ASUHAN KEPERAWATAN NY.

H DENGAN ARDS DIRUANG ICU

RSCM JAKARTA

Nama Mahasiswa : Adhen Maulana

NIM : 0606158854
Ruangan : ICU RSCM
Tanggal dikaji : 14 Agustus 2007, Pkl. 09.20

I. PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama : Ny. D Tgl. MRS : 2 Agustus 2007
Umur : 34 thn. Jam : 18.00 Wib.
Suku/bangsa : Betawi/Indonesia Diagnosa : ARDS
Agama : Islam
Alamat : Puncang Gang 3/05 C.
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alasan MRS : Sesak napas dan panas dingin

II. Riwayat Keperawatan

Sebelumnya dirawat di RSUD. Tarakan Jakarta Pusat diduga DHF & sakit Liver,saat
dirawat klien demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk ke
RSCM dirawat di interna wanita. Sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat di ICU
RSCM. Klien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).

III. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
Klien sadar, tampak pucat, lemah dan imoblisasi karena terpasang infus, ventilator, dower
kateter, NG tube. TB= 148 cm, BB= 45 kg
2. Tanda – tanda vital
Suhu : 398 0 C per axilla, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR : 26
x/menit, pernapasan cheyne – stoke dan GCS : 4 – X – 5 (X : ETT)
3. Sistem tubuh
3.1 Pernapasan
Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum
kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua
lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan ventilator
3.2 Kardiovasukuler
Klien menggigil, suhu: 398 0c, S1 S2 tunggal,murmur (-)
3.3 Persarafan
Klien CM GCS : 4 – X – 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT
respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.
3.4 Perkemihan – Eliminasi uri
Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam
3.5 Pencernaan – Eliminasi alvi
Makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB cair sudah 2 hari
 3.6 Tulang – otot – integument
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor
cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.
3.7 Sistem endokrin
Keringat dingin
3.8 Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis & memberikan
isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir).

1. Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan
adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.
2. Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin respirator
yg terpasang .
3. Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat
berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.
4. Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami
maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat.
5. Kehidupan keluarga:
- Adat istiadat yang dianut: Jawa.
- Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.
- Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu
selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.
- Keuangan: Gakin DKI.
- Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja.

IV. Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap : (tgl 2 September 2006)
Hb : 10,2 g/dl Diff :
3
Leukosit : 5,4 x 10 /UL Eos :-
Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Baso :-
Trombosit : 251 X 103/UL Stab :7
PCV : 31,1 % Seg : 77
MCV : 88,6 pg Lym : 16
MCH : 29,1 g/dl Mono :-
MCHC : 32,8 Albumin : 2,4 g/dl

Bilirubin direk : 1,26 mg/dl Bilirubin Total : 2,02 mg/dl

SGOT : 136 U/L SGPT : 68 U/L
Fosfatase Alkali : 887 U/L Albumin : 1,95 g/dl
Analisa gas darah
pH : 7,419 HCO3 : 17,6 mmol/L
pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L
pO2 : 52,6 mmHg
O2 sat. : 88,4 % ctCO2 : 18,5 mmol/L
USG Abdomen
Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis dng kecurigaan
obstruksi extra hepatal.
 Foto Thorax AP : tgl. 10 Agustus 2007
Kesimpulan : Mengesankan oedema paru
DD/KP.
1. Terapi
Infus KAEN MG3 1000/24 jam
Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg.
Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM
Albumin 25 % 100 cc/IV
Fisioterapi dada + suction tiap 3 jam
Oral hygiene
Mika/miki
Sonde 8 x 200 cc (Susu) + extra telur 3 x 1 butir
Respirator Biggler :
- Resp.Mode : BIPAP 8
- P1 25 ; P2 6
- Insp. MV/TV :450
- Frekuensi : 14/14
- F1 O2 : 40 %
 ANALISA DATA
DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH MASALAH
S :Klien tampak ARDS Bersihan jalan napas tdk
gelisah.sesak napas ↓ efektif
O:RR=26 x/mnt Sekret Terpasang ETT + Respirator + Proses penyakit
banyak & kental,retraksi ↓
da-da,napas dangkal, Peningkatan jumlah & viskositas sekret/sputum
ronchi (+),ETT ter-pasang paru
serta repira tor mode ↓
Bersihan jalan napas tdk efektif
↓
sesak napas

S:Klien gelisah,pu-cat & ARDS Gangguan pertukaran gas

berkeringat dingin ↓
O:RR=26 x/mnt, Nadi=114 Akumulasi protein & cairan dlm interstisial/area
x/mnt, retraksi dada, per- alveolar,Hipoventilasi alveolar
napasan dibantu ↓
Respirator,foto Thorax AP Atelektasis
= Oede-ma paru,BGA: ↓
pH:7,419 Pengembangan paru terganggu + ventilasi dan
HCO3:17,6 mmol/L perfusi paru terganggu
pCO2 : 27,9 mmHg ↓
pO2 : 52,6 mmHg Gangguan pertukaran gas
O2 sat. : 88,4 % ↓
ctCO2: 18,5 mmol/L Sesak napas

S: - ARDS Gangguan Nutrisi: kurang

O:Albumin= 1,9 g/dl ↓ dari kebutuhan
diare sudah 2 hari BB=45 Sepsis
kg,TB= 152 cm. Suhu=398 ↓
o
c. Peningkatan kebutuhan metabolik & gangguan
kemampuan mencerna
↓
gangguan nutrisi
Diagnosa Keperawatan :
1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan
sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di
permukaan alveoli
3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan
gangguan mencerna.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TGL & DIAGNOSA KEPERAWATAN &
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
N0 HASIL YG DIHARAPKAN
14/8/07 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas 1. Kaji kepatenan jalan napas 1. Obstruksi dpt disebabkan
1 berhubungan dengan hi-langnya fungsi jalan 2. Lakukan fisioterapi napas tiap 3 jam o/ akumulasi sekret,perlengket an
nafas, pe-ningkatan sekret pulmonal, peni- 3. Lakukan suction tiap 3 jam mukosa,perdarahan,spas-me bronkus,
ngkatan resistensi jalan nafas.  Jelaskan pada klien ttg tujuan tindak penghisapan & masalah dng ETT
Tujuan :  Berikan oksigenasi dng O2 100% sebe-lum dilakukan 2. U/ melepaskan sekret dari
Meningkatkan dan mempertahan kan penghisapan,minimal 4 - 5 x pernapasan dinding paru dng cara perkusi.
keefektifan jalan napas sela- ma pemasangan  Perhatikan tehnik aseptik,gunakan sarung tangan steril 3. Tindakan u/ mengeluarkan
ventilator. & kateter penghisap steril. sekret secara mekanik
Kriteria hasil :  Masukan kateter kedalam ETT dlm keadaan tdk
 Bunyi napas terdengar bersih menghisap lama penghisapan ± 15 detik
 Ronchi tdk terdengar  Atur tekanan penghisap tdk lebih dari 100 – 120
 ETT bebas sumbatan mmHg
 Lakukan Oksigenasi lagi sebelum mela-kukan
penghisapan berikutnya.
 Lakukan sampai suara napas bersih
4. Anjurkan klien u/ melakukan tehnik batuk selama 4. U/
penghisapan. melepaskan/mengeluarkan sekret
5. Observsi TTV sebelum & sesudah tindakan dari dlm paru
6. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35 – 37,8 0c). 5. Deteksi dini adanya kelain-
an.
7. Berikan obat mukolitik sesuai program 6. Membantu mengencerkan
8. Monitor status hidarasi klien sekret paru.
7. Mengencerkan sekret
8. Mencegah sekret
mengental

14/8/07 Gangguan pertukaran gas ber-hubungan 1. Cek analisa gas darah bila dilakukan 1. Evaluasi keefektifan
2 dengan alveolar hipo-ventilasi, penumpukan perubahan setting ventilator. setting ventilator yg diberikan.
cairan di permukaan alveoli. 2. Kaji status pernapasan,catat peningkatan 2. Takipneu adalah
Tujuan : res- pirasi atau perubahan pola napas mekanisme kompensasi u/
Pertukaran gas kembali normal selama dan hipoksemia & peningkatan usaha
sesudah pemasangan ventilator. napas.
Kriteria hasil : 3. Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi
Hasil analisa gas darah normal : 3. Sekresi menghambat
PH(7,35 – 7,45),PO2( 80 – 100 4. Monitor tanda & gejala hipoksia kelan-caran udara bernapas.
mmHg),PCO2(35-45 mmHg),BE (-2 - 4. Deteksi dini adanya
 +2),tdk cyanosis.
14/8/07 Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan
3 berhubungan dengan Peningkatan metabolik
dan gangguan mencerna.
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dalam 5 x 24 jam
Kriteria hasil :
Menunjukkan peningkatan BB,nilai Lab.
Albumin Normal (3,5 – 4,2 g/dl).
5. Berikan istirahat yang cukup. kelain-an
6. Berikan obat-obatan sesuai program medis: 5. Menyimpan tenaga
Injeksi Cefotaxime 3 x 1 gr/IV klien & mengurangi penggunaan
Injeksi gastridin 3 x 1 amp/IV oksigen.
Injeksi Jayacin 2 x 200 mg/drif 6. U/ mencegah
Injeksi Bicombion 1 x 1 amp/IM. bertambah parahnya penyakit.
Bisolvon 3 x 1 tab/PO
Xyllomidon 4 x 2 cc/IM
1. Evaluasi kemampuan penyerapan 1. Untuk mengatahui kemam-
terhadap sonde yg diberikan puan lambung menyerap makanan.
2. Berikan diit sonde 8 x 200 cc 2. Meningkatkan pemasukan
(susu + extra telur 3 x 1 butir) & catat disatatus serta u/ memudahkan pe-mantauan.
3. Timbang BB sesuai indikasi 3. Kehilangan BB bermkana
(7 % - 10 % BB)Memberi kan
petunjuk ttg katabolis-me,simpanan
glikogen otot & sensitivitas thd
4. Kaji fungsi GI, seperti : ventilator
Perubahan lingkar abdomen,mual/muntah,diare/konstipasi 4. Fungsi GI penting u/ peng-
atau adanya perdarahan. gunaan makanan enteral. Scr
mekanik klien dng ban-tuan ventilasi
berisiko u/ mengalami distensi abdo-
men (udara terjebak dlm ileus &
5. Berikan Albumin 25 % 100 cc/IV perdarahan gaster
5. U/ meningkatkan albumin
6. Awasi hasil pemeriksaan hingga kembali normal
Lab.lainnya spt : Serum,tranferin,BUN/Kreatinin & 6. Memberikan informasi ttg
glukosa. dukungan nutrisi yg adeku-at/perlu
perubahan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL JAM TINDAKAN

14/8/07 08.00  Fisioterapi napas, batuk & suction
 Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
 Memberikan : inj. Cefotaxime 1 gr/IV
s/d Inj. Gastridin 1 amp/IV
Inj. Bicombion 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
09.30  Melakukan oral hygiene
09.45  Melakukan mobilisasi mika/miki
10.00  Melakukan observasi TTV & kesadaran tiap jam
10.35  Membantu melakukan setting pada ventilator
11.00  Melakukan fisioterpai napas & suction
11.20  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab
11.45  Membantu klien BAB
12.10  Memberikan Albumin 25 % 100 cc/infus
12.20  Memonitor produk urine tiap jam
13.25  Memberikan inf. KAEN MG 3 20 tts/mnt
13.45  T= 104/70 mmHg,Nadi=120 x/mnt,RR=32 x/mnt,Suhu= 37,70c,kesadaran compos mentis, Produksi urine/7 jam= 640 cc.
15/8/07 08.00  Fisioterapi napas,batuk & suction
 Memberikan sonde susu 200 cc + extra telur 1 butir + Bisolvon 1 tab
 Memberikan : Inj. Cefotaxime 1 gr/IV
s/d Inj. Gastridin 1 amp/IV
Inj. Jayacin 200 mg/IV drif
09.45  Melakukan mobilisasi mika/miki
10.20  Memonitor TTV,kesadaran & produk urine klien
10.45  Memvalidasi BB klien 44,5 kg TB= 152 cm.
11.00  Memonitor humidifier =370c
11.25  Melakukan fisioterapi napas,batuk & suction
12.35  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab + Diatab 1 tab + Imodium 1 tab.
 Memberi semangat & keyakinan kepada klien agar mempasrahkan kepada Tuhan YME serta petugas.
13.10  Mendampingi klien mengajak bicara dng isyarat & tulisan + mengkaji tingkat kecemasan klien.
14.15  T=97/70 mmHg,Nadi= 104 x/mnt, RR= 16 x/mnt,Suhu= 37,80c,kesadaran compos mentis,Produksi urine/7 jam= 580 cc.

16/8/07 08.00  Melakukan fisioterpai napas,batuk & suction

  Memberikan sonde susu 200 cc + Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab,Imodium 1 tab
s/d  Melakukan oral hygiene
 Memberikan :Inj. Cefotaxime 1 gr/IV,Inje.gastridin 1 amp/IV,Inj. Jayacin 200 mg/ drif dlm 1 jam
 Mobilisasi mika/miki
09.25  Memberikan Neurobat inj. 1 amp dlm KAEN MG 3 (ganti Bicombion inj.)
10.25  Memonitor TTV,kesadaran & produksi urine tiap jam
10.35  Mengkaji keadaan diare klien (+)
10.55  Memberikan sonde 200 cc+ Bisolvon 1 tab,Diatab 1 tab (Imodium K/p).
11.15  Mengambil specimen darah & sputum u/pemerikasaan DL,FH & kultur
11.45  Memonitor humidifier= 37,10c
12.00  Mencatat hasil lab.:Biakan kultur darah : Pseudomonas aeruginusa
12.40 Biakan dahak : tidak ada perkembangan bakteri gram.
13.45  T=95/68 mmHg,Nadi=104 x/mnt,RR=18 x/mnt,Suhu=37,50c kesadaran compos mentis,produksi urine/7 jam=760 cc
 EVALUASI
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
15/8/07 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan S:
dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18 x/mnt,sianosis
sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas. (-),keringat dingin (+).
A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif
P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
15/8/07 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan S:
alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, ronkhi (+), sianosis (-), Cafillary rerfill 3 detik
permukaan alveoli. BGA(Masih TGl.11/11/01):
pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE : - 6,9 mmol/L pO 2 :
52,6 mmHg; O2 sat. : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L.
A:Masalah teratasi sebagian
P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
15/8/07 Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan S: -
berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372 oc.
gangguan mencerna. A:Masalah tertasi sebagian

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1689/07 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan S:
dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18 x/mnt,sianosis
sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas. (-),keringat dingin (+).
A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif
P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
16/8/07 Gangguan pertukaran gas berhubung an dengan S:
alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, sianosis (-), ronkhi (+), pernapasan
permukaan alveoli. dibantu ventilator BGA(Masih TGl.11/11/01):
pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE : - 6,9 mmol/L pO 2 :
52,6 mmHg; O2 sat. : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L.
A:Masalah belum teratasi
P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
16/8/07 Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan S: -
berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372 oc.
gangguan mencerna. A:Masalah tertasi sebagian
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
17/8/07 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan S:
dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan O:Produksi sekret (+) encer dan berkurang, ronchi (+),RR=18 x/mnt,sianosis (-)
sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas. A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif
P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
17/8/07 Gangguan pertukaran gas berhubung an dengan S:
alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di O:RR=18 x/mnt, Nadi=92 x/mnt, retraksi dada, sianosis (-), ronkhi (+), cafillary refill 3
permukaan alveoli. detik pernapasan dibantu ventilator BGA(Masih TGl.11/11/01):
pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2 : 27,9 mmHg;BE : - 6,9 mmol/L pO 2 :
52,6 mmHg; O2 sat. : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L.
A:Masalah belum teratasi
P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
17/8/07 Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan S: -
berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-) BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372 oc.
gangguan mencerna. A:Masalah tertasi sebagian
P: Teruskan intervensi