SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………
Beralamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No. Telefon : ………………………………………..

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : ALYA QISTINA BINTI MOHD NORSHAMSUDIN

No KP/ Surat Beranak : 060530010324

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program : KARNIVAL PANTUN PERINGKAT NEGERI JOHOR 2017
Tarikh : 20 NOVEMBER 2017 (ISNIN)
Masa : 7.30 PAGI – 5.30 PETANG.
Tempat : KOMPLEKS WARISAN SULTAN ABU BAKAR, JOHOR BAHRU.
Guru Pengiring : MUHAMMAD MUIZZUDDIN BIN MAHBUT ( 013-5922864 / 07-7550595 )

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak
saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak /jagaan saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* menghidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :…………………………………………………….
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ………………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………………….
Tarikh : 20 November 2017

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : …………………………………………………
Nama : ROHANI BT MOHD DEAN
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………
Tarikh : 20 November 2017
Cop Rasmi : …………………………………………………
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………
Beralamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No. Telefon : ………………………………………..

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : NURUL IZZATI BINTI MOHD GAZALI

No KP/ Surat Beranak : 060327110012

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:
Nama Program : KARNIVAL PANTUN PERINGKAT NEGERI JOHOR 2017
Tarikh : 20 NOVEMBER 2017 (ISNIN)
Masa : 7.30 PAGI – 5.30 PETANG.
Tempat : KOMPLEKS WARISAN SULTAN ABU BAKAR, JOHOR BAHRU
Guru Pengiring : MUHAMMAD MUIZZUDDIN BIN MAHBUT ( 013-5922864 / 07-7550595 )

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak
saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak /jagaan saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* menghidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :…………………………………………………….
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ………………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………………….
Tarikh : 20 November 2017

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : …………………………………………………
Nama : ROHANI BT MOHD DEAN
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………
Tarikh : 20 November 2017
Cop Rasmi : …………………………………………………
 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………
Beralamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No. Telefon : ………………………………………..

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : NUR IZZAH ALLIA BINTI AMINUDIN

No KP/ Surat Beranak : 060129010272

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program : KARNIVAL PANTUN PERINGKAT NEGERI JOHOR 2017

Tarikh : 20 NOVEMBER 2017 (ISNIN)
Masa : 7.30 PAGI – 5.30 PETANG.
Tempat : KOMPLEKS WARISAN SULTAN ABU BAKAR, JOHOR BAHRU
Guru Pengiring : MUHAMMAD MUIZZUDDIN BIN MAHBUT ( 013-5922864 / 07-7550595 )

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak
saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak /jagaan saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* menghidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :…………………………………………………….
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ………………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………………….
Tarikh : 20 November 2017

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : …………………………………………………
Nama : ROHANI BT MOHD DEAN
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………
Tarikh : 20 November 2017
Cop Rasmi : …………………………………………………

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ………………………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………
Beralamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No. Telefon : ………………………………………..

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : ADRIEYANA SOFIA BINTI ZULKAPLI

No KP/ Surat Beranak : 061202101168

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program : KARNIVAL PANTUN PERINGKAT NEGERI JOHOR 2017

Tarikh : 20 NOVEMBER 2017 (ISNIN)
Masa : 7.30 PAGI – 5.30 PETANG.
Tempat : KOMPLEKS WARISAN SULTAN ABU BAKAR, JOHOR BAHRU
Guru Pengiring : MUHAMMAD MUIZZUDDIN BIN MAHBUT ( 013-5922864 / 07-7550595 )

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak
saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak /jagaan saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA* menghidap
penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :…………………………………………………….
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ………………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………………….
Tarikh : 20 November 2017

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : …………………………………………………
Nama : ROHANI BT MOHD DEAN
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………
Tarikh : 20 November 2017
Cop Rasmi : …………………………………………………
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID NOR FAZIERA BT. AHMAD
NO.KP/SIJIL LAHIR 030310030191
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.
Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar: Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID SITI NOR AISYAH BT. AZMI
NO.KP/SIJIL LAHIR 030821011629
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar: Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID NURUL SYAFIKA NAJWAH BT. MOHD SALIM
NO.KP/SIJIL LAHIR BA26418
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar: Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID NURUL AFEEDA BT. MOHD HAIRUDIN
NO.KP/SIJIL LAHIR 030601010421
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID NUR SYAHADAH BT. ABD AZIZ
NO.KP/SIJIL LAHIR BE27033
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID LYANA HAZIQAH BT. MOHAMAD ALI
NO.KP/SIJIL LAHIR 030807010718
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :
…………………………………. ………………………………... ……………………
( )

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID FARAH NADIA BT. MOHAMAD
NO.KP/SIJIL LAHIR 030522010482
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :
…………………………………. ………………………………... ……………………
( )

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID NUR SYAHIRAH SORFINA BT. MOHD RIDUAN
NO.KP/SIJIL LAHIR 040229080018
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :
…………………………………. ………………………………... ……………………
( )

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID SITI NUR SYAHMI BT. SAIHOL BAHRIN
NO.KP/SIJIL LAHIR 040225010194
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.
Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID NURFAQIHAH LIYANA BT. MOHD FAIZAL
NO.KP/SIJIL LAHIR 040131010126
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.
Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID SITI HAZAMIAH BT. MISBUN
NO.KP/SIJIL LAHIR 040420010878
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR
ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT DAERAH KLUANG

NAMA AKTIVITI KEJOHANAN BOLA BALING BWH 12 TAHUN MSSD KLUANG 2015
TEMPAT AKTIVITI SK. BANDAR T6
PERINGKAT AKTIVITI MSSD
TARIKH MULA 4 FEB 2015 TARIKH AKHIR 6 FEB 2015
NAMA PENUH MURID NOR FATIHAH BINTI HAMBALI
NO.KP/SIJIL LAHIR 040730011016
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA PEREMPUAN (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

NO. TELEFON RUMAH PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit ?

Kumpulan Darah A
Rhesus B AB O RH + RH -
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN
DENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR

ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tandatangan Ibu Bapa & Nama : Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

…………………………………. ………………………………... ……………………

( )

SEKOLAH KEBANGSAAN KG. DATO’ IBRAHIM MAJID

KM. 8, JALAN BENUT
86200 SIMPANG RENGAM, JOHOR TEL/FAX : 07-7550595

_______________________________________________________________________________________
Rujukan : JBA2038/700-6/3/1(2011-2)
Tarikh : 1 FEBRUARI 2015
.
Ibu Bapa Penjaga Murid,
Sekolah Kebangsaan Kg. Dato’ Ibrahim Majid,
86200 Simpang Renggam.

Tuan/ Puan,

SURAT PEMBERITAHUAN AKTIVITI KOKURIKULUM

Merujuk perkara di atas, dimaklumkan bahawa anak / anak jagaan tuan / puan
seperti di dalam lampiran telah terpilih untuk bagi menyertai aktiviti sebagaimana berikut;

1.1. Aktiviti: KEJOHANAN BOLA BALING MSSD BWH 12 MSSD KLUANG 2015

1.2. Tarikh : 4 HINGGA 5 FEB 2015

1.3. Tempat: SK. BANDAR T6

1.4. Masa : 8.00 PAGI – 6:00 PTG

1.5. Guru Pengiring:

1.5.1. Nama Guru : 1) EN. HAIRUL AZMI B. MOHD JUBAH H/P : 012-7890614
2) CIK NUR FATAHIYATI BT. SARBINI H/P: 012-7298826

2. Bersama ini disertakan surat kebenaran & pelepasan ibu bapa / penjaga. Sila lengkapkan borang tersebut dan
serahkan kepada guru bertugas.

3. Kerjasama dan perhatian pihak tuan / puan bagi menjayakan aktiviti tersebut amat dialu-alukan dan diucapkan
ribuan terima kasih.
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”
“KE ARAH KECEMERLANGAN SUKAN”

Saya yang menjalankan tugas,

……………………….........

s.k.
1. Fail Koku.
2. Guru Penasihat PBB

SENARAI GURU DAN PEMAIN YANG TERLIBAT DALAM

KEJOHANAN BOLA BALING BAWAH 12 TAHUN
MSSD KLUANG 2015

PENGURUS : CIK NUR FATAHIYATI BT. SARBINI

JURULATIH : EN. HAIRUL AZMI B.MOHD JUBAH
GURU PENGIRING : CIK ASNIM BT. BAKERI

MURID TERLIBAT :

BIL NAMA KELAS

1. FARAH NADIA BT. MOHAMAD 6D

2. LYANA HAZIQAH BT. MOHAMAD ALI 6D
3. NURUL SYAFIKA NAJWAH BT. MOHD SALIM 6D
4. NURUL AFEEDA BT. MOHD HAIRUDIN 6D
5. NUR SYAHADAH BT. ABD AZIZ 6N
6. NOR FAZIERA BT. AHMAD 6N
7. SITI NOR AISYAH BT. AZMI 6N
8. NUR SYAHIRAH SORFINA BT. MOHD RIDUAN 5D
9. SITI NUR SYAHMI BT. SAIHOL BAHRIN 5D
10. NURFAQIHAH LIYANA BT. MOHD FAIZAL 5D
11. SITI HAZAMIAH BT. MISBUN 5N
12. NUR FATIHAH BT. HAMBALI 5D