Autocertification Echange Automatique d’Information –OCDE

Personne physique

M / Mme ……………………………………………………né(e) le ……/………/………… à ………………….

ayant pour adresse fiscale et légale :

……………………………………………….……………………
……………………………………………….……………………
……………………………………………….……………………
……………………………………………….……………………

le cas échéant représenté(e) par le signataire ci-après désigné*,

déclare être résident(e) fiscale du pays suivant ** : ……………………………………

Mon Numéro d’Identification Fiscal (NIF) est *** : …………………..……………………

Je / Le représentant certifie sur l’honneur que les éléments figurant sur la présente
« Autocertification Echange Automatique d’Information – OCDE » sont exacts et conformes à la
réalité.

Je / Le représentant reconnais/reconnaît être informé(e) que cette autocertification est obligatoire

dans le cadre de la réglementation OCDE sur l’échange automatique d’informations transposée en
droit interne.

Fait à ……………………………………….le ……………………………………..

Le cas échéant représentant de la Signature

Personne Physique
Nom :
Prénom(s) :
Qualité :
*La représentation est nécessaire en cas de minorité ou de mesure de protection.
** le pays de résidence fiscale doit être cohérent avec l’adresse légale renseignée
***NIF à indiquer si vous disposez de cette information.