Acta Colomb Cuid Intensivo.

2016;16(S2):1---25

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado

crítico
Agamenon Quintero Villarreala,b,c,d y Camilo Nicolás Rodrigueze,f,g,∗

a
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Hospital Mocel, Ciudad de México, México
b
Universidad de la Sabana, Colombia
c
Clínica IMAT, Montería, Colombia
d
Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intensivo (AMCI)
e
Medicina Crítica y Terapia intensiva, Universidad de Buenos Aires (UBA), Buenos Aires, Argentina
f
Hospital Nacional Prof. Dr. A. Posadas, Buenos Aires, Argentina
g
Oncología Critica, Asociación colombiana de medicina critica y cuidado intensivo (AMCI)

Recibido el 24 de junio de 2016; aceptado el 15 de julio de 2016

Disponible en Internet el 31 de agosto de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen El objetivo de esta revisión es el de refrescar y remarcar los conceptos actuales e
Nutrición enteral; indispensables a la hora de enfrentarnos con la terapia nutricional en un grupo de enfermos cuyo
Nutrición parenteral; manejo muchas veces es desconocido, como lo es el enfermo oncológico en estado crítico. Más
Cáncer; y más se va conociendo sobre el manejo de este grupo de pacientes en diferentes escenarios
Enfermo crítico clínicos, pero hacer énfasis en esta forma de terapia es de extrema importancia dado que
cumple, con el mismo peso que otras terapéuticas, un rol demostrado en la morbimortalidad
de esta cohorte de pacientes críticos. Se ha intentado reunir y complementar la bibliografía
más actualizada con respecto a la terapia nutricional del enfermo crítico oncológico desde su
abordaje, pasando por sus indicaciones y hasta sus complicaciones.
© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Nutritional therapy in the critically ill oncology patient

Enteral nutrition;
Parenteral nutrition; Abstract The aim of this review is to refresh and highlight current and essential concepts as
Cancer; regards nutritional therapy in a group of patients whose management is often unknown, as is
Critically ill the cancer patient in critical condition. More and more is known on how to manage this group
of patients in different clinical scenarios, but it is extremely important to emphasise this type

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: camilonrodriguez19@hotmail.com (C.N. Rodriguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.07.002
0122-7262/© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
2 A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez

of therapy, as it has the same weight as other treatments. This role is demonstrated in the
morbidity and mortality of this critically ill patient cohort presented. An attempt is made to
collect and complement the most current literature regarding nutritional therapy of the critical
oncology patient, from its indications to its complications.
© 2016 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción: definiendo el problema. Impacto la prevención en la deficiencias de nutrientes, apoyar o

nutricional en el enfermo oncológico
El cáncer se ha establecido como un problema de salud
pública en todo el mundo, y actualmente es la segunda
causa de muerte por enfermedad en los países desarrollados.
En el año 2012 se le atribuyeron 8,2 millones de muertes.
Las enfermedades neoplásicas que causan un mayor número
anual de muertes son los cánceres de pulmón, hígado, estó-
mago, colon y mama, con mayor prevalencia de uno sobre
otro dependiendo el país al que se refiera1 .
El 70% de todas las muertes por cáncer registradas
en 2012 se produjeron en África, Asia, América Central
y Sudamérica. Se prevé que los casos anuales de cáncer
aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 en las próximas
2 décadas1 .
Según la OMS2 , la distribución del cáncer, su mortalidad
y prevalencia en el territorio iberoamericano tiene sus simi-
litudes y sus diferencias.
• Sudamérica y Centroamérica:
1. Mujeres: mama (13/100.000 hab.); cervicouterino;
pulmón/tráquea/bronquio; estómago.
2. Hombres: próstata (25/100.000 hab.); pulmón/
tráquea/bronquios; estómago.
• Norteamérica (Estados Unidos y Canadá):
1. Mujeres: pulmón/tráquea/bronquios (29/100.000
hab.).
2. Hombres: pulmón/tráquea/bronquios (40/100.000
hab.).
• Península Ibérica (España y Portugal):
1. Mujeres: colorrectal (12/100.000 hab.); mama.
2. Hombres: pulmón/tráquea/bronquios (49/100.000
hab.).
El compromiso y devastación nutricional es un problema
común de observar en los pacientes críticamente enfermos
con y sin enfermedad oncológica documentada, asociándose
esto con una mayor morbimortalidad.
Las diferentes noxas (entre ellas la neoplasia activa)
desatan una cascada de eventos metabólicos que condu-
cen a un deficiente estado nutricional, muchas veces previo
por la condición oncológica, y un devastador e incontrola-
ble consumo de energía en el enfermo oncológico en cuidado
intensivo.
Los objetivos de la terapia nutricional (TN) implican mini-
mizar el estado de inanición (a través de equilibrar las
situaciones clínicas de anorexia, hiporexia, caquexia, etc.),
mejorar la función inmune y facilitar la reparación de tejidos
y la cicatrización de heridas.
Mientras que la desnutrición, tanto moderada y grave,
es frecuente en pacientes con enfermedad maligna, muchos
pacientes que tienen tumores muestran marcadores infla-
matorios elevados. La liberación tisular de citoquinas,
hormonas catabólicas y otros péptidos reguladores parece
ser la reacción primaria del cáncer en su anfitrión. Ade-
más, sustancias producidas por las células tumorales, tales
como el factor de movilización lipídico tumoral y el factor
de inducción de la proteólisis, amplifican señales catabóli-
cas y estimulan aún más la producción de un número mayor
de citoquinas, exacerbando la respuesta de fase aguda. Se
supone que la reacción inflamatoria sistémica, aguda y cró-
nica, puede estar involucrada en la causa de la pérdida
de apetito (anorexia o hiporexia), al igual que la pér-
dida de peso sostenida, pudiendo sumarse a la progresión
tumoral3---6 .
Estas alteraciones metabólicas inducidas por citoquinas
parecen impedir que los pacientes, muchas veces caquéc-
ticos, puedan recuperar su índice de masa corporal (IMC)
durante la terapia nutricional. Se asocian con una reducción
de la esperanza de vida, y no se alivian con la sola admi-
nistración de nutrientes exógenos. Los intentos de modular
estos cambios por otros medios deben integrarse en el
manejo de pacientes con cáncer. La evaluación nutricional
de pacientes con cáncer debe realizarse con frecuencia, y
la intervención nutricional temprana debe iniciarse cuando
los déficits son detectados7 .
Una mejor comprensión de los cambios metabólicos y del
«momento clínico» de la enfermedad mejorará la regula-
ción de los eventos inflamatorios que ocurren en pacientes
críticamente enfermos a través de un adecuado cálculo del
riesgo nutricional como estandarte de objetivos claros de
nutrición.
La desnutrición está vinculada a un mal pronóstico y debe
detectarse, prevenirse y actuar tan pronto como sea posible
para disminuir los daños consecuentes mediante la interven-
ción nutricional adecuada a cada enfermo y a su situación
clínica, pudiendo reducir el riesgo de morbimortalidad de
forma temprana y dirigida8,9 .
Se ha observado que los pacientes con enfermedades
malignas están siendo admitidos cada vez con más frecuen-
cia en las unidades de cuidados intensivos (UCI) del mundo
debido a las complicaciones del cáncer en sí mismo (per se)
o bien relacionado con la terapia instaurada para el control o
cura de la enfermedad. Una proporción significativa de estos
pacientes con cáncer se convierten de hecho en individuos
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico
críticamente enfermos, lo que lleva a un aumento significa-
tivo en complicaciones y muerte después del tratamiento o
durante este9 .
Los enfermos oncológicos, en cualquier momento de la
evolución de su enfermedad, pueden sufrir al menos un
ingreso en la UCI como resultado de diferentes circuns-
tancias individuales o conjuntas, como a) complicaciones
secundarias a su enfermedad de base, y b) impacto fisio-
lógico como consecuencia de los tratamientos quirúrgicos,
farmacológicos (quimioterapia) y de radioterapia, a los que
muchas veces deben someterse como intento de detener o
curar su enfermedad oncológica.
La alimentación enteral y la parenteral son métodos
seguros y eficaces que hoy existen para entregar nutrien-
tes a los pacientes oncológico y no oncológico críticamente
enfermos para adecuar un aporte de nutrientes (calorías y
proteínas/kg/día) según el estado clínico del paciente y su
enfermedad de base, con una adecuación «dinámica» de las
decisiones nutricionales. La TN debe iniciarse lo más precoz-
mente posible y siempre considerando el contexto clínico y
hemodinámico adecuado. El soporte nutricional sigue siendo
una terapia coadyuvante muy importante y piedra angular
en la gestión global de los pacientes críticamente enfer-
mos no oncológicos, y aún más en aquellos con enfermedad
oncológica activa8 .
Uno de los mayores desafíos en la actualidad, con los
métodos disponibles para evaluar el estado nutricional del
enfermo crítico, es lidiar con la «insuficiencia» de cualquier
método o herramienta que se utiliza por sí sola a la hora de
ubicar al enfermo oncológico critico en un estado nutricional
inicial, lo que demuestra la dificultad clara de establecer un
«estándar de oro» para este cometido.
Los resultados obtenidos permitirán dirigir una TN ade-
cuada con una mayor monitorización y exactitud y una mayor
prevención de la desnutrición, buscando reducir la morbi-
mortalidad de estos pacientes8 .
Los objetivos de la TN en el enfermo oncológico crítico
son:
1. Prevenir el déficit nutricional o corregirlo.
2. Mejorar el estrado inmunológico.
3. Mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásico.
4. Disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
5. Mejorar el estado funcional del enfermo.
6. Mejorar la calidad de vida del paciente.
7. Disminuir la morbimortalidad.
Estado nutricional en el enfermo crítico
oncológico y no oncológico: poniéndonos en
contexto
La importancia de la nutrición en el ámbito hospitala-
rio (especialmente en la UCI) no puede ser subestimada
(tabla 1). La enfermedad crítica se asocia típicamente con
un estado de estrés catabólico en el que los pacientes
demuestran una respuesta inflamatoria sistémica acoplada
a las complicaciones infecciosas, a síndrome de disfun-
ción multiorgánica (SDMO), a hospitalización prolongada y
a una morbimortalidad desproporcionada muchas veces con
la enfermedad que los llevó a terapia intensiva (oncológicos
3
Tabla 1 Pasos para una adecuada prescripción de la terapia
nutricional
• Determinar el riesgo nutricional al ingreso a la UCI para
calcular la necesidad de calorías y aporte de proteínas
para una óptima terapia nutricional
• Iniciar nutrición enteral (NE) dentro de las 24-48 h de
ingreso a la UCI e incrementar los objetivos
nutricionales dentro de la primer semana
• Reforzar la estrategia para optimizar la tolerancia de la
NE (procinéticos, infusión continua, elevación de
cabecera de la cama, etc.)
• Implementar protocolos de NE
• No utilizar el residuo gástrico como monitorización de la
NE en UCI
• Iniciar la nutrición parenteral (NP) cuando no se pueda
iniciar NE o la misma no sea suficiente aporte al
paciente critico
Adaptado de la Guía ASPEN 2016.
y no oncológicos; estos últimos con panoramas clínicos aún
menos auspiciosos).
Tradicionalmente, el «soporte nutricional» en la pobla-
ción de enfermos críticos fue considerada como una
asistencia adyuvante a la terapéutica de la noxa que lo llevó
a la UCI con el fin de proporcionar combustibles exógenos y
así preservar la masa corporal magra y apoyar al paciente
durante la respuesta al estrés.
Recientemente, esta estrategia ha evolucionado y cam-
biado su enfoque dirigido hacia una «terapia nutricional»,
buscando ir más allá de un simple aporte calórico-proteico,
sumergiéndose en contribuir a atenuar la respuesta metabó-
lica de estrés, actuar como prevención en la injuria celular
oxidativa y favorecer la modulación de la respuesta inmune.
La mejora en la evolución clínica de la enfermedad crítica
se puede lograr mediante la nutrición enteral (NE) precoz
(siempre que se cumplan ciertas condiciones que ya vere-
mos), la entrega de macro y micronutrientes apropiados y
un control glucémico meticuloso.
Ofrecer la terapia y el soporte nutricional en primera
instancia, por la vía enteral, es visto como una estrate-
gia terapéutica proactivo que puede contribuir a reducir
la gravedad de la enfermedad, contribuir a disminuir las
complicaciones, disminuir la estancia hospitalaria en la
UCI y aumentar el impacto favorable en los resultados del
paciente10 .
¿La enfermedad oncológica afecta el estado
nutricional del enfermo crítico?
La pérdida de peso es, con frecuencia, el primer signo clínico
que ocurre en los pacientes oncológicos. Dependiendo de la
entidad tumoral, la pérdida de peso se informa entre el 30-
80% de los pacientes y es grave (> 10% del peso inicial) en
cerca del 15% de los enfermos.
Una pérdida de peso involuntaria severa de más de 10%
del peso inicial durante los 6 meses anteriores ya se ha
producido en el 15% de todos los pacientes en el momento
del diagnóstico de la enfermedad oncológica. El 85% de los
pacientes con cáncer de páncreas o estómago han perdido
4 A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
peso en el momento del diagnóstico, y en el 30% la pérdida
fue grave7 .
La frecuencia y la gravedad de la pérdida de peso se
correlacionan linealmente al estadio y a la estirpe tumo-
ral. Muy a menudo, cuando la toxicidad del tratamiento
adyuvante se asocian, este está fuertemente asociado a
contribuir con la anorexia, hiporexia, caquexia creando un
círculo interminable de pérdida de peso y desnutrición.
Un estado nutricional alterado se asocia con menor cali-
dad de vida, menor nivel de actividad, aumento de las
reacciones adversas relacionadas con el tratamiento, reduc-
ción de la respuesta del tumor al tratamiento y reducción
de la supervivencia. Sin embargo, una relación causa-efecto
no ha sido aún establecida.
Los estudios longitudinales han demostrado que el pro-
nóstico de los pacientes con cáncer empeora con la pérdida
de peso frente a los pacientes oncológicos con un peso
estable. Hay reacciones adversas surgidas del tratamiento
oncológico fuertemente relacionadas con deterioro, reduc-
ción del nivel de actividad y de la calidad de vida del
paciente y su supervivencia.
Después de la sepsis, la caquexia es una de las causas
más comunes de muerte en el enfermo oncológico, con una
prevalencia del 5 al 25%.
En un ensayo se encontró una estrecha relación entre el
nitrógeno corporal total y el desarrollo de neutropenia en la
paciente con cáncer de mama sometida a quimioterapia11 .
La desnutrición, por lo tanto, parece ser un marcador
de gravedad de la enfermedad y un pobre pronóstico del
enfermo oncológico, aunque no se ha establecido aún con
certeza si la desnutrición per se tiene una influencia directa
en el pronóstico del paciente, independientemente de la
enfermedad oncológica de base7 .
Valoración nutricional del enfermo crítico:
riesgo nutricional
La identificación de pacientes en riesgo nutricional resulta
difícil en la UCI debido a la naturaleza de la enfermedad
crítica. No existe consenso sobre el método más adecuado
para identificar a estos pacientes (sean oncológicos o no
oncológicos). Los rastreos tradicionales y las evaluaciones
tradicionales son a menudo limitados debido a su naturaleza
subjetiva.
Se revisó un trabajo prospectivo de Coltman et al.12 de
2015 con el propósito de comparar las proporciones de los
pacientes de la UCI que se consideran en riesgo de desnutri-
ción utilizando 3 herramientas diferentes de valoración de
riesgo.
Se utilizó una muestra de 294 pacientes ingresados en la
UCI. Los pacientes fueron evaluados utilizando los métodos
de cribado nutricional de rutina, la evaluación global subje-
tiva y el riesgo de nutrición en la puntuación críticamente
enfermos (NUTRIC).
Se recogió información sobre la demografía, la gravedad
de la enfermedad, el hospital y la UCI duración de la estan-
cia. Un total de 139 pacientes (47%) fueron considerados
en riesgo de desnutrición o malnutrición por lo menos por
una herramienta. Los pacientes identificados eran mayores
y tenían un menor IMC, mayor pérdida de peso y mayor pér-
dida de masa muscular, con acumulación de fluidos; también
tenían estancias hospitalarias más prolongadas en la UCI y
una mayor mortalidad durante la hospitalización.
La detección tradicional de los instrumentos de evalua-
ción no identificó a los pacientes desnutridos o en riesgo
de manera uniforme en la UCI, y por lo tanto puede ser
inadecuada para su uso en esta población. La inclusión de
la evaluación física, del estado funcional y de la gravedad
de la enfermedad puede ser útil para predecir el riesgo de
nutrición en la UCI.
Hubo una gran variabilidad entre las herramientas de
detección de rutina, la evaluación global subjetiva y la pun-
tuación NUTRIC en la identificación de los diferentes grupos
de pacientes con riesgo de desnutrición.
Los pacientes identificados en riesgo de desnutrición
mediante la puntuación NUTRIC tenían la estancia en el hos-
pital más larga, y también en la UCI. Esto es probablemente
debido a que la puntuación NUTRIC abarca la gravedad de la
enfermedad, ya que estos pacientes también tenían mayo-
res puntuaciones APACHE II y SOFA que los pacientes en los
otros grupos.
La gravedad de la enfermedad se ha demostrado que es
un factor importante que contribuye a los días de estancia
en la UCI. La identificación precisa de estos pacientes puede
permitir una administración más apropiada y oportuna de
apoyo a la nutrición.
Además, todos los componentes de esta herramienta se
pueden obtener de manera objetiva a través de revisión de la
historia sin la necesidad de una entrevista con el paciente o
la familia. La inclusión de gravedad de la enfermedad puede
ser un componente necesario para identificar con precisión
los pacientes en riesgo de desnutrición en la UCI.
La pérdida de masa muscular y de grasa a menudo se
produce como resultado de un curso prolongado de la enfer-
medad, lo que contribuye a la disminución de la fuerza y la
capacidad funcional general del paciente. Estos pacientes
pueden no haber sido considerados en riesgo de desnutrición
mediante la puntuación NUTRIC sola, ya que pueden haber
carecido de signos de gravedad de la enfermedad aguda. No
obstante, esta población puede beneficiarse de la interven-
ción nutricional agresiva en un intento de atenuar la pérdida
de masa corporal magra durante la hospitalización y evitar
una mayor pérdida de la condición funcional. A pesar de
obtener información a partir de la entrevista de un paciente
o su familia y la obtención de resultados a través de medi-
das antropométricas puede ser difícil en la UCI, la evaluación
del estado funcional de entrada podría identificar mejor a
los pacientes con necesidad de soporte nutricional agresivo
durante la hospitalización.
El examen de la composición corporal a través de medidas
más objetivas, como la ecografía o la tomografía computa-
rizada, sería ideal, pero está limitado por la formación y por
la experiencia necesarias.
Las herramientas de selección y evaluación tradiciona-
les identificaron diferentes pacientes como desnutridos o en
riesgo de desnutrición en la UCI. Las diferencias pueden ser
el resultado de la imposibilidad de obtener los datos subje-
tivos debido a la naturaleza crítica de la enfermedad. Por lo
tanto, estas herramientas pueden ser inapropiadas para su
uso en la UCI.
Actualmente no hay una sola herramienta que abarque
completamente la gravedad de la enfermedad, junto con
los marcadores tradicionales del estado nutricional.
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico
La inclusión de la evaluación física, del estado funcional y
de la gravedad de la enfermedad puede ser útil en la detec-
ción y evaluación de riesgo nutricional en la UCI debido a su
naturaleza objetiva. Se necesita una investigación adicio-
nal para determinar si los cambios en el proceso de sondeo
nutricional afectan los resultados en el paciente crítico12
(tabla 1).
Valoración nutricional del enfermo crítico: ¿de
qué herramientas de utilidad disponemos?
Con base en el consenso de expertos, sugerimos una
determinación del riesgo nutricional (detección de ries-
gos nutricionales por NRS 2002)13 ; la puntuación NUTRIC se
realizó en todos los pacientes ingresados en la UCI. La identi-
ficación del alto riesgo nutricional identifica a los pacientes
con más probabilidades de beneficiarse de una terapia ente-
ral temprana.
Los malos resultados se han asociado con la inflamación
generada por la enfermedad crítica que conduce a un dete-
rioro del estado nutricional y malnutrición9 . Sin embargo, la
desnutrición en el estado crítico siempre ha sido difícil de
definir.
Todos los pacientes hospitalizados están obligados a
someterse a un cribado nutricional inicial dentro de las 48 h
de ingreso a terapia intensiva.
Muchas de las herramientas de selección y evaluación se
utilizan para evaluar el estado de nutrición, tales como el
Mini Nutritional Assessment, la herramienta de cribado de la
malnutrición universal, el cuestionario de evaluación nutri-
cional corto, la herramienta de cribado de la malnutrición y
la valoración global subjetiva (VGS)14 .
Sin embargo, solo el NRS 2002 y la puntuación NUTRIC
determinan tanto el estado nutricional como la gravedad
de la enfermedad. Aunque ambos sistemas de puntuación
se basaron en el análisis retrospectivo, que se han utilizado
para definir el riesgo nutricional en pacientes críticamente
enfermos. En «riesgo» se definen por un NRS 2002 > 3, y el
«alto riesgo» por una puntuación NUTRIC ≥ 5 (si no se incluye
la interleucina [IL] 6; de lo contrario, > 6)13---18 . La IL-6 no
suele estar disponible como un componente para la puntua-
ción NUTRIC; por lo tanto, Heyland et al.15 han demostrado
que una puntuación NUTRIC ≥ 5 sigue indicaciones de alto
valor de riesgo nutricional.
Dos estudios no aleatorizados prospectivos muestran que
los pacientes con alto riesgo de nutrición tienen más pro-
babilidades de beneficiarse de la NE precoz con un mejor
resultado (infección nosocomial reducida, total de compli-
caciones y mortalidad) que los pacientes con bajo riesgo.
Mientras que el uso generalizado y la evidencia de apoyo
son un poco deficientes en la actualidad, la mejora de estos
sistemas de puntuación pueden aumentar su aplicabilidad
en el futuro, proporcionando orientación sobre el papel de
la NE y la nutrición parenteral (NP) en la UCI.
Herramientas adicionales
Se sugiere que la evaluación nutricional incluya una evalua-
ción de las condiciones comórbidas, la función del tracto
gastrointestinal y el riesgo de aspiración.
5
No se sugiere utilizar los indicadores de nutrición tradi-
cionales o marcadores indirectos, ya que no están validados
en cuidados intensivos.
En la UCI, los marcadores de proteínas de suero tradicio-
nales (albúmina, prealbúmina, proteína transferrina, etc.)
son un reflejo de la respuesta de fase aguda (aumento de la
permeabilidad vascular y la modificación de las prioridades
de la síntesis de proteínas hepáticas) y no representan con
precisión el estado nutricional del enfermo en la UCI16 .
La antropometría no es fiable en la evaluación del estado
de nutrición o en la adecuación de la terapia nutricional.
Los niveles de calcitonina, de proteína C reactiva (PCR),
de IL-1, de factor de necrosis tumoral (TNF), de IL-6 y de
citrulina son marcadores aún en fase de investigación. El
ultrasonido se perfila como una herramienta para medir con-
venientemente la masa muscular y determinar los cambios
en el tejido muscular junto a la cama en la UCI, dada su
facilidad de implementación10,17 .
La tomografía computarizada proporciona una cuantifi-
cación precisa de los músculos esqueléticos y depósitos de
tejido adiposo; sin embargo, es bastante costosa, a menos
que la exploración sea tomada para otros fines10,18 .
Ambas pueden ser valiosas herramientas futuras para
incorporar en la evaluación nutricional. Sin embargo, los
estudios de validación y fiabilidad en pacientes de la UCI
aún están pendientes.
Papel de la calorimetría indirecta
Se sugiere la calorimetría indirecta (CI) para determinar las
necesidades de energía, cuando esté disponible (dado lo
costoso). En ausencia de CI, se sugiere que una ecuación
predictiva publicada o una ecuación basada en el peso sim-
plista (25-30 kcal/kg/día) se pueden utilizar para determinar
las necesidades de energía.
Los médicos deben determinar las necesidades de ener-
gía para establecer los objetivos de la terapia nutricional.
Los requerimientos energéticos pueden calcularse mediante
fórmulas simplistas (25-30 kcal/kg/día), ecuaciones de pre-
dicción publicadas o CI. La aplicabilidad de CI se encuentre
limitada en la mayoría de las instituciones por la disponibi-
lidad y el costo10 .
Ya sea medido por CI o por fórmulas simplistas, el gasto
de energía debe ser reevaluado más de una vez por semana,
para ajustar las estrategias de optimización de la energía y
la ingesta de proteínas10,19 .
Dado que ninguna recomendación clara se puede dar
todavía en relación con el riesgo nutricional en pacientes
con cáncer en estado crítico debido a la falta de evidencia
de los estudios comparativos, se sugiere que la evaluación
debe llevarse a cabo mediante la combinación de métodos,
teniendo en cuenta las limitaciones de cada método20 .
Desnutrición en el paciente oncológico
Causas
La causa de desnutrición en el enfermo oncológico es de
origen multifactorial:
6 A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
I. Compromiso psicológico del paciente, que se manifiesta
como estado depresivo.
II. La ubicación del tumor es importante, sobre todo las
neoplasias del tracto gastrointestinal o que comprome-
ten su función adecuada.
III. La disminución de la ingesta de alimentos, por la tera-
pia instaurada en el paciente y sus efectos colaterales
(radioterapia, quimioterapia, prequirúrgico y posquirúr-
gico).
a. Radioterapia. Clasificación Radiation Therapy Onco-
logy Group (RTOG): grado i-iv (gravedad clínica).
a.1 SNC
- Cerebro: convulsiones, cambios del nivel de
conciencia (Glasgow), coma. (grado de toxi-
cidad ii-iv).
a.1 Cabeza y cuello
- Mucosas: mucositis (grado de toxicidad ii, iii y
iv).
- Glándulas salivales: cambio del gusto/boca
seca (grado de toxicidad i-iv).
- Faringe y esófago: odinofagia, disfagia, ulce-
ración y perforación (grado de toxicidad i-iv).
- Laringe: dolor, edema de aritenoides, ron-
quido, exudado fibrinoso (grado de toxicidad
ii-iv).
a.2 Tórax:
- Pulmón: tos grave, disnea CF III-IV, insuficien-
cia respiratoria (grado de toxicidad ii-iv).
- Corazón: insuficiencia cardíaca, angor,
derrame pericárdico (grado de toxicidad iii-iv).
a.3 Abdomen:
- Abdomen superior: anorexia, náuseas, vómi-
tos, pérdida de peso > 15%, íleo, obstrucción,
perforación (grado de Toxicidad ii-iv).
- Abdomen inferior: diarrea, distensión abdo-
minal, melena, proctorragia, perforación, íleo
(grado de toxicidad iii-iv).
b. Quimioterapia
b.1 SNC
- Cerebro: encefalopatía, cefalea, compromiso
de pares craneales, meningitis aséptica, ictus,
mononeuropatía, síndrome de Guillain-Barré
(fármacos: tamoxifeno, etopósido, cisplatino,
vincristina, metotrexato, citarabina, oxalipla-
tino).
b.2 Cabeza y cuello
- Boca y esófago: mucositis (grado ii-iv National
Cancer Institute), xerostomía, gingivorragia,
disfagia.
b.3 Corazón (National Cancer Institute)
• Cardiotoxicidad: caída de la fracción de eyec-
ción (FEY) grado ii 40-50%, grado iii 20-40% y
grado iv < 20% (inhibidores de la tirosina cinasa
[imatinib] y anticuerpos monoclonales [tras-
tuzumab]: insuficiencia cardíaca NYHA ii-iv).
b.4 Abdomen
- Náuseas, vómitos, diarrea, enterohemorragia.
c. Prequirúrgico
- Inadecuado manejo de los síntomas por radiotera-
pia y/o quimioterapia.
- Inadecuado manejo de la terapia nutricional.
d. Posquirúrgico
- Inconvenientes con el inicio de la TN adecuada a la
enfermedad del paciente21,22 .
IV. La acción de la inflamación sostenida en el enfermo
oncológico (factores tumorales y humorales) que pre-
disponen a los episodios de anorexia, hiporexia con una
consecuente caquexia (síndrome caquexia).
Desnutrición per se
Síndrome caquexia
Puede estar presente entre el 20-50% de los pacientes
oncológicos, pudiendo llegar al 80% en los pacientes con neo-
plasias que afectan el aparato digestivo. Se ha definido el
síndrome caquexia como el «estado de severa desnutrición
asociado con enfermedad» (pérdida de peso > 10% del peso
inicial en un plazo no mayor a 6 meses). Aunque no exis-
ten criterios clínicos estrictos para diagnosticar la caquexia
relacionada con cáncer, esta se caracteriza por una pérdida
significativa de peso y se acompaña de una depleción del
tejido graso y de masa muscular magra que no puede expli-
carse solo por la disminución en la ingesta o por anorexia23 .
Por su parte, la anorexia se define como la «pérdida del
deseo de comer». Sin embargo, no es el único síntoma rela-
cionado con la disminución de la ingesta; otros síntomas que
pueden presentarse son náuseas, vómitos, saciedad tem-
prana y alteraciones del gusto. Por lo anterior, los cánceres
gastrointestinales están asociados con incidencias más altas
de caquexia24 .
Fisiopatología
La etiología de la caquexia asociada con cáncer es multifac-
torial; no obstante, se sabe que la primera manifestación es
el incremento del catabolismo proteico aun sin pérdida de
peso. Se ha descrito la alteración de múltiples moléculas,
que tiene como resultado neto el aumento del gasto ener-
gético basal. La presencia de sustancias producidas por el
tumor, como el factor movilizador de lípidos, que produce
lipólisis por movilización de los ácidos grasos como resul-
tado de la estimulación de la adenilato-ciclasa en los tejidos
grasos, o como el factor inductor de proteólisis, que causa
estimulación del complejo dependiente de ATP ubiquitina-
proteasa, que es una de las 3 principales vías proteolíticas.
También, la disminución en la ingesta calórica se rela-
ciona con eventos en el sistema nervioso central (sobre
todo en el núcleo arcuato del hipotálamo), en los cuales
la respuesta de apetito para compensar el aumento en el
catabolismo es bloqueada por citocinas, como el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-␣) y la IL-124 .
Mecanismos intervinientes
1. Disminución del aporte de nutrientes: por hiporexia-
anorexia, trastornos del tubo digestivo y complicaciones
relacionadas con el tratamiento antineoplásico instau-
rado.
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico 7

2. Alteración en la digestión y absorción de nutrientes,

Tabla 2 Pérdida de peso con respecto al tipo de neoplasia
sobre todo en cirugías oncológicas abdominales y de las
vía biliar. Leve Moderada Grave
3. Aumento de las necesidades energéticas: incremento de Mama Colon Páncreas
la lipólisis, de la gluconeogénesis hepática y de la pro- Sarcomas Próstata Esófago
teólisis. Linfoma de bajo grado Pulmón Estómago
4. Alteración del metabolismo de los nutrientes: resistencia Cabeza y cuello
a la insulina con acidosis metabólica23 .

Manifestación clínica estrategias de manejo y el pronóstico del paciente. Por

tanto, pueden mencionarse:
A. Pérdida de peso progresivo.
B. Náuseas, vómitos. a) Deterioro de la calidad de vida.
C. Diarrea. b) Aumento de la depresión y de la ansiedad.
D. Alteraciones del sabor. c) Disminución de la tolerancia al tratamiento.
E. Astenia, adinamia. d) Disminución de la masa muscular.
F. Saciedad precoz. e) Deterioro del sistema inmunitario.
f) Amplificación de la inmunodepresión del tratamiento.
Diagnóstico g) Infecciones.
h) Deterioro de la síntesis proteínica.
I. Manifestaciones clínicas: i) Dificulta la cicatrización posquirúrgica.
- Signos y síntomas: edema, escaras, lesiones bucales. j) Dificulta la reparación de los tejidos.
II. Valoración nutricional: k) Disminuye la síntesis de enzimas digestivas:
- Valoración global subjetiva (VGS): uso limitado en la malabsorción26 .
UCI.
III. Mediciones antropométricas: Compromiso nutricional. ¿Influyen el tipo y la
- Uso limitado en la UCI.
IV. Marcadores bioquímicos:
ubicación de la neoplasia?
- Albúmina (3,4-5,4 g/dl), prealbúmina (17-42 mg/dl),
transferrina (200-450 ␮g/dl), de limitada utilidad en Con certeza, sí influye el tipo de neoplasia. Las neoplasias
la UCI23 . gastrointestinales están asociadas con incidencias más altas
de desnutrición y caquexia que las extraintestinales (tabla
2).
Tratamiento Un estado nutricional deteriorado se asocia con una
menor calidad de vida, menor nivel de actividad, aumento
A. Multidisciplinario: de las reacciones adversas relacionadas con el tratamiento,
La intervención del equipo multidisciplinario debe per- reducción de la respuesta del tumor al tratamiento y reduc-
manecer y ser una constante en las diferentes etapas del ción de la supervivencia.
tratamiento oncológico de estos sujetos. Sin embargo, una relación causa-efecto no ha sido aún
- Médico tratante. establecida7 .
- Nutrición
- Farmacia
- Enfermería Requerimientos nutricionales
B. Farmacológico.
B.1 Estimulantes del apetito (orexígenos). Paciente oncológico crítico
- Procinéticos (metoclopramida, eritromicina i.v.).
- Progestágenos. La medición del gasto energético basal es un pilar fundamen-
- Corticoides. tal a la hora de iniciar la TN adecuada al contexto clínico
- Cannabinoides. del enfermo: de 25 kcal/kg de peso/día a 40 kcal/kg de
- Antidepresivos. peso/día.
- Antipsicóticos. Los requerimientos energéticos en el paciente oncológico
B.2 Inhibidores del catabolismo. crítico son:
- Ácidos grasos omega 3.
- Aminoácidos de cadena ramificada. • Proteínas: 1,5-2,5 g/kg/día.
B.3 Anabolizantes. • Hidratos de carbono: 3-5 g/kg/día.
- Agonistas B225 . • Lípidos: 1 g/kg/día.

Efectos de la desnutrición La estrategia de TN debe realizarse de acuerdo con el

estado metabólico. Esto permite brindar un aporte ade-
Los efectos de la desnutrición en el enfermo oncoló- cuado según el momento clínico del enfermo oncológico en
gico crítico son importantes porque pueden modificar las estado crítico27 .
8 A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
Objetivos nutricionales específicos en pacientes
oncológicos críticos
Metas terapéuticas:
1. Prevención y tratamiento de la desnutrición.
2. Mejora de los efectos de los tratamientos antitumorales.
3. Reducción de los efectos adversos de los fármacos anti-
neoplásicos.
4. Mejora de la calidad de vida.
Una mejora en la supervivencia debido a las interven-
ciones nutricionales aún no ha sido demostrada de forma
convincente. Sin embargo, la inflamación y la desnutrición
son parejas que pueden ser difíciles de distinguir en la
práctica clínica. Estamos justo comenzando a apreciar la
complejidad de sus interacciones28 .
Nutrición enteral
Nutrición en el enfermo oncológico crítico.
Disfunción de órganos
La disfunción de órganos indica deterioro clínico del
paciente, y cuando es más grave, el pronóstico del enfermo
crítico es reservado. La TN busca mitigar el progreso del
paciente al SDMO. Una vez instalada la disfunción, es posi-
ble que no haya reducción en el mayor deterioro clínico.
En la UCI, y frente a un paciente crítico ----oncológico o no
oncológico----, se aplican las puntuaciones de disfunción mul-
tiorgánica como el SOFA. Existe una relación lineal entre
la disfunción de órgano, y su número, y la mortalidad del
enfermo crítico arraigado en la progresión de la enfermedad
de base sin respuesta al tratamiento instaurado y muchas
veces acrecentado frente a un estado nutricional previo
deteriorado o con una TN inadecuada.
Para instaurar una TN, el enfermo crítico debe cumplir
ciertas condiciones clínicas a tener en cuenta:
La terapia nutricional ¿es segura durante el período de
inestabilidad hemodinámica y reanimación del enfermo
crítico adulto?
Basado en un consenso de expertos, se sugiere que en el
contexto de una inestabilidad hemodinámica la TN enteral
(siempre de primera elección tras cumplir ciertos requisitos)
debería interrumpirse hasta que el paciente esté totalmente
resucitado y/o estable. La iniciación o el reinicio de la
nutrición enteral puede considerarse con precaución en los
pacientes que están siendo sometidos a soporte vasopresor
y este es retirado.
Durante la enfermedad crítica estos pacientes son pro-
pensos a la alteración de la motilidad gastrointestinal (la
sepsis y la hipotensión), y por lo tanto están en mayor
riesgo de sufrir lesiones por isquemia/reperfusión subclí-
nicas que implican a la microcirculación intestinal con la
instalación de una isquemia intestinal como complicación,
aunque poco frecuente, asociada con la TN enteral en este
contexto10,29,30 .
Para los pacientes en tratamiento con vasopresores
(noradrenalina, etc.) a bajas dosis y con una estabilidad
que reciban TN enteral, cualquier signo de intolerancia
(distensión abdominal, aumentando de salida por la sonda
nasogástrica, disminución del paso de las heces, ruidos intes-
tinales hipoactivos, aumento de la acidosis metabólica y/o
déficit de base) debe ser examinadio minuciosamente como
posible signo precoz de isquemia intestinal, y la TN debe
suspenderse hasta que las condiciones se estabilicen y se
solucione la causa de esta intolerancia10,29,30 .
Terapia nutricional en el enfermo oncológico
crítico: ¿cuándo está recomendado iniciarla?
La TN debería iniciarse en el plazo de 24-48 h en el
enfermo crítico que no es capaz de mantener una ingesta
voluntaria10 .
La nutrición temprana apoya la integridad funcional del
intestino mediante el mantenimiento de las uniones estre-
chas entre las células intraepiteliales, estimulando el flujo
de sangre, y la inducción en la liberación de agentes endó-
genos tróficos (sales; por ejemplo, colecistocinina, gastrina,
bombesina y biliares) manteniendo la integridad estructural
por medio de una adecuada altura de las vellosidades y el
apoyo a la masa de inmunocitos secretoras de IgA (produc-
ción de células B y células plasmáticas) que componen el
tejido linfoide asociado al intestino31,32 .
Puede surgir una alteración de la permeabilidad intes-
tinal por la pérdida de la integridad funcional, siendo un
fenómeno dinámico. Las consecuencias de estos cambios en
la permeabilidad incluyen la exposición a las bacterias, el
riesgo de infección sistémica y una mayor probabilidad de
desarrollar un SDMO32 .
Las razones específicas para proporcionar un TN enteral
son mantener la integridad intestinal, modular el estrés y
la respuesta inmune sistémica y atenuar la gravedad de la
enfermedad33 .
Heyland et al.34 mostraron una tendencia hacia la reduc-
ción de la mortalidad (RR = 0,52; IC del 95%, 0,25 a 1,08;
p = 0,08) de la TN enteral cuando se inició dentro de las 48 h,
en comparación con el inicio retardado(> 48 h).
Marik y Zaloga35 mostraron reducciones significativas en
la incidencia de infecciones (RR = 0,45; IC del 95%, 0,30
a 0,66; p = 0,00006) y en la estancia hospitalaria (media,
2,2 días; IC del 95%, 0,81-3.63 días, p = 0,001) cuando la NE
precoz se inició en promedio dentro de las 36 h de admisión
a la UCI.
Doig et al.36 mostraron una reducción significativa en la
neumonía (odds ratio [OR] = 0,31; IC del 95%, 0,12 a 0,78;
p = 0,01) y en la mortalidad (OR = 0,34; IC del 95%, 0,14 a
0,85; p = 0,02) pero no hubo diferencias en la falla multior-
gánica cuando la NE precoz se inició dentro de las 24 h de
ingreso en la UCI, en comparación con el inicio más tarde.
Terapia nutricional en el enfermo oncológico
crítico: ¿nutrición enteral o nutrición parenteral
de inicio?
Se sugiere el uso de la NE por sobre la NP en pacien-
tes críticamente enfermos que requieren terapia de apoyo
nutricional10 .
En la mayoría de los pacientes en estado crítico, es prác-
tico y seguro utilizar la NE en lugar de la NP.
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico
Los efectos beneficiosos de la vía enteral están bien
documentados. Algunos estudios han mostrado un efecto
beneficioso sobre la mortalidad, el efecto en una reducción
en la incidencia de infecciones (generalmente, neumonía e
infecciones de la línea central, etc.) y la menor estancia
hospitalaria en la UCI10 .
Terapia nutricional en el paciente oncológico
crítico: ¿a qué nivel del sistema gastrointestinal
iniciamos la nutrición enteral?
Se recomienda que el nivel de la infusión sea más bajo en el
tracto gastrointestinal (más allá de la segunda porción del
duodeno) en los pacientes críticamente enfermos con alto
riesgo de aspiración o en los que han mostrado intolerancia
inicial a la NE gástrica10 .
Sin embargo, se sugiere que en la mayoría de los pacien-
tes críticamente enfermos es aceptable iniciar NE en el
estómago. El enfermo oncológico crítico no es la excepción.
El inicio de la terapia NE en el estómago es técnicamente
más fácil y puede disminuir el tiempo de la iniciación de
la misma. La elección del nivel de la infusión dentro del
tracto gastrointestinal (es decir, si la punta de la sonda de
alimentación está en el estómago, los diferentes segmen-
tos de duodeno [D1, D2, D3 o D4] o el yeyuno) se puede
determinar por cada paciente, dentro de las posibilidades
de cada institución (facilidad y viabilidad de la colocación
de dispositivos de acceso enteral al intestino delgado).
Davies et al.37 no encontraron ninguna diferencia en los
resultados clínicos entre los grupos, incluyendo días de hos-
pitalización, mortalidad, entrega de nutrientes e incidencia
de neumonía.
Por lo tanto, si la obtención oportuna de un acceso al
intestino delgado para NE no es factible, la NE precoz a
través de la vía gástrica puede proporcionar más beneficios
que retrasar el inicio en la espera de un acceso más bajo
gastrointestinal.
Terapia nutricional en el enfermo crítico: ¿cómo
puedo prevenir la broncoaspiración y así la
neumonía aspirativa durante la nutrición enteral?
Se sugiere que los pacientes que reciben NE deben ser eva-
luados diariamente por el riesgo de aspiración. Las medidas
para reducir el riesgo de aspiración y la consecuente neu-
monía deben ser empleadas de forma proactiva10 .
La aspiración es una de las complicaciones más temidas
de la terapia nutricional. Los pacientes con mayor riesgo de
aspiración pueden ser identificados por diversos factores:
1. Incapacidad de proteger la vía aérea.
2. Presencia de un dispositivo de acceso enteral nasoenté-
rico.
3. Ventilación mecánica.
4. Edad > 70 años.
5. Reducción del nivel de conciencia (sedación, patología
de base).
6. Falta de higiene oral.
7. Cuidados de enfermera inadecuados: posición del
enfermo, déficit neurológico, reflujo gastroesofágico,
9
transporte fuera de la UCI y uso de bolos intermitentes
de NE38 .
La neumonía y la colonización bacteriana del árbol res-
piratorio superior están estrechamente asociadas con la
aspiración de secreciones contaminadas desde la orofaringe
por regurgitación y aspiración gástrica del contenido39,40 .
Recomendamos el desvío del nivel de alimentación
mediante la colocación de dispositivos de acceso enteral
pospilórica en pacientes considerados expuestos a un alto
riesgo de aspiración.
El cambio del nivel de la infusión de EN desde el estómago
hasta el intestino delgado se ha demostrado que reduce la
incidencia de regurgitación, aspiración y neumonía40 , sin
demostrar una acabada diferencia en la mortalidad, en los
días de hospitalización en la UCI, en la estancia hospitalaria,
en la duración de la ventilación mecánica o en el tiempo a
la meta de la NE.
¿Infusión en bolo o continua?
Recomendamos la infusión continua. Se sugiere que para los
pacientes con alto riesgo de aspiración o los que se mues-
tran intolerantes al bolo gástrico de NE, esta deberá ser
sustituida por infusión continua10 .
La infusión en bolo, a veces agresiva por el volumen,
de TN enteral conduce a un mayor riesgo de neumonía por
aspiración secundario a mayor riesgo de ingurgitación41 .
Existe evidencia de una disminución de la mortalidad con
la NE de forma continua (13,9% vs 7,4% intermitente conti-
nua; p = 0,18).
Sugerimos que, en pacientes con alto riesgo de aspira-
ción, los agentes para promover la motilidad, tales como
medicamentos procinéticos (metoclopramida o eritromi-
cina), se iniciarán si clínicamente es factible.
La adición de agentes procinéticos como la eritromicina
o la metoclopramida se ha demostrado que mejora el vacia-
miento gástrico y la tolerancia de la NE. No se encontraron
diferencias en cuanto a la mortalidad o la infección, pero sí
fueron menores los residuos gástricos con agentes procinéti-
cos. La dosis de eritromicina demostrada de 3-7 mg/kg/día
es la recomendada para tratar la intolerancia gástrica de
la alimentación enteral. Del mismo modo, metoclopramida,
10 mg 4 veces al día, ha demostrado ser eficaz para resi-
duos gástricos elevados. Sin embargo, los ajustes de dosis
de metoclopramida pueden ser necesarios en pacientes con
deterioro de la función renal.
• Farmacocinética:
Para ambos agentes farmacéuticos, las vías oral e i.v.
se pueden utilizar, aunque la más demostrada fue la vía
i.v.
• Precaución: efectos adversos:
- Eritromicina: toxicidad cardíaca, QT prolongado, taqui-
filaxia y resistencia bacteriana. Debe ser usada con
precaución bajo monitorización multiparamétrica.
- Metoclopramida: discinesia (paciente añoso), QT pro-
longado.
- Considerar que la incidencia de diarrea acuosa fue
estadísticamente mayor en los pacientes que reci-
bieron el tratamiento combinado (enfoque aún no
recomendado)42 .
10
- Naloxona (no considerado dentro de los procinéticos):
paciente bajo sedación-analgesia con opiáceos o ante-
cedente de haber estado expuesto. Infundido a través
de la sonda de nutrición enteral (para revertir los efec-
tos de los narcóticos opiáceos a nivel del intestino para
mejorar la motilidad intestinal), se demostró su utilidad
para aumentar significativamente el volumen de infu-
sión de NE, reducir los volúmenes de residuo y disminuir
la incidencia de NAV.
Se recomiendan, además, ciertas pautas de enfermería
para reducir el riesgo de aspiración. En todos los pacientes
de la UCI intubados que reciben NE, la cabecera de la cama
debe ser elevada a 30-45◦ y debe considerarse el uso del
enjuague bucal de clorhexidina 2 veces al día.
Elevar la cabecera de la cama 30-45◦ se halla en estu-
dio para reducir la incidencia de la neumonía del 23 al 5%,
comparando con la posición supina semisentada, respecti-
vamente. La optimización oral con chlorhex-enjuague bucal
idine 2 veces al día se ha demostrado eficiente en 2 estudios
para reducir la infección respiratoria y la neumonía nosoco-
mial. Otras medidas para disminuir el riesgo de aspiración
incluirían:
1. Reducción del nivel de sedación/analgesia cuando sea
posible.
2. Minimizar el transporte fuera de la UCI para pruebas de
diagnóstico y procedimientos.
Terapia nutricional en el enfermo oncológico
crítico: ¿debo interrumpir la infusión de nutrición
enteral? Diarrea
Se sugiere que la NE no se interrumpa automáticamente
durante un episodio de diarrea (frecuente en el enfermo
crítico), sino que la nutrición debe mantenerse a la vez que
se realiza la evaluación de la etiología de la diarrea para
determinar el tratamiento apropiado10 .
La diarrea en pacientes en la UCI que reciben NE es
común, y puede ser grave. La incidencia varía del 2 al
95%, y a menudo resulta en un desequilibrio electrolítico,
deshidratación, lesiones perianales de la piel, contami-
nación de heridas y contaminación de accesos vasculares
(femorales)43 .
Generalmente, si no es posible controlar la diarrea, los
médicos de la UCI a menudo dejan de suministrar NE, con la
consiguiente nutrición inadecuada e injustificada.
Los siguientes factores pueden contribuir a la diarrea
aguda:
1. Tipo y cantidad de fibra en la fórmula de NE.
2. Osmolalidad de la fórmula.
3. Modo de administración.
4. Contaminación de la NE.
5. Medicamentos (antibióticos, inhibidores de la bomba de
protones, procinéticos [altas dosis], agentes reductores
de glucosa, fármacos antiinflamatorios no esteroideos,
inhibidores de la recaptación de serotonina, laxantes).
6. Infecciosas (Clostridium difficile).
A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
En cuanto a la medición del residuo gástrico como herra-
mienta de tolerancia de la NE, sigue siendo utilizada en
algunas UCI muchas veces como elemento de corte entre
continuar y suspender la NE manejando puntos de cortes
promedio de > 500 ml. Herramienta que no recomendamos
para decidir la suspensión o la continuidad de la terapia
nutricional.
Muchas veces la tolerancia a la alimentación enteral se
evalúa registrando el volumen residual gástrico (VRG). Uno
de los esquemas encontrados en la literatura, y de mucha
difusión, es un esquema de medición del mismo cada 4 h,
con el siguiente protocolo:
1. GRV < 250 ml: volver a infundir los residuos y continuar
con la NE por protocolo.
2. GRV 250-500 ml: reinfundir los residuos, continuar con la
NE por protocolo e iniciar un agente procinético (meto-
clopramida o eritromicina).
3. GRV > 500 ml: reinfundir el residuo, mantener la NE,
iniciar los fármacos procinéticos (metoclopramida o eri-
tromicina i.v.), volver a comprobar los residuos cada 4 h
y reanudar la NE a la tasa anterior si la VRG posterior es
< 500 ml44 .
Este protocolo tiene períodos de suspensión de la NE para
la medición del VRG; si se desarrollan por protocolo, es
tiempo que el enfermo deje de recibir NE. Si la va a utilizar,
tenga en cuenta sus limitaciones45 .
Existen, además, otras interrupciones transitorias de la
NE por actividades relacionadas con la actividad cotidiana
de la UCI:
A. Intubación, reintubación o extubación.
B. Traqueotomía o gastrostomía endoscópica percutánea.
C. Cirugías (prequirúrgico y postquirúrgico).
D. Procedimientos radiológicos con traslado del enfermo.
E. Administración de medios de contaste44 .
Estas interrupciones muchas veces son de carácter ine-
vitable, dado que son procedimientos que es necesario
realizar dentro de un programa de trabajo dentro de la UCI.
Por último, y repetimos, si la NE fue interrumpida por
un GRV > 500 ml, creemos que la interrupción es evitable. Se
sugiere que si inevitablemente debe suspenderse la infusión
de NE, esta debe ser reinstaurada inmediatamente y ajustar
la infusión para que el objetivo nutricional no se pierda.
Terapia nutricional en el enfermo oncológico
crítico. Monitorización de la tolerancia. Evaluación
del enfermo
Se sugiere que los pacientes deben ser monitorizados dia-
riamente en la tolerancia de la NE. Sugerimos que el cese
inadecuado de la TN enteral debe ser evitado10 .
Sugerimos que el cese de la nutrición en el momento de
las pruebas o procedimientos diagnósticos debe reducirse al
mínimo para evitar la entrega de nutrientes insuficiente.
La tolerancia puede ser determinada por:
1. Examen físico diario.
2. Presencia de tránsito intestinal.
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico
3. Evaluaciones radiológicas (radiografía de abdomen).
4. Ausencia de quejas de los pacientes (bajo sedación). La
intolerancia gastrointestinal se define por:
- Vómitos.
- Distensión abdominal.
- Diarrea.
- Dolor (gestos faciales durante la evaluación)46 .
Terapia nutricional en el enfermo oncológico
crítico. ¿Qué fórmula debemos utilizar cuando se
inicia NE en el paciente críticamente enfermo?
Sugerimos el uso de una fórmula polimérica estándar al
iniciar NE en la UCI. Se aconseja evitar el uso rutina-
rio de fórmulas especializadas en pacientes críticamente
enfermos10 .
Para la mayoría de los pacientes en una UCI, una fórmula
polimérica isotónica de 1 a 1,5 kcal/ml es adecuada y bien
tolerada. Esta recomendación es de exclusión, ya que ningún
beneficio claro para el resultado del paciente se ha demos-
trado en la literatura para el uso rutinario de las fórmulas
de especialidad en un entorno general de la UCI. Precaución
con el uso de las fórmulas especializadas de forma rutinaria.
Son drogas, por lo tanto tienen sus indicaciones precisas10 .
Terapia nutricional en el enfermo oncológico
crítico. ¿Proteínas proporcionadas?
Se recomienda proporcionar una dosis elevada de proteí-
nas (hiperproteica). Los requerimientos de proteínas deben
estar en el rango de 1,2 a 2,0 g/kg de peso corporal real por
día tanto en NP como en NE. En ciertos grupos de enfermos
(quemados, trauma, oncológicos) quizá pueda ser un poco
más elevado.
Estudios recientes en enfermedades críticas sugieren que
la provisión de proteína está más estrechamente vinculada
a los resultados positivos (menor mortalidad).
Por desgracia, la determinación de las necesidades de
proteínas en la UCI sigue siendo difícil, y la mayoría de los
médicos utilizan ecuaciones simplistas basadas en el peso
(1,2-2,0 g/kg/día). El uso del balance nitrogenado tiene un
valor limitado en la UCI, aunque se sigue utilizando con obje-
tivos de ±2 como valores objetivo del balance proteico47 .
Terapia nutricional en el enfermo crítico. ¿Metas
en la nutrición enteral?
Se sugiere que los pacientes que están en riesgo alto de
riesgo nutricional (NRS 2002 ≥ 5 o puntaje ≥ 5 NUTRIC, sin
IL-6) o severamente desnutridos deben ser llevados hacia
el objetivo tan pronto como sea posible y tolerado por el
paciente durante 24-48 h mientras se efectúa la monitoriza-
ción para el síndrome de realimentación.
Los esfuerzos para proporcionar > 80% de la meta de ener-
gía estimada o calculada y de proteínas dentro de las 48-72 h
se deben llevar a cabo para lograr el beneficio clínico de
la terapia nuticional enteral durante la primera semana de
hospitalización10 .
La alimentaciones para trofismo (definida generalmente
como 10-20 ml/h 10 a 20 kcal/h) puede ser suficiente para
11
evitar la atrofia de la mucosa intestinal y mantener la inte-
gridad intestinal en pacientes de bajo a moderado riesgo,
pero puede ser insuficiente para lograr metas en pacientes
de alto riesgo.
En un estudio prospectivo no aleatorizado, Jie et al.48
demostraron que los pacientes de alto riesgo quirúrgico
(NRS 2002 ≥ 5) que recibieron la terapia nutricional preope-
ratoria suficiente (> 10 kcal/kg/día durante 7 días) tuvieron
reducciones significativas en las infecciones nosocomiales y
de todas las complicaciones, en comparación con los pacien-
tes que recibieron una terapia insuficiente. Heyland et al.49
mostraron que, para los pacientes de la UCI de alto riesgo
con las puntuaciones NUTRIC ≥ 6, el aumento del porcentaje
objetivo de la energía entregada (objetivo definido como el
100% de las necesidades energéticas) se correlacionó con
reducciones en la mortalidad proporcionando > 80%.
Para los pacientes de bajo riesgo no hay correlación entre
el porcentaje de la energía que fue entregado y la mortali-
dad.
Nutrición parenteral
Terapia nutricional en el paciente oncológico
crítico: nutrición parenteral
La nutrición parenteral (NP) se define como el aporte de
nutrientes al organismo por vía parenteral con el uso de
un catéter intravenoso en un paciente con tracto digestivo
disfuncionante o comprometido y en el que la desnutrición
condiciona un riesgo elevado de morbilidad y compromete
los resultados de la estrategia terapéutica oncológica.
¿Cuándo debo comenzar con nutrición parenteral en el
paciente críticamente enfermo en alto riesgo
nutricional?
En el paciente con alto riesgo nutricional (NRS 2002 ≥ 5 y/o
puntaje NUTRIC ≥ 5) o severamente desnutridos, cuando la
NE no es factible, se sugiere iniciar con NP tan pronto como
sea posible después de su ingreso en la UCI10 .
En la situación en la que la NE no está disponible y hay
evidencia de un alto riesgo nutricional, la prioridad en la TN
es la NP.
En Heyland et al.50 , el uso de la NP en pacientes de UCI
con desnutrición se asoció significativamente con un menor
número de complicaciones en general (RR = 0,52; IC del 95%,
0,30 a 0,91; p < 0,05).
Entonces, para estos pacientes, cuando la NE no está dis-
ponible, no debería haber retrasos en el inicio de la NP tras
el ingreso en la UCI.
¿Cuáles son los objetivos nutricionales específicos de la
nutrición parenteral en los pacientes con cáncer?
Los objetivos terapéuticos de la NP en pacientes oncológicos
críticos:
1. Prevención y tratamiento de la desnutrición/caquexia.
2. Mejorar el cumplimiento de los tratamientos antineoplá-
sicos.
3. Control de algunos de los efectos adversos de las terapias
antitumorales.
4. Mejora de la calidad de vida51 .
12
La NP es probablemente perjudicial en los pacientes
oncológicos críticos en los cuales no hay ninguna razón para
no utilizar la vía gastrointestinal.
La TN parenteral se recomienda en pacientes con muco-
sitis severa o enteritis por radiación grave.
Hay buenas razones para considerar la NP en el trata-
miento del cáncer, pero su uso solo se justifica cuando hay
evidencia para demostrar que es eficaz. En general, esta
evidencia es insuficiente.
La terapia nutricional parenteral se utiliza generalmente
para períodos limitados de tiempo (por lo general en pacien-
tes hospitalizados) en los que resulta imposible revertir un
estado de desnutrición que había estado presente durante
muchos meses.
Una revisión sistemática y un metaanálisis mostraron que
la NP (Asociación Americana de Gastroenterología) tenía
tasas más altas de complicaciones e infecciones.
Ningún estudio informó de un beneficio de la NP en la
prevención de los efectos secundarios de la quimioterapia
o radioterapia, pero cuando se han producido mucositis o
enteritis graves por radiación aguda, la eficacia de NP es
internacionalmente aceptada51,52 .
¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la nutrición
parenteral suplementaria cuando la nutrición enteral no
cumple con los objetivos calórico y/o proteico en el
paciente?
Se sugiere que, en los pacientes de alto o bajo riesgo nutri-
cional, el uso de la NP suplementaria debe considerarse
después de los 7-10 días si no se puede cumplir con > 60%
de las necesidades de energía y proteínas por vía enteral
únicamente. Implementarla antes de este período de 7 a
10 días en el paciente críticamente enfermo no mejora los
resultados y hasta puede ser perjudicial para él10 .
Al inicio, la NE se dirige hacia el mantenimiento de la
integridad intestinal, reduciendo el estrés oxidativo y la
modulación de la inmunidad sistémica. En los pacientes
que ya están recibiendo un pequeño volumen de NE, el uso
suplementario de NP durante los primeros 7-10 días puede
aumentar la provisión de energía y proteína53 .
Sin embargo, el complemento con NP es una terapia
costosa con beneficios mínimos cuando se proporciona tem-
prano en la UCI.
El momento óptimo para iniciar NP suplementaria en un
paciente que sigue recibiendo un aporte alejado de los obje-
tivos calóricos y proteicos tras el inicio de la NE no está del
todo claro. En algún momento después de la primera semana
de hospitalización, si la disposición de la NE es insuficiente
para satisfacer las necesidades, debe considerarse la adi-
ción de suplementos de NP, con la decisión tomada en base
a cada paciente por separado.
Buscando la optimización. ¿Qué estrategias puedo
adoptar para mejorar la eficacia?
Se sugiere el uso de protocolos y equipos de apoyo nutricio-
nal para ayudar a incorporar estrategias para maximizar la
eficacia y reducir el riesgo asociado de NP10 .
Después de que el paciente de la UCI se ha considerado
un candidato adecuado para el recibir la NP, se debe tener
cuidado:
A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
1. Control de glucemia (para reducir el riesgo inherente de
la hiperglucemia).
2. Los desequilibrios electrolíticos (síndrome de hiperali-
mentación).
3. La supresión inmune, aumento del estrés oxidativo.
4. Cuidado de complicaciones infecciosas.
• Síndrome de hiperalimentación o realimentación.
Definición
El síndrome de realimentación es un cuadro clínico com-
plejo que ocurre como consecuencia de la reintroducción
de la nutrición (oral, enteral o parenteral) en pacientes
malnutridos.
Los pacientes presentan trastornos en el balance de
fluidos, anomalías electrolíticas (hipofosfatemia, hipopota-
semia e hipomagnesemia), alteraciones en el metabolismo
de los hidratos de carbono y déficit vitamínicos. Esto se
traduce en la aparición de complicaciones neurológicas, res-
piratorias, cardíacas, neuromusculares y hematológicas. Lo
más importante en la prevención del síndrome de realimen-
tación es identificar a los pacientes en riesgo, instaurar el
soporte nutricional de forma prudente y realizar una correc-
ción adecuada de los déficits de electrólitos y vitaminas54 .
Manifestaciones clínicas
1. Hipofosfatemia.
- Corazón: insuficiencia cardíaca, arritmias, muerte
súbita.
- Respiratorio: compromiso diafragmático, insuficien-
cia respiratoria.
- Hematológico: trombocitopenia, anemia hemolítica,
compromiso inmunitario.
- SNC: convulsiones, coma.
2. Hipocalemia.
- Corazón: alteración de la contractilidad, cambios en
el ECG, muerte súbita, arritmias.
- Respiratorio: insuficiencia respiratoria.
- SNP: parálisis, arreflexia.
3. Hipomagnesemia.
- Corazón: cambios en el ECG, arritmias (torsade de
pointes).
- SNC: convulsiones, coma.
4. Déficit de tiamina.
- Corazón: insuficiencia cardíaca.
- SNC: encefalopatía de Wernicke.
5. Retención de Na+. Sobrecarga de volumen.
- Corazón: insuficiencia cardíaca.
Prevención
1. Realizar una valoración médica y nutricional completa
del paciente antes de iniciar el soporte nutricional.
2. Monitorizar analíticamente al paciente antes y durante
la realimentación, incluyendo hemograma y bioquímica
completa.
3. Corregir el equilibrio hídrico y las anomalías electrolí-
ticas (especialmente hipofosfatemia, hipopotasemia e
hipomagnesemia) antes de iniciar el aporte de nutrien-
tes. En la práctica esto supone retrasar el inicio de 12
a 24 h.
4. Evitar la sobrealimentación, independientemente del
método usado para estimar los objetivos calóricos. El
requerimiento de glucosa mínimo de un adulto de 70 kg
para suprimir la gluconeogénesis, ahorrar proteínas y
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico
aportar combustible al sistema nervioso central es de
100-150 g/día. El objetivo de aporte proteico se sitúa en
1,2-1,5 g/kg/día, aunque habrá pacientes con requeri-
mientos aumentados o disminuidos.
5. Iniciar la repleción nutricional con precaución (25% de
las necesidades calculadas en el primer día) e incremen-
tar gradualmente el aporte hasta alcanzar el objetivo
en 3-5 días
6. Suplementación empírica de electrólitos antes y
durante el soporte nutricional. El incremento de la
carga calórica disminuye la concentración de fósforo
sérico. Después del inicio del apoyo nutricional, los
electrólitos se suplementarán en función de sus con-
centraciones séricas y de la respuesta al tratamiento.
7. Restricción de sodio (< 1 mmol/kg/día) y líquidos para
evitar la sobrecarga de volumen. La restricción de líqui-
dos será tal que permita mantener la función renal,
sustituya las pérdidas y evite la ganancia ponderal.
8. Suplementación de vitaminas. Los preparados multi-
vitamínicos parenterales aportan los requerimientos
recomendados por la Asociación Médica Americana.
Contienen 3 o 6 mg de tiamina. Las necesidades de
tiamina están aumentadas en pacientes desnutridos,
alcohólicos, postoperados, sometidos a ayuno o que
hayan presentado vómitos importantes. Se recomienda
la administración empírica de 50-250 mg de tiamina
al menos 30 min antes del inicio de la alimentación2 .
Debería administrarse tiamina a dosis de 50-100 mg/día
por vía intravenosa o 100 mg/día por vía oral durante
5-7 días en pacientes en riesgo de déficit de esta vita-
mina o de desarrollar síndrome de realimentación. La
administración diaria de un complejo multivitamínico
a estos pacientes parece una práctica segura, barata y
que puede prevenir complicaciones.
9. Monitorización clínica estricta del paciente. El obje-
tivo es detectar de forma temprana los datos sugestivos
de síndrome de realimentación. Deben controlarse de
forma rutinaria la frecuencia cardíaca y respiratoria,
la presión arterial y la pulsioximetría. Es importante
valorar el balance hídrico, pesar de forma regular a los
pacientes y buscar en la exploración física la presencia
de edema o de otros signos que indiquen sobrecarga
de volumen. También es importante la detección de
síntomas o signos que indiquen disfunción neuromus-
cular y, si es posible, debe realizarse monitorización
electrocardiográfica54 .
Tratamiento
Si se diagnostica a un paciente de síndrome de reali-
mentación debe suspenderse de forma inmediata el soporte
nutricional. El tratamiento incluirá las medidas de apoyo
necesarias (tratamiento de manifestaciones cardiovascula-
res, respiratorias, etc.) y la corrección de las anomalías
electrolíticas. También debe administrarse una dosis de
100 mg de tiamina i.v. en caso de cambios neurológicos.
La nutrición podrá reintroducirse cuando el paciente esté
asintomático y estable54 .
El síndrome de realimentación o hiperalimentación es
especialmente importante para el paciente con factores de
riesgo (alcoholismo, pérdida de peso, bajo IMC, paciente
oncológico, períodos prolongados sin alimentos > 7 días).
13
Aunque el síndrome de realimentación puede ocurrir con
la NE, el riesgo es mayor con el inicio de la NP.
El uso de protocolos y equipos de soporte nutricional ha
demostrado que disminuye complicaciones55 .
En el paciente adecuado para nutrición parenteral (de
alto riesgo o con desnutrición severa) ¿debe ajustarse la
dosis durante la primera semana de hospitalización en la
unidad de cuidados intensivos?
Sugerimos una NP hipocalórica (≤ 20 kcal/kg/día o 80% de
las necesidades energéticas estimadas) con la dosis de pro-
teína adecuada (≥ 1,2 g de proteínas/kg/día) inicialmente
durante la primera semana de hospitalización en la UCI10 .
¿Hay alguna ventaja en el uso de la nutrición parenteral
normalizada comercial (nutrición parenteral
compartimentalizada) frente a las mezclas
personalizadas de nutrición parenteral?
El uso de NP normalizada disponible en el mercado en com-
paración con las mezclas compuestas de NP en el paciente
de la UCI no tiene ninguna ventaja en términos de resultados
clínicos10 .
La NP comercial es una bolsa estéril disponible en ambas
formulaciones, central y periférica, con y sin electrólitos.
Los productos disponibles en el mercado NP estandariza-
dos están regulados por la FDA. Dicho producto puede
ofrecer ciertas ventaja de una mayor seguridad sobre mez-
clas personalizadas de NP. Sin embargo, debido a que los
productos estandarizados disponibles en el mercado son
limitados, es difícil la personalización de los requerimientos
de macro y micronutrientes específicos para cada paciente.
Esto es especialmente cierto en los pacientes críticamente
enfermos que pueden tener complicaciones adicionales,
incluyendo la disfunción renal/hepática, la restricción de
líquidos y los desequilibrios de electrólitos.
Además, los productos han sido criticados por el alto con-
tenido de dextrosa, que puede dar lugar a la hiperglucemia
y la infección. Los datos sobre el uso de productos disponi-
bles en el mercado NP estandarizados en pacientes de la UCI
son limitados siempre y cuando la disfunción de órgano no
sea una limitante mayor. La NP comercial puede ser conside-
rada como una opción disponible para los pacientes. Puede
ser considerada en pacientes críticos siempre y cuando la
formulación cumpla con el tiempo clínico y las necesidades
metabólicas del paciente.
¿Qué acceso vascular deberíamos utilizar para la
administración de la nutrición parenteral? ¿Venoso,
central o periférico?
El acceso venoso central es a menudo el utilizado para admi-
nistrar la mezcla de NP de alta osmolaridad (> 850 mOsm/l)
diseñada para cubrir las necesidades nutricionales totales.
Los dispositivos de acceso venoso periférico pue-
den ser considerados para una osmolaridad más baja
(< 850 mOsm/l), mezclas diseñadas para cubrir una parte
de las necesidades nutricionales y para mitigar el balance
energético negativo. A mayor osmolaridad comienzan las
complicaciones, como infecciones, flebitis, dolor, etc.
Si se administra periféricamente la NP no permite una
plena cobertura de las necesidades del paciente, y luego la
NP debe pasarse por vía central56 .
14
¿Qué dosis de nutrición parenteral deben recibir los
pacientes oncológicos críticamente enfermos?
Durante una enfermedad aguda, el objetivo debe ser pro-
porcionar energía lo más cerca posible del gasto energético
calculado con el fin de disminuir el balance energético nega-
tivo.
En ausencia de CI, los pacientes en UCI deben recibir de
inicio 25 kcal/kg/día con el objetivo de incrementar la dosis
(kcal/kg/día) en los próximos 2 o 3 días siguientes al inicio
56
.
A pesar de las recomendaciones para la NE precoz
en pacientes críticamente enfermos, algunos autores han
descrito la dificultad para alcanzar la ingesta de energía
prescrita por este medio.
En un estudio prospectivo Mault57 mostró que los enfer-
mos con balance energético positivo tenían menor duración
en la ventilación y menores días de estancia en la UCI.
Rubinson et al.58 estudiaron un grupo de pacientes con baja
ingesta oral o enteral en la UCI y demostraron que aquellos
en los que la ingesta era por debajo del 25% de sus necesida-
des tenían un aumento significativo en la prevalencia de la
bacteriemia. Villet et al.59 mostraron que el balance ener-
gético negativo se asoció con un aumento de complicaciones
infecciosas. Petros60 comparó retrospectivamente dos gru-
pos de pacientes: los que alcanzaron sus objetivos calóricos
y los que no llegaron, demostrando que este último grupo
había presentado un aumento de la disfunción de órgano
(incremento de la puntuación SOFA) y, por consiguiente, un
aumento en la mortalidad.
¿En qué momento se debe dar por concluida la nutrición
parenteral en el enfermo crítico que está recibiendo
dosis crecientes de nutrición enteral?
Se sugiere que la NP debe reducirse y finalmente interrum-
pirse cuando el paciente está recibiendo > 60% de las
necesidades energéticas objetivo a través de la NE10 .
Debido a los beneficios de la NE, en el paciente crítica-
mente enfermo al que se logró estabilizar con la NP se deben
hacer esfuerzos repetidos (diarios) para iniciar la transición
a la terapia nutricional enteral.
Para evitar las complicaciones asociadas con la sobreali-
mentación, la cantidad de energía suministrada por la ruta
parenteral debe reducirse apropiadamente para compensar
el aumento de la energía que está siendo entregado por vía
enteral. Una vez que el suministro de la NE es superior al
60% de las necesidades energéticas básicas la NP, puede ser
interrumpida53 .
Indicaciones en el paciente oncológico
Se acepta que la nutricioń parenteral está indicada en
pacientes cuyo tracto digestivo no es utilizable durante un
periodo de tiempo > 7 días o cuando se desea mantener el
tubo digestivo en reposo por razones terapéuticas o está
disfuncionante (fig. 1).
En el enfermo oncológico crítico pueden darse situacio-
nes especiales:
1. Fiśtulas enterocutáneas. La cirugía del aparato digestivo
por cáncer puede ocasionalmente desarrollar fistu-
las enterocutáneas que impiden el uso del tracto
A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
gastrointestinal para proporcionar apoyo nutricional. En
estos pacientes la nutrición enteral suele estimular el
drenaje de la fistula, lo que puede conllevar trastornos
metabólicos y deshidratación. La NP incrementa el por-
centaje de cierre espontáneo de estas fistulas y permite
mantener un óptimo estado nutricional del paciente, de
tal forma que pueda tolerar mejor el posquirúrgico.
2. Pacientes con mucositis (boca y esófago) y enterocoli-
tis prolongadas. Como consecuencia de la radioterapia
y/o la quimioterapia pueden surgir estas complicaciones,
especialmente en irradiaciones de tumores de cabeza
y cuello, esófago, irradiaciones abdominales y pélvicas
(enteritis actínicas), etc., que impiden el uso del aparato
gastrointestinal de forma adecuada. En estas circunstan-
cias la NP es una excelente opción hasta que se pueda
utilizar nuevamente la vía enteral.
3. Náuseas y vómitos incontrolables. En las toxicidades gas-
trointestinales severas (radioterapia y/o quimioterapia),
muchas veces prolongadas y de difícil control, que impo-
sibilitan la vía oral (se intentará inicialmente el control
de los síntomas) puede ser útil el uso de la NP.
4. NP preoperatoria. En pacientes con desnutrición grave
y siempre que no pueda utilizarse la vía enteral, que
vayan a ser sometidos a cirugía mayor. No estaría acon-
sejada en la cirugía de urgencia o con desnutrición leve
o moderada61 .
5. NP postoperatoria. Los pacientes sometidos a cirugía
abdominal mayor por cáncer, donde no se contemple
reanudar la alimentación enteral por un periodo relati-
vamente prolongado (> 7 diás).
Puede ser necesaria en pacientes bien nutridos que
sufren complicaciones postoperatorias que impiden la
alimentación enteral (p.ej., peritonitis o íleos prolon-
gados con signos y síntomas de intolerancia a la NE, los
cuales pueden persistir varias semanas). Sin embargo,
un estudio de NP sistemática postoperatoria, en pacien-
tes con cáncer de páncreas sometidos a cirugía amplia,
no encuentra justificación para su uso de rutina, al no
encontrar beneficios con relación a un grupo control61 .
6. Pacientes con síndrome de intestino corto. El intestino
corto es consecuencia de múltiples resecciones de intes-
tino o por una extirpación masiva de intestino delgado.
El paciente pudo haber sido tratado con intenciones
curativas de su enfermedad oncológica pero requiere
NP en su salida a domicilio. En la actualidad existe la
opción de prescribir dietas especiales con suplementos
de glutamina, alto contenido de hidratos de carbono
y baja dosis de lípidos, lo que ha reducido el uso de
la NP.
7. Pacientes severamente desnutridos. Candidatos a qui-
mioterapia y/o radioterapia, pensando en disminuir las
complicaciones y optimizar los resultados de la terapia.
8. Individuos que pierden peso a pesar de una correcta
nutrición enteral (nutrición combinada o mixta).
La NP es un tratamiento complementario a los tra-
tamientos específicos del paciente oncológico con el
objetivo de una posible mejoría en la respuesta clínica,
mejoría de su estado general y una digna calidad de vida.
Igualmente intenta reducir las complicaciones del tra-
tamiento oncológico, una mejor tolerancia del mismo y
prolongar la supervivencia57 .
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico 15

Paciente oncológico candidato

Indicación soporte nutricional

Situación del tracto digestivo

Utilizable No utilizable

¿ Toma 2/3 de requerimientos Nutrición parenteral

por vía oral?

N. enteral
Si No insuficiente
< 7 días. > 7 días.
NPP NPC
Nutrición enteral
Suplementos

< 4 semanas. > 4 semanas. NPP: Nurtrición parenteral periférica.

enteronasal enterostomía NPC: Nurtrición pareneteral central.
Oral

Figura 1 Situación de la vía enteral.

La NP a corto plazo, sin embargo, se acepta
comúnmente en pacientes con complicaciones gastroin-
testinales agudas de la quimioterapia y la radioterapia,
ya a largo plazo (en casa) la NP a veces será
una maniobra de salvataje a la vida del pacientes
con enteropatía subaguda/ crónica por radiación. En
pacientes con enfermedad oncológica terminal la NP
domiciliaria se puede recomendar en pacientes con obs-
trucción/subobstrucción esofágica (si hay una aceptable
calidad de vida)51 .
¿Qué objetivo de glucemia debo perseguir en el enfermo
crítico?
Se sugiere un rango de glucemia entre 140-180 mg/dl en la
población de enfermos en la UCI. Puede requerirse un rango
sensiblemente diferente en otras poblaciones de enfermos
críticos (neurocríticos y posquirúrgicos cardiovasculares)
que exceden a este capítulo10 .
La hiperglucemia es una respuesta común a la enferme-
dad crítica aguda, y más común en el enfermo crítico bajo
terapia nutricional, pudiendo conducir pobres resultados clí-
nicos. Sigue existiendo controversia en relación con el punto
de corte en el rango de los valores de glucemia. Sin embargo,
recomendamos un punto de corte entre 140-180 mg/dl en el
control de glucemia del enfermo crítico con o sin terapia
nutricional.
Utilidad de la glutamina. ¿En qué casos la glutamina
parenteral es de utilidad en el paciente adulto en unidad
de cuidados intensivos?
Recomendamos que el suplemento con glutamina parenteral
no se utilice de forma rutinaria en la UCI10 .
Varios ensayos recientes y metaanálisis han puesto en
entredicho la seguridad y la eficacia de la administración
de glutamina parenteral en pacientes críticamente enfer-
mos. En el ensayo REDOX, un trabajo que incluyó 1.223
pacientes adultos críticamente enfermos en UCI 40 en todo
el mundo, los pacientes fueron asignados al azar a uno de 4
grupos: placebo, glutamina (enteral y parenteral), antioxi-
dantes (selenio i.v. con selenio oral, zinc, beta-caroteno,
vitamina E y ácido ascórbico) y una combinación de glu-
tamina con antioxidantes, en el hospital y a los 6 meses,
la mortalidad fue significativamente mayor en los pacien-
tes que recibieron glutamina en comparación con aquellos
que no la recibieron (37,2% frente a 31%; p = 0,02; 43,7% vs
37,2%, p = 0,02, respectivamente).
La mayor preocupación para un efecto adverso potencial
de la glutamina se observó en los pacientes que recibieron
un mayor dosis (> 0,5 g/kg/día) en las primeras etapas de la
enfermedad crítica con SDMO o en shock.
Heyland62 publicó en 2013, a través del NEJM, un ensayo
prospectivo donde se asignó aleatoriamente a 1.223 adultos
críticamente enfermos en 40 UCI de Canadá, Estados Uni-
dos y Europa que tenía insuficiencia multiorgánica y estaban
recibiendo ventilación mecánica para recibir suplementos
de glutamina, antioxidantes, ambos o placebo. Hubo una
tendencia hacia el aumento de la mortalidad a los 28 días
entre los pacientes que recibieron glutamina en compara-
ción con aquellos que no recibieron glutamina (32,4% vs.
27,2%; odds ratio ajustada, 1,28; IC del 95%, 1,00 a 1,64;
p = 0,05).
La mortalidad hospitalaria y la mortalidad a los 6 meses
fue significativamente mayor entre los que recibieron glu-
tamina que entre los que no lo hicieron. La glutamina no
tuvo ningún efecto sobre las tasas de insuficiencia orgánica
16
o complicaciones infecciosas. Los antioxidantes no tuvieron
ningún efecto sobre la mortalidad a los 28 días (30,8% frente
a 28,8%, sin antioxidantes; odds ratio ajustada, 1,09; IC del
95%, 0,86 a 1,40; p = 0,48) o cualquier otro criterio de valo-
ración secundario. No hubo diferencias entre los grupos con
respecto a eventos adversos graves (p = 0,83).
La administración temprana de glutamina no mejoró
los resultados clínicos, y la glutamina se asoció con un
aumento de la mortalidad entre los pacientes críticos con
fallo multiorgánico y a una dosis > 0,3 g/kg/día. Recor-
demos que el estudio REDOX utilizó dosis supraóptimas
(> 0,5 g/kg/día). También es cierto que el efecto nocivo de
glutamina en el estudio REDOX se debió principalmente a
un subgrupo de pacientes que murieron con insuficiencia
renal, según lo sugerido por un análisis post hoc de la misma
autora63 .
Massimo Oldani et al.64 publicaron un metaanálisis en
2015 donde los resultados sugieren que la suplementa-
ción con glutamina administrada a una población mixta
de pacientes críticamente enfermos no afecta significati-
vamente a la estancia hospitalaria y a la mortalidad en la
UCI. La razón primaria para la administración de dosis supra-
normales de glutamina en pacientes con enfermedad grave
fue la correlación entre la mortalidad y los bajos niveles
tisulares y en sangre de este aminoácido.
Sin embargo, todavía no está claro si la disminución de
la circulación de glutamina contribuye a la muerte o es un
simple marcador de la gravedad de la enfermedad. Por otra
parte, los recientes hallazgos no confirman la deficiencia de
glutamina en los pacientes de UCI con shock y disfunción
multiorgánica.
Nuestro análisis estratificado implica que la mortalidad
hospitalaria ----pero no la mortalidad en la UCI---- se redujo
solo en pacientes que reciben glutamina i.v. y en los pacien-
tes que ingresan en los ensayos con APACHE II igual o inferior
a 15.
Esta observación es difícil de explicar. Se puede espe-
cular que la glutamina no tiene un papel protector sobre
la mortalidad en los pacientes más graves, ya que en estos
sujetos la mortalidad está determinada principalmente por
el SDMO, y la suplementación con glutamina no es suficiente
para afectar a la recuperación de la disfunción de órganos.
Cuando la gravedad de la enfermedad es menor (APACHE II,
SOFA, SAPS II bajos), la suplementación con glutamina puede
ser eficaz en la función de proteger los órganos.
En general, no podíamos ni siquiera demostrar un efecto
protector de glutamina en la ocurrencia de infecciones.
Sin embargo, en los análisis de subgrupos la morbilidad
infecciosa se redujo significativamente en los pacientes
que recibieron glutamina parenteral por más de 5 días y
con una enfermedad menos grave, aunque estos hallazgos
deben ser confirmados por un futuro estudio prospectivo
grande.
La revisión sistemática de Wischmeyer et al.65 concluyen
que la glutamina fue eficaz en la reducción de la mortalidad
y de la estancia hospitalaria.
La revisión más reciente de Tao et al.66 mostraron una
moderada evidencia de que la suplementación con gluta-
mina puede reducir las infecciones, y una evidencia de baja
calidad de que los suplementos de glutamina reducen la
duración de la estancia hospitalaria de los pacientes críti-
camente enfermos. No se informó de ningún efecto sobre
A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
el riesgo de mortalidad y la duración de la estancia en la
UCI en la clasificación general y en los análisis de subgru-
pos. Una vez más, la principal diferencia con el presente
análisis radica en los diferentes criterios de selección de los
estudios.
En conclusión, en la actualidad los resultados no per-
miten recomendar la suplementación de glutamina en una
población genérica de pacientes en estado crítico. Se nece-
sitan más estudios prospectivos para confirmar o negar el
potencial efecto protector o perjudicial de la glutamina en
la cohorte más específica de los pacientes tratados en la
UCI.
Nuestros datos sugieren que la glutamina por vía parente-
ral, por más de 5 días, en pacientes con APACHE II < 15 podría
tener un papel protector, pero para confirmar esta tendencia
convendría un estudio con el poder estadístico adecuado.
Repensando la adición de la glutamina. ¿Qué
evidencia existe de la utilidad de la glutamina?
Continúa la controversia sobre si es beneficioso o injuriante
para el enfermo crítico el complemento con glutamina en
ciertos escenarios clínicos. Aún más controversial es su utili-
dad en los enfermos que, además de su estado crítico, llevan
consigo una enfermedad neoplásica de base.
El aumento de la absorción de glutamina se conoce para
conducir la proliferación de células de cáncer, por lo que
muchas estirpes de células tumorales son dependientes de
la glutamina. La glutamina proporciona fuentes de carbono
y de nitrógeno adicionales para la generación de nucleótidos
de novo y, por consiguiente promueve el crecimiento celular
tumoral67 . El primer paso en la utilización de la glutamina
es su conversión a glutamato por glutaminasa. El glutamato
es un precursor para la síntesis de glutatión, y se investigó
la hipótesis de que la glutamina impulsa la síntesis de glu-
tatión y de ese modo contribuye a los sistemas de defensa
celular. Sappington et al.68 publicaron en abril de 2016 un
ensayo donde destaca la importancia de la glutamina (por
incremento del glutatión) en el crecimiento de las líneas
celulares A549 y H460 en el cáncer de pulmón, y que la inhi-
bición de la glutaminasa predispone a la célula cancerígena
a una mayor radiosensibilidad y, por consiguiente, una mayor
respuesta al tratamiento con radioterapia. Demuestra aquí
por primera vez que una cantidad significativa de glutatión
extracelular se deriva directamente de la glutamina. Este
hallazgo se suma a otra función importante ya conocida,
como es la dependencia a la glutamina de las células tumo-
rales (p. ej., glioblastoma)69,70 . Por consiguiente, a la luz
de este escenario clínico sería prudente esperar mayores
trabajos prospectivos a la hora de indicar el axioma de la
glutamina como suplemento nutricional.
Hensley et al.71 , en una revisión de 2013, ofrecen una
consideración importante: no todas las células de cáncer
necesitan un suministro exógeno de glutamina. Los tumores
varían en función de su necesidad de glutamina. Un panel de
líneas celulares de cáncer de pulmón muestra una variabili-
dad significativa en su respuesta a la privación de glutamina.
Células de cáncer de mama también demuestran las dife-
rencias sistemáticas en la dependencia de la glutamina72 ,
con células de tipo basal que tienden a ser células depen-
dientes y de tipo luminal de glutamina que tienden a ser
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico
dependientes de la glutamina. La resistencia a la privación
de glutamina se asocia con la capacidad de sintetizar glu-
tamina de novo y/o la participación de vías alternativas
(anaplerosis).
Los tumores también muestran niveles variables del
metabolismo de la glutamina en vivo. Un estudio de los glio-
mas ortotópicos reveló que la síntesis de glutamina a partir
de glucosa también fue una característica prominente de
gliomas primarios en sujetos humanos en el momento de la
resección quirúrgica. Por otra parte, un análisis del metabo-
lismo de la glutamina en los tumores de pulmón y de hígado
reveló tanto el tejido de origen y la influencia oncogén si el
tumor se produce o consume glutamina. Inducidos por el gen
MET, los tumores hepáticos producen la glutamina, mientras
que los tumores hepáticos inducidos por el gen Myc cataboli-
zan el aminoácido. En el pulmón, sin embargo, la expresión
del gen Myc se asoció con la acumulación de glutamina.
La glutamina es un nutriente versátil necesario para la
supervivencia y el crecimiento potencial de un gran conjunto
de neoplasias, por lo que el desarrollo de inhibidores de
seguros y de alta potencia del metabolismo de la glutamina
debe facilitar los regímenes terapéuticos.
La glutamina es uno de los principales nutrientes utili-
zados por las células tumorales para la biosíntesis. Lingqin
Yuan et al.73 , en una revisión de 2015, tuvieron como obje-
tivo evaluar los efectos de la glutamina en el cáncer de
ovario y su crecimiento celular. Tres líneas celulares de cán-
cer de ovario (HEY, SKOV3 y IGROV-1) se ensayaron para la
dependencia de glutamina mediante el análisis de la cito-
toxicidad, la progresión del ciclo celular, apoptosis, estrés
celular y la glucosa/metabolismo de la glutamina. Nuestros
resultados revelaron que la administración de glutamina
aumenta la proliferación celular en las 3 líneas celulares
de cáncer de ovario en una forma dependiente de la dosis.
El agotamiento de la glutamina indujo especies reactivas del
oxígeno y la expresión de las proteínas de estrés de retículo
endoplásmico. Además, la glutamina aumenta la actividad
de la glutaminasa (GLS) y de la glutamato deshidrogenasa
(GDH) mediante la modulación de las vías de mTOR/S6 y
MAPK. La inhibición de la actividad de mTOR por la rapa-
micina o el bloqueo de la expresión de siRNA S6 inhibió la
actividad de GDH y GLS, lo que lleva a una disminución en
la proliferación celular inducida por glutamina.
Acción de la glutamina en la enfermedad oncoló-
gica de ciertos tipos de neoplasias (pulmón, ovario,
mama, sistema nervioso [glioblastoma, neuroblastoma]74,75 ,
mieloproliferativos76,77,78 , sarcoma de Ewin75 , vejiga79 ):
1. Promueve el crecimiento celular del cáncer.
2. Regula el ciclo celular y la apoptosis celular.
3. Su privación induce estrés celular.
4. Promueve la producción de ATP desde la glucólisis (efecto
Warburg).
5. Anaplerosis.
Ante esta actividad marcada en la fisiología de la neopla-
sia, la glutamina se ha convertido en un objetivo terapéutico
(por inhibición metabólica) para el control de la enfermedad
neoplásica63,80-82 .
Se ha documentado un papel beneficioso del uso de la
glutamina enteral para la prevención y/o el retraso de la
17
esofagitis inducida por radioterapia, así como la pérdida
de peso. Gul et al.83 estudiaron de forma prospectiva a 32
pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón. Dieciséis
pacientes (50%) recibieron glutamina enteral profiláctica en
polvo en una dosis de 10 g/8 h. El criterio de valoración
principal fue la esofagitis inducida por radiación. Todos los
pacientes toleraron bien la glutamina, con disminución de
la pérdida de peso, descenso de los niveles séricos de cito-
quinas y mejoría de los tiempos de tránsito esofágico en
este grupo de enfermos. La glutamina suprime la inflama-
ción relacionada con la enfermedad per se y la generada
por el tratamiento radiante83,84 .
En un metaanálisis de 2015, Kang et al.85 intentan dar luz
a la controversial administración la glutamina, como apoyo
nutricional, a los pacientes con cirugías del tracto gastro-
intestinal con enfermedad oncológica activa. El propósito
de este metaanálisis fue evaluar el efecto de enriquecer el
apoyo nutricional, en pacientes quirúrgicos oncológicos, con
glutamina y la respuesta de los índices bioquímicos, de los
índices inmunológicos y de los resultados clínicos.
Se incluyeron 13 estudios prospectivos con 1.034 pacien-
tes. El análisis mostró que el apoyo nutricional enriquecido
con glutamina fue más eficaz en el aumento de la albúmina
sérica, prealbúmina sérica y transferrina plasmática, la con-
centración de IgG/IgM/IgA/CD3+ y la relación CD4/CD8. Fue
significativo en la disminución de la incidencia de compli-
caciones infecciosas, acortando la duración de la estancia
hospitalaria.
La glutamina como apoyo nutricional fue superior en
la mejora de la función inmunológica, en la reducción de
la incidencia de complicaciones infecciosas y acortando la
duración de la estancia hospitalaria, que juega un papel
importante en la rehabilitación de los pacientes con enfer-
medad oncológica gastrointestinal quirúrgica.
En un meta-análisis del 2013 Yue et al.86 buscaron evaluar
el impacto de la NP suplementada con glutamina periope-
ratoria (GLN-PN) sobre los resultados clínicos en pacientes
sometidos a cirugía abdominal. Los estudios elegibles fue-
ron 16 ensayos controlados aleatorizados con 773 pacientes
que compararon el efecto de la GLN-NP y la NP estándar
en los resultados clínicos en pacientes sometidos a ciru-
gía abdominal. Los resultados mostraron una disminución
significativa en las tasas de complicaciones infecciosas de
los pacientes sometidos a cirugía abdominal tras recibir
GLN-PN. El efecto de la glutamina indicada redujo signi-
ficativamente la duración de la estancia hospitalaria. Se
observó un efecto positivo en la mejora del equilibrio de
nitrógeno acumulado postoperatoriamente entre los gru-
pos, pero no en la mortalidad. La glutamina parenteral
perioperatoria es eficaz y segura para acortar la dura-
ción de la estancia hospitalaria, reducir la morbilidad de
las complicaciones infecciosas postoperatorias y mejorar el
equilibrio de nitrógeno en pacientes sometidos a cirugía
abdominal.
La glutamina ha sido propuesta como un tratamiento pre-
ventivo para la toxicidad relacionada con las terapias contra
el cáncer. Vidal-Casariego et al.87 , en un ensayo aleatori-
zado prospectivo de 2015, tuvieron como objetivo evaluar
la eficacia de la glutamina en la prevención de la enteri-
tis por radioterapia. El estudio incluyó a 69 pacientes que
fueron asignados a recibir ya sea glutamina (30 g/día) o pla-
cebo mientras estaban recibiendo radioterapia abdominal.
18
La presencia de enteritis crónica se evaluó mediante la
escala Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). El estado
nutricional se evaluó utilizando la valoración global subje-
tiva, el peso y la bioimpedancia.
La mayoría de los casos de enteritis fueron de grado i
(75%), sin diferencias entre grupos. La frecuencia de las
deposiciones aumentó después de la radioterapia en los
pacientes que recibieron glutamina, pero se mantuvo sin
cambios con respecto al grupo placebo. No hubo diferen-
cias entre los 2 grupos en términos de peso, de masa
grasa o del índice de masa libre de grasa. Se puede
estimar que, a pesar de que la enteritis crónica es un
fenómeno relativamente poco frecuente, la administra-
ción de glutamina durante la radioterapia no ejercería un
efecto protector. Para sentenciar dicha definición haría
falta nuevos estudios con un número más importante de
pacientes.
La incidencia de mucositis grave en la cavidad oral,
faringe y laringe es elevada entre los pacientes con cán-
cer de cabeza y cuello que recibieron quimio-radioterapia
(QRT), lo que resulta en dolor y en un deterioro significativo
de la calidad de vida. Tsujimoto et al.88 , en un estudio pros-
pectivo doble ciego del 2015, investigaron si la L-glutamina
disminuía la gravedad de la mucositis en la cavidad oral,
faringe y laringe tras QRT. Este estudio incluyó a 40 pacien-
tes no tratados con carcinoma de células escamosas en
nasofaringe, orofaringe, hipofaringe o laringe. Los pacien-
tes recibieron 66 o 70 Gy de radiación total y docetaxel
(10 mg/m2 ) por vía intravenosa co-administrado una vez a
la semana durante 6 semanas. Los pacientes fueron asig-
nados aleatoriamente para recibir por vía oral glutamina o
placebo a una dosis de 10 g 3 veces al día durante todo el
curso de QRT. La mucositis se evaluó mediante los criterios
del National Cancer Institute. El punto final primario fue
la gravedad de la mucositis. La mucositis se desarrolló en
todos los pacientes. Se observó un grado mucositis máxima
G4 de 0% y 25% en el grupo glutamina y placebo, respecti-
vamente, mientras que la de G2 se observó en un 10% y 0%,
respectivamente.
La glutamina disminuyó significativamente el grado
máximo de mucositis. La glutamina redujo significativa-
mente la gravedad de la mucositis en la cavidad oral, en
la faringe y en la laringe inducida por la QRT.
¿Pueden los pacientes con trasplante hematopoyético
beneficiarse de un suplemento de glutamina?
Este grupo de pacientes oncológicos es uno de aquellos que
pueden beneficiarse de un suplemento con glutamina en la
NP56,89 .
Algunos sustratos nutricionales, como la glutamina, pue-
den influir en los mecanismos fisiológicos, o proteger la
mucosa intestinal de los efectos agresivos de la quimio-
terapia y la radioterapia. En los pacientes con trasplante
hematopoyético la administración de glutamina ha infor-
mado de minimizar la atrofia de la mucosa intestinal así
como de reducir el daño hepático causado por la quimio-
terapia o la radioterapia. Existe alguna evidencia de que la
suplementación de glutamina también puede mejorar una
serie de parámetros clínicos, tales como el balance de nitró-
geno y la función del sistema inmunológico, el riesgo de
infección y la duración de la estancia hospitalaria90 .
A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
La nutrición parenteral ¿sirve de «alimentación» a la
enfermedad neoplásica?
Probablemente sí. Aunque la NP suministra nutrientes al
tumor, no hay evidencia de que esto tenga efectos perju-
diciales sobre el resultado. Por lo tanto, esta consideración
no debe tener ninguna influencia en la decisión de alimentar
a un paciente de cáncer cuando la NP está indicada56 .
En conclusión, el temor por el crecimiento tumoral des-
proporcionado y excesivo no debería conducir a la negación
de un soporte nutricional adecuado a los pacientes con
enfermedad oncológica si esta está indicada. Sin embargo,
hemos visto que existen ciertos escenarios de enfermedad
neoplásica establecida donde una NP de la mano con un
suplemento de glutamina no estaría recomendado, aunque
se esperan un mayor número de trabajos prospectivos al
respecto.
Terapia nutricional inmunomoduladora. Pacientes
oncológicos en estado crítico
La enfermedad crítica implica la activación de procesos
inflamatorios, incluyendo la producción de eicosanoides,
citoquinas y las especies reactivas. A pesar de que la res-
puesta inflamatoria es parte de las defensas normales del
huésped, la respuesta inflamatoria excesiva puede ser per-
judicial para los tejidos del huésped y puede estar asociada
con peores resultados para los pacientes. Altas concentra-
ciones circulantes de mediadores de la inflamación se ven
en el paciente crítico y se han asociado (no necesaria-
mente) con pobres resultados clínicos91 . En asociación con
la activación de los procesos inflamatorios, los pacientes
pueden mostrar un deterioro de la inmunidad mediada por
células56,92 .
Esto disminuye la capacidad de controlar la infección,
exacerbando así el mal estado clínico y la inducción de los
ácidos grasos proinflamatorios (ácido araquidónico)93 . Puede
influir en los procesos inflamatorios e inmunes a través de
efectos sobre la estructura de la membrana celular y su
función. De aquí toma sustrato la inmunonutrición, con el
objetivo de mitigar la respuesta inflamatoria en búsqueda
de disminuir la morbimortalidad del enfermo crítico y de
sus complicaciones.
Inmunonutrientes
Arginina. La arginina es un aminoácido no esencial. Llega
a ser condicionalmente esencial durante periodos de estrés
hipermetabólico; sirve como precursor para la síntesis de
proteínas, urea, óxido nítrico y creatina; puede jugar un
papel importante en el metabolismo intermedio de los
pacientes críticamente enfermos.
La arginina participa en la síntesis de poliaminas (pro-
liferación y crecimiento celular) y la síntesis de prolina
(curación y síntesis de colágeno en las heridas); además, es
el sustrato de varias enzimas encargadas de su metabolismo:
la óxido nítrico sintetasa, siendo la arginina el único sustrato
biosintético para la producción de óxido nítrico (NO) a tra-
vés de la NO sintetasa endotelial, NOS inducible iNOS y NOS
neuronal; este NO es una molécula intracelular que tiene
influencia en todos los tipos celulares: es importante en el
mecanismo de la relajación del endotelio y como mediador
de la respuesta inmune.
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico
En la enfermedad oncológica predomina la vía de la argi-
nasa, reduciendo los niveles de ON al disminuir los niveles
de arginina disponibles; este déficit de L-Arg se ha asociado
a una alteración de la expresión de genes relacionados con
la activación de los macrófagos, limitando la proliferación
de las células T, cambios que resultan en daños de la función
inmune a diferentes niveles llevando a una respuesta inmune
inadecuada. Simultáneamente, los linfocitos T dependen de
los niveles de arginina para su proliferación; en estados de
deficiencia de arginina se presenta una pérdida en la expre-
sión de los complejos receptores y pérdida de la memoria;
estas anormalidades de las células T son observadas frecuen-
temente en pacientes con cáncer.
Ácidos grasos omega-3. Los ácidos grasos polinsaturados,
entre ellos el ácido linoleico (n6) y el ácido alfa linolenico
(n3), son constituyentes esenciales de la dieta. Estos, junto
con el ácido gamma linoleico (GLA), el ácido eicosapentae-
noico (EPA) y el ácido araquidónico son incorporados dentro
de la membrana de los fosfolípidos y sirven como precursores
eicosanoides, modulando la función tisular, el tono vascular
y la inflamación.
El ácido docosahexaenoico (DHA) puede ser formado
desde el EPA y es precursor de docosanoides. El EPA y el
DHA son obtenidos de alimentos marinos y su suplementa-
ción en la dieta ha mostrado efectos antiinflamatorios en
humanos desde hace muchos años; es así como se ha demos-
trado un beneficio en el uso a largo plazo de omega-3 en las
enfermedades con componente inflamatorio significativo.
¿La adición de EPA y DHA a la emulsión lipídica produce
un efecto beneficioso en los procesos inflamatorios y en la
morbimortalidad del enfermo crítico?
La adición de EPA y DHA a las emulsiones de lípidos tiene
efectos demostrables en las membranas celulares y en los
procesos inflamatorios. Las emulsiones lipídicas de aceite
de pescado (omega-3) disminuyen la duración de la estancia
en pacientes críticamente enfermos56 .
El aceite de pescado resulta en una administración de EPA
y DHA, actuando en la reconstitución de la membrana celu-
lar, la disminución de la síntesis de eicosanoides y citoquinas
inflamatorias, incluyendo TNF-␣, IL-6 e IL-8.
Se demostró que los suplementos de aceite de pescado
por vía i.v. tuvieron efectos favorables sobre la superviven-
cia, la tasa de infección, los requisitos de antibióticos y la
duración de la estancia. El uso de aceite de pescado en NP
para la pancreatitis grave también dio lugar a una disminu-
ción de la respuesta inflamatoria.
Dietas especiales con ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA)
son esenciales para obtener efectos antiinflamatorios, repa-
radores y neuroprotectores y juegan un papel importante en
la reparación y resolución de la inflamación.
Nucleótidos. La producción endógena de nucleótidos es un
proceso metabólicamente costoso, principalmente en teji-
dos con alta tasa de división celular como los linfocitos y
el tejido intestinal, los cuales requieren nucleótidos para la
síntesis de ácidos nucleicos; por lo tanto, es más eficiente
utilizar nucleótidos ya formados provenientes de la dieta.
Los nucleótidos son compuestos nitrogenados no pro-
teicos y son considerados nutrientes condicionalmente
esenciales. Se ha encontrado que pueden tener diferentes
efectos en la microflora intestinal y en la función inmu-
nológica. Los estudios han mostrado que los nucleótidos,
19
ribonucleótidos y ácidos nucleicos incrementan la respuesta
inmunológica de las células epiteliales intestinales con
un aumento en la producción de inmunoglobulina A por
la mucosa; la administración de ácido ribonucleico (ARN)
modula la función de los linfocitos en el tejido adiposo,
resultando en un efecto antiinflamatorio.
Glutamina. La glutamina es el más abundante aminoá-
cido libre en el cuerpo y juega un papel regulatorio
en diferentes procesos celulares específicos, incluyendo
el metabolismo (fuente oxidativa, precursor gluconeogé-
nico, precursor lipogénico), la integridad celular (apoptosis,
proliferación celular), la síntesis proteica, el potencial
antioxidante, la resistencia a la insulina, la secreción de
insulina, la síntesis de proteínas contráctiles y de matrix
extracelular, la regulación en la expresión de genes rela-
cionados con el metabolismo, las señales de transducción,
defensa y reparación celular y la activación de vías de
señales intracelulares. Se ha desarrollado en párrafos ante-
riores con más detenimiento.
Varios estudios fisiológicos de inmunonutrición y modula-
ción en la respuesta inflamatoria, incluyendo arginina, ARN y
ácidos grasos omega-3, pueden aumentar el número de célu-
las linfocíticas CD4, CD8 y CD56 en el tumor, actuando como
factor protector principalmente en el cáncer colorrectal94 ;
cambios en la respuesta inmune también han sido detecta-
dos en pacientes con otros tipos de tumores con el uso de
inmunonutrientes.
La evidencia de la inmunomodulación en cáncer princi-
palmente se encuentra en el paciente quirúrgico tanto de
cirugía abdominal mayor como en cáncer de cabeza y cuello.
¿Debería utilizarse rutinariamente la nutrición inmuno-
moduladora para mejorar los resultados en un paciente
postoperatorio?
Sugerimos el uso rutinario de una fórmula inmunomodula-
dora (que contiene tanto arginina como aceites de pescado
[omega-3]) en la UCI para el paciente postoperatorio que
requieren NE10 .
Las células mieloides supresoras inmunitarias especia-
lizadas como consecuencia de la lesión o cirugía mayor
aumentan rápidamente los niveles de la arginasa 1, lo que
resulta en una depleción de arginina95 .
Un suministro inadecuado de arginina afecta negativa-
mente a las células T y la función de inmunosupresión. La
deficiencia de arginina puede ser lo suficientemente grave
como para afectar la producción de óxido nítrico y afectar
negativamente a la microcirculación. De un modo dinámico,
los ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) determinan la reduc-
ción de la inflamación sistémica a través de la producción
de prostaglandinas biológicamente menos activas. Las resol-
vinas, producidas endógenamente a partir del EPA como
sustrato, se ha demostrado que aumentan el aclaramiento
de las bacterias por fagocitosis, reducen la severidad de la
inflamación, la promoción de la apoptosis de los neutrófilos
y su quimiotaxis.
El beneficio de fórmulas inmunomoduladoras en compa-
ración con fórmulas estándar en pacientes postoperatorios
quirúrgicos parece estar derivada del efecto sinérgico de los
ácidos grasos omega-3 y la arginina, ya que ambos deben
estar presentes en la fórmula para ver los beneficios de
resultado. Por el momento, parece estar influenciada por
el estado nutricional del paciente.
20
Drover et al.96 en un meta-análisis de 35 ensayos demos-
traron que el uso de Omega 3 - arginina en la fórmula
administrada después de la operación redujo la infección
y la estancia hospitalaria, pero no ha modificado la morta-
lidad, en comparación con el uso de una fórmula enteral
estándar.
Marimuthu et al.97 , en su metaanálisis de 26 ensayos
abarcando 2.496 pacientes sometidos a cirugía gastrointes-
tinal abierta, hallaron que la provisión de inmunonutrición
después de la operación resultó en una disminución de
la infección postoperatoria, una reducción de las compli-
caciones no infecciosas y un acortamiento de la estancia
hospitalaria, en comparación con las fórmulas poliméricas
estándar.
Nutrición en enfermo quirúrgico
¿Es superior el uso del riesgo nutricional a los
marcadores bioquímicos tradicionales de evaluación,
para identificar a los pacientes que más se benefician de
la terapia nutricional postoperatoria?
Se sugiere que la determinación de riesgo nutricional
(NRS 2002 o puntuación NUTRIC) se lleve a cabo en todos
los pacientes postoperatorios en la UCI y que los nive-
les tradicionales de proteínas viscerales (albúmina sérica,
prealbúmina y las concentraciones de transferrina) no debe
utilizarse como marcadores del estado nutricional10 .
La hipoalbuminemia tiene valor como factor pronóstico
preoperatorio válido en correlación con el aumento de la
estancia hospitalaria, la infección y la mortalidad, teniendo
una utilidad limitada en el postoperatorio.
Las proteínas viscerales tradicionales, como la albúmina,
la prealbúmina y la transferrina, son proteínas de fase
aguda negativa y, en el postoperatorio, reflejan la respuesta
dinámica y catabólica de la cirugía. No reflejan un estado
nutricional del paciente, mientras que la hipoalbuminemia
puede incitar al cirujano a iniciar la terapia nutricional:
A. No se espera que los cambios en las concentraciones de
albúmina sérica hagan cambiar el curso de la enfermedad
hasta que el metabolismo disminuya el estrés y pase la
fase aguda.
Por lo tanto, las concentraciones de proteínas séricas no
tienen ningún uso en el postoperatorio para medir la idonei-
dad de la TN o si necesita de esta.
El NRS 2002 es un importante predictor de complicaciones
postoperatorias, y está validado para su uso en pacientes
quirúrgicos.
Sin embargo, en la actualidad no está claro aún si una TN
intensiva en el postoperatorio en pacientes de alto riesgo
nutricional beneficia más de lo que lo hace en pacientes
quirúrgicos de bajo riesgo identificados por el sistema de
puntuación.
¿Cuál es la ventaja de proporcionar NE temprana en el
postoperatorio, en comparación con suministrar
nutrición parenteral?
Sugerimos que la NE se indique y se administre cuando sea
posible en el postoperatorio dentro de las 24 h de la cirugía,
ya que se traduce en mejores resultados que el uso de NP10 .
A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
Cuando sea posible, la NE es siempre la primera opción
frente a la NP.
La NE después de la operación puede ser factible en la
presencia de fístulas de alto débito, malabsorción severa,
shock o sepsis grave si el paciente permanece estable
durante al menos 24-36 h. En estas situaciones, más com-
plejas, la gestión de la nutrición debe ser individualizada
para permitir el cuidado óptimo del paciente.
La necesidad de lograr el acceso enteral oportuno debe
abordarse cuando sea posible, en la sala de operaciones
La falta de planificación de la vía nutricional a menudo
resulta en un abuso de la NP en el postoperatorio.
Ciertas medidas adicionales ayudan a promover la tole-
rancia y a aumentar la entrega de la NE después de la cirugía:
1. Reanimación adecuada.
2. Corrección de electrólitos y pH, control de la glucosa y
gestión de fluidos de forma conservadora dirigida a un
objetivo (para disminuir la probabilidad de sobrehidra-
tación y el edema de la pared intestinal)98 .
¿Cuándo la nutrición parenteral debe utilizarse en el
paciente critico posquirúrgico?
Se sugiere que, para el paciente que se ha sometido a una
cirugía del tracto gastrointestinal superior mayor y en el
que la NE no es factible, la NP se debe iniciar (solo si se
anticipa la duración del tratamiento como ≥ 7 días). A menos
que el paciente está en alto riesgo nutricional, la NP no se
debe iniciar en el postoperatorio inmediato: debe retrasarse
durante 5-7 días10 .
Los primeros reportes sugieren que los beneficios deriva-
dos del uso de NP se observaron cuando la NP se proporcionó
antes de la cirugía por un mínimo de 7-10 días y luego con-
tinuó a través del periodo postoperatorio.
El efecto beneficioso de la NP parece perderse si se da
solamente después de la intervención quirúrgica; si se da en
el período inmediatamente posterior a la cirugía, se asocia
con una peor resultado clínico.
Debido a los resultados negativos de la NP iniciada en el
postoperatorio inmediato, Klein et al.99 y otros investigado-
res recomiendan retrasar el inicio de la NP durante 5-10 días
después de la cirugía si la NE continúa sin ser viable.
¿Está indicada una dieta de líquidos claros como la
primera ingesta en el paciente crítico posquirúrgico?
Se recomienda que, al avanzar la dieta después de la ciru-
gía, a los pacientes se les permita el alimento sólido según
la tolerancia; los líquidos claros no son necesarios como pri-
mera comida10 .
No hay una base fisiológica para el argumento de que los
pacientes deben ser avanzados a líquidos claros antes de la
ingestión de una comida sólida en el postoperatorio. Las-
sen et al.100 demostraron que la administración de «comida
normal» en los primeros días después de la operación no
aumentó la morbimortalidad postoperatoria.
Cuidado nutricional perioperatorio rectal/pelvis
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
Recomienda:
Terapia nutricional en el enfermo oncológico en estado crítico
A. Que la ingesta oral sea temprana (dentro de las 24 h).
B. En el paciente bien nutrido y con la función gastroin-
testinal conservada, la introducción precoz (dentro de
las 24 h) de nutrición oral en el postoperatorio hará que
el enfermo llegue a los requerimientos nutricionales con
menor necesidad de terapia nutricional suplementaria.
C. Cualquier retraso en la reanudación de la dieta oral nor-
mal después de la cirugía mayor se asocia con mayores
tasas de complicaciones infecciosas y retardo en la recu-
peración.
D. La dieta oral temprana ha demostrado ser segura en
pacientes con una nueva anastomosis101 .
E. Presencia de un mayor riesgo de vómitos, por lo que se
deben hacer los esfuerzos considerables para prevenir el
íleo postoperatorio y un riesgo de aspiración.
F. Además de la ingesta normal de alimentos, los pacien-
tes deben recibir suplementos orales para mantener una
ingesta adecuada de proteínas y energía.
G. Control estricto de la glucemia perioperatoria, dado que
la resistencia a la insulina es una respuesta fisiológica a la
lesión quirúrgica que se caracteriza por una alteración
de la captación de glucosa periférica y la aceleración
de la liberación de glucosa hepática generada, lo que
resulta en hiperglucemia.
H. Prevenir o atenuar las respuestas metabólicas a la
cirugía. Existen varias intervenciones para reducir
el estrés en ERAS que atenúan la resistencia a la
insulina: a) tratamiento oral con hidratos de carbono
preoperatorio102 ; b) bloqueos epidurales103 , y c) cirugías
mínimamente invasivas.
Si estas intervenciones se combinan, la hiperglucemia
como complicación postoperatoria puede evitarse incluso
durante la plena alimentación enteral comenzando inme-
diatamente después de la cirugía colorrectal104 .
Cabe aclarar que lo recomendado por el grupo ERAS está
argumentado sobre pacientes no críticos con cirugía pro-
gramada. Sin embargo, puede ser aplicable al unísono de
otras recomendaciones perioperatorias requeridas para el
enfermo crítico oncológico y no oncológico.
Cuidado nutricional perioperatorio: cirugía de
colon
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
La mayoría de los pacientes sometidos a resección del colon
programada pueden comer normalmente antes de la ciru-
gía, y muchos tienen un estado nutricional aparentemente
normal.
En un entorno ERAS, si se minimiza el estrés de la cirugía,
un bajo IMC no parece ser un factor de riesgo independiente
para las complicaciones o estancias hospitalarias prolon-
gadas, lo que sugiere que, en este contexto, el estado
nutricional inicial puede no ser tan crítico.
Lieffers et al.105 han demostrado que la presencia de
la masa muscular baja es predictiva de complicaciones y
estancias hospitalarias prolongadas después de la cirugía
colorrectal, debido a la pérdida de masa muscular referida
a comorbilidades preexistentes, o a sarcopenia asociada a
enfermedad oncológica.
21
Independientemente del IMC, el consumo de energía y
proteína a menudo es bajo en la fase preoperatoria en
pacientes que van a someterse a cirugía de colon.
Un estudio que combina el tratamiento preoperatorio
oral de hidratos de carbono, la analgesia epidural y la
nutrición enteral temprana mostró que estos 3 componen-
tes del ERAS permiten un adecuado balance nitrogenado,
adecuados niveles de glucosa sin la necesidad de indicar
insulina exógena, reduciendo al mínimo la resistencia a la
misma.
Si la pérdida significativa de peso no planificada está pre-
sente, los suplementos orales deben ser prescritos en el
período perioperatorio, y se debe atender a la continuación
de la prescripción una vez el paciente vuelva a su casa.
Para los pacientes significativamente desnutridos, los
suplementos nutricionales parenterales y/u orales tienen el
mayor efecto si se comienzan entre los 7-10 días antes de
la cirugía y se asocian con una reducción en la prevalencia
de complicaciones infecciosas y de la anastomosis106 . Cier-
tas consideraciones nutricionales especiales se deben tomar
en cuenta para los pacientes de edad avanzada, los pue tie-
nen enfermedades crónicas y los enfermos alcohólicos que
pueden presentar ciertas deficiencias de micronutrientes o
vitaminas, requiriendo suplementación antes y después de
la cirugía.
En la fase postoperatoria inmediata, los pacientes some-
tidos al ERAS pueden beber líquidos claros inmediatamente
después de la recuperación anestésica y luego continuar con
comida normal (1.500 kcal/día). La alimentación enteral u
oral temprana versus «nada por boca» muestran que la ali-
mentación temprana reduce el riesgo de infecciones y de
estancias hospitalarias prolongadas sin mostrar asociación
con un mayor riesgo de dehiscencia de anastomosis107 .
Se han desarrollado diferentes combinaciones de las
dietas que contienen componentes destinados a mejorar
la función inmune en pacientes quirúrgicos. Estas die-
tas, a menudo llamados «inmunonutrición» (EN), por lo
general contienen combinaciones de arginina, glutamina,
ácidos grasos omega-3, y los nucleótidos. En general, la
mayoría de los estudios muestran que hay un beneficio
clínico de este tratamiento debido a una reducción en
la prevalencia de complicaciones, pero los resultados son
heterogéneos.
Hay evidencia que sugiere que el tratamiento es más
eficaz en pacientes desnutridos, y no hay pruebas de la efi-
cacia de estas fórmulas en un entorno ERAS si se minimiza
el estrés108 .
Terapia nutricional al final de la vida
¿Cuál es el papel de la nutrición y la hidratación en
situaciones al final de la vida?
Se sugiere que la TN y la hidratación asistida no son obliga-
torias en situaciones clínicas con desarrollo terminal10 .
La decisión de proporcionar TN debe basarse en la evi-
dencia, en las mejores prácticas clínicas, en la experiencia
y en el juicio. La comunicación efectiva con el paciente, la
familia y los tutores autorizados, junto con el respeto por la
autonomía y la dignidad del paciente, son fundamentales.
Los aspectos culturales, étnicos, religiosos o individuales
del paciente pueden reemplazar la evidencia científica, y en
22
algunas circunstancias puede que se requiera el suministro
de la TN y/o hidratación.
Ha habido pocos datos que definan claramente los bene-
ficios y los daños de la TN en estos pacientes109 . En los
enfermos terminales no mejoran los resultados, y a veces
incluso pueden aumentar la angustia del paciente.
Aunque los estudios de alta calidad en los pacientes con
enfermedades terminales son difíciles de realizar, Bruera
et al.110 han publicado un buen diseño ECA multicéntrico
doble ciego en el que concluyen que la hidratación i.v., un
litro por día, no mejoró la calidad de vida, los síntomas ni
la supervivencia, en comparación con placebo.
Numerosas organizaciones profesionales han publicado
directrices o declaraciones de posición para ayudar a los
proveedores de guías de cuidado de la salud sobre las con-
sideraciones éticas implicadas en la decisión de si ha de
iniciar, continuar o renunciar a la terapia nutricional111 .
Varias estrategias deben mantenerse constantemente:
1. Comunicación clara entre el equipo tratante, los pacien-
tes y los familiares.
2. El respeto por la dignidad y la autonomía del paciente.
3. Establecer objetivos terapéuticos realistas.
4. Participar en un comité de ética interdisciplinar.
En ningún momento se debe hacer que los pacientes o las
familias se sienten abandonados.
Puntos clave
1. El paciente crítico oncológico presenta cambios
metabólicos que lo predisponen a un mayor riesgo
de desnutrición.
2. La desnutrición mayor predispone al paciente a una
menor respuesta a medidas de tratamiento oncoló-
gico y a mayor morbimortalidad.
3. Desde el ingreso, el enfermo oncológico crítico debe
ser valorado en el riesgo nutricional (NUTRIC y
NRS 2002) para optimizar la terapia nutricional.
4. La TN y la estrategia de manejo en este grupo de
enfermos debe realizarse de acuerdo con el estado
metabólico, personalizada y dinámica.
5. Considerar la indicación de glutamina con precau-
ción, teniendo en cuenta la enfermedad oncológica
de base, las necesidades metabólicas y el contexto
clínico. No se recomienda su utilización de rutina.
6. La nutrición enteral debe ser la terapia nutricional
considerada siempre de inicio, al menos que exis-
tan contraindicaciones que avalen la necesidad de
la nutrición parenteral.
7. Recomendamos la inmunonutrición en el enfermo
oncológico, crítico o no, con comienzo de la misma
en todo el perioperatorio. Más aún si el enfermo
presenta un alto riesgo nutricional.
8. Al final de la vida, debe considerarse el contexto
clínico-social del enfermo y su familia para decidir
la utilidad o futilidad de la terapia nutricional.
A. Quintero Villarreal, C.N. Rodriguez
Financiación
Los autores declaran no haber sido financiados.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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