, órgãos e vísceras. Tem um amplo leque de utilizações terapêuticas.
Melhora a saúde em geral, aumenta o nível de energia, reforça do sistema imunitário e
favorece a autoconfiança e a estabilidade emocional. Tem muitos exercícios de fácil
aprendizagem, que por isso podem ser prescritos para serem realizados pelo próprio
paciente autonomamente (Maia, 2003).
A Medicina Ayurveda teve origem no Século X a.C., mas apenas tomou forma entre o
Século V a.C. e o Século V d.C. É um dos mais antigos sistemas médicos da humanidade. É
usada tanto na prevenção como no tratamento de doenças. Em Sânscrito, Ayurveda
significa ―Ciência da Vida‖. A filosofia Ayurveda está ligada a textos sagrados, os Vedas,7 e
baseia-se na teoria de Panchamahabhutas, os cinco elementos básicos de que todos os
objetos e matéria viva são compostos: terra, água, fogo, ar e éter. Quando algum dos cinco
elementos está em desequilíbrio no corpo do indivíduo, inicia-se o processo da doença.
A harmonia entre o ambiente e os indivíduos é entendida como uma relação entre o
macrocosmos e o microcosmos, um influenciando o outro. Continua a ser a medicina oficial
na Índia e tem-se difundido por todo o mundo. É amplamente praticada no Sul da Ásia,
especialmente no Bangladesh, Índia, Nepal, Paquistão e Sri Lanka (WHO, 2001).
A Ayurveda considera que a doença se inicia muito antes da fase em que pode ser
percebida. Segundo a tradição Ayurveda, os seres humanos são influenciados pelos cinco
elementos através dos dosha: Vata, regido por ar e éter; Pitta, regido por fogo e água; e
Kapha, regido por terra e água. Todas as pessoas possuem os três doshas, mas em
diferentes proporções e quantidades, definidas no momento da conceção. Na altura do
nascimento, estão em equilíbrio, mas com o tempo surgem desequilíbrios em um ou mais
desses doshas, o que contribui para o surgimento e desenvolvimento de doenças (Gerson,
1995).
Para a Ayurveda, para ter o corpo saudável é necessário manter os seus tecidos saudáveis
e isso é possível por meio da alimentação, que deve ser feita de acordo com o estado atual
do paciente, ou seja, de acordo com seu dosha predominante e com os desequilíbrios que
ele possa apresentar. A saúde de uma pessoa é medida pela força do seu agni – fogo
digestivo. Um bom agni é capaz de extrair dos alimentos ingeridos os nutrientes necessários
7
Antiga etnia indiana.
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para formar tecidos fortes; um agni diminuído ou irregular, traduz uma menor capacidade
digestiva e uma mais pobre nutrição dos tecidos, comprometendo a saúde (Gerson, 1995).
A Ayurveda usa também a fitoterapia, o yoga, os banhos medicinais e a massagem.
A massagem é uma das principais técnicas ayurvédicas. Tem baixo custo e é de fácil
aplicação. Reconhecida pela OMS, é utilizada por quase toda a população da Índia e está a
ser amplamente divulgada no mundo. Constituiu uma técnica natural para restabelecer o
equilíbrio físico e psíquico, mantendo a saúde corporal, e restaurando o bem-estar físico,
mental, energético e emocional.
A massagem ayurvédica age nos sistemas linfático, desintoxicando o organismo;
circulatório, aumentando a produção de glóbulos brancos e a nutrição e oxigenação celular;
e energético, reequilibrando os chacra,8 e desfazendo bloqueios emocionais e contribuindo,
dessa forma, para a cura das principais doenças.
A massagem ayurvédica, tem em consideração os doshas do paciente, seus desequilíbrios
e suas características. É específica para cada tipo de pessoa. (Krapp e Longe, 2011).
O Sistema Unani provém dos sistemas tradicionais da China, Egito, Índia, Iraque, Pérsia e
Síria. Também é chamado Medicina Árabe (WHO, 2001). Tem raízes na teoria de
Hipócrates (462-377 a.C.) dos quatro humores corpóreos — sangue, fleuma, bílis amarela e
bílis negra — e nos contributos de Galen (131-210 d.C.), Rhazes (850-925 d.C.) e Avicenna
(980-1037 d.C.). Baseia-se nos quatro elementos: terra, ar, água e fogo; nas quatro
naturezas: frio, quente, húmido e seco e nos quatro humores: sangue, fleuma, bílis amarela
e bílis negra (Krapp & Longe, 2011). Cada humor tem as suas características: o sangue é
quente e húmido, a fleuma ou muco é fria e húmida, a bílis amarela é quente e seca e a bílis
negra fria e seca. Se os quatro humores e as suas principais qualidades primárias estão em
estado de equilíbrio, a saúde impera (Krapp & Longe, 2011). A influência do ar, alimentos,
bebidas, movimento e repouso (físicos e psíquicos), sono e vigília, excreção e retenção, leva
a que exista dominância de um dos quatro humores.
O diagnóstico de doenças é efetuado através do exame do pulso, da urina e das fezes.
A proporção dos humores é única em cada pessoa e configura o seu temperamento (Krapp
& Longe, 2011): otimista e alegre, se existir predominância de sangue; frio, pouco emotivo,
se predominar a fleuma; muito suscetível de raiva e ira, se predomina a bílis amarela; e
melancólico e triste, se predomina a bílis negra
8
Os chakra são canais existentes no corpo, por onde circula a energia vital que nutre órgãos e
sistemas.
14
No sistema Unani considera-se que todo o indivíduo tem poderes inerentes de auto-
preservação, consistindo o trabalho do médico em induzir as forças naturais do organismo a
promover a boa saúde.
Este sistema faz parte integrante de alguns sistemas de saúde indígenas, com os seus
profissionais, hospitais e instituições de ensino e pesquisa reconhecidos.
II.2.5 A Fitoterapia
15
No Ocidente o uso das plantas foi caindo em desuso, mas nos últimos tempos tem sido
objeto de um crescente interesse, devido aos avanços na sua obtenção e nos modos de
utilização, cada vez mais baseados em critérios científicos.
Os constituintes ativos das plantas podem encontrar-se em raízes, caules, flores, frutos,
podendo ser utilizadas por infusão, decocção, tinturas, pomadas, emplastros e cataplasmas.
II.2.6 A Homeopatia
A Homeopatia foi inicialmente mencionada por Hipócrates (462-377 a.C.), que introduziu a
avaliação metódica dos sinais e sintomas como base fundamental para o diagnóstico e
advogou dois métodos terapêuticos que podiam ser utilizados com sucesso: a "cura pelos
contrários‖, consolidada por Galeno (129-199 d.C.) e Avicena (980-1037 d.C) — base da
medicina alopática; e a "cura pelos semelhantes", reavivada no século XVI por Paracelso
(1493-1591 d.C) e consolidada pelo médico alemão Samuel Hahnemann (1755-1843) — a
base da medicina homeopática (Wikipédia, 2011. C). A palavra ―homeopatia‖ deriva do
grego: ―homós‖ (semelhante) e ―pathos‖ (doença).
Foi Hahnemann que, em 1976, estabeleceu os princípios básicos da homeopatia: lei da
similaridade, direção da cura, princípio do remédio único, teoria da dose mínima diluída, e
teoria da doença crónica. Em homeopatia, as doenças são tratadas com remédios que,
numa pessoa saudável, iriam produzir sintomas similares aos das doenças. Em vez de lutar
contra a doença diretamente, a medicina homeopática estimula o corpo a lutar contra a
doença (WHO, 2001).
16
de muitos países, incluindo a Índia, o México, o Paquistão, o Sri Lanka, e o Reino Unido
(WHO, 2001).
II.2.7 Naturopatia
A Naturopatia é uma terapia holística com tratamentos naturais. O padre alemão Sebastien
Kneipp, que criou um centro de hidroterapia (tratamento pela água), é apontado como seu
pioneiro. Foi contudo o terapeuta alemão Benedict Lust, que afirmou ter sido curado por
Sebastien Kneipp, o responsável pela difusão da Naturopatia no mundo ocidental, por volta
do ano 1892. Lust definiu a Naturopatia como sendo «a Ciência, a Arte e a Filosofia do
recurso aos meios naturais» A palavra naturopatia deriva do grego: ―pathos‖ (doença) e
―natura‖ (natureza) (Wikipédia, 2011. D
A Naturopatia defende que o homem possui uma total capacidade de autocura: com a ajuda
de terapêuticas naturais, o corpo reage graças aos seus próprios mecanismos de defesa e
de reequilíbrio, desencadeando um processo que conduz à cura (Maia, 2003).
A Naturopatia tem na água e no ar dois pilares fundamentais para a prevenção e o
tratamento: a água, a hidroterapia, principalmente no tratamento de dores crónicas, artrite,
insónia, doenças de pele, circulação venosa e linfática; o ar, pelo oxigénio purificante (Krapp
& Longe, 2011).
A Naturopatia defende que são os hábitos nocivos — sono irregular, alimentação
desequilibrada, tabaco, excesso de álcool, uso de drogas — que levam à acumulação de
toxinas no corpo, ao seu deficiente funcionamento e, consequentemente, ao mal-estar e às
doenças. A adoção de um estilo de vida moderado, a diminuição dos níveis de stress e
ansiedade, o cultivar de uma atitude positiva e a observação de uma dieta equilibrada,
incluindo o recurso a jejuns esporádicos, a prática regular de exercício físico, saber respirar
e arranjar tempo para atividades recreativas e de lazer, constituem as principais ferramentas
terapêuticas para a prevenção da doença e a promoção da saúde (Krapp & Longe, 2011).
II.2.8 Osteopatia
17
Foi criada pelo médico americano Andrew Taylor Still, por altura da guerra civil americana,
nos finais do séc. XIX, o qual, através da observação e investigação, estabeleceu uma
correlação entre as patologias e as suas manifestações físicas. O nome osteopatia deriva
das palavras gregas ―osteo‖ (osso) e ―pathos‖ (doença) (Maia, 2003).
A osteopatia trabalha em quatro vertentes: a estrutura, que inclui, grosso modo, ossos,
músculos e órgãos e que está reciprocamente inter-relacionada com a função, sendo o
sistema neuro-músculo-esquelético regulador de todos os outros sistemas; o organismo,
que tem a capacidade de se autorregular e curar, uma vez eliminados os obstáculos que
promovem a doença; o sangue, que transporta todos os nutrientes necessários ao
funcionamento saudável dos tecidos, pelo que uma boa circulação é essencial para o bom
funcionamento do organismo; e o corpo, que constitui uma unidade em movimento, sendo o
fluxo nervoso, vascular e linfático crucial para a manutenção da saúde (Snedddon &
Coseschi, 1997).
É uma técnica manual, que inclui conselhos sobre exercícios e nutrição; e é não invasiva, no
sentido em que não envolve cirurgia nem prescrição de fármacos (Snedddon & Coseschi,
1997).
II.2.9 Quiropráxia
A Quiropraxia foi estabelecida no fim do século XIX por Daniel David Palmer, um praticante
de ―terapia magnética‖ do Iowa, EUA. É baseada numa associação entre a coluna e o
sistema nervoso e nas propriedades de autocura do corpo humano. É praticada em todas as
regiões do mundo (WHO, 2001). O termo Quiropraxia vem do grego: ―kheirós‖ (mão) e
―prãxis‖ (ação, prática). A Federação Mundial de Quiropraxia define a quiropraxia quiropraxia
como «uma profissão na área da saúde que se dedica ao diagnóstico, tratamento e
prevenção das disfunções mecânicas no sistema neuro-músculo-esquelético e os efeitos
dessas disfunções na função normal do sistema nervoso e na saúde geral» (Fonseca,
2011).
A primeira evidência da Quiropraxia, remonta à pré-história, resultando da identificação em
cavernas de representações da manipulação da coluna vertebral, descobertas em França, e
datadas de 1750 a.C. Noutras culturas, como a chinesa, a japonesa, a egípcia e a grega,
também existem evidências da utilização de técnicas de manipulação da coluna vertebral
(Fonseca, 2011).
A Quiropraxia utiliza as mãos para recuperar e manter a saúde através da libertação dos
impulsos nervosos bloqueados nas articulações com dificuldades de mobilização. Considera
o funcionamento do sistema nervoso como base responsável pelo controlo e coordenação
18
de tecidos, órgãos e sistemas, dando ênfase a que as subluxações vertebrais ocasionam
pressões sobre os nervos sensoriais que conduzem os impulsos elétricos entre órgãos e
cérebro, prejudicando a saúde (Krapp et Longe, 2011). Tem atuação direta no sistema
neuro-músculo-esquelético, sendo indicada em tipologias como lombalgias, discopatias,
ciatalgias, cervicalgias e outras mialgias, tensão muscular, artropatias e subluxações
(ombro, cotovelo, punho, joelho, tornozelo), falta de mobilidade articular e cefaleias.
A Quiropraxia é reconhecida pela OMS, sendo a terceira maior profissão na área da saúde
no mundo. Está regulamentada e integrada nos sistemas de saúde de vários países, entre
os quais os EUA, o Canadá, a Austrália, o Reino Unido e a Dinamarca (Fonseca, 2011).
19
III A MTCA NO MUNDO E O PAPEL DA OMS
20
da Agência Americana para o Desenvolvimento Internacional relativos à África Subsariana,
os praticantes de MT superavam os de medicina alopática na proporção de 100 para 1.
Acresce ao problema da distribuição quantitativa, a distribuição geográfica: os prestadores
de cuidados de medicina alopática estão localizados principalmente em áreas urbanas, pelo
que para muitas populações rurais a MT constitui o único recurso de saúde disponível,
especialmente entre os mais pobres (WHO, 2002). Segundo um estudo (Roll Back Malária
Programme) realizado em 1998 pela OMS, no Ghana, Mali, Nigéria e Zâmbia mais de 60%
das crianças com febre eram tratadas em casa com medicinas à base de ervas (WHO,
2002).9
No Gana, Quénia e Mali, outro estudo demonstrou que o tratamento antimalária com
pirimetamina/sulfadoxina tem um custo inacessível à maioria da população.
A Resolução sobre a Promoção do papel da Medicina Tradicional nos Sistemas de Saúde:
Uma Estratégia para a Região Africana, adotada em agosto de 2000 pelo 50.º Comité
Regional da OMS para a Região Africana, indica que cerca de 80% da população dos
Estados Membros Africanos utilizam a MT para ajudar a satisfazer as suas necessidades de
saúde, tendo diversos países africanos iniciado programas de formação nesta área (WHO,
2000).
A República Popular do Laos incentiva o uso da MT, sensibilizando o público e difundindo o
uso de plantas medicinais para cuidados de saúde primários (WHO, 2002). Em muitos
países asiáticos a MT continua a utilizar-se largamente, mesmo quando a Medicina
Alopática está disponível. No Japão, 60 a 70% dos médicos alopáticos prescrevem
medicinas Kampo (nome dado no Japão às técnicas medicinais de origem chinesa). Na
Malásia, utilizam-se amplamente as formas tradicionais da medicina Malaia, Chinesa e
Indiana. Na China, a MT contabiliza à volta de 40% de toda a prestação de cuidados de
saúde e é usada para tratar 200 milhões de pacientes anualmente. Na América Latina, 71%
da população no Chile, e 40% da população na Colômbia utilizam a MT (WHO, 2002).
9
WHO é a sigla em inglês da World Health Organization. Em português é habitual usar a sigla OMS
correspondente ao nome traduzido da organização, Organização Mundial de Saúde.
21
O aumento da esperança de vida traz consigo um maior risco de desenvolvimento de
doenças crónicas debilitantes, como doenças coronárias, cancro, diabetes e transtornos
mentais e os tratamentos e as tecnologias disponíveis na medicina alopática, embora
abundantes, parecem não fornecer uma solução satisfatória para um número cada vez mais
significativo de pacientes. Muitas pessoas têm preferido as MCA por sentirem, entre outros
fatores, que elas podem proporcionar maior bem-estar e uma atuação mais holística sobre o
corpo e a mente.
Perante a mudança de atitude da população em relação à medicina ocidental, alguns países
desenvolvidos criaram instituições de pesquisa sobre MCA. O seu número cada vez maior é
um sinal de crescente importância (WHO, 2002).
- Nos Estados Unidos da América foi criado o National Center for Complementary and
Alternative Medicine, sob a supervisão do National Institutes of Health, e existe também um
grande número de unidades para o estudo da MCA, baseadas em instituições de
investigação como as Universidades de Maryland, Columbia e Harvard e o Memorial
Sloan-Kettering Cancer Centre;
- No Reino Unido, professores universitários, médicos de clínica geral e representantes de
terapias complementares elaboraram o relatório ―Integrated Health Care: a way forward for
the next 5 years?", com o objetivo de elaborar um sistema para a integração das medicinas
alternativas;
- Na Austrália, foi criado o Office of Complementary Medicine, com a finalidade de financiar
pesquisas sobre a medicina complementar e também o Swinburne University Hospital de
Victoria, o primeiro a oferecer medicina convencional e medicina integrativa;
- No Sri Lanka, foi criada a Open International University for Complementary Medicines,
reconhecida pelas Nações Unidas e que tem como objetivo promover o estudo e o
desenvolvimento de terapias complementares (Huesa, 2011; Sutton, 2010; WHO, 2002).
- A União Europeia, por sua vez, completou recentemente o projeto Cooperação Europeia
no Campo da Investigação Cientifica e Técnica sobre medicina não convencional; e a
Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa, através da Resolução 1206 (1999), com
o documento ―Uma abordagem europeia às medicinas não convencionais”, pediu aos
Estados Membros que fomentassem o reconhecimento oficial da MCA nas faculdades de
medicina, a fim de encorajar o seu uso em hospitais e encorajar os médicos alopáticos a
estudar MCA no âmbito universitário; a Agencia Europeia para a Avaliação de
Medicamentos está a trabalhar na qualidade, segurança e eficácia de produtos médicos à
base de ervas, tendo sido junto dela criado o Comité dos Medicamentos à Base de
Plantas, ao qual cabe desempenhar as funções relativas ao registo simplificado e à
22
autorização de medicamentos à base de ervas, assunto que será novamente abordado no
Capítulo VI (WHO, 2002).
Muitos países estão a tratar da regulamentação das principais práticas da MCA, em matéria
de formação, acesso à profissão, integração nos respetivos sistemas de saúde — tema
tratado no Capítulo IV, relativo à Europa — assim como da regulamentação de
medicamentos, designadamente os produtos fitoterapêuticos, a nível de controlo de
qualidade e avaliação de segurança e eficácia (CAM, 2005). O número de Estados Membros
da OMS com normativas relacionadas com a medicina à base de ervas aumentou de 52, em
1994, para 64, em 2000, passando a representar 33% do total de países membros (193),
tendo a organização fixado como objetivo uma percentagem de 40% (WHO, 2002).
Apesar de não ser possível efetuar análises comparativas, face à diversidade de análises e
tipos de dados (percentagens de utilização nuns casos, número de utilizadores noutros, e
ainda dados relativamente a custos com a provisão), passamos a uma descrição de dados
estatísticos sobre MTCA, baseada em alguns estudos da OMS. Salvo outra indicação
explícita, tomam-se como referência os estudos “Traditional Medicine Strategy 2002 –
2005‖, ―National policy on traditional medicine and regulation of herbal medicines: Report of
a WHO global survey‖:
a percentagem de população que utilizou a MTCA pelo menos uma vez é 42% nos EUA,
48% na Austrália, 70% no Canadá, 31% na Bélgica e 49% na França;
nos países europeus, 20% a 70% da população experimentou a MCA pelo menos uma
vez.
na Alemanha, 90% da população usou um medicamento natural pelo menos uma vez;
mais de 2 milhões de pessoas recorrem regularmente em Portugal à MCA;
nos EUA., 158 milhões de pessoas recorrem à MCA, estimando-se que gastem 17
milhões de dólares por ano em remédios naturais;
nos EUA, 78% dos portadores de HIV/SIDA utilizam alguma forma de MCA;
no Reino Unido, a despesa anual com medicinas alternativas ronda os 230 milhões de
dólares;
o mercado global de plantas medicinais ronda os 60 mil milhões de dólares por ano e
continua em constante crescimento;
um inquérito realizado a 610 médicos suíços demonstrou que 46% havia utilizado alguma
forma de MCA, principalmente a homeopatia e a acupuntura.
23
III.2 As Distintas Abordagens dos Sistemas de Saúde Mundiais
A OMS define três tipos de sistemas de saúde para descrever até que ponto a MTCA está
ou não enquadrada nos diferentes Sistemas de Saúde Nacionais: Sistema Integrado,
Sistema Inclusivo e Sistema Tolerante (WHO, 2002).
No Sistema Integrado, a MTCA está oficialmente reconhecida e incorporada no Sistema de
Saúde. Isto significa que está incluída na política farmacêutica do país; os prestadores de
cuidados e os produtos estão registados e regulados; as terapias da MTCA estão
disponíveis em hospitais e clínicas, públicos e privados; o tratamento é reembolsado pelos
sistemas de proteção e pelos seguros de saúde; realizam-se estudos e investigações
relevantes; existe um sistema educativo estruturado e regulado nesta área. Mundialmente,
só a China, a República Popular Democrática da Coreia, a República da Coreia e o
Vietname têm sistemas integrados (WHO, 2002).
O Sistema Inclusivo reconhece a MTCA, mas esta não está completamente integrada nem
disponível a todos os níveis de cuidados de saúde. Os seguros de saúde podem não cobrir
tratamentos pela MTCA, a educação, formação e investigação podem não ser de âmbito
universitário, e pode não existir, ou ser apenas parcial, a regulamentação dos prestadores
de cuidados e produtos. Entre os países que têm em funcionamento um sistema deste tipo
incluem-se a Índia, o Sri Lanka, a Indonésia, o Japão, a Austrália, os Emirados Árabes
Unidos, a Alemanha, a Noruega; e países em vias de desenvolvimento como a Guiné
Equatorial, a Nigéria e o Mali, que têm uma política de MTCA nacional, mas pouca ou
nenhuma regulamentação de produtos. Este sistema está igualmente presente em países
desenvolvidos como o Canadá e o Reino Unido, que não oferecem um nível educativo
universitário importante em MTCA, mas estão a fazer esforços por assegurar a qualidade e
segurança da MTCA. (WHO, 2002).
Em países com um Sistema Tolerante, o seu sistema de saúde nacional é baseado
inteiramente na Medicina Alopática, mas certas práticas de MTCA são toleradas pela lei.
(WHO, 2002).
24
Devido ao relativo desconhecimento das bases filosóficas e científicas deste tipo de práticas
por parte do público, surgem muitas vezes abusos e equívocos por parte de indivíduos sem
a formação médica humanística adequada.
A MTCA possui muitas características positivas entre as quais se incluem: diversidade e
flexibilidade; disponibilidade e acessibilidade em muitas partes do mundo; ampla aceitação
entre muitas populações de países em vias de desenvolvimento; aumento da popularidade
em países desenvolvidos; um custo comparativo relativamente baixo; um baixo nível de
investimento tecnológico; e uma crescente importância económica. Todos estes fatores
podem ser vistos como oportunidades de desenvolvimento (Heller, 2005).
Outras características podem considerar-se como desafios a superar, incluindo-se, entre
elas, os diferentes graus de reconhecimento dos governos; a falta de evidência científica
respeitante à eficácia de muitas dessas terapias; dificuldades relacionadas com a proteção
dos conhecimentos indígenas da MT; e problemas em assegurar o seu uso correto (WHO,
2002).
Embora a MTCA se utilize muito amplamente na prevenção, diagnóstico, tratamento e
gestão de doenças, poucos países desenvolveram uma política nacional sobre MTCA,
ordenando e definindo o seu papel nos sistemas de saúde nacionais, assegurando a
autenticidade, a segurança e a eficácia das terapias utilizadas, sem a qual não existem
garantias de efetiva proteção do paciente.
Alguns desafios são comuns a todas as regiões. Por exemplo, os governos da China e da
Índia estão preocupados sobre como utilizar melhor a MT para reforçar a atenção sanitária
primária em áreas remotas. Em África, muitos países estão a procurar meios para fazer
melhor uso dos recursos da MT local e como fazer da MT um componente integrado de
pacotes de saúde mínimos, a custos controlados, e prestados por pessoas credíveis e
respeitadas (WHO, 2002).
Outra das preocupações centra-se no tema da propriedade intelectual se o país em questão
tem um conhecimento indígena de MTCA e/ou os recursos naturais são utilizados na
elaboração de produtos de MTCA, caso em que devem ser desenvolvidas politicas
nacionais que protejam essa património (WHO, 2002).
A avaliação dos produtos de MTCA, tais como as medicinas com base de ervas, é
especialmente difícil, sendo essencial a precisão na identificação da planta, assim como dos
seus ingredientes ativos, sendo necessário dispor urgentemente dos meios apropriados e
eficazes para desenvolver sistemas de vigilância nacionais para controlar e avaliar estas
medicinas e a incidência de acontecimentos adversos. (WHO. 2002)
25
Para os países europeus, a segurança e a qualidade, a credenciação dos prestadores de
MCA e os níveis de formação, as metodologias e as prioridades para a investigação, estão a
tornar-se rapidamente em temas de grande importância. (WHO, 2002).
Na base está um longo período em que a investigação sobre este tipo de cuidados era
praticamente nula. A Cochrane Complementary Field constantou que os artigos publicados
na MEDLINE no período de 1996 referentes a ―medicina alternativa‖ formavam apenas 0,4%
do número de artigos listados, situação que explica a inexistência de análises fiáveis sobre
estes temas, tendo levado a OMS a destacar algumas áreas prioritárias para a investigação:
eficácia, segurança e custo-efetividade de cada uma das terapias; estudo dos mecanismos
de ação de cada uma das terapias, incluindo padrões de resposta ao tratamento; estudo do
tipo de MTCA, incluindo investigação social da motivação dos pacientes para recorrerem à
MTCA; desenvolvimento de novas estratégias de investigação, sensíveis ao paradigma da
MTCA; estudo da eficácia dos métodos de diagnóstico utilizados; estudo da implantação e
efeitos da MTCA nas instalações de saúde dos estados membros (WHO, 2002).
Outro dos grandes desafios prende-se com o uso racional, sendo necessário aliar uma
maior qualificação e formação, quer dos prestadores de cuidados de saúde (terapeutas da
MTCA e médicos), assegurando que compreendam e apreciem a complementaridade dos
tipos de terapias que oferecem, quer da população em geral, assegurando a sua crescente
informação sobre as vantagens e cuidados a ter com cada tipo de terapêutica e para o uso
correto de produtos tais como as medicinas á base de ervas (WHO, 2002).
Os consumidores podem não estar conscientes sobre os possíveis efeitos adversos e sobre
como e quando se podem consumir estes produtos de forma segura, bem como das
possíveis interações destes produtos com os fármacos químicos. Os pacientes podem não
informar os seus médicos alopáticos sobre os produtos da MTCA que estão a utilizar e estes
médicos podem nem perguntar ou até podem não estar informados nem ter a capacidade de
responder às dúvidas dos pacientes, bem como os enfermeiros ou farmacêuticos, todos eles
amplamente utilizados como fontes de informação pelo público em geral.
Inverter esta situação necessitaria de um controle muito mais restrito dos produtos da MTCA
e maiores esforços para educar o público nesta área. Como resultado desta falta de
informação, é possível que os consumidores não compreendam porque devem procurar um
tratamento com terapeutas adequadamente qualificados e formados.
26
III.4 O Papel da Organização Mundial de Saúde
27
No continente sul-americano, o trabalho concentrou-se em esforços com vista à
investigação sobre a medicina indígena; em questões relacionadas com a política,
regulamentação e registo; e nas medicinas à base de ervas, designadamente quanto a
segurança e eficácia e mercado dos respetivos produtos. Foram regulamentadas as
medicinas à base de ervas na Bolívia, Chile, Colômbia, Costa Rica, Equador, Honduras,
Guatemala, México, Peru e Venezuela (WHO, 2002).
O papel da OMS a nível mundial na vertente das terapêuticas baseadas em ervas é também
ilustrado pelo documento Métodos de Controlo de Qualidade para Produtos à Base de
Plantas Medicinais (WHO, 2002), elaborado num contexto de preocupação das autoridades
de saúde nacionais com a comercialização internacional de produtos e com questões de
segurança, relacionados com a falta de regulamentação adequada.
No Sudoeste Asiático, a OMS promoveu o desenvolvimento de políticas nacionais para a
MT e respetiva integração nos sistemas de saúde, destacando-se o apoio às atividades do
Departamento dos Sistemas Médicos e Homeopatia da Índia, organismo integrado no
Ministério da Saúde e Bem-estar Familiar Índio, nos seus esforços para padronizar e
fomentar o controlo de qualidade das medicinas ayurveda e unani e da homeopatia, bem
como boas práticas na formação e prestação de cuidados de medicina ayurveda. (WHO.
2002)
Na zona do Pacifico Ocidental, que tem um património particularmente rico de MT que os
seus países querem otimizar, destaca-se o apoio na regulamentação da formação
universitária; e na política de regulamentação e integração nos sistemas de saúde, que
resultou num total de 14 países na região a desenvolver documentos governamentais que
reconhecem a MT e a sua aplicação. Sublinha-se que há poucos anos apenas a China, o
Japão, a Republica da Coreia e o Vietname reconheciam oficialmente a MT nos seus
sistemas de saúde.
A OMS intervém também nos países europeus. É mais uma voz a chamar a atenção para a
importância da regulamentação da formação e da certificação dos prestadores de cuidados
de MCA. Destaca-se o trabalho relativo aos produtos à base de plantas, que resultou na
Diretiva 2004/24/CE, de 31 de março, para registo dos medicamentos à base de plantas, a
qual segue as diretrizes da OMS para a valorização de medicinas com base em ervas
(WHO, 2002).
A acupuntura constitui um dos bons exemplos do trabalho desenvolvido pela OMS nos
domínios da regulamentação da prática, do estudo e da segurança e eficácia na prestação
de cuidados. Baseada na Medicina Tradicional Chinesa, a acupuntura é hoje amplamente
aplicada em muitos países com características culturais bem distintas da China. A OMS
28
cooperou com especialistas no desenvolvimento de uma nomenclatura internacional e de
guias sobre formação e segurança na realização de estudos clínicos.
Outra vertente da ação da OMS, foi o apoio na criação de instituições de investigação sobre
MTCA e no desenvolvimento da padronização mínima em matéria de metodologias de
investigação, avaliação e formação em MTCA, como ilustram os documentos WHO General
Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine ou ainda
as ―WHO Guidelines on Basic Training and Safety in Acupunture”.
Face à crescente utilização da MTCA, a OMS deu atenção à racionalização do seu uso
pelos prestadores de cuidados e pelos pacientes, no sentido de assegurar decisões bem
informadas sobre as terapêuticas por que optam. Para tal, é imprescindível garantir
formação sobre MTCA a médicos da medicina alopática; formação sobre prestação de
cuidados de saúde em geral a prestadores de cuidados da MTCA; e informação aos
pacientes sobre a medicina alopática e a MTCA (WHO, 2002).
Com um trabalho tão diversificado e considerado, a OMS está, sem dúvida, na melhor
posição para assegurar o acesso a todo este manancial de informação e promover a troca
de experiências entre os diversos estados e regiões, com o objetivo de reconhecer o papel
da MTCA e dos seus praticantes nos cuidados de saúde, encorajando a interação e
integração entre a MTCA e a medicina alopática. Entre os objetivos esperados neste
domínio estavam a obtenção de indicadores de medida da relação custo-eficácia e
sustentabilidade da prestação de cuidados de MTCA, o aumento da provisão destes
serviços por parte dos sistemas de saúde dos países membros e o aumento do número de
associações de prestadores de cuidados em MTCA (WHO, 2002).
29
IV BREVE PANORÂMICA DA MEDICINA COMPLEMENTAR E ALTERNATIVA NA UNIÃO
EUROPEIA
10
A CAMDOC Alliance constitui uma associação de quatro das maiores organizações médicas de
medicinas complementares e alternativas, integrando a ECH – European Committee for Homeopathy,
a ECPM – European Council of Doctors for Plurality in Medicine, a ICMART – International Council of
Medical Acupunture and Related Techniques e a IVAA – International Federation of Anthroposophic
Medical Associations.
30
qualificação dos prestadores de cuidados e, por outro lado, a preocupação relativamente à
liberdade de escolha dos pacientes quanto à utilização destes produtos e técnicas, em
complemento ou em alternativa à medicina alopática. As associações de prestadores de
cuidados, entendem que a regulamentação fará aumentar o interesse nas MCA e
assegurará o seu reconhecimento (Ersdal, 2005).
Refiram-se também os trabalhos desenvolvidos ao nível da União Europeia, preocupada,
em primeira linha, com o estabelecimento das bases para a efetivação do mercado único,
mas que resultaram na resolução adotada pelo Parlamento, em maio de 1997, que chamava
a Comissão Europeia a lançar um processo de reconhecimento das MCA, acompanhado de
estudos sobre a segurança e eficácia das diversas MCA, com vista à sua regulamentação
legal (Ersdal, 2005).
Recordem-se ainda as recomendações efetuadas pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) na ―WHO Traditional Medicines Strategy 2002-2005‖, no âmbito das quais assume
destaque, no domínio da política, a proposta de integração da Medicina Tradicional
Complementar e Alternativa (MTCA) nos sistemas nacionais de prestação de cuidados de
saúde; e, no domínio da segurança, eficácia e qualidade, a proposta de promoção das
mesmas através do desenvolvimento da base de conhecimento de suporte à MTCA e da
promoção e regulamentação de padrões de qualidade.
Relativamente aos modelos de provisão das MCA, e tendo como base os já abordados no
Capítulo III, é opinião de Ersdal que na Europa apenas se encontram o sistema monopolista
e o sistema tolerante, podendo ainda identificar-se um terceiro sistema, designado por
sistema misto. Neste, apenas aos médicos são permitidas práticas específicas para o
tratamento de algumas doenças, não existindo restrições a pessoal não médico para a
execução de outras práticas. Ersdal admite a existência deste novo sistema – misto -, com
base na proposta efetuada por De Bijl and Nederveen-Van de Kragt em ―Legal safeguards
against medical practise by not suitable qualifies persons. European journal of health Law‖.
Na figura seguinte apresenta-se uma síntese relativamente à distribuição dos sistemas de
provisão das MCA na Europa (CAMDOC, 2010).
31
Profissionais que podem exercer MCA (CAMDOC, 2010). Laranja - Sistema Tolerante; Azul - Sistema Misto;
Verde – Sistema Monopolista.
Na Europa central e do sul, apenas os médicos estão autorizados a praticar MCA (Sistema
Monopolista). No norte da Europa, qualquer pessoa pode oferecer este tipo de serviços,
com exceção de atos médicos específicos, tais como tratamento de doenças infeciosas,
cirurgias, anestesia, prescrição de medicamentos, injeções e raios x (Sistema Tolerante). Na
Hungria e Eslovénia, a lei admite que alguns tipos de MCA sejam praticados por pessoal
não médico, mas outros podem sê-lo apenas por médicos (Sistema Misto).
32
O Sistema de Administração Governamental é o que predomina na maioria dos países
europeus e consiste na ação direta do governo sobre o processo de autorização, registo e
supervisão dos profissionais de saúde, cabendo ao governo, através de autoridades
especificamente criadas para o efeito, decidir sobre a extensão das atividades das MCA.
O Sistema de Regulação Governamental consiste na delegação das funções de
autorização, registo e supervisão dos profissionais de saúde em associações médicas
nacionais, a quem cabe decidir sobre a extensão das atividades das MCA.
O Sistema de Autorregulação consiste na atividade desenvolvida pelas associações ou
federações de profissionais prestadores de MCA, as quais promovem os processos de
regulamentação, ao desenvolverem, eles próprios, os seus códigos de ética, programas de
formação e investigação, padrões de competências, entre outros (Ersdal, 2005; CAMDOC,
2010).
Relativamente aos principais sistemas de provisão das MCA, pode considerar-se (Ersdal,
2005) o sistema totalmente regulado, onde se incluem os países onde apenas é permitida a
prática a pessoal devidamente autorizado, com licença ou título reconhecido;11 e o sistema
semirregulado, onde se incluem os países onde qualquer pessoa pode praticar
procedimentos médicos simples e tratar doenças não consideradas graves. 12
Nos países com um sistema totalmente regulado, por norma as MCA são providas por
médicos (tal não significa, porém, que não seja possível recorrer a terapeutas sem
autorização formal ou regulamentada para a prática das MCA, desde que estes apenas se
definam como consultores de saúde e bem-estar, correspondendo aos designados sistemas
tolerantes); nos países com um sistema semirregulado, as MCA são providas quer por
médicos, quer por não médicos, desde que estes não pratiquem atos estritamente
reservados aos primeiros (correspondendo aos designados sistemas mistos) (Ersdal, 2005).
No caso do sistema totalmente regulado, a responsabilidade profissional e deontológica é
assegurada pela atividade reguladora e supervisora, realizada diretamente através do
Estado ou das entidades a quem este delegou, por exemplo, em Ordens Profissionais; no
caso do sistema semirregulado, assumem particular importância as Associações e
Federações, que se desenvolvem, na maioria dos casos, espontaneamente, com o intuito de
salvaguardar a qualidade da provisão dos serviços junto dos consumidores respetivos,
11
Austria, Bélgica, Chipre, República Checa, Estónia, França, Alemanha, Grécia, Hungria, Letónia,
Lituânica, Luxemburgo, Itália, Polónia, Portugal, Espanha, Eslovénia, Eslováquia e Suíça.
12
Dinamarca, Finlândia, Islândia, Liechtentein, Irlanda, malta, Holanda, Noruega, Suécia e Reino
Unido.
33
preocupando-se em aprovar bases sobre a qualificação mínima, regras éticas e
deontológicas, códigos de conduta responsável e de prática segura (Ersdal, 2005).
Como se depreende da parte final do ponto antecedente, outra das vertentes fundamentais
nos processos de regulamentação respeita à aprovação de bases sobre a qualificação
mínima a exigir aos profissionais das MCA. A formação é outro dos domínios onde as
diferenças entre os países se fazem sentir. Em alguns países, existem cursos de medicina
que, obrigatoriamente, integram nos seus currículos de formação médica, disciplinas
relativas às MCA, as quais constituem partes de Curso de Medicina Complementar e
Alternativa, enquanto na maioria dos países tais disciplinas são opcionais, e noutros nem
existem.
A formação em MCA é disponibilizada em 42% das faculdades de medicina dos 15
primeiros estados membros da união europeia e em 20% das faculdades dos novos estados
membros. Cursos autónomos de MCA são obrigatórios em 13% das faculdades de medicina
dos 15 primeiros estados membros, não existindo este tipo de situação em nenhuma das
faculdades de medicina dos novos estados membros.
Relativamente à formação pós-graduada, existem na maioria dos estados membros cursos
universitários de pós-graduação em MCA específicas para médicos. Em algumas
universidades europeias é ainda possível encontrar cátedras de MCA, o que ocorre em 8
estados membros (CAMDOC, 2010).13
13
Nantes em França, Berlin, Duisburg/Essen, Rostok e Munich na Alemanha, Pécs, na Hungria,
Firenze e Bologna na Itália, Tromso na Noruega, Stockolm na Suécia, Bern na Suíça e Exeter,
Sheffield, Southampton e Thames Valley no Reino Unido.
34
Embora 18 dos 29 países possuam regulamentação em MCA, existem diferenças
substanciais entre eles relativamente ao tipo de MCA regulamentadas, à origem de tais
regras, e ainda ao alargamento da regulamentação a praticantes não médicos. A Tabela
seguinte constitui uma síntese da atual situação a nível europeu (CAMDOC, 2010).
Regulamentação Governamental (G) Governamental, mas apenas para Médicos
(GM), Regulamentação Associações Médicas/Ordens (MA)
Países
Medicina
Acupunctura Homeopatia Naturopatia Quiroprática Osteopatia
Antroposófica
Alemanha G + GM G + GM G + GM G + GM G + GM MA
Áustria GM MA MA GM
Bélgica 1999 G 1999 G 1999 G 1999 G
Bulgária 2005 GM 2005 GM 2005 G
Chipre
Dinamarca G 1992 G
Eslováquia
Eslovénia 1979 GM 2007 GM 2007 GM 2007 GM
Espanha GM MA
Estónia
Finlândia 1994 G 1993 G
França MA MA MA 2002 G
Grécia GM
Holanda 1988 G
Hungria 1997 GM 1997 GM 1997 GM 1997 GM 1997 GM
Irlanda
Itália MA MA MA SIM SIM
Letónia GM MA 1998 GM
Lichtenstein 1985
Lituânia G
Luxemburgo
Malta 2003 G 2003 G 2003 G
Polónia
Portugal 2003 GM 2003 GM 2003 G 2003 G 2003 G
G (em
Reino Unido preparação) 1950 GM 1994 G 1993 G
República Checa GM
Roménia 1981 G MA 1981 G
Suécia 1989 G
Suíça MA MA MA SIM SIM
Efetua-se a seguir um périplo pelos diversos países europeus, focando os aspetos mais
relevantes dos seus processos de regulamentação, designadamente os que respeitam ao
35
sistema de regulamentação e acesso à profissão, assim como à formação e à integração
nos sistemas de saúde, referindo-se ainda o sistema de reembolsos e a existência de
seguros de saúde. Salvo outra indicação explícita, tomam-se como referência os trabalhos
desenvolvidos por:
- WHO (2001) em ―The Legal Status of Traditional and Complementary/Alternative Medicine:
a Worldwide Review”;
- Ersdal (2005) em ―How are European patients safeguarded when using complementary
and alternative medicine? Jurisdition, supervision and reimbursement status in the EEA area
(EU and EFTA) and Switzerland‖;
CAMDOC (2010) em ―The Regulatory Status of Complementary and Alternative Medicine for
Medical Doctors in Europe‖.
IV.4.1 Alemanha
Na Alemanha, para além dos médicos, são ainda reconhecidos os heilpraktikers, com título
profissional, cujas atividades estão restringidas a determinados âmbitos. Um heilpraktiker é
um prestador de cuidados médicos, autorizado à sua prática, com exclusão de atos médicos
específicos, detentor de uma licença, para a qual é necessário o cumprimento de um
conjunto de critérios e a aprovação num exame perante uma comissão de saúde, que
comprova a posse de conhecimentos e competências em, entre outros assuntos, anatomia,
fisiologia, higiene, patologia, esterilização, desinfeção, diagnóstico e regulamentações de
saúde. A supervisão é assegurada por autoridades públicas e os reembolsos apenas são
assegurados caso sejam praticados por pessoal devidamente autorizado. Quanto a seguros,
existem algumas companhias a reembolsar tratamentos desde que praticados por
heilpraktikers e, no caso da acupuntura, limitados a patologias que possuam estudos com
maior eficácia terapêutica (Francisco, 2010). Na formação de base dos cursos de medicina
está integrada a componente da medicina complementar e alternativa, sendo possível optar
pela especialização pós-graduada. Existe ainda a German Federal Association of
Heilpraktikers, que organiza cursos de formação com uma duração média de 3 anos (350 h).
IV.4.2 Áustria
Na Áustria, as MCA apenas podem ser prestadas por médicos, e apenas as técnicas
terapêuticas cientificamente reconhecidas e com eficácia comprovada, como acontece com
a acupuntura e a terapia neural, sendo a supervisão assegurada pela Federação Médica.
Embora a prática de medicina sem a correspondente qualificação seja considerada ilegal, e
penalizada no âmbito do código penal, é possível encontrar terapeutas de MCA não
36
médicos a oferecer este tipo de serviços. Estes, em geral, não são cobertos pelo serviço
público de saúde, mas os serviços de segurança social podem decidir cobrir alguns deles,
se os considerarem eficazes. É possível encontrar algumas seguradoras privadas a oferecer
pacotes que incluem as MCA. O ensino de MCA está regulamentado, sendo os cursos
diferenciados consoante a MCA em questão. Existem cursos entre 2 e 3 anos (140 a 350
horas) para acupuntura, homeopatia e terapia manual, e ainda cursos de quiropráxia e
terapia neural, ministrados em universidades.
IV.4.3 Bélgica
IV.4.4 Bulgária
Na Bulgária, de acordo com a Bulgarian Health Law, de 2005, apenas os médicos ou outros
profissionais de saúde — entendendo-se estes como profissionais que tenham cursos
superiores no domínio da saúde pública ou farmácia, ou outros, com um mínimo de 4
semestres, em escolas superiores de saúde — estão autorizados a praticar métodos não
convencionais, nos quais se incluem o uso de produtos terapêuticos de origem vegetal ou
mineral, o uso de terapias físicas, a homeopatia, a acupuntura e a acupressão, a iridologia,
a auriculoterapia, a pulsologia e a dietética. Relativamente à formação, há a informação de
que a homeopatia constitui uma disciplina ensinada autonomamente nas faculdades de
medicina, ao nível pré e pós-graduado, sendo a formação controlada pelas
ordens/associações profissionais médicas. Existe um sistema de registo obrigatório para
efeitos de acesso à profissão, controlado pelo Regional Health Centre da região onde o
37
interessado pretende praticar, registo esse que é público e contém informação relativa ao
tipo de métodos de medicina não convencional disponibilizados. Os reembolsos apenas são
assegurados por via de seguros de saúde privados (ECH, 2001.B).
IV.4.5 Chipre
No Chipre, as MCA apenas podem ser prestadas por médicos. Está regulamentada apenas
a quiropraxia, estando em preparação uma nova regulamentação que tem em vista a
acupuntura e a osteopatia. A tendência é a de seguir as regras em uso no Reino Unido. Não
existe qualquer forma de apoio, quer pública, quer privada, por via dos seguros de saúde, às
MCA.
IV.4.6 Dinamarca
IV.4.7 Eslováquia
Na Eslováquia o tratamento através das MCA está reservado a médicos, mas não existe
qualquer reconhecimento oficial da sua prática. Não foi possível obter informação relativa a
reembolsos ou apoio à utilização deste tipo de terapêutica.
IV.4.8 Eslovénia
IV.4.9 Espanha
As autoridades espanholas ainda não regulamentaram as MCA, as quais apenas podem ser
prestadas por médicos. No entanto, são tolerantes relativamente à prática por não médicos
se considerada, não como um serviço médico, mas como aconselhamento sobre estilos de
vida saudável. Embora não haja qualquer reembolso ao nível do sistema público de saúde,
alguns seguros privados oferecem pacotes que cobrem serviços nas MCA. Existem várias
universidades (Madrid, Sevilha, Múrcia, Zaragoza, Valladolid, Barcelona e Santiago de
Compostela) a oferecer cursos e pós-graduações em várias áreas das MCA. Outras
organizações, sobretudo associações profissionais que procuram a profissionalização de
algumas áreas, oferecem programas de formação para médicos e não médicos, embora não
se conheça legislação que regulamente o ensino (Francisco, 2010).
IV.4.10 Estónia
Na Estónia, a prática da MCA apenas pode ser assegurada por médicos, sendo a prática
sem a correspondente qualificação considerada ilegal e penalizada no âmbito do código
penal. Não existe qualquer reembolso público para este tipo de tratamentos.
IV.4.11 Finlândia
Na Finlândia, para além dos médicos, são ainda reconhecidos, com título profissional, os
quiropráticos e osteopatas, estando integrados no serviço de saúde. Para além destes,
outros podem providenciar serviços nas MCA, os quais, contudo, não são alvo de
supervisão pública. Quanto a reembolsos, eles são assegurados no caso de serem
prestados por pessoal médico, ou em colaboração com este. Há seguros que reembolsam
alguns tratamentos quiropráticos. Desde 1975 que a acupuntura faz parte da formação
médica. Os quiropráticos normalmente formam-se nos EUA e os osteopatas têm que
cumprir uma formação mínima de 4 anos. Existem escolas que ministram outras MCA,
embora não se conheça qualquer regulamentação para as mesmas.
39
IV.4.12 França
IV.4.13 Grécia
IV.4.14 Holanda
Na Holanda, as MCA não estão regulamentadas mas, por norma, qualquer pessoa pode
tratar, embora a lei restrinja o alcance de certas atividades, fixando determinados atos como
exclusivamente destinados a médicos e demais profissões autorizadas, tais como dentistas,
psicoterapeutas e enfermeiros, entre outras — nas quais não cabem os terapeutas das
MCA, não reconhecidos como profissionais de saúde, nem protegidos ou integrados no
sistema nacional de saúde. Apenas as práticas médicas são supervisionadas pelas
autoridades públicas, não acontecendo o mesmo com as demais MCA, entendendo-se que
as restrições existentes e as normas do código penal são suficientes para proteger o
paciente. Ao nível do sistema nacional de saúde os reembolsos não existem para as MCA,
mas alguns seguros privados de saúde oferecem pacotes que cobrem estas terapias, desde
que prestadas por médicos. A oferta de formação abrange cursos integrados no curso de
medicina, programas de pós-graduação e também cursos dirigidos apenas a não médicos.
IV.4.15 Hungria
Na Hungria as MCA estão regulamentadas e apenas o pessoal médico está habilitado para
a exercer, assim como os designados profissionais de medicina natural, encontrando-se as
autoridades a avaliar a possibilidade de licenciar a prática de outras atividades por não
médicos, como as terapias manuais, a quiropraxia e a terapia neural. Embora os
40
profissionais de medicina natural tenham obtido licença para praticar, esta está
condicionada e não tem subjacente o princípio da autonomia, uma vez que os médicos
mantêm o domínio relativamente ao diagnóstico e terapêutica, cabendo aos profissionais de
medicina natural complementar a atividade do médico. A supervisão é assegurada pelo
sistema de saúde e por ordens profissionais. Relativamente a reembolsos, o sistema de
segurança social cobre as MCA desde que asseguradas por médicos, fisioterapeutas e
acupuntores, não sendo reembolsados os medicamentos homeopáticos. Em 1997 entraram
em vigor normas — Government Decree 40/1997 (IV 5) Korm. r. sobre medicina natural e
Decree of the Minister of Welfare 11/1997 (V 28) sobre alguns aspetos da medicina natural
— a oficializar e integrar a prática de MCA no sistema nacional de saúde, incluindo, entre
outras, regras respeitantes à formação, à prática e ao acesso à profissão, mediante a
realização de um exame que confere a possibilidade de utilizar o título de ―Médico Natural‖.
Contudo, não existe autonomia por parte dos terapeutas relativamente aos médicos, pelo
menos em determinadas técnicas, como a acupuntura e a homeopatia.
Na Islândia e na Irlanda, embora qualquer pessoa possa tratar, a lei restringe o alcance de
cada uma das atividades. Em ambos os países foi criado um sistema voluntário de registo,
para salvaguarda dos direitos dos pacientes e da sua segurança. Na Islândia, a osteopatia e
a quiropraxia estão reguladas. Na Irlanda, embora existam referências de que a prática de
MCA por não médicos é tolerada, apenas se obtiveram referências à existência de formação
pós-graduada em MCA para médicos. As MCA não são reembolsadas na Islândia, enquanto
na Irlanda o reembolso é assegurado apenas para tratamentos prestados por médicos.
IV.4.17 Itália
Em Itália, apenas a quiropraxia está regulada e os tratamentos de MCA apenas podem ser
realizados por pessoal médico e por quiropráticos enquanto auxiliares médicos e sob a
orientação daqueles. Os reembolsos são assegurados nestes casos. Existem programas de
formação pós-graduada em MCA, mas não regulamentados nem reconhecidos legalmente.
IV.4.18 Letónia
41
Os profissionais não médicos não estão autorizados a exercer, nem mesmo sob a
supervisão de médicos. Por norma as MCA não são reembolsadas, com exceção da
acupuntura e da homeopatia. Os seguros de saúde costumam cobrir custos com as MCA
prestadas nos termos legalmente autorizados. Os médicos necessitam de completar um
programa de formação específico, incluindo um exame, para obter a licença que os habilite
à prática, licença essa válida por 5 anos, com necessidade de renovação. No entanto,
também são conhecidos alguns programas de formação para não médicos, com cerca de 1
a 2 anos de duração.
IV.4.19 Liechtenstein
IV.4.20 Lituânia
Na Lituânia, as MCA não estão regulamentadas e o tratamento apenas pode ser realizado
por médicos, que podem utilizar várias técnicas de MCA, com exceção da homeopatia, para
a qual é exigida formação superior específica.
IV.4.21 Luxemburgo
42
IV.4.22 Malta
IV.4.23 Noruega
IV.4.24 Polónia
No Reino Unido, apesar de os praticantes não médicos serem tolerados pela lei, apenas os
médicos são oficialmente reconhecidos como praticantes das MCA, não se lhe conhecendo
restrições na prática de atos, desde que possuam as qualificações necessárias. Em termos
regulamentares, a homeopatia e a quiropraxia foram já reconhecidas, existindo outras áreas,
designadamente a acupuntura e a fitoterapia, para as quais se procura o reconhecimento. A
43
supervisão é assegurada pelas ordens profissionais no que concerne às profissões médicas
e demais profissões de saúde; e pelas associações no que concerne a profissionais não
médicos, através dos seus sistemas de autorregulação. Os reembolsos, por norma, não
estão disponíveis para as MCA, embora estas sejam disponibilizadas em alguns hospitais e
existam seguros privados que cobrem certos tipos de terapêuticas, desde que prestadas por
médicos. Em matéria de formação, existem recomendações para a integração das MCA na
formação básica dos cursos de medicina e na formação pós-graduada e, embora existam
bons cursos paras as MCA, eles variam substancialmente em qualidade, tendo sido
reconhecida a necessidade de trabalhar na padronização mínima da formação.
IV.4.27 Roménia
44
IV.4.28 Suécia
IV.4.29 Suíça
Na Suíça, não existe legislação nacional para as MCA, cabendo a cada um dos cantões
gerir os seus sistemas de saúde. Regra geral, os tratamentos em MCA apenas podem ser
prestados por pessoal devidamente autorizado: médicos e quiropráticos, cuja
regulamentação existe em todos os 26 cantões; e osteopatas, em 8 cantões. A National
Medical Association reconheceu a homeopatia e a medicina chinesa como especialidades
médicas. Sem prejuízo do exposto, e em parte devido à disparidade de regras entre
cantões, a prática de MCA por pessoal não médico é tolerada. Os reembolsos são
assegurados para terapêuticas cuja eficácia científica tenha sido reconhecida, desde que
praticada por médicos. Os seguros de saúde privados normalmente possuem coberturas em
MCA.
45
V O CASO PORTUGUÊS
47
incutir maior morosidade no processo de regulamentação, por força da discordância
explícita da OMP.
A propósito da relação entre a profissão médica e as terapêuticas não convencionais, é
interessante o trabalho de Miranda (2010), sobre as perspetivas dos médicos de medicina
geral e familiar. Refere o autor:
- O conhecimento dos médicos acerca das TNC é «nenhum» ou «muito pouco»; e nesta
última situação, o conhecimento obtido adveio em 75,1% dos casos de relatos de pacientes,
familiares e amigos, 36,9% da literatura existente e 35,5% dos casos de artigos publicados.
Ainda sobre conhecimento e formação, 89,9% concorda que deveriam estar informados
acerca das TNC e 82,5% concordam que os conhecimentos das TNC deveriam fazer parte
da formação médica.
- Embora 58,5% dos médicos afirme já ter aconselhado TNC aos seus pacientes, 64,1%, por
norma, não as recomenda e, nos casos em que o faz, a evidência científica constitui o
principal motivo (54,8%); e 46,6% sentem-se desconfortáveis ao abordar as TNC com os
seus pacientes.
- A percentagem de médicos que afirma que as TNC podem ser benéficas para melhorar a
qualidade de vida da população é de 68,7% mas apenas 25,8% refere já as ter utilizado.
- Quanto à integração no Sistema Nacional de Saúde, 68,7% dos médicos concordam que
as TNC deveriam ser nele incorporadas.
Talvez não exclusivamente por força da discordância da OMP, mas também pela
interferência de outros atores, entrou num processo cuja luz no fim do túnel ainda não é
visível — a segunda fase do processo de regulamentação, que procurou precisamente dar
resposta aos outros fatores intervenientes no processo de desenvolvimento profissional, ao
se debruçar sobre temas como a caracterização da profissão, o perfil profissional, a
formação profissional básica, a criação de um código deontológico e de um código de
prática segura, a certificação/credenciação profissional (condições para o exercício da
profissão, acesso à profissão e emissão de certificados de aptidão profissional).
É importante referir os conflitos intraprofissionais. Existiu falta de acordo entre os próprios
representantes de cada TNC que acompanharam todo o processo de regulamentação ao
nível da Comissão Técnica criada para o efeito. E os desacordos persistem, como é
possível depreender de conteúdos de blogs de discussão sobre TNC, que frequentemente
não dignificam as TNC e prejudicam os processos de regulamentação em apreço. Refira-se,
a título de exemplo, a discussão, realizada em praça pública e levada a efeito por
representantes de associações profissionais no domínio da acupuntura, que colocaram em
causa a atividade do representante desta TNC na Comissão Técnica e uma série de opções
que constavam da proposta colocada em consulta pública, de cariz fundamental, como a
48
formação profissional de base e o acesso à profissão (Lusa, 2008). As associações
profissionais e as escolas, ao invés, deveriam organizar-se de forma unida e coerente.
No âmbito de estudos realizados ao nível da UE (Ersdal, 2005), Portugal, embora não tenha
formalmente participado, aparece ―bem fotografado‖ atendendo a que, em 2003, aprovou a
Lei n.º 45/2003, de 22 de agosto, que estabelece o enquadramento base das TNC.
Com efeito, o facto de ter a lei aprovada permite-lhe passar por um país em que estas
questões estão perfeitamente clarificadas, o que, para os melhor informados, é incorreto,
atendendo a que a referida lei aguarda a correspondente regulamentação para uma cabal
aplicabilidade prática.
Discorre-se aqui sobre algumas das questões que estiveram por trás do esforço já realizado
pelo Estado Português no sentido da regulamentação, sobre o que ainda falta fazer e sobre
as perspetivas futuras num contexto em que, a nível europeu, se mantêm as preocupações
relativamente à uniformização de práticas (Ersdal, 2005).
A referida Lei — Lei do Enquadramento Base das Terapêuticas Não Convencionais —
constituiu o culminar de um alargado processo de discussão política e sócio-profissional,
protagonizado pelo parlamento português e por representantes das associações sócio-
profissionais interessadas, designadamente a OMP e associações profissionais associadas
às TNC.
A Lei 45/2003 encontra-se estruturada em 5 capítulos: objeto e princípios; qualificação e
estatuto profissional; dos utentes; fiscalização e infrações; e disposições finais.
O primeiro capítulo trata do objeto do diploma, clarificação dos conceitos e âmbito de
aplicabilidade, referindo as seis TNC abrangidas: acupuntura, homeopatia, osteopatia,
naturopatia, fitoterapia e a quiropraxia.
São princípios orientadores das TNC, de acordo com o artigo 4.º:
- o direito individual de opção pelo método terapêutico, baseado numa escolha informada,
sobre a inocuidade, qualidade, eficácia e eventuais riscos;
- a defesa da saúde pública, no respeito do direito individual de proteção da saúde;
- a defesa dos utilizadores, que exige que as terapêuticas sejam exercidas com um elevado
grau de responsabilidade, diligência e competência, assentando na qualificação
profissional de quem as exerce e na respetiva certificação;
- a defesa do bem-estar do utilizador, que inclui a complementaridade com outras profissões
de saúde;
49
- e a promoção da investigação científica nas diferentes áreas das terapêuticas não
convencionais, visando alcançar elevados padrões de qualidade, eficácia e efetividade.
Relevam-se destes cinco princípios questões de elevada importância que há muito são
defendidas pelos diversos quadrantes que acompanham o papel das TNC: o direito
individual de escolha baseado no conhecimento dos benefícios e riscos associados; a
responsabilidade do terapeuta, sujeito ativo na prestação de uma terapia assumida
claramente como complementar a par de outras profissões de saúde e, subjacente a esta
responsabilidade, a das escolas, responsáveis pela promoção da investigação científica de
suporte.
Cada um dos princípios orientadores das TNC possui correspondência com os designados
quatro princípios da Bioética: princípio de autonomia, princípio de não maleficência, princípio
de beneficência e princípio da justiça (Archer, 2001).
Assim, o direito individual de opção pelo método terapêutico, baseado numa escolha
informada sobre a inocuidade, qualidade, eficácia e eventuais riscos, baseia-se no princípio
de autonomia, também designado de princípio da liberdade, ou ainda o ―princípio do respeito
mútuo‖ (Pegoraro, 2002), defendendo o respeito pela livre decisão do paciente, a que se
designou de ―consentimento informado‖, definido como ―autorização autónoma (livre) dada
para uma intervenção médica ou/e pesquisa e condições legais por ela implicadas.‖
A defesa da saúde pública, por sua vez está ligada ao princípio da justiça, associado a
questões de justiça distributiva na saúde face à cada vez maior escassez de recursos e
dificuldades na sua distribuição (Archer, 2001).
A defesa dos utilizadores, do seu bem-estar e da promoção da investigação científica
relacionam-se com os princípios da não maleficência e com o da beneficência. O princípio
da não maleficência refere-se à preocupação de não causar dano físico como dor, doença
ou morte, embora se deva ter o cuidado de ter presente o designado ―princípio do duplo
efeito‖, o qual admite ser legítimo, ―em determinadas e bem definidas circunstâncias realizar
ações das quais resulta um efeito bom (pretendido) e outro mau (tolerado). Por sua vez, o
princípio da beneficência, que tem subjacente a promoção do bem dos pacientes, é
entendido para muitos autores como integrador do princípio da não maleficência, ou seja, o
prestador de cuidados de saúde não apenas deve promover o bem do paciente como evitar
e debelar o mal, mais defendendo que o princípio implica também a ponderação entre
benefício (bem) e custo (dano físico), também designado por ―princípio da utilidade ou de
proporcionalidade‖ (Archer, 2001).
O segundo capítulo da Lei define as questões relativas à qualificação necessária para a
prática, ao estatuto profissional dos terapeutas e ao exercício da sua atividade. Destaca-se
o reconhecimento da autonomia técnica e deontológica no exercício profissional das TNC,
50
conferida pelo artigo 5.º, traduzindo-se numa autonomia de diagnóstico e prescrição pelos
seus praticantes, que passam a ter independência relativamente aos médicos.
Com vista a fundamentar e assegurar as devidas garantias face ao reconhecimento da
autonomia técnica e deontológica das TNC, ficou também definido pela Lei, no seu artigo
6.º, que a prática das mesmas será credenciada e tutelada pelo Ministério da Saúde, e bem
ainda que a definição das condições de formação e certificação de habilitações para o
exercício das referidas terapêuticas cabe ao Ministério da Educação e da Ciência e do
Ensino Superior (artigo 7.º).
As questões inerentes à credenciação da prática e das condições de formação e certificação
das habilitações, entre outros aspetos, ficam dependentes de regulamentação a efetuar.
Foi criada uma Comissão Técnica Consultiva, no âmbito do Ministério da Saúde, do
Ministério da Educação e do Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, através do
Despacho Conjunto n.º 327/2004, de 28 de maio14. A Comissão é composta por um
representante de cada um dos Ministérios, um representante de cada uma das seis
terapêuticas reconhecidas na Lei e sete peritos de reconhecido mérito na área da saúde,
tendo sido regulamentado o seu funcionamento. Os seus membros foram designados pelo
Despacho Conjunto n.º 261/2005, de 18 de março.15 No entanto, ainda hoje está por concluir
o processo de regulamentação.
No que concerne a regras gerais sobre o exercício da atividade, determina a Lei: a prática
das TNC só pode ser exercida por profissional detentor das habilitações legalmente exigidas
e devidamente credenciadas para o seu exercício; os profissionais estão obrigados a manter
um registo individualizado de cada utilizador, organizado e mantido de modo a assegurar o
cumprimento das regras relativas à proteção dos dados pessoais e a obedecer ao princípio
da responsabilidade no âmbito da sua competência, ficando, contudo, obrigados a prestar
informação, sempre que as circunstâncias o justifiquem, acerca do prognóstico e duração do
tratamento (cfr. art.º 10.º); as instalações devem funcionar sob a égide de um profissional
devidamente credenciado, devendo os locais possuir afixada informação com a identificação
dos profissionais que neles exercem a sua atividade e os preços praticados, acrescendo que
tais locais ficam sujeitos às condições de funcionamento e licenciamento estabelecidas para
a criação e fiscalização de unidades privadas de saúde,16 com as devidas adaptações.
Outra das condições definidas na Lei para o exercício da atividade é a obrigatoriedade de os
profissionais disporem de seguro de responsabilidade civil, a ser também alvo de
regulamentação.
14
DR n.º 125 – II Série, de 28 de maio de 2004.
15
DR n.º 55 – II Série, de 18 de março de 2005.
16
D.L. n.º 13/93, de 15 de janeiro, revogado pelo D.L. n.º 279/2009, de 6 de outubro.
51
O terceiro capítulo trata da defesa dos direitos dos utentes. Destaca-se o direito de opção e
de informação e consentimento (artigo 13.º), que consiste na possibilidade de o utilizador
escolher livremente a terapêutica que entender, escolha essa baseada num conhecimento
esclarecido sobre a mesma.
Ainda no que concerne às garantias dos utilizadores, deve referir-se o dever de
confidencialidade do profissional (artigo 14.º) e o direito de queixa dos utilizadores a
organismos com competências fiscalizadoras (artigo 15.º), relevando para este efeito as
regras constantes do capítulo quarto, ―Fiscalização e infrações‖, o qual, para além de
remeter para regulamentação específica, deixa clara a aplicabilidade do disposto no Código
Penal (artigos 150.º, 156.º e 157.º), em paridade com os demais profissionais de saúde,
quanto à prática de atos que lesem a saúde dos utilizadores ou realizem intervenções sem o
respetivo consentimento informado.
O último capítulo da Lei, ―Disposições finais‖, remete para a parte subsequente deste
trabalho que se detém sobre o longo processo de regulamentação e as propostas sujeitas a
consulta pública em 2008 e que nunca tiveram concretização.
O processo de regulamentação da Lei 45/2003 teve início formal com a publicação dos
Despachos Conjuntos n.º 327/2004 e n.º 261/2005, referidos na secção anterior.
Até ao momento, sabe-se que cada uma das secções especializadas concluiu a proposta
final de cada uma das TNC em análise, propostas essas que foram alvo de consulta pública,
promovida pela Direção-Geral de Saúde entre abril e junho de 2008 (Lusa, 2008;
Sounatural, 2008).
No entanto, desde essa data que pouco ou nada se sabe do processo, a não ser a
substituição, através do Despacho n.º 23619/2009, de 28 de outubro,17 de cinco dos sete
peritos da área da saúde que integravam a Comissão Técnica Consultiva.
Após essa data, em momentos distintos do ano de 2010, poderão destacar-se questões
formalmente colocadas ao Governo pelo Bloco de Esquerda sobre o curso do processo de
regulamentação, tendo resultado das diligências efetuadas a informação de que iria ser
nomeado um novo coordenador da Comissão responsável pelos trabalhos, para que os
mesmos fossem retomados. Relativamente à previsão de data para a concretização da
regulamentação não foi dada qualquer resposta (Acupuntura.blogas, 2011).
17
DR n.º 209 – II Série, de 28 de outubro de 2009.
52
Já em 2011, e na sequência das recentes declarações proferidas pelo responsável pela
ERS – Entidade Reguladora da Saúde (Campos, 2011), acerca da necessidade desta
instituição proceder à fiscalização das TNC e sobre a impossibilidade técnica de as mesmas
poderem ser registadas,18 espera-se que o processo venha a ganhar outra velocidade.
Efetua-se, de seguida, uma breve apresentação das propostas, da responsabilidade da
Comissão Técnica Consultiva das Terapêuticas Não Convencionais, apresentadas aquando
da consulta pública, promovida pela Direção-Geral de Saúde (DGS, 2008).
Em termos gerais todas as propostas incluem um conjunto mínimo de oito itens alvo de
caracterização, tendo algumas das TNC ido um pouco mais longe, apresentando
documentação adicional, como por exemplo propostas de estatutos para associação
nacional de classe.
Entre os itens abordados por todas as propostas de regulamentação encontra-se a
caracterização da profissão, onde se procede à descrição geral da sua prática, do perfil do
terapeuta e das atividades tipo por ele desenvolvidas.
Um outro item é o perfil do profissional, no qual são detalhadas as competências e
capacidades que o terapeuta deve conjugar, tratando de caracterizar o saber fazer inerente
ao praticante; as competências éticas e formativas, tratando de caracterizar o saber
apreender e o saber ser; e os conhecimentos teóricos, tratando de caracterizar o saber
propriamente dito.
A proposta base para cada TNC é também composta de um código deontológico, que inclui
um conjunto de normas comportamentais como base de orientação para a relação técnica,
social e humana no âmbito da prática terapêutica, cujo normativo base segue a
generalidade das orientações deontológicas em uso pelas demais profissões no domínio da
saúde, com as devidas adaptações à TNC em questão.
Para além da proposição de um código deontológico é ainda proposto um código de prática
segura, no âmbito do qual são clarificadas as regras de higiene e segurança a observar em
cada uma das práticas, com impacte quer na saúde dos pacientes, quer na saúde dos
terapeutas.
A formação profissional básica é outro dos itens que compõem cada um das propostas de
regulamentação, no âmbito da qual são definidos quais os títulos académicos e o currículo
nuclear da formação básica de cada um dos tipos de terapia a regulamentar, deixando às
distintas instituições formadoras a liberdade de, dentro desse núcleo base, definir os
18
Portaria n.º 52/2011, de 27 de janeiro, Estabelece as regras do registo obrigatório na Entidade
Reguladora da Saúde (ERS) dos estabelecimentos de cuidados de saúde referidos no artigo 8.º, do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, e das suas atualizações, bem como os critérios de fixação
das respetivas taxas.
53
conteúdos dos diferentes cursos que ministra, dando mais ou menos ênfase a determinados
conteúdos.
Outro item de extrema importância é a certificação/credenciação profissional, no âmbito da
qual se definem as condições para o exercício da profissão, assim como as formas de
acesso à profissão e de emissão de certificados de aptidão profissional.
As propostas de regulamentação tiveram ainda como preocupação abordar a questão da
integração no Sistema Nacional de Saúde, entendendo-se aqui apenas as questões
relacionadas com o reconhecimento da profissão e, consequentemente, com o regime fiscal,
quer na perspetiva do terapeuta, designadamente no que concerne à sua identificação
enquanto sujeito passivo de IRS (Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares) e
no que respeita ao regime aplicável de IVA (Imposto sobre o Valor Acrescentado), quer no
que concerne à perspetiva do utente, designadamente quanto à possibilidade de as suas
despesas poderem vir a ser deduzidas enquanto despesas de saúde no IRS, à semelhança
das demais.
Por fim, outra das preocupações centra-se no regime de seguros na perspetiva do prestador
de cuidados de saúde, ou seja, na regulamentação da contratação do seguro de
responsabilidade civil que cubra riscos por responsabilidade legal por ato negligente, erro ou
omissão, garantindo o pagamento de indemnizações devidas por danos patrimoniais e não
patrimoniais resultantes de lesões corporais e/ou materiais, em decorrência de reclamações.
Apresenta-se a seguir uma abordagem genérica da forma mais ou menos generalizada
encontrada pelas seis TNC para as questões da formação, da certificação profissional e da
integração no Sistema Nacional de Saúde e seguros, deixando para o capítulo seguinte a
caracterização específica do caso da acupuntura.
Como será possível verificar, existe um pressuposto básico (que se prende com o artigo 5.º
da Lei n.º 45/2003) comum a todas as propostas: o reconhecimento da autonomia técnica e
deontológica no exercício profissional.
54
principais áreas científicas a integrar; o número de horas e ECTS mínimos,19 gerais ou
específicos por área científica; e a percentagem mínima da componente prática da
formação.
Todas as propostas exigem um curso de formação superior, com nível mínimo de
licenciatura, podendo passar pelo alargamento a níveis académicos de mestrado e,
inclusive, doutoramento.
É fundamental referir que quando vier a estar concluído o processo de regulamentação,
importará desencadear um processo complexo de criação, acreditação e registo dos
referidos ciclos de estudos e, tratando-se de ensino superior, as escolas formadoras
deverão assegurar o estatuto de instituição de ensino superior, politécnico ou universitário,
público ou privado, podendo ou não integrar-se num Instituto Politécnico ou numa
Universidade, conforme o disposto na Lei n.º 62/2007, de 10 de setembro, que estabelece o
Regime Jurídico das Instituições de Ensino Superior e no Decreto-Lei n.º 74/2006,20 de 24
de março, que aprova o Regime Jurídico dos graus e diplomas do ensino superior.
Considerando apenas o grau de licenciado, o respetivo ciclo de estudos poderá ter entre
180 a 240 créditos e uma duração compreendida entre seis e oito semestres curriculares,
dependendo de se tratar de ciclo de estudos ministrado em instituição de ensino politécnico
ou universitário. Existe ainda a obrigatoriedade de, na fixação do número de créditos deste
ciclo de estudos para as diferentes áreas de formação, os estabelecimentos de ensino
superior adotarem valores similares aos de instituições de referência de ensino superior do
espaço europeu nas mesmas áreas, tendo em vista assegurar aos estudantes portugueses
condições de mobilidade, formação e integração profissional semelhantes, em duração e
conteúdo, às dos restantes Estados que integram o espaço europeu (artigos 8.º e 9.º do D.L.
n.º 74/2006).
Outro aspeto de particular importância para efeitos de criação, acreditação e registo do ciclo
de estudos de licenciatura respeita aos requisitos gerais para a acreditação de um ciclo de
estudos, designadamente a exigência de os estabelecimentos de ensino disporem, para
esse efeito, de um projeto educativo, científico e cultural próprio, adequado aos objetivos
fixados para esse ciclo de estudos; de um corpo docente próprio, qualificado na área em
causa e adequado em número, cuja maioria seja constituída por titulares do grau de doutor
ou especialistas de reconhecida experiência e competência profissional; e de recursos
humanos e materiais indispensáveis a garantir o nível e a qualidade da formação adquirida,
19
European Credit Transfer System – Sistema Europeu de Transferência de Créditos. Uma unidade
de Crédito deste Sistema traduz o trabalho desenvolvido por um estudante medido em número de
horas estimadas de trabalho, correspondendo um ano de trabalho curricular a tempo inteiro a 60
créditos, conforme estatuído no Decreto-Lei n.º 42/2005, de 22 de fevereiro, que aprova os
Princípios Reguladores de Instrumentos para a Criação do Espaço Europeu de Ensino Superior.
20
Na redação dada pelo D.L. n.º 107/2008, de 25 de junho.
55
designadamente espaços letivos, equipamentos, bibliotecas e laboratórios adequados,
sendo a verificação destes requisitos efetuada no âmbito do processo de acreditação (artigo
6.º, do D.L. n.º 74/2006).
A acreditação, por sua vez, realiza-se no quadro do sistema europeu de garantia de
qualidade no ensino superior, visando garantir o cumprimento dos requisitos mínimos que
conduzem ao reconhecimento oficial dos estabelecimentos de ensino superior e dos seus
ciclos de estudo e baseando-se na avaliação da qualidade, conforme disposto no regime
jurídico da avaliação da qualidade do ensino superior21.
A acreditação de cursos e a respetiva avaliação são realizadas pela Agência de Avaliação e
Acreditação do Ensino Superior,22 também conhecida como A3ES, incluindo-se nos
procedimentos respetivos a contribuição de entidades externas relevantes para o processo,
designadamente das ordens e outras associações públicas profissionais, bem como de
outras entidades científicas, culturais e económicas, podendo ainda integrar os resultados
de avaliações de estabelecimentos de ensino ou de ciclos de estudos realizadas por
instituições nacionais, estrangeiras ou internacionais que desenvolvam atividade de
avaliação dentro dos princípios adotados pelo sistema europeu de garantia da qualidade do
ensino superior, sendo ainda obrigatoriamente ouvidas as entidades mais representativas
das profissões para cujo exercício os ciclos de estudos em apreço visem habilitar,
abrangendo ordens ou associações profissionais, associações sindicais e patronais, e ainda
os ministérios interessados (cfr. n.ºs 5 a 7, do artigo 7.º, do D.L. n.º 369/2007, de 5 de
novembro).
Nas propostas em apreço há ainda referências a exigências adicionais.23 De seguida,
apresentam-se sínteses das propostas de regulamentação para TNC específicas (sem
considerar a acupuntura, que será analisada em pormenor no capítulo seguinte, nem a
naturopatia, uma vez que da proposta não consta a regulamentação da formação base
respetiva).
Relativamente à Fitoterapia, o esqueleto base a observar pelas instituições de ensino prevê
uma licenciatura com duração de 4 anos, equivalentes a 4154 horas ou 265 ECTS, das
quais 1 500 horas dedicadas a prática clínica.
A Homeopatia propõe uma licenciatura com duração de 5 anos, acrescida de 1 ano de
prática clínica, correspondendo a 3600 horas ou 237,5 ECTS, com opção entre três áreas
de formação: Homeopatia, Herbologia e Homeo-Acupuntura SU JOK.
21
Lei n.º 38/2007, de 16 de agosto.
22
Decreto-Lei n.º 369/2007, de 5 de novembro, que institui a agência de avaliação e acreditação para
a garantia da qualidade do ensino superior, a Agência de Avaliação e Acreditação.
23
Por exemplo, a proposta de regulamentação profissional da osteopatia refere a acreditação no
General Osteopathic Council (C.Os.C), sem a qual os graduados recém-formados não poderão
exercer nem usar o título de osteopata.
56
A Osteopatia propõe uma licenciatura com duração de 4 anos, correspondente a um total de
4000 horas ou 240 ECTS, das quais cerca de 1500 horas de prática clínica/estágio
integrado tutelado, constituindo ainda exigência que 45% do total de horas sejam afetas a
aulas de anatomia, fisiologia, bioquímica e práticas clínicas, sendo admissível a
continuidade para níveis académicos mais elevados como mestrado e doutoramento,
seguindo o exemplo do Reino Unido.
Na proposta de regulamentação da quiropraxia consta um curso de licenciatura e mestrado
integrado de 5 anos, com 4935 horas ou 300 ECTS, em regime de full-time, constituindo o
programa mais longo comparativamente às demais TNC, estando prevista a continuidade
para o doutoramento.
Face ao exposto, e atendendo a que a grande maioria das escolas existentes em Portugal
são escolas profissionais, certificadas no âmbito do Sistema de Certificação de Entidades
Formadoras,24 cuja responsabilidade (MTSS, 2011), cabe à Direção-Geral do Emprego e
das Relações de Trabalho (DGERT), do Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social,
através da Direção de Serviços de Qualidade e Acreditação (DSQA) existe ainda um grande
caminho a percorrer nesta matéria.
Com efeito, analisados os requisitos, constantes do artigo 7.º, da Portaria n.º 851/2010, de 6
de setembro e o seu anexo II – referencial de qualidade da certificação de entidades
formadoras, ou seja, as características ou condições mínimas relativas à estruturação da
entidade formadora e sua organização interna, aos processos no desenvolvimento da
formação e aos resultados e melhoria contínua, constata-se que as exigências são
substancialmente inferiores aquelas que foram referenciadas no âmbito do processo de
criação, acreditação e registo do ciclo de estudos de licenciatura, assumindo particular
relevância a constituição do corpo docente.
24
Decreto-Lei n.º 396/2007, de 31 de dezembro, que estabelece o Regime Jurídico do Sistema
Nacional de Qualificações; e Portaria n.º 851/2010, de 6 de setembro, que regula o Sistema de
Certificação de Entidades Formadoras.
25
Artigo 64.º, da CRP – Constituição da República Portuguesa, na redação dada pela Lei
Constitucional n.º 1/2005, de 12 de agosto (Sétima Revisão Constitucional).
57
económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação; garantir uma
racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde;
orientar a sua ação para a socialização dos custos dos cuidados médicos e
medicamentosos; disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina,
articulando-as com o serviço nacional de saúde, assegurando, nas instituições de saúde
públicas e privadas, adequados padrões de eficiência e de qualidade.
No desenvolvimento das premissas constitucionais, a Lei de Bases da Saúde, Lei n.º 48/90,
de 24 de agosto, veio definir como princípios gerais que a proteção da saúde constitui um
direito efetivado pela responsabilidade conjunta de cidadãos, da sociedade e do Estado, em
liberdade de procura e de prestação de cuidados, admitindo a prestação de cuidados de
saúde por serviços e estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos, sob
fiscalização do Estado.
O reconhecimento da liberdade de escolha no acesso à rede nacional de prestação de
cuidados de saúde ficou, contudo, sujeito às limitações decorrentes dos recursos existentes
e da organização dos serviços.26
O sistema de saúde português é constituído pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS),27 bem
como pelas entidades privadas e pelos profissionais liberais que acordem com o primeiro a
prestação de atividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde,
configurando a rede nacional de cuidados de saúde.
No SNS incluem-se todas as instituições e serviços oficiais do Ministério da Saúde,
tutelados pelo Ministro da Saúde, os quais se encontram organizados em regiões de
saúde,28 que se dividem em sub-regiões de saúde,29 normalmente correspondentes à
delimitação administrativa distrital, e em áreas de saúde, correspondentes por norma à
delimitação concelhia, sendo administrados, respetivamente, pelo conselho de
administração da respetiva administração regional de saúde, pelo coordenador sub-regional,
ao nível das sub-regiões, e pela comissão concelhia de saúde, ao nível municipal.30
Ainda no âmbito dos Estatutos do SNS, e no desenvolvimento da Lei de Bases, foram
estabelecidas regras relativas às iniciativas particulares de saúde e ao estabelecimento de
convenções, designadamente através da possibilidade de entrega da gestão de instituições
e serviços do SNS a outras entidades mediante contratos de gestão ou a grupos de médicos
26
N.º 5, da Base V, da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto.
27
Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, que aprova o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde.
28
Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve.
29
Braga, Bragança, Porto, Viana do Castelo e Vila Real, no Norte; Aveiro, Castelo Branco, Coimbra,
Guarda, Leiria e Viseu, no Centro; Lisboa, Santarém e Setúbal, em Lisboa e Vale do Tejo; Beja,
Évora e Portalegre, no Alentejo e Faro, no Algarve.
30
A estruturação apresentada constitui a referência organizacional do Serviço Nacional de Saúde,
podendo existir outras caso a necessidade das populações e a operacionalidade do sistema o
exijam.
58
em regime de convenção, submetendo-se aos poderes de fiscalização do Estado, visando a
garantia de qualidade dos cuidados prestados.
Ficou também fixada a possibilidade de recurso a seguros de saúde, admitindo-se a
celebração de contratos de seguro, no âmbito dos quais as entidades seguradoras
assumem, no todo ou em parte, a responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde
aos beneficiários do SNS, não podendo, em caso algum, restringir o direito de acesso aos
cuidados de saúde.
Efetuada esta contextualização da forma como se encontra organizado o SNS, será mais
fácil compreender as questões que se colocam aos decisores responsáveis pela política de
saúde quanto à introdução de novas valências no sistema.
Segundo a OMS, para um governo de um país, a decisão de introdução da acupuntura num
sistema baseado na medicina ocidental convencional levanta um número significativo de
questões a ter em conta, designadamente relacionadas com o sistema de ensino/formação
e investigação; com a estruturação do sistema de exames nacionais e do acesso à
profissão; com a supervisão, monitorização e avaliação; e com a formação contínua e
desenvolvimento de carreiras (WHO, 1999).
Às questões apontadas pela OMS, e seguindo um pouco as preocupações vertidas na
proposta de regulamentação da acupuntura, acrescentaríamos ainda a questão dos apoios
do Estado ao recurso às terapias não convencionais, sobretudo mediante a
equiparação/reconhecimento da profissão para efeitos da concessão dos benefícios já
concedidos a outras práticas terapêuticas, sobretudo no domínio fiscal, à semelhança do
que, em tempos mais recentes, aconteceu com práticas como a fisioterapia, entre outras.
Tendo por base o princípio de autonomia prescrito na Lei n.º 45/2003, de 22 de agosto,
todas as propostas de regulamentação com vista a garantir a igualdade entre as profissões
ligadas à saúde, propõem, em matéria de IRS - Imposto sobre o Rendimento das Pessoas
Singulares, que sejam acrescentados à tabela de atividades do artigo 151.º do Código do
Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares (CIRS), na descrição relativa a outros
profissionais de saúde, o acupuntor, o fitoterapeuta, o homeopata, o naturopata, o osteopata
e o quiroprático. Esta proposta assume relevância, uma vez que habilita estes terapeutas a
prescrever tratamentos, permitindo que as respetivas despesas sejam passíveis de serem
deduzidas à coleta de IRS, de acordo com ao alínea b), do n.º 1, do artigo 78.º e n.ºs 1 e 2
do artigo 82.º, do CIRS, à semelhança das demais ―receitas e/ou recibos médicos‖ (DGS,
2008). No que concerne ao regime do Código do Imposto sobre o Valor Acrescentado
(CIVA), todas as propostas, e à semelhança do que acontece com os demais profissionais
de saúde, propõem a inclusão dos termos acupuntura, fitoterapia, homeopatia, naturopatia,
osteopatia e quiropraxia à redação do n.º 1, do artigo 9.º, do Capítulo II – Isenções, Secção I
59
– Isenções nas Operações Internas do CIVA, equiparando estes prestadores de serviços
aos demais profissionais de saúde (DGS, 2008).
É ainda de referir, sobretudo num momento de crise da dívida pública como o que
atualmente atravessamos, a necessidade de evidências claras na relação custo - benefício
associado à utilização desta prática terapêutica em comparação com outras, que sustentem
esse mesmo apoio, não esquecendo uma diretriz básica na prossecução da política de
saúde que é a de que «a gestão dos recursos disponíveis deve ser conduzida de maneira a
obter deles o maior proveito socialmente útil e a evitar o desperdício e a utilização indevida
dos serviços».31
No que concerne à existência de evidências em matéria da relação custo/benefício no
recurso às TNC, trata-se de um problema muito mais vasto, que implicaria, por si só, uma
investigação dedicada à análise da problemática da medicina baseada na evidência e da
sua aplicação às TNC, para a qual não poderíamos deixar de referir, entre outros, o
contributo de Viana no ―Medicina Baseada na Evidência e Método Científico em Acupuntura‖
(Viana, 2010). Não constituindo esse o cerne do presente trabalho, não poderíamos deixar
de relevar este aspeto, chamando a atenção para a importância de trabalhar esta questão,
uma vez que essa constitui a principal base de decisão da atribuição de recursos da política
pública de saúde, dela dependendo o desenvolvimento e consolidação das TNC ao nível do
SNS.
Com grande parte destas preocupações em mente, a proposta de regulamentação da Lei n.º
45/2003 sustenta, relativamente à Acupuntura, que a integração no SNS pressuporá sempre
a prévia certificação de aptidão profissional. Neste âmbito, tal como a Acupuntura, as
demais propostas de regulamentação apontam regras de acesso que passam,
genericamente, pela consideração de 3 vias de acesso à profissão:
31
Alínea e), do n.º 1, da Base II, da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto.
60
mesma a cargo da entidade competente para a fiscalização das demais instituições de
saúde, a Entidade Reguladora da Saúde (ERS),32 a qual manifestou já vontade em fiscalizar
as TNC previstas na Lei n.º 45/2003, lamentando a atual impossibilidade técnico-
administrativa, em virtude de não estar ainda concluído o processo de regulamentação
(Campos, 2011).
O direito à saúde, concretizado através do SNS, é provido, quer através da atuação direta
das instituições e serviços públicos, quer ainda dos privados, tendo a Lei de Base da Saúde
e o Estatuto do Sistema Nacional de Saúde fixado a possibilidade de recurso a seguros de
saúde.
Com efeito, o artigo 24.º, do Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, admite a possibilidade
de celebração de contratos de seguro, no âmbito dos quais as entidades seguradoras
assumem, no todo ou em parte, a responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde
aos beneficiários do SNS, não podendo, em caso algum, restringir o direito de acesso aos
cuidados de saúde (Alves, 2009).
Embora o mesmo artigo 24.º previsse a regulamentação do regime de seguros alternativos
de saúde, mediante portaria conjunta dos Ministérios das Finanças e da Saúde, a verdade é
que a mesma não chegou a ser publicada, facto que, contudo, não impediu o
desenvolvimento deste tipo de seguro no mercado português, regulando-se o mesmo pelas
condições gerais definidas no Código Civil e no Regime Jurídico do Contrato de Seguro
(Alves, 2009).33 Tal tipo de seguro está integrado em Ramos Não Vida - Ramo Doença,
compreendendo as modalidades de prestações convencionadas, no âmbito da qual a
empresa de seguros possui uma rede de profissionais ou entidades convencionada para a
prestação de cuidados médico-hospitalares, a qual é disponibilizada ao tomador do seguro
para efeitos de recurso a tais cuidados; de prestações indemnizatórias ou sistema de
reembolso, no âmbito da qual a seguradora indemniza ou reembolsa o tomador do seguro
em parte das despesas de saúde suportadas por este, mediante a apresentação dos
comprovativos da despesa; e da combinação de ambas (Alves, 2009) (Ramos et al., 2340
O artigo 213.º da Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, por sua vez, clarifica que, no seguro de
saúde, o segurador cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde,
cobrindo mais do que a modalidade tradicional associada ao seguro de doença, incluindo,
32
D.L. n.º 127/2009, de 27 de maio, que procede à reestruturação da Entidade Reguladora da Saúde,
definindo as suas atribuições, organização e funcionamento.
33
Lei n.º 72/2008, de 16 de abril.
34
N.º 2), do artigo 123.º, do D.L. n.º 94-B/98, de 17 de abril, na redação dada pelo D.L. n.º 2/2009, de 5 de
janeiro – Regime Jurídico do Acesso e Exercício da Atividade Seguradora.
61
por isso, a cobertura de dano resultante de situação involuntária do estado de saúde e a
assumpção das despesas médicas associadas (Alves, 2009).
Como referido, mesmo sem qualquer regulamentação, o mercado do seguro de saúde
observou um desenvolvimento surpreendente. Entre 1990 e 2008 assistiu-se à
quadruplicação do número de pessoas seguras, atingindo valores da ordem dos 2 milhões
de pessoas, correspondendo a cerca de 18,3% da população residente, contra apenas 9%
em 1996. Sobre a análise efetuada à despesa corrente em cuidados de saúde em 2006
verificou-se que, do total da referida despesa, 29% correspondia a despesa privada e que a
contribuição do setor de seguros nesse ano, em termos de montantes pagos, correspondia a
2,1% das despesas totais em saúde e a 7,2% das despesas de saúde de natureza privada.
Ambos os resultados indiciam que o seguro de saúde em Portugal continua a apresentar
grande potencial de crescimento, apesar de um ciclo de resultados negativos na exploração
deste segmento, sobretudo entre 2001 e 2002, os quais, contudo, mostraram melhorias já a
partir de 2006 (Ramos et al., 2009).
O mesmo estudo, relativamente às três modalidades existentes, atesta um peso inferior ao
da modalidade de reembolso comparativamente ao sistema convencionado (10,2% e 55,2%,
respetivamente), apontando no sentido da necessidade de serem introduzidos novos
produtos e modelos de subscrição, melhor alinhados com as expectativas dos segurados,
como forma de reforçar o mercado (Ramos et al., 2009). Talvez por este motivo, assistiu-se
mais recentemente à oferta de pacotes que incluem as designadas terapêuticas não
convencionais.
Com efeito, as três principais empresas que oferecem seguros de saúde — AdvanceCare,
Médis e Multicare — passaram a dispor de pacotes que incluem as designadas terapêuticas
não convencionais,35 que, nalguns casos, vão mesmo mais além, incluindo outro tipo de
serviços que designaram como pacotes de ―bem-estar‖,36 configurando um modelo de
produto que assenta na possibilidade de o segurado ter acesso facilitado a serviços que, por
norma, não constam das coberturas das apólices, mas que se relacionam com a saúde e o
bem-estar, no qual a pessoa segura poderá usufruir de uma percentagem de desconto
37
sobre os preços privados praticados pelo prestador, ou modalidade em que existe um
valor fixo contratado, como é o caso das consultas que tendencialmente custarão
35
O Multicare Plano de Medicinas Integradas exclui expressamente consultas e tratamentos em áreas não
reconhecidas pela Ordem do Médicos, assim como em áreas não enquadradas na Legislação sobre
Terapêuticas Não Convencionais, conforme dispõe o artigo 16.º, das Condições Gerais e Especiais de Adesão
ao Seguro de Saúde Multicare, embora possua também aquilo que designa de Rede de Serviços
Complementares Multicare, no qual entram também outros produtos de beleza e saúde.
36
Onde se inclui serviços de Psicologia, Nutrição, Osteopatia, Homeopatia, Quiropraxia, Acupuntura, Shiatsu,
Estética, Genética, Termalismo, Talassoterapia, Spas, Health Clubs, Cursos de Preparação para o Parto,
Podologia, Terapia da fala, Crio-preservação de Células Estaminais, Parafarmácias, Higiene Oral e Óticas.
37
No caso da acupuntura os descontos poderão oscilar entre um mínimo de 10% e um máximo de 50%.
62
30€/unidade, ficando assegurada a qualidade, credenciação e acompanhamento
permanente daqueles que integram a rede convencionada, tendo inclusive sido
desenvolvidas medidas, no âmbito do procedimento de acesso à rede de prestadores de
cuidados, e bem ainda inquéritos de satisfação, com vista a monitorizar a qualidade dos
serviços prestados (AdvanceCare, 2009; AdvanceCare, 2011).
Nesta linha de prestação de serviços, identifica-se outra operadora da área dos seguros de
saúde que, baseada também no conceito de rede, integra quer os profissionais de saúde e
pessoas coletivas que gerem unidades de saúde, como clínicas, hospitais ou centro de
meios complementares de diagnóstico, quer ainda a rede de saúde e bem-estar, permitindo
aos segurados aceder a qualquer entidade integrante da rede, mediante a apresentação do
seu cartão e a liquidação de um copagamento anualmente estabelecido pela seguradora
(Médis, 2011).
Existe ainda um prestador deste tipo de seguro no qual são disponibilizados ao segurado
serviços de cuidados de saúde e terapêuticas não convencionais,38 executados por
prestadores da rede associada à seguradora,39 a qual suporta na totalidade os respetivos
custos em consultas e tratamentos, nos termos fixados nas condições particulares de cada
apólice (Multicare, 2010). Paralelamente, é ainda possível recorrer a prestadores não
integrados na Rede, situação em que as despesas de saúde são pagas pelo segurado,
correspondendo às designadas prestações por reembolso, sendo posteriormente objeto de
comparticipação (Multicare, 2010).40
Atendendo à importância que este tema tem para a afirmação das TNC em Portugal, desde
logo como alternativa única, face a um cenário de não inclusão destas técnicas nos
cuidados de saúde primários prestados pelos serviços públicos, efetuou-se uma tentativa de
análise da situação nacional do mercado de seguros de saúde.
Para o efeito, desenvolveu-se um inquérito dirigido às seguradoras inscritas no Instituto de
Seguros de Portugal e a operar nos ramos não vida, que tinha como objetivos, por um lado,
analisar a situação nacional quanto à oferta do mercado de seguros português,
relativamente ao seguro de responsabilidade civil, obrigatório ao abrigo do disposto no artigo
12.º da Lei de Enquadramento Base das Terapêuticas Não Convencionais (Lei n.º 45/2003),
38
A cobertura garante, nos termos e limites fixados nas condições particulares, o pagamento de despesas
efetuadas com honorários de consultas e tratamentos no âmbito da Acupuntura, Homeopatia, Osteopatia,
Naturopatia, Fitoterapia e Quiropraxia, ficando, contudo, excluídas coberturas relativas a medicamentos ou
quaisquer produtos com fins terapêuticos.
39
Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, médicos, clínicas, unidades hospitalares, unidades de saúde,
entre outros, com os quais a seguradora possui acordo para a prestação de serviços aos segurados, nos
termos definidos nas condições particulares das apólices contratadas.
40
Valor a pagar pelo segurador, sobre cada despesa de saúde realizada e garantida pela apólice, calculado após
dedução do valor da franquia, que, por sua vez, corresponde ao valor a cargo do segurado, cujo montante
consta das condições particulares da apólice.
63
tema abordado no Capítulo VI do presente trabalho, e, por outro lado, analisar a resposta
que o mercado de seguros tem dado à crescente procura das terapêuticas não
convencionais, concretizando a questão da integração das mesmas nos pacotes dos
designados seguros de saúde.
Com o inquérito, apresentado em anexo ao presente trabalho, pretendeu-se:
1. Conhecer o nível de implantação dos seguros de saúde nas empresas seguradoras.
2. Perceber os tipos de modalidade oferecidos por tais empresas, distinguindo as
percentagens de implantação respetivas (convencionadas, indemnizatórias ou
ambas).
3. Saber qual o número de apólices contratadas até à data, distinguindo-as também por
modalidade de prestação.
4. Saber da integração dos serviços das designadas TNC nos seguros de saúde, ou no
caso da inexistência de integração, do(s) respetivo(s) motivo(s).
5. Obter um valor médio mensal para a contratação de um seguro de saúde, que inclua
serviços incluídos nas designadas TNC.
6. Saber qual o número de apólices que incluem serviços das designadas TNC.
7. Obter dados relativos aos valores reembolsados relativamente a serviços das
designadas TNC.
8. Saber qual a importância de cada TNC, por referência ao valor de reembolsos
efetuados para cada um dos tipos cobertos.
9. Saber qual a periodicidade média com que os segurados recorrem aqueles serviços.
10. Saber se existem limites em número de consultas/tratamentos para este tipo de
serviços e qual esse limite.
11. Saber se existem limites em tipo de patologia para o recurso a este tipo de serviços e
qual(ais) patologia(s).
64
que esta instituição possui as modalidades de reembolso e mistas, tendo um número de
1427 apólices em sistema de reembolso e 37958 em sistema misto. Comercializa uma
modalidade que integra as TNC, sob a forma de acesso a descontos no recurso a
consultas/tratamentos, sendo o valor médio mensal pago pelo segurado da ordem dos 49,16
€. Quando questionada sobre valores de reembolsos e dados desagregados, por tipo de
TNC, não houve resposta, por inexistência de dados.
Embora não tenha sido possível, através do inquérito realizado, obter os dados pretendidos,
a informação recolhida e atrás apresentada, sobre a atividade das três principais operadoras
em seguros de saúde em Portugal, na componente da oferta de novos produtos associados
à saúde e bem-estar, evidencia a crescente atenção que estas novas práticas terapêuticas
têm colhido, e comprova a janela de oportunidade que existe neste âmbito.
65
VI O CASO PARTICULAR DA ACUPUNTURA
41
Foi realizado um questionário a 42 acupuntores profissionais nacionais, considerados
representativos pela qualidade da sua formação e pela dedicação exclusiva à profissão.
67
inserção e manipulação de agulhas, moxabustão, martelo de sete pontas, ventosas e outros
meios nos meridianos e pontos de acupuntura e em zonas reflexológicas.
O profissional de acupuntura deve possuir o perfil de competências resumido no quadro
abaixo apresentado.
68
VI.2 Código Deontológico do Acupuntor
69
Sublinha-se a importância das instalações e dos produtos, equipamentos e materiais,
atendendo à recente entrada em vigor da Diretiva Comunitária relativa a produtos
fitoterapêuticos, questões que tratamos a seguir.
70
necessário que o mesmo a elas se adapte, devendo identificar a tipologia de
estabelecimento, e se fica sujeito a licenciamento simplificado, como aconteceu, por
exemplo, com os centros de enfermagem,42 devendo a proposta final sobre esta matéria
assumir a forma de portaria, em regulamentação do n.º 4, do artigo 1.º, do artigo 25.º e do
artigo 27.º, do – D. L. 279/2009.
Esta é uma questão que assume particular importância e que tem merecido a atenção da
ERS, como o demonstram as declarações efetuadas pelo seu presidente, Jorge Simões, em
janeiro e agosto de 2011, esta última em audição parlamentar, onde defendeu a
necessidade de uma intervenção do legislador, com caráter de urgência, para regulamentar
as medicinas alternativas e complementares, relativamente às quais atualmente a ERS não
tem competência para fiscalizar (Santos, 2011; Campos, 2011).
Tendo presente o disposto no art.º 14.º do D. L. em apreço, — e sem prejuízo das
competências e poderes regulamentares, de supervisão e sancionatórios da ERS —
compete às ARS, vistoriar as unidades privadas de serviços de saúde e, em articulação com
a Administração Central do Sistema de Saúde, proceder à monitorização e avaliação
periódicas da observância dos requisitos de funcionamento e de qualidade dos serviços
prestados. Porém, se atendermos ao conteúdo do artigo 27.º do referido D.L., que remete a
produção de efeitos do regime de licenciamento para portaria que aprove os respetivos
requisitos técnicos, percebe-se a urgência manifestada pelas ERS no processo de
regulamentação.
42
Portaria n.º 801/2010, de 23 de agosto, que estabelece os requisitos mínimos relativos à
organização e funcionamento, recursos humanos e instalações técnicas das unidades privadas de
serviços de saúde onde se exerça a prática de enfermagem.
43
Diretiva 2001/83/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de novembro de 2001, que
estabelece um código comunitário relativo aos medicamentos para uso humano e Diretiva
2004/24/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho Europeu, de 31 de março, que altera, em relação
aos medicamentos tradicionais à base de plantas, a Diretiva 2001/83/CE.
71
março, para registo dos medicamentos à base de plantas cuja utilização terapêutica na
Comunidade fosse suficientemente longa ou (no caso de os dados comprovativos de
utilização na Comunidade serem escassos, como poderia ser o caso de fórmulas da
medicina tradicional chinesa) cuja avaliação fora da Comunidade fosse cuidadosamente
realizada e comprovasse que o medicamento não era nocivo nas condições específicas da
respetiva utilização.
A Diretiva referida (que veio alterar a Diretiva 2001/83/CE, de 6 de novembro), criou um
procedimento simplificado para os medicamentos à base de plantas — ―qualquer
medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias
derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais
substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de
plantas‖ (art.º 1.º) — admitindo o registo daqueles que, embora não preenchendo a
totalidade dos requisitos, designadamente literatura científica atestando a sua eficácia e
segurança, possuíssem provas de validação baseadas no seu uso continuado por um
período de 30 anos, 15 dos quais na Comunidade.
Quanto às regras relativas à produção de medicamentos, mantiveram-se as da Diretiva
anterior (2001/83/CE), sendo exigidos resultados de ensaios farmacológicos (físicos,
químicos e biológicos ou microbiológicos) comprovativos da qualidade do produto.
No âmbito da Agência Europeia de Avaliação dos Medicamentos, instituída pelo
Regulamento n.º 2309/93 do Conselho Europeu, foi criado um Comité dos Medicamentos à
Base de Plantas ao qual cabem funções relativas ao registo simplificado e à autorização de
medicamentos e à criação de monografias de plantas relevantes para o efeito.
Foi efetuada uma avaliação durante a fase de adaptação de sete anos, e com o Comité dos
Medicamentos à Base de Plantas, produzido um relatório intercalar, submetido a consulta
dos estados membros e das partes interessadas e apresentado à Comissão em outubro de
2006 (EC, 2006).44
A Diretiva 2004/24/CE cinge-se intencionalmente aos medicamentos à base de plantas.
Assim, não preencheriam os requisitos para autorização alguns medicamentos tradicionais
usados há séculos, por incluírem produtos à base de animais, minerais e metais. O Relatório
aponta como caminho a extensão do procedimento simplificado de registo também a estes,
com as mesmas exigências quanto a eficácia, qualidade e segurança.
44
Doc.Ref.EMEA/HMPC/187219/2006.
72
VI.4 Formação Profissional Básica em Acupuntura
73
Módulos do Núcleo Curricular Horas ECTS
Ciências Humanas 242 15,7
Ciências Clínicas 280 17,8
Ciências Tradicionais de Acupunctura 472 30
Ciências Clínicas Específicas da Acupunctura 633 40,3
Desenvolvimento Profissional e Ético 400 25,5
Investigação em Acupunctura 180 11,4
Prática Clínica 1500 95,5
Total 3707 236,2
45
Adaptado de DGS, 2008 .
45
Entendeu-se, do conteúdo da proposta que menciona o rácio de 1 ECTS/15,7horas, que o n.º de
horas proposto referia-se a horas de contacto e não horas totais.
46
Exceção feita para a Pós-graduação ministrada pelo ISLA, à qual podem candidatar-se, para além
dos profissionais de saúde, alunos finalistas de cursos superiores ou equivalentes da área da saúde
convencional e não convencional ou com experiência comprovada, sujeita a avaliação curricular.
47
Foram excluídos da análise as Pós-Graduações publicitadas pela Sociedade Portuguesa Médica
de Acupuntura: ―Pós-Graduação em Acupuntura Médica‖ - Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Nova de Lisboa, ―Pós-Graduação em Acupuntura e Moxibustão‖ - Instituto de Ciências
Médicas Abel Salazar e ―Pós-Graduação em Acupuntura‖ - Faculdade de Medicina da
Universidade de Coimbra. Foram também excluídas as Pós-Graduações da Universidade de Évora
e do Instituto Superior de Línguas e Administração.
74
Os cursos analisados variam bastante em matéria de informação disponibilizada: nem todos
divulgam o número de horas por unidade curricular; e, embora todos divulguem o total de
horas de formação, apenas dois as distribuem pelas respetivas unidades curriculares.
Os cursos variam entre um mínimo de 608 horas, correspondentes a 40 créditos ECTS e um
máximo de 5000 horas, correspondentes a 333 créditos ECTS, conforme informação
disponibilizada no quadro que se segue.
48
Em quatro dos seis casos de pós-graduações identificadas o acesso é exclusivo a médicos.
75
saúde ou com formação superior em ciências da saúde,49 existindo apenas um caso em que
são admitidas outras formações ou pessoas sem formação superior, desde que tenham
adquirido formação numa escola parceira, admitindo a existência de um ―certificado de curso
de especialização para não licenciados‖ (ISLA, 2011).
DPE 60 4 PC
PC 560 37
260
Distribuição Horas Formação e dos créditos ECTS por Módulos do Núcleo Curricular no Curso A.
CH - Ciências Humanas; CC - Ciências Clínicas; CTACU - Ciências Tradicionais da Acupuntura;
CCACU - Ciências Clínicas específicas da Acupuntura; DPE - Desenvolvimento Profissional e Ético;
IACU - Investigação em Acupuntura; PC - Prática Clínica.
A Lei n.º 45/2003, de 22 de agosto, refere no seu artigo 7.º que a definição das condições de
formação e de certificação de habilitações para o exercício de terapêuticas não
convencionais cabe ao Ministério da Educação e ao Ministério da Ciência, Tecnologia e
Ensino Superior.
49
Dois dos seis casos identificados, admitem outras profissões que não exclusivamente a profissão
médica, limitando, contudo, a admissão a detentores de formação em curso superior em ciências de
saúde.
76
Intimamente ligada à formação e à certificação de habilitações está a credenciação /
acreditação profissional, a qual, nos termos do artigo 6.º da mencionada lei, cabe ao
Ministério da Saúde.
A acreditação profissional para o acesso ao exercício de uma profissão regulada, quer
mediante deliberação de ordens ou associações profissionais às quais o Estado tenha
delegado competências, quer reguladas pelo próprio Estado ou em parceria com o mesmo,
pressupõe que os graduados por um curso satisfazem um conjunto de requisitos para um
adequado exercício profissional (DGS, 2008).
Verificamos que a qualidade do ensino, quer o profissional, quer o superior, pressupõe a sua
permanente avaliação, para garante da qualidade da formação inicial e contínua, devendo a
acreditação profissional para efeitos de acesso ao exercício de uma profissão regulada
estabelecer pontes que traduzam confiança mútua entre os dois sistemas de formação
(DGS, 2008).
Para efeitos do processo de certificação/credenciação é proposta a criação do Conselho
para a Regulação Profissional da Acupuntura – CRPA, ao qual caberá a articulação entre os
processos de avaliação, credenciação académica e credenciação profissional, tendo como
objetivos fundamentais dignificar e assegurar a implementação e desenvolvimento da
profissão de acupuntor em diferentes contextos de prática no país; assegurar a
regulamentação dos profissionais de acupuntura em Portugal; e responder às exigências de
livre circulação de trabalhadores que atuam na área da saúde no espaço da União Europeia
(DGS, 2008).
Para a certificação, foram propostas, à semelhança do que foi já descrito a título sumário no
Capítulo V, três vias de obtenção do Certificado de Aptidão Profissional de Acupuntor -
CAPA:
a) a via da formação — correspondendo à posse das habilitações académicas (12.º ano
de escolaridade ou equivalente e habilitação académica na área específica da
acupuntura de acordo com o perfil profissional do acupuntor) e à prática de estágio
clínico consideradas suficientes para o exercício da profissão;
b) a via da equivalência de títulos emitidos por outros países — sempre que o candidato
tenha adquirido formação em escolas estrangeiras e desde que corresponda ao perfil
profissional e respetivas qualificações exigidas nos termos da regulamentação em
vigor;
c) a via da experiência profissional ou certificado por equiparação — sempre que o
candidato, não possuindo a formação indicada nas duas vias anteriores, comprove
experiência no exercício efetivo da profissão em contexto profissional adequado (e
durante um tempo mínimo dependente das habilitações), podendo ser-lhe exigida a
77
realização de provas de exame teóricas e práticas ou de prática tutelada ou ainda a
frequência de formação complementar específica (DGS, 2008).
Em qualquer dos casos, a validade do CAPA é de 5 anos, após o que deverá ser requerida
a sua renovação, que visa a confirmação da manutenção das condições adequadas ao
exercício da profissão e que dependerá de requisitos associados ao tempo de exercício da
profissão e à atualização de conhecimentos e aperfeiçoamento das competências
profissionais.
Integram ainda a proposta de certificação e credenciação profissional da acupuntura regras,
quanto a estrutura e composição, relativas ao Conselho para a Regulação Profissional da
Acupuntura. Este integra duas comissões, Comissão de Avaliação Académica e Comissão
de Avaliação Profissional. À primeira, cabe a verificação da conformidade das licenciaturas,
diplomas profissionais e certificados de habilitação com a formação e/ou perfil profissional,
exigidos pela proposta aprovada para a Acupuntura, emitir certificados de equivalência para
o exercício de funções e instituir um sistema de reconhecimento de cursos. À segunda, cabe
avaliar os processos de candidatura profissional dos candidatos, acompanhar o processo de
certificação por equiparação, emitir certificados de prova de exercício e desenvolver um
sistema de avaliação curricular profissional.
78
A cobertura dos riscos referenciados é alargada à prática por empregados, colegas,
associados, estagiários, codiretores e outros agentes, no local e no período do exercício de
atividade sob a sua responsabilidade ou supervisão profissional; e ainda à prática por
terceiros fora da sua responsabilidade ou supervisão mas em seu consultório, incluindo
custas legais resultantes de queixas.
Mais aponta a proposta para que a cobertura garanta o pagamento de um subsídio mensal,
durante eventual período de inibição temporária do exercício da profissão, ditada por
sentença em julgado, com um limite mensal não superior a 3 000 €, correspondente à
remuneração média mensal declarada nos últimos 12 meses anteriores à data do início do
processo e bem ainda o dever de manutenção da cobertura do seguro para os riscos e
quantias estabelecidas, por um período mínimo de três anos após a interrupção ou
cessação da atividade profissional, com vista a cobrir reclamações relacionadas que surjam
posteriormente.
79
VII CONCLUSÃO
80
- maior disponibilidade e acessibilidade em países em vias de desenvolvimento;
- crescente popularidade em países desenvolvidos, designadamente pela procura por parte
de setores da população cada vez mais preocupados com a utilização de substâncias
químicas artificiais em excesso e desejosos de terapêuticas mais holísticas
- crescente divulgação e procura a nível internacional global, apesar dos importantes
avanços da medicina convencional.
- crescente importância económica.
Alguns desafios são comuns a todas as regiões, outros são regionais. Ao nível do continente
europeu, são já relevantes a atenção prestada e a produção legislativa sobre segurança,
eficácia e qualidade na prestação dos cuidados; credenciação dos prestadores de MCA e
respetivos níveis de formação; os métodos e as prioridades para a investigação. A nível
internacional global, existem diversificadas políticas governamentais sobre a MTCA e a
provisão das terapias respetivas, que globalmente estão em crescimento. Nestes
desenvolvimentos, destaca-se a ação da OMS.
Em termos gerais, o crescimento do uso da MTCA tem sido maior em países que não
aqueles onde tradicionalmente sempre foi utilizada, como a China, o Japão, a Malásia, a
Índia e alguns países da América Latina. No entanto, no continente africano, onde
tradicionalmente sempre se recorreu à medicina tradicional, é impressionante constatar a
importância que estas terapias assumem, inclusive no combate a doenças infetocontagioso
como a malária e a infeção por HIV. Não deixam também de impressionar os dados
respeitantes ao uso da medicina tradicional em países desenvolvidos como a Austrália, o
Canadá, os EUA e Europa, onde o seu crescimento e a sua crescente importância
económica, evidenciam que existem outros fatores que contribuem para o seu crescimento,
para além da tradição, da acessibilidade e do custo.
81
A experiência acumulada pela OMS assegura-lhe posição privilegiada para ajudar a
concretizar procedimentos e estratégias necessárias para promover: processos de
regulamentação e integração nos sistemas de saúde de cada um dos Estados membros; a
segurança, eficácia e qualidade na prestação deste tipo de cuidados; a crescente utilização
pelos estados membros, pela comunidade científica e pelo público em geral; e a
racionalização do uso destas terapias, quer pelos prestadores de cuidados quer pelos
pacientes.
O eco dos apelos da OMS fez-se sentir na União Europeia, onde uma percentagem de 65%
da população já recorreu a este tipo de medicina.
Na União Europeia, a natureza e o ritmo de regulamentação por parte dos estados são
bastante diversificados, existindo inúmeros modelos de provisão destes serviços. Há países
onde já foi definida uma base regulamentar genérica; outros que possuem regulamentos
específicos para determinados tipos de MCA; e outros ainda onde não existe qualquer
regulamentação. Há casos em que a prática apenas é permitida a médicos, e no contexto do
sistema nacional de saúde; e outros em que a prática é permitida também a outros
profissionais, não médicos, mas devidamente qualificados e, maioritariamente, fora do
sistema nacional de saúde.
Em janeiro de 2010:
- 10 países já tinham legislação de enquadramento: Bélgica, Bulgária, Dinamarca,
Alemanha, Hungria, Islândia, Noruega, Portugal, Roménia e Eslovénia;
- 4 países estavam a preparar a sua legislação: Irlanda, Luxemburgo, Polónia e Suécia;
- 9 países tinham legislação, mas apenas para MCA específicas: Chipre, Finlândia, Itália,
Lituânia, Letónia, Liechtenstein, Malta, Roménia e Reino Unido;
- 7 países não tinham qualquer legislação sobre MCA: Áustria, Estónia, França, Grécia,
Holanda, Espanha e Eslováquia;
- 1 país tinha a MCA integrada na própria Constituição: Suíça.
82
- a questão da integração no Sistema Nacional de Saúde, incluindo-se aqui o
reconhecimento da profissão, o regime fiscal aplicável quer em matéria de IRS, quer de
IVA, pela parte do terapeuta e pela parte do utente, designadamente quanto à
possibilidade de as suas despesas poderem vir a ser deduzidas enquanto despesas de
saúde no IRS;
- a regulamentação da contratação do seguro de responsabilidade civil que cubra riscos por
responsabilidade legal por ato negligente, erro ou omissão, ou associados a reclamações.
83
c) Foram propostas regras para o licenciamento de instalações, prestação de cuidados
e comercialização de produtos;
d) Propôs-se como formação mínima exigida uma licenciatura de 4 anos, com 230
créditos ECTS e 3700 h de contacto, das quais 1 500 h de prática clínica;
e) Propôs-se a criação do Conselho para a Regulação Profissional da Acupuntura –
CRPA, para articular os processos de avaliação, credenciação académica e
credenciação profissional, com duas comissões: a Comissão de Avaliação
Académica, para verificar a conformidade das licenciaturas, diplomas profissionais e
certificados de habilitação, emitir certificados de equivalência e criar um sistema de
reconhecimento de cursos; e a Comissão de Avaliação Profissional, para avaliar os
processos de candidatura profissional dos candidatos, acompanhar o processo de
certificação por equiparação, emitir certificados de prova de exercício e desenvolver
um sistema de avaliação curricular profissional;
f) Propôs-se um regime fiscal e de seguros, que prevê, em matéria de IRS, acrescentar
o acupuntor à tabela de atividades do artigo 151.º do CIRS, na descrição relativa a
outros profissionais de saúde, permitindo que as respetivas despesas sejam
passíveis de serem deduzidas à coleta de IRS, de acordo com ao alínea b), do n.º 1,
do artigo 78.º e n.ºs 1 e 2 do artigo 82.º, do CIRS, à semelhança das demais
―receitas e/ou recibos médicos‖; e, em matéria de IVA, a inclusão da acupuntura na
redação do n.º 1, do artigo 9.º, do Capítulo II – Isenções, Secção I – Isenções nas
Operações Internas do Código do Imposto sobre o Valor Acrescentado, equiparando
estes prestadores de serviços aos demais profissionais de saúde.
84
Em jeito de síntese prospetiva, chamamos a atenção para algumas vertentes que
consideramos cruciais:
a) É necessário qualificar o ensino da acupuntura e terapias orientais, homogeneizando
os programas formativos das atuais escolas, as quais devem assegurar o
estabelecimento de parcerias com Instituições do Ensino Superior, preparando-se
para o necessário processo de acreditação dos cursos e habilitando-as a fornecer
um pacote de formação que integre, mais vincadamente, os processos de
investigação e a integração com as ciências médicas ocidentais, não esquecendo,
ainda, o reforço da prática e trabalho clínico.
b) É necessário elevar os padrões de qualidade dos serviços prestados e dos locais de
prestação de serviços, estabelecendo as condições de base para garantir a
segurança e satisfação dos pacientes e assegurando condições para integrar redes
convencionadas de prestadores de cuidados de saúde e bem-estar no âmbito dos
serviços incluídos no sistema nacional de saúde e no sistema de seguros.
c) Deve promover-se investigação que desenvolva evidências claras sobre a relação
custo/benefício associado à utilização destas terapêuticas em comparação com
outras, criando bases para a sua integração no sistema nacional de saúde — o que é
especialmente importante em tempos de crise da dívida pública como o que
atravessamos.
d) Sem um trabalho efetivo e coordenado por parte das associações interessadas, será
praticamente impossível concluir o processo de regulamentação e, de seguida, pô-lo
em prática. É necessária uma mudança de paradigma ao nível da atuação das
associações profissionais no domínio da acupuntura e medicinas orientais, como
forma de sedimentar, credibilizar e afirmar a sua ação e a sua imagem, garantindo
que falam a uma só voz, sobretudo no estabelecimento das necessárias pontes com
os organismos da tutela e os demais representantes das profissões próximas, para o
que, parece-nos, as referidas associações deveriam organizar-se em federação ou
similar.
85
envolvidos na prática, estudo, consolidação e desenvolvimento da MTCA em Portugal, de
per si e por outros trabalhos para os quais ele constitua contributo ou motivação.
86
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Wikipédia. 2011. A. Medicina Indígena. http://pt.wikipedia.org/wiki/Medicina_ind%C3%ADgena, sem
data de publicação, consultada em 22-07-2011.
Wikipédia. 2011. B. Fitoterapia. http://pt.wikipedia.org/wiki/Fitoterapia, sem data de publicação,
consultada em 22-07-2011.
Wikipédia. 2011. C. Homeopatia. http://pt.wikipedia.org/wiki/Homeopatia, sem data de publicação,
consultada em 25-05-2011.
Wikipédia. 2011. D. Medicina Natural. http://pt.wikipedia.org/wiki/Medicina_natural, sem data de
publicação, consultada em 22-05-2011.
Wikipédia. 2011. E. Organização Mundial de Saúde.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Organiza%C3%A7%C3%A3o_Mundial_da_Sa%C3%BAde, sem data de
publicação, consultado a 16/08/2011.
Williams, Tom. (1996). A Medicina Chinesa – Acupuntura, Plantas Medicinais, Nutrição; Chi Kung e
Meditação. Coleção Medicinas Alternativas. Editorial Estampa.
Zollman, Catherine., Vickers, Andrew. (1999). ABC of complementary medicine – What is
complementary medicine?, in British Medical Journal, Disponível em
http://www.bmj.com/content/319/7211/693.extract, publicado em 1999, consultado 25-05-2011.
90
ANEXO
Carta
À Firma
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……… - ……..
……………………..
Ex.mos Senhores
50
Trabalho em desenvolvimento conjunto com Rita Gonçalves, aluna do 4.º ano do Curso de Medicina Tradicional Chinesa do IPN Porto.
91
no caso português, sendo imprescindível efetuar o ponto de situação sobre o processo de
regulamentação que teve início posteriormente à publicação da Lei n.º 45/2003, de 22 de
Como não poderia deixar de ser, o inquérito será alvo de tratamento estatístico, ficando
garantida a confidencialidade dos dados fornecidos, tendo-se ainda optado por anexar
envelope devidamente preparado para a devolução do inquérito preenchido, sobretudo para
os casos das empresas que optem pela sua não identificação.
Convicta que será dada a maior atenção ao presente pedido, e aguardando breve resposta,
aproveito a oportunidade para apresentar os melhores cumprimentos.
92
Inquérito
INQUÉRITO ÀS SEGURADORAS
Monografia de Conclusão do Curso de Medicina Tradicional Chinesa do
Instituto Português de Naturologia
O presente Inquérito destina-se à recolha de dados para a elaboração da Monografia de Conclusão do Curso de Medicina
Tradicional Chinesa, subordinada ao tema ―Enquadramento Europeu das Medicinas Naturais: Estudo Comparativo‖.
Com ele pretende-se, fundamentalmente, obter resposta a duas questões com importância para a prática das terapêuticas não
convencionais. Por um lado, avaliar o ponto de situação relativamente à oferta do mercado de seguros português,
relativamente ao seguro de responsabilidade civil, obrigatório ao abrigo do disposto no artigo 12.º da Lei de Enquadramento
Base das Terapêuticas Não Convencionais (Lei n.º 45/2003, de 22 de agosto), e, por outro lado, analisar a resposta que o
mercado de seguros tem dado à crescente procura das terapêuticas não convencionais, concretizando a questão da integração
das mesmas nos pacotes dos designados seguros de saúde.
Agradece-se, por isso, a colaboração no preenchimento, na expectativa que os resultados da análise dos dados possa
contribuir também para a atividade da Instituição, disponibilizando-nos, desde já, para fornecer os resultados finais da análise.
Nome Seguradora:
5. Caso tenha respondido positivamente à questão 4, indique com (X) que tipo de modalidades oferece:
Prestações Convencionadas Outros (especifique quais):
Prestações Indemnizatórias
Combinações de Ambas
93
6. Caso tenha respondido positivamente à questão 4 e 5, quantas apólices foram contratadas até à data, por tipo de
modalidade (indique o n.º nos espaços), e se encontram válidas?
Prestações Convencionadas Outros (especifique quais):
Prestações Indemnizatórias
Combinações de Ambas
7. De entre as distintas modalidades comercializadas, alguma integra serviços incluídos nas designadas terapêuticas
não convencionais?
Sim Não
8. Caso tenha respondido positivamente à questão 7, qual o valor médio mensal de contratação de um seguro com
estas características? ____________
9. Caso tenha respondido positivamente à questão 7, quantas apólices foram contratadas até à data e se encontram
válidas? _____________
10. De entre as apólices que integram serviços incluídos nas designadas terapêuticas não convencionais, existem dados
sobre os reembolsos efetuados?
Sim Não
b) Qual o valor médio e total de reembolsos efetuado sobre aquele tipo de serviços? ______________
c) Com que periodicidade média recorrem os segurados aquele tipo de serviços? ____________
d) Existem limitações ao n.º de consultas/tratamentos para este tipo de serviços? __________
Sim Não
e) Caso tenha respondido positivamente à alínea d), refira qual o n.º limite: _____________
f) Existem limitações ao tipo de patologia passível de recurso a este tipo de serviços?
g) Caso tenha respondido positivamente à alínea f), refira qual(ais) a(s) patologia(s):
_________________________________________________________________________________________
12. Caso tenha respondido negativamente à questão 7, quais os fatores que aponta como responsáveis pela não
integração de tais serviços no âmbito da cobertura do produto ―Seguro de Saúde‖?
Inexistência de Procura Desinteresse da seguradora no produto
Falta de evidência custo-benefício Outros (especifique quais)::
Elevado risco para a Seguradora
94