DESCRIPCIÓN

El Mini Mental State Examination fue diseñado por Folstein, Folstein y McHugh
en 19751, con la idea de proporcionar un análisis breve y estandarizado del
estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquiátricos, los
trastornos funcionales de los orgánicos. Hoy en día, se utiliza sobre todo para
detectar y evaluar la progresión del trastorno cognitivo asociado a enfermedades
neurodegenerativas como la demencia tipo Alzheimer.

El MEC fue la primera versión en castellano del MMSE, adaptada y validada por
Lobo en 19792-3. El primer MEC utilizado fue la versión de 35 puntos (MEC-35),
posteriormente, han surgido versiones más cortas: el MEC-30, para
comparaciones internacionales; el MEC-20, incluido en la entrevista
semiestructurada EPEP. El MEC ha sido incluido en las versiones españolas de
la entrevista estructurada CAMDEX19 y de la Clasificación Internacional de
Enfermedades de la OMS (CIE-10, versión de medicina familiar) 20.
Recientemente, LF Pascual et al.17 han diseñado un protocolo de exploración de
la memoria de trabajo con el MEC.

Dos versiones del MMSE, distintas del MEC, han sido validadas, en nuestro país,
en los últimos años21-25.
Se trata de una sencilla escala estructurada, que incluso puede aplicar el
personal auxiliar a la cabecera del enfermo y que no requiere de más de 5-10
minutos para su administración. Sus ítems exploran 5 áreas cognitivas:
Orientación, Fijación, Concentración y Cálculo, Memoria y Lenguaje y
Construcción.

MEC-35 puntos

Instrucciones generales
Invitar al entrevistado a colaborar e indicar al acompañante que debe
mantenerse en silencio. No corregir nunca al paciente, aunque se equivoque.
Contabilizar los puntos correctos de cada uno de los items del MEC.

- Orientación: no se permite la Comunidad Autónoma respectiva como

respuesta correcta para la provincia ni para nación o país (excepto en las
comunidades históricas).

- Fijación: repetir claramente cada palabra en un segundo. Le damos

tantos puntos como palabras repita correctamente al primer intento. Hacer
hincapié en que las recuerde, ya que más tarde se le volverán a preguntar.
Asegurarse de que el paciente repite las tres palabras correctamente, hasta que
las aprenda. Están permitidos 6 intentos para que las repita correctamente.

- Concentración y cálculo: sustracción de 3 en 3. Si no lo entiende se

puede reformular la pregunta. “Si tiene 30 pesetas y me da tres, ¿cuántas le
quedan?”, y seguir pero sin repetir la cifra que dé el paciente. Se dará un punto
por cada sustracción correcta. Repetir los dígitos 5-9-2 lentamente: 1 segundo
cada uno, hasta que los aprenda, se le da 1 punto por cada dígito que coloque
en posición inversa correcta.
 - Memoria: dar un amplio margen de tiempo para que pueda recordar sin
ayudarlo. Un punto por cada palabra recordada sin tener en cuenta el orden.

- Lenguaje y construcción: el entrevistador ha de leer la frase poco a poco

y correctamente articulada, un error en la letra es 0 puntos en el ítem:

- Semejanzas: en la semejanza perro-gato las respuestas correctas son

animales o animales de “x” características. Órdenes verbales, si el paciente coge
el papel con la mano izquierda, se valorará como error, si lo dobla más de dos
veces es otro error.

- Lectura, escritura y dibujo: si utiliza gafas habitualmente le pediremos que

se las ponga.

- Frase: advertir al sujeto que no se considerará correcta si escribe su

nombre. Si es necesario se le puede poner un ejemplo, pero insistiendo en que
ha de escribir alguna cosa diferente. Debe construir una frase con sujeto, verbo y
complemento para valorarla con un punto.

- Figura: cada pentágono ha de tener exactamente 5 lados y 5 ángulos y

debe entrelazarse en dos puntos de contacto.

Puntuación
La puntuación total máxima es 35. Excluimos las preguntas que hallan sido
eliminadas, básicamente por analfabetismo o por imposibilidad física de cumplir
un ítem (por ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuación total corregida: la
obtenida por regla de tres después de corregir la puntuación total. Por ejemplo, si
el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 35 puntos posibles, la
puntuación final se calculará sobre los 31 puntos posibles. Imaginemos que la
puntuación total ha sido 20, aplicando la corrección obtenemos una puntuación
(20x35/31) de 22.5 (redondearemos al número entero más próximo, en este caso
23).

MEC-30 puntos

Es igual en todo a la versión de 35 puntos, únicamente se han suprimido 2

items: repetir tres números al revés, después de memorizarlos (0-3 puntos); y, el
de semejanzas (0-2 puntos).

La puntuación total máxima es 30 puntos. Excluimos las preguntas que

hallan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo o por imposibilidad física
de cumplir un ítem (por ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuación total
corregida: la obtenida por regla de tres después de corregir la puntuación total.
Por ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 30 puntos
posibles, la puntuación final se calculará sobre los 26 puntos posibles.
Imaginemos que la puntuación total ha sido 20, aplicando la corrección
obtenemos una puntuación (20x30/26) de 23.07 (redondearemos al número
entero más próximo, en este caso 23).

Protocolo de exploración de la memoria de trabajo con el MEC (MEC-MT)

 La memoria de trabajo (MT) fue definida por Baddeley 26 como un
subsistema de la memoria a corto plazo, de capacidad limitada y carácter
transitorio. El mismo autor demostró que este tipo de memoria se altera de
manera significativa, en individuos con Enfermedad de Alzheimer, cuando son
requeridos para realizar dos tareas simultáneamente, aunque su rendimiento en
tareas individuales sea similar al del grupo control. 27 El item recuerdo diferido del
MMSE y del MEC es equiparable al modelo de MT propuesto por Baddeley,
en 1990, Zandi28 ya apuntaba la posibilidad de que sirviera como medida de la
MT y, otros autores29, consideran que un test capaz de evaluar la rapidez del
olvido podría ayudar a discriminar entre pacientes con demencia tipo EA de
aquellos con demencia por otras causas.

Basándose en los datos precedentes, LF Pascual et al.17 proponen una

modificación del MEC que explora la MT. Es una modificación que se puede
introducir en cualquiera de las versiones del MEC. Aquí lo hemos presentado
asociado al MEC-35.

La modificación propuesta consiste en la adición de dos items suplementarios de

“fijación” y “memoria”.

Items fijacion: repetir claramente cada palabra en un segundo. Hacer

hincapié en que las recuerde, ya que más tarde se le volverán a preguntar.
Asegurarse de que el paciente repite las tres palabras correctamente, hasta que
las aprenda. Están permitidos 6 intentos para que las repita correctamente.

Items Memoria: dar un amplio margen de tiempo para que pueda recordar
sin ayudarlo. Un punto por cada palabra recordada sin tener en cuenta el orden.

En los items fijación 1, 2 y 3 se representan las tres palabras que deben

recordarse de igual modo que en la aplicación habitual del MEC.

Si en el item memoria 1 no hay una evocación completa de las tres

palabras de fijación 1 (peseta-caballo-manzana), volverá a repetirse la misma
tríada en fijación 2, y si tampoco se recuerdan de modo completo en memoria 2
deberá repetirse la misma tríada en fijación 3. Si el recuerdo es completo en
memoria 1, se presentará en fijación 2 una segunda tríada (marrón-tulipán-
cuentagotas) y se especificará al paciente que son ahora estas las palabras que
deberá recordar. Si en memoria 2 se evocan correctamente las tres anteriores,
se presentará, en fijación 3, una nueva secuencia (bicicleta-papel-cuchara), si en
memoria 2 la respuesta no es correcta, se repetira la secuencia de fijación 2 de
nuevo. El criterio para introducir una secuencia nueva de palabras es la
evocación completa de la tríada anterior en el item memoria.

Puntuación del MEC-MT.

En el cuestionario se anota el número de palabras recordadas

correctamente en primera presentación (n1), el número de palabras recordadas
correctamente presentadas dos veces (n2), y el número de palabras recordadas
correctamente presentadas tres veces (n3).
 Cada palabra recordada correctamente en los ítems de memoria se puntúa
con 3 puntos si ha sido en primera presentación, 2 puntos si ha sido en
repetición, 1 punto si ha sido doble repetición y 0 puntos si no se recuerda. De
esta manera, la puntuación total puede oscilar de 0 a 27 puntos. Es útil, el
anotar junto a la puntuación de cada ítem, el número de respuestas de nuevo
ensayo, de repetición o de doble repetición con un superíndice con los números
1, 2 y 3 respectivamente.

INTERPRETACIÓN

Instrumento sencillo y breve de aplicación, no requiere de especiales

habilidades para su administración, interesante para la Atención Primaria. Es uno
de los tests más estudiados en nuestro país, se ha utilizado en infinidad de
trabajos clínicos y como elemento de screening en estudios epidemiológicos. Se
necesitan más estudios que confirmen la validez y fiabilidad del MEC-MT.

La edad y los años de escolarización influyen en la puntuación total.

Existen limitaciones a su uso en pacientes con bajo nivel cultural, analfabetos o
con déficits sensoriales. No explora todas las áreas cognitivas. Posibilidad de
que pasen inadvertidos los casos incipientes de deterioro cognitivo.

MEC-35
Rango de puntuación 0-35. Lobo et al. proponen:
- pacientes geriátricos (> 65 años), punto de corte 23/24 (es decir, 23 ó
menos igual a “caso” y 24 ó más igual a “no caso”).
- pacientes no geriátricos, punto de corte 27/28 ( es decir, 27 o menos igual
a “caso” y 28 o más igual a “no caso”.

MEC-30
Rango de puntuación 0-30. En la ultima revisión de Lobo et al proponen:
- pacientes geriátricos (> 65 años), punto de corte 22/23 (es decir, 22 ó
menos igual a “caso” y 23 ó más igual a “no caso”).
- pacientes no geriátricos, punto de corte 27/28 ( es decir, 27 o menos
igual a “caso” y 28 o más igual a “no caso”).

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS

Fiabilidad:
En el trabajo de Lobo et al. 3, con el MEC 35, en la prueba test-retest,
obtuvieron un coeficicente de correlación de Spearman: r = 0.87, p<0.001
cuando fue aplicado, en pacientes ambulatorios de la consulta de psiquiatría, por
el mismo psiquiatra a las dos horas de la entrevista inicial; y r = 0.935,
p<0.001cuando fue aplicado, en pacientes psiquiátricos hospitalizados, mediante
un método ciego, por estudiantes de medicina, 24 horas después de la primera
administración.
En un análisis posterior4, obtuvo un índice Kappa de Cohen en el test-
retest, para el MEC-35 de kw = 0.637 (IC del 95% = 0.596-0.678; z = 12.655; p <
0.01), y para el MEC-30 de kw = 0.625 (IC del 95% = 0.581-0.668; z = 11.661; p
< 0.01).

Validez:
El MEC ha demostrado en diferentes estudios y muestras poblacionales su
fiabilidad, validez y poder discriminativo. 4, 9-18 Ofrece un nivel de sensibilidad del
84.6% en paciente médicos, del 76.9% en pacientes psiquiátricos y del 92.3% en
pacientes geriátricos. La especificidad llega al 82% en pacientes médicos, al
90.2% en pacientes psiquiátricos y al 95.2% en pacientes geriátricos. Los índices
de mal clasificados son respectivamente 17%, 15% y 5.4%.2,3

En el trabajo más reciente de Lobo et al.4 de revalidación y normalización

en la población general geriátrica, el MEC cumple criterios de fiabilidad, validez
de contenido, procedimiento y construcción en cuanto a validez predictiva:

MEC-35 (punto de corte de 23/24): sensibilidad 89.8 %, especificidad 83.9

%, índice de mal clasificados 15.2 % y área bajo la curva ROC 0.926.

MEC-30 (punto de corte 22/23): sensibilidad 89.8 %, especificidad 80.8 %,

índice de mal clasificados 17.7 % y área bajo la curva ROC 0.920.

Se confirma que la puntuación total del MEC tiene una relación directa con
los años de escolarización y una relación inversa con la edad del paciente.

Aunque el estudio de LF Pacual et al. 17 no ofrece en su publicación inicial

datos psicométricos, parece que confirma la validez de constructo y
discriminativa.

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