DECLARACIÓN JURADA DE RESPONSABILIDAD EN

REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES

Yo, …………………………………………., identificado con DNI Nº ……………

con domicilio en ………………………….. distrito de San José Provincia de
Pacasmayo Departamento de La Libertad, en representación del Comité
…………………………autorizado para la realización de la
……………………………………, el día ……………..de ……….. del presente año
………… a horas ………………. en el local……………………….. ………………...

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, en nombre de mi presentada asumo la responsabilidad en preservar el orden

público en lo que concierne a la realización de la actividad autorizada, asimismo asumo
el compromiso de resarcir todo daño que se ocasione a la infraestructura o accidente a
presentarse como consecuencia de la realización de la actividad, y en caso de negativa
asumiré los gastos por daños futuros y gastos genéricos.

En señal de fe, procedo a firmar la presente el……………..de…………………. del

presente año 2017

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DNI: ……………
Huella