Yo, …………………………………………., identificado con DNI Nº ……………
con domicilio en ………………………….. distrito de San José Provincia de Pacasmayo Departamento de La Libertad, en representación del Comité …………………………autorizado para la realización de la ……………………………………, el día ……………..de ……….. del presente año ………… a horas ………………. en el local……………………….. ………………...
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, en nombre de mi presentada asumo la responsabilidad en preservar el orden
público en lo que concierne a la realización de la actividad autorizada, asimismo asumo el compromiso de resarcir todo daño que se ocasione a la infraestructura o accidente a presentarse como consecuencia de la realización de la actividad, y en caso de negativa asumiré los gastos por daños futuros y gastos genéricos.
En señal de fe, procedo a firmar la presente el……………..de…………………. del