PRESENTASI KASUS

Abses Peritonsillar

Pembimibing :
Dr. Kote Noordhianta, Sp.THT

Presentan :
Jenifer Lesmana 2011-061-093

Kepaniteraan Klinik
Departemen Pendidikan Ilmu Telinga, Hidung, dan Tenggorokan
Fakultas Kedokteran UNIKA Atma Jaya
RSUD S.H. Syamsudin, Sukabumi
25 Maret - 20 April 2013
I. Identitas

Nama : Tn. H

Usia : 50 tahun

Berat badan: 58 kg

Alamat : KP. Cibadak RT 008/007, Sukabumi

Pekerjaan : Wiraswasta

II. Anamnesa
a. Keluhan utama

Nyeri pada tenggorokan disertai dengan kesulitan menelan

b. Keluhan tambahan

Demam (+), terasa adanya benjolan pada leher sebelah kanan, dan terkadang
terdapat sesak nafas

c. Riwayat penyakit sekarang

Sejak ± 5 hari yang lalu pasien merasa nyeri dan kesulitan saat menelan, nyeri
dirasakan terus menerus disertai dengan timbulnya demam yang naik turun. Ia
juga merasa pernafasannya terasa lebih bau dan lebih sulit untuk membuka
mulut. Terkadang pasien dapat merasakan adanya nyeri pada telinga sebelah
kanan nya, terutama saat membuka mulut. Pasien menyangkal terdapatnya liur
yang berlebih dan lendir yang keluar dari mulutnya. Pasien juga merasakan 5
hari yang lalu terdapat benjolan pada leher sebelah kanan namun sudah mulai
mengecil setelah diberikan obat sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat
batuk, pilek, dan radang tenggorokan belakangan ini. Pasien merasa terdapat
ganjalan pada mulutnya dan asupan makanan juga menurun akibat nyeri dan
sulit menelan ini, namun pasien menyangkal terdapatnya penurunan berat
badan. Keluhan ini sudah berlangsung selama 1 bulan di mana pasien merasa
nyeri pada tenggorokan dan merasa terdapatnya benjolan yang semakin lama
 semakin besar, namun karena dalam 5 hari terakhir ini nyeri dirasakan semakin
hebat, pasien berobat ke rumah sakit.

Pasien juga mengaku terkadang terdapat sesak nafas akibat hambatan pada
mulutnya dan pasien mengaku terkadang ditegur akibat sering mengorok saat
tidur. Pasien tidak mengeluh adanya gangguan dalam buang air kecil maupun
buang air besar.

d. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat batuk lama disangkal, riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing
manis disangkal, riwayat tumor dan keganasan disangkal.

e. Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat hipertensi (+), riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat tumor dan
keganasan disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status generalis

Kepala dan leher

Kepala : normocephali, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung: septum nasi di tengah, sekret-/-, mukosa basah

Thorax

Paru : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris baik statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil teraba simetris, pergerakan dada simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: Bunyi nafas vesikular +/+, wheez -/-, rhonki -/-

Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis kiri ICS IV

 Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung, lesi(-), sikatriks(-), pelebaran vena(-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan(-), massa(-)

Extremitas: Akral hangat, Capillary refill time <3 detik

b. Status THT
Aurikula dextra sinistra
Dextra : Lesi(-), massa(-), deformitas(-)
Sinistra : Lesi(-), massa(-), deformitas(-)
Kanalis akustikus eksternus
Dextra : Hiperemis(-), laserasi(-), sekret(-), serumen(-), massa(-),
edema(-)
Sinistra : Hiperemis(-), laserasi(-), sekret(-), serumen(-), massa(-),
edema(-)
Membran timpani
Dextra : Intak, reflex cahaya(+)
Sinistra : Sulit dinilai
Cavum nasi
Dextra : Hiperemis(-), edema(-), sekret(-), krusta(-), hipertrofi konka(-),
deviasi septum(-)
Sinistra : Hiperemis(-), edema(-), sekret(-), krusta(-), hipertrofi konka(-),
deviasi septum(-)
Nasopharynx Oropharynx
Arkus faring : Hiperemis(+), edema(-)
Tonsil : Hiperemis(+/+), edema(+/+), kripta melebar(+/-),
detritus(+/-), pus(+)
Uvula : Hiperemis(+), edema(+), detritus(-)
Palatum molle : Nampak terdapat edema dengan batas tidak jelas berukuran
± 4x3x1cm. Hiperemis(+), konsistensi lunak, fluktuasi(+)
 Faring posterior: Hiperemis(-), granulasi(-)
Maksillofasial : Simetris
Kelenjar getah bening : Pembesaran KGB colli (-)

IV. Diagnosis Kerja

Suspek abses peritonsillar

V. Diagnosis Banding
Selulitis peritonsilar

VI. Penatalaksanaan
Diit lunak-cair
Rencana needle aspiration / USG

VII. Terapi dan saran

IVFD RL 20 tpm
Penicillin G 10 juta unit + metronidazole 500 mg setiap 6 jam IV
Ranitidine 2x1 amp UV
 Abses Peritonsillar

Definisi
Abses peritonsilla (Quinsy) merupakan terbentuknya suatu abses pada ruang potensial
leher yang merupakan komplikasi dari infeksi tonsillitis akut sebelumnya. Quinsy juga
diikuti dengan terbentuknya pus di luar kapsul tonsil, yaitu pada ruang potensial ‘fossa
supratonsil’ sehingga memberikan gambaran edema dari palatum molle.

Anatomi
Tonsil merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang ditunjang oleh jaringan
ikat dan kriptus di dalamnya. Terdapat 4 tonsil pada rongga mulut yaitu tonsilla
faringeal (adenoid), tonsilla palatina, dan tonsilla lingual, dan tonsilla tuba. Keempat
tonsil ini ditambah dengan kelenjar limfa nodus di sekitarnya membentuk sebuah cincin
Waldeyer yang berfungsi sebagai lini pertama sistem pertahanan tubuh.
Pada kutub atas tonsil terdapat celah supratonsil yang merupakan sisa kantong faring
kedua. Kutub bawah tonsil melekat pada dasar lidah, permukaan medial memiliki
bentuk yang bermacam-macam dan terdapat kriptus di dalamnya. Sedangkan permukaan
lateral merekat pada fossa faring atau yang biasa disebut dengan kapsul tonsil. Kapsul
tonsil tidak merekat erat dengan otot faring sehingga mudah diseksi pada tonsilektomi.
Namun pada peradangan tonsil, dapat terjadi perlekatan kapsul tonsil dengan dinding
faring sehingga menyebabkan kapsul tonsil sulit untuk diseksi.

Fossa supratonsillar Cincin Waldeyer

1. Tonsilla faringeal
2. Tonsilla tuba
3. Tonsilla tuba
4. Tonsilla lingual
Patofisiologi
Abses pada peritonsil dahulu diperkirakan oleh karena tonsillitis eksudatif yang
berkembang menjadi selulitis kemudian terbentuklah sebuah abses. Sebuah penelitian
terbaru mengimplikasikan bahwa kelenjar Weber berperan dalam patofisilogi
pembentukan abses.
Kelenjar Weber merupakan kelenjar eksokrin yang terletak superior dari tonsilla
palatina pada palatum molle dan terhubung dengan tonsil melalui sebuah duktus. Fungsi
dari kelenjar ini adalah untuk memproduksi enzim yang mencerna sisa-sisa makanan
dan debris yang terperangkap di dalam kripta dari tonsil. Inflamasi dari pada kelenjar
Weber dapat menyebabkan selulitis lokal, dan semakin lama duktus akan semakin
terobstruksi akibat proses inflamasi di sekitarnya. Proses ini dapat menyebabkan
nekrosis jaringan, produksi pus, dan bermanifestasi sebagai abses peritonsilar.
Terdapat dua stadium pada abses peritonsillar, yaitu :
a. Stadium Infiltrasi
Pada stadium infiltrasi akan terdapat infiltrasi dari sel-sel radang sehingga
menyebabkan gejala-gejala inflamasi seperti color, rubor, dolor, tumor dan
fungsio lesa lokal pada permukaan mukosa palatum molle.
b. Stadium Lanjut (abses)
Pada stadium lanjut daerah yang terinflamasi akan menjadi lunak dan
kekuningan akibat adanya pembentukan pus. Pada saat ini tonsil
mengalami edema, terdapat banyak detritus dan terdorong ke arah superior
dan medial, uvula menjadi bengkak (white grape appearance) dan
terdorong ke arah kontralateral.

Faktor Resiko
- Infeksi pada gigi dan rongga mulut
- Tonsillitis akut (eksudatif)
- Merokok

Manifestasi Klinis
Pasien dengan abses peritonsilar dapat terlihat sakit berat, dengan demam, malaise dan
nyeri pada tenggorokan terutama pada sisi tonsil yang terlibat. Pasien juga menjadi sulit
untuk makan akibat terdapatnya obstruksi pada rongga mulutnya. Terkadang presentasi
penyakit ini dapat disertai dengan suara yang sengau (rinolalia) akibat parese dari arcus
faring. Trismus dapat termanifestasi apabila infeksi sudah menyebar mengenai
muskulus pterigoid interna, menyebabkan pasien tidak dapat membuka mulutnya untuk
pemeriksaan. Pembesaran kelenjar getah bening submandibularis terkadang dapat
termanifestas juga dalam kasus ini.
Gejala Manifestasi Klinis
Demam Palatum molle eritem, edem dengan uvula
terdorong kontralateral. Uvula dapat edem,
dan terdapat pembesaran tonsil ipsilateral
Malaise Trismus
Odonifagia (lebih nyeri pada sisi yang Drooling
terinfeksi)
Disfagia (hipersalivasi) Hot potato voice / muffled voice
Otalgia ipsilateral Foetor ex ore (nafas berbau)
Regurgitasi Limfadenitis cervical

Diagnosis
Diagnosis dapat berdasarkan anamnesa mengenai riwayat tonsillitis atau penyakit gigi
sebelumnya dan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan dan
hiperemis dari palatum molle disertai nyeri dan fluktuasi pada palpasi. Pada abses harus
ditemukan adanya pembentukan pus di dalamnya, hal ini dapat ditegakan dengan
aspirasi (needle aspiration). Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat digunakan
adalah USG (Ultrasonography) untuk melihat ada tidaknya cairan dalam massa
tersebut.

Diagnosis Banding
a. Peritonsillar cellulitis
b. Infectious mononucleosis
c. Lymphoma
d. Retromolar and retropharyngeal abscess
Komplikasi
Komplikasi dapat berupa abses yang pecah spontan menyebabkan aspirasi ke paru,
perdarahan akibat erosi dinding abses dan penyebaran infeksi yang dapat menimbulkan
sepsik nekrosis ke dalam arteri karotis. Ketiga hal ini dapat berujung pada kematian.
Infeksi juga dapat menyebar secara perkontinuatum ke dalam rongga mediastium dan
parafaring menyebabkan mediatinitis dan abses parafaring. Infeksi dengan kuman
Streptococcus group A dapat menyebabkan sequele poststreptococcal seperti
glomerulonephritis dan rheumatic fever).

Tatalaksana

Tabel di atas menunjukan bakteri yang terlibat dalam pembentukan abses peritonsillar.
Terapi medikamentosa abses pertonsiller bersifat empiris, ditujukan kepada bakteri
streptococcus grup A dan bakteri anaerob, obat anti peradangan seperti kortikosteroid
dan pengobatan simtomatik.
Terapi :
- Stadium infiltratif : amoxicillin clavulanate 875 mg + dexamethasone 2-3 mg/kgBB
Amoxicillin clavulanate 875 mg ( diberikan 2 kali per hari)
Penicillin VK 500 mg (4 kali sehari) + metronidazole 500mg (4 kali sehari)
Clindamycin 600mg (2 kali sehari) / 300mg (4 kali sehari)

Antibiotik ini diberikan selama 10 hari

- Stadium abses : insisi drainase yang dilakukan dengan pasien duduk tegak. Pasien
diminta untuk memuntahkan darah dan drainase keluar dari mulut.
Pada pasien dengan riwayat tonsillitis akut harus dilakukan tonsillektomi setelah infeksi
tenang yaitu 2-3 minggu.

Terdapat berbagai macam tonsilekmi:

- A’ chaud : Tonsilektomi segera setelah drainase

- A’ thiede : Tonsilektomi setelah 3-4 hari sesudah drainase
- A’ froid : Tonsilektomi setelah 4-6 minggu sesudah drainase