57

BAB III

TINJUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Identitas Klien

Nama : Tn. U
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 21 Juli 2005 jam 17.25 WIB
Tanggal Pengkajian : 8 Agustus 2005 jam 07.30 WIB
No. Medrec : 05022801
Diagnosa Medis : Post Thoracotomy a.i Efusi

Pleura Reccurent e.c TB Paru

Alamat : Kp. Cisalada Rt 01 Rw 2. Batu

lawang. Cibinong-Cianjur.

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Kp. Cisalada Rt 01 Rw 02 Batu

lawang-Cianjur selatan
 58

3) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan Utama Masuk RS

Sejak 7 bulan yang lalu klien mengeluh sesak nafas yang

dirasakan makin bertambah jika beraktivitas, klien berobat

ke RS Cianjur lalu dirawat dan dipasang selang. 2 minggu

yang lalu klien kembali di rawat untuk ke 3 kalinya di RS

Cianjur. Selang dikatakan tidak efektif, sehingga klien

dirujuk ke RSHS.

(2) Keluhan Utama Saat Pengkajian

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada daerah

luka operasi yang dirasakan menjalar sampai ke bahu bagian

belakang. Nyeri bertambah apabila klien bergerak dan

berkurang bila klien mencoba dengan tarik nafas. Nyeri

dirasakan hilang timbul dan seperti ditusuk-tusuk. Skala

nyeri 3 (dari skala 0-5)

b) Riwayat Kesehatan Dahulu

Sejak tahun 2003 klien menderita penyakit TB Paru, dan

mendapat therapy TB selama 6 bulan. Klien mendapat

therapy yang kedua selama 2 bulan. Therapy dihentikan

karena alasan biaya. Januari 2005 klien muntah darah lalu

dirawat di RS Cianjur. Klien mengeluh sering berkeringat

di malam hari, BB klien menurun + 1 kg setiap bulannya.

 59

Klien mengatakan pernah mempunyai kebiasaan merokok,

tetapi sejak klien menderita TBC maka klien menghentikan

kebiasaannya tersebut.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien dan keluarga, anggota keluarganya

tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien,

penyakit yang menurun seperti hipertensi, jantung, asma, dan

hepatitis. Klien mengatakan bahwa pencahayaan matahari tidak

dapat masuk ke dalam rumahnya secara maksimal.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan perkawinan
: Tinggal serumah
 60

: Klien
Anak -1 : 10 tahun
Anak -2 : 7 tahun
Anak -3 : 4 tahun

4) Pemeriksaan Fisik

a) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, mukosa hidung berwarna merah muda,

tidak ada lesi, tidak ada polip, pernafasan cuping hidung tidak

ada, bentuk dada simetris, ekspansi paru tidak simetris, ekspansi

paru kiri tertinggal, diameter anterior : posterior 1:2, saat

berbaring tampak adanya retraksi intercostalis, vokal premitus

kiri meredup, bunyi nafas saat diperkusi, suara paru bagian kiri

meredup. Pada auskultasi terdengar bronchotracheal pada area

tracheal, bronchovesikuler pada area percabangan bronchus, dan

terdengar vesikuler pada area perifer paru, frekuensi nafas 24x/

menit. Terpasang WSD di dada sebelah kiri ICS 4-5, tampak

adanya undulasi. Cairan 1250 cc (03/08/2005 s.d 08/08/05).

Tampak adanya luka operasi + 20 cm melintang pada dada

sebelah kiri ICS 4-5. Klien mengeluh nyeri pada luka bekas

operasinya.

b) Sistem Kardiovaskuler.

Konjungtiva warna merah muda, tidak terdapat cyanosis pada

ujung hidung dan bibir. JVP tidak meninggi, frekuensi nadi

 61

radialis 76 x/ menit, TD 110/ 60 mmhg, HR 132 x/ menit, CRT

kembali 3 detik, akral teraba hangat, tidak terdapat clubbing

finger, perkusi suara jantung dullnes, bunyi jantung S 1 S2 reguler

terdengar jelas di area aortic pulmonic, trikuspid dan mitral.

c) Sistem Pencernaan

Sclera putih, mata tidak cekung, terdapat lingkaran hitam pada

daerah periorbital. Bentuk bibir simetris, tidak terdapat iritasi

pada rongga mulut, mukosa bibir kering, mulut dan gigi kotor,

gigi lengkap, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Reflek

mengunyah dan menelan baik, abdomen datar dan lembut,

bising usus 6x/ menit terdengar jelas di area umbilikal, perkusi

pada lambung timpani, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas,

hepar tidak teraba, lien tidak teraba. BB sebelum sakit 54 kg,

sedangkan saat sakit 44 kg. TB 167 cm, Lingkar lengan atas 21

cm, IMT 15,78.

d) Sistem Persyarafan.

(1) Tes Fungsi Cerebral

(a).Tingkat Kesadaran

Kualitas : Compos mentis, klien dapat berespon

dengan tepat terhadap stimulus yang diberikan melalui

suara, taktil dan visual.

Kuantitas : GCS 15 (E=4, M=6, V=5)

(b). Status Mental

 62

Orientasi : Orientasi klien terhadap orang, waktu dan

tempat baik terbukti dengan klien mampu menjawab

dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang

menemaninya.

Daya ingat : Klien mampu menjawab kapan dia

menikah.

(2) Tes Fungsi Nervus Cranial

(a). Nervus I (Olfaktorius)

Dengan menutup kedua mata, hidung klien satu persatu

ditutup, klien dapat membedakan bau minyak kayu

putih dan bau kopi.

(b). Nervus II (Optikus)

Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak

kurang lebih 30 cm tanpa alat Bantu.

(c). Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear,

Abducens)

Reaksi pupil terhadap cahaya ada, pupil bulat isokor

dengan diameter 3 mm, koordinasi gerak mata normal.

Pergerakan mata baik, dapat digerakkan ke segala arah

tanpa menggelengkan kepala

(d). Nervus V (Trigeminus)

 63

Reflek kornea klien ada terbukti klien berkedip ketika

pilinan kapas menyentuh mata. Fungsi sensori baik

ketika usapan pilinan kapas di area optalmikus,

mandibulla, maxillaris klien merasakan adanya

sentuhan. Fungsi motorik baik, waktu klien disuruh

mengunyah, otot masester dan temporalis berkontraksi

kuat.

(e). Nervus VII (Facialis)

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, saat

klien tersenyum bibir tertarik kekiri, klien sulit untuk

mengerutkan dahi. Klien tidak merasakan adanya

sentuhan kapas pada kelopak mata kanan.

(f). Nervus VIII (Acusticus)

Pendengaran baik waktu petugas mendekatkan detik

jam tangan dan gesekan rambut, klien dapat

membedakan pendengarannya. Pada saat dilakukan tes

keseimbangan tunjuk hidung koordinasi klien kurang

baik sehingga pada saat menunjuk hidung jari klien

tidak tepat berada pada ujung hidung.

(g). Nervus IX (Glossofaringeus) dan Nervus X (Vagus).

reflek muntah dan menelan baik, klien bisa meludah.

Pergerakan uvula simetris saat mengatakan “ah”.

 64

(h). Nervus XI (Asesorius)

Klien dapat melawan tahanan pemeriksa saat klien

disuruh angkat bahu, maupun menolehkan wajah.

(i). Nervus XII (Hipoglosus)

Posisi lidah tidak simetris, miring kearah kiri, klien

dapat menggerakkan lidahnya ke luar dan ke dalam, ke

kanan dan ke kiri namun tidak maksimal

(3) Pemeriksaan Motorik

(a). Tidak terdapat kontraktur pada ekstremitas atas dan

bawah, tonus otot cukup baik untuk menahan gravitasi,

Reflek bicep (++/++), .Reflek tricep (++/++), .Reflek

brachioradialis (++/++), .Reflek patella (++/++),

.Refleks achilles (++/++), .Reflek babinski (-).

(4) Fungsi Sensorik

Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

e) Sistem Endokrin

Tidak ada moon face, tidak ada buffalo neck, tidak ada

hiperpigmentasi maupun hipopigmentasi, tidak terdapat adanya

pembesaran kelenjar thyroid maupun hiperthyroid. tidak ada

keluhan cepat lapar, cepat haus.

f) Sistem Genito Urinaria

Tidak ada oedem preorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan

arteri renalis, pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri.

 65

Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada distensi pada supra

pubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba

kosong, klien bAK di tempat tidur dengan menggunakan pot

urinal dibantu oleh keluarga, klien mengatakan tidak ada

keluhan saat BAK.

g) Sistem Muskuloskeletal

Postur tubuh tidak ada kelainan, Tidak terdapat kelainan bentuk

tulang belakang, tidak ada defomitas, pembengkakan dan juga

kemerahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi. Aktivitas

klien dibantu oleh keluarga dan perawat karena merasa

bertambah nyeri bila bergerak. Terpasang infus Nacl 0.9 % +

Tramadol 2 ampul pada tangan kiri.Klien mengatakan takut

bergerak karena terpasang WSD.

Kekuatan otot 5 4
5 5

h) Sistem Integumen

Rambut kusam dan lengket, penyebaran merata, tidak mudah

dicabut, kulit kepala kotor, turgor kulit baik, tidak ada oedema,

kuku tangan panjang, kulit lengket dan berkeringat, suhu tubuh

36,3oc, Terdapat luka tertutup verband + 20 cm di dada kiri.

Terpasang WSD pada dada kiri, tampak undulasi, tidak ada.

Klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran

hitam di kelopak mata.

 66

5) Pola Aktivitas Sehari-hari

No Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekwensi 3-4 x/hari 2-3 x/hari
- Jumlah dan 1 porsi : nasi, lauk pauk dan ½ porsi : nasi, lauk
Jenis sayur pauk dan sayur. Diet
TKTP
- Keluhan Tidak ada Mual, tidak ada nafsu
makan

b. Minum
- Jenis Air putih, air the Air putih
- Jumlah 8-9 gelas/hari 8-9 gelas/hari
- Keluhan tidak ada tidak ada

2 Eliminasi
a. BAB
- Konsistensi Lembek Lembek
- Frekwensi 1x/hari 1x/hari
- Warna kuning khas Kuning khas
- Keluhan tidak ada Tidak ada

b. BAK
- Frekwensi 5-6x/hari 5-6x/hari
- Warna kuning jernih Kuning jernih
- Keluhan tidak ada Tidak ada

3 Istirahat Tidur
- Tidur siang 14.00-15.00 WIB 10.00-10.30 WIB
- Tidur malam 21.00-05.00 WIB 22.30-03.00 WIB
- Keluhan Tidak ada Tidak nyenyak, sering
bangun karena nyeri
 67

1 2 3 4
4 Personal
Higiene
- Mandi 2x/hari dengan memakai sabun1x/hari, diseka tanpa
memakai sabun
- Gosok Gigi 2x/hari, memakai pasta gigi 2x/hari, memakai
pasta gigi
- Keramas 3x/minggu, dengan memakai Belum
shampoo
- Keluhan Tidak ada Pergerakan klien
terbatas, klien tidak
bisa melakukan
aktivitas tanpa
bantuan

5 Aktivitas Klien dapat melakukan Klien hanya terbaring

aktivitas secara mandiri, terlentang di tempat
namun karena sering sesak tidur, Semua aktivitas
nafas maka klien sudah tidak klien dibantu keluarga
bekerja lagi sebagai petani. dan perawat

6) Data Psikologis

a) Status Emosi

Status emosi klien stabil, klien dapat berbicara dengan jelas.

b) Pola Koping

Menurut klien jika ada masalah klien suka menceritakannya

pada istrinya, setelah menceritakan semuanya klien merasa lega.

c) Gaya Komunikasi

Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal maupun

non verbal.
 68

d) Pola Interaksi

Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain.

e) Konsep Diri

(1) Gambaran Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan

penyakit yang dideritanya saat ini

(2) Identitas Diri

Klien adalah seorang ayah/kepala rumah tangga dan

menyatakan bahwa ia puas menjadi seorang ayah/suami.

(3) Peran

Dalam keluarganya klien mempunyai tugas dan peran

khusus sebagai kepala keluarga. Klien merasa telah puas

sebagai suami dan ayah dalam memberikan nafkah bagi

keluarganya.

(4) Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan dapat

berkumpul kembali dengan anggota keluarga lainnya.

(5) Harga Diri

Klien mengatakan tidak merasa rendah diri karena sering

sakit-sakitan. Klien menerima kekurangan dan kelebihan

yang ada pada dirinya.

7) Data Sosial
 69

Hubungan klien baik ditandai keluarga selalu menunggui klien.

Hubungan klien dengan petugas kesehatan baik terbukti klien

kooperatif saat dilakukan pemeriksaan dan perawatan serta

pengobatan.

8) Data Spiritual

a) Falsafah Hidup

Klien mengaku tujuan hidupnya adalah untuk mencari ridho

Allah SWT dan untuk beribadah sehingga memperoleh

kebahagiaan di dunia dan di akhirat

b) Sense Of Transendence

Klien merasa optimis bahwa dirinya akan cepat sembuh dan

pulang lagi kerumahnya.

c) Kegiatan Beribadah

Klien mengatakan selalu melaksanakan sholat lima waktu

walaupun dikerjakan di atas tempat tidur.

9) Data Penunjang

a) Laboratorium

Hasil tanggal : 02 agustus 2005 Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin : 13,3 gr/ dL 12-16 gr/ dL
Leukosit : 7000 rb/ mm3 3,8-10,6 rb/ mm3
Trombosit : 345.000 rb/ mm3 150-440 rb/ mm3
Hematokrit : 42 % 37-47 %
Kimia klinik
Ureum : 2,3 mg/ dL 15-50 mg/ dL
Creatinin : 0,51 mg/ dL 0,5-0,9 mg/ dL
Gula darah sewaktu : 100 mg/ dL <150 mg/ dL
SGOT : 33 u/L 15-17 u/L
SGPT : 9 u/L 21-72 u/L
 70

Natrium : 140 mEq 135-145 mEq

Kalium : 4,4 mEq 3,6-5,3 mEq
Hasil tanggal : 04 Agustus 2005
Analisa gas darah
PH : 7,38 mmHg 7,35-7,45 mmHg
PCO2 : 38,4 mmHg 35-48 mmHg
PO2 : 132,6 mEq/L 80-108 mEq/L
HCO3 : 19,6 mEq/L 22-26 mEq/L
CO2 : 20,9 mmHg 22-29 mmHg
BE : -6,2 mEq/L (-2) (+3) mEq/L
Sat O2 : 98,6 % 95-98 %
Hasil tanggal : 05 Agustus 2005
Kimia klinik
Klorida : 109 mEq/L 98-108 mEq/L
Calsium : 4,7 mg/dl 4,7-5,2 mg/dl
Magnesium : 2,0 mg/dl 1,9-5,2 mg/dl
Natrium : 135 mEq/L 135-145 mEq/L
Kalium : 3,3 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L
Hasil tanggal : 09 Agustus 2005
Liquor Pleura
Glukosa cairan : Menyusul Menyusul
pleura
Protein cairan : 2400 mg/dl <2500 mg/dl
pleura
Warna : merah jernih
Kejernihan : keruh jernih

b) Patologi

Hasil tanggal : 21 Juli 2005

Kesimpulan : Pada sediaan ini tidak ditemukan sel tumor ganas

c) Spirometri

Hasil tanggal : 27 Juli 2005

Tanpa bronkodilator

VC : 3590

PFR : 240

PVC : 900
 71

% VC : 25

FEV1 : 700

% FEV1: 77

Kesimpulan : Restriktif berat, Obstruktif ringan

10)Program dan rencana pengobatan

a) Posisi semi fowler

b) Diet TKTP

c) Chest Fisioterapi

d) Infus Rl : Dextro 5%=2:1 20 gtt/menit

e) Terapi :

(1) Cefotaxim 2x1 gr IV

(2) Tramadol 2x1 gr IM

(3) RHEZ Teruskan (mulai bulan Juli)

 72

c. Analisa data

[
Data Senjang Interpretasi Data Masalah
[
1 2 3
DS: Post thoracotomy Gangguan
- Klien mengeluh nyeri pada  rasa
luka operasi yang dirasakan Terputusnya kontinuitas nyaman :
sampai ke bahu jaringan nyeri
- Klen mengatakan nyeri 
dirasakan bertambah jika Merangsang pengeluaran
bergerak serotonin, bradikinin dan
prostaglandin
DO : 
- Klien post thoracotomy hari ke Diteruskan ke substansia
5 gelatinosa pada kornu dorsalis
- Klien tampak meringis saat medulla spinalis
bergerak 
- Tampak luka + 20 cm Tractus spinothalamicus
melintang dari dada kiri 
sampai punggung pada ICS 4- Thalamus
5 yang tertutup kassa 
- Skala nyeri 3 (0-5) Cortex Serebri

nyeri dipersepsikan

DS : Post thoracotomy Gangguan

- Klien mengatakan tidurnya  pemenuha
tidak nyenyak dan sering Terputusnya kontinuitas n
terbangun karena merasa nyeri jaringan kebutuhan
- Klien mengatakan semalam  istirahat
tidur dari pukul 22.30-03.00 Nyeri tidur
WIB, tidur siang : 10.00-10.30 
WIB Merangsang aktivitas RAS
sebagai pusat jaga di formatio
DO : retikularis
- Terdapat lingkaran hitam pada 
daerah periorbital Klien sering terjaga
- TD : 120/80 mmHg 
- N : 80x/menit Pemenuhan istirahat tidur klien
 73

1 2 3
- R : 24x/menit terganggu
- S : 36,3oc

DS : Nyeri daerah operasi Gangguan

- Klien mengatakan nyeri  pemenuha
bertambah jika bergerak bertambah apabila beraktivitas n ADL
- Klien mengatakan mandi 
diseka oleh keluarganya tanpa Keterbatasan bergerak
menggunakan sabun 
- Klien mengatakan belum
keramas Aktivitas terganggu
- Klien mengatakan takut 
bergerak karena terpasang Tidak mampu memenuhi
WSD kebutuhan sehari-hari

DO : ADL terganggu
- Klien meringis kesakitan jika
bergerak
- Kulit klien lengket dan kotor
- Rambut lengket dan kotor
- Lidah kotor
- Kekuatan otot 5 4
5 5

DS : TB Paru Ganguan
- Klien mengatakan tidak ada  pemenuha
nafsu makan Klien mendapat obat rifamficin n
- Klien mengatakan mual  kebutuhan
- Klien mengatakan BB turun + Mempunyai efek hepatotoksik : nutrisi
1 kg /bulan  kurang
- Klien mengatakan nyeri bila Gangguan dalam mengemulsi dari
bergerak lemak kebutuhan

DO : Mual
- BB sekarang : 44 kg 
- TB : 167 cm Anoreksia
- Lila : 21 cm 
- IMT : 15,78 Kurangnya pemenuhan
- Porsi makan tidak habis (1/2 kebutuhan nutrisi
porsi)
- Klien dalam pengobatan OAT
 74

1 2 3
- Klien tampak terbaring di
tempat tidur

DS : Terdapat luka operasi + drain Resiko

DO: pada dada kiri terjadinya
- Klien post thoracotomy hari ke  infeksi
5 Sebagai port de entry
- Terdapat luka + 20 cm 
melintang dari dada kiri Media yang baik untuk
sampai punggung pada ICS 4- pertumbuhan kuman
5 yang tertutup kassa 
- Terpasang WSD, cairan 1250 Resiko terjadinya infeksi
(dlm 5 hari)
- WSD masih produktif,
terdapat undulasi, cairan
berwarna merah
- Verband tampak kotor
57