FICHA DE

AVALIAÇÃO

Dados Pessoais

Nome:_________________________________________________
Endereço:______________________________________________
Bairro:______________________Cidade:_____________________
Estado:_____________________CEP:_______________________
CPF:_______________________RG:________________________
Tel Res:_________Tel Cel:_________Tel Comercial:____________
Data de Nascimento:__/__/__ Idade:____Estado civil:___________
Profissão:__________________E-mail:_______________________

Perfil Morfológico

Peso:________________ Altura:________________

Histórico

Pratica alguma atividade física? ________________________________

Emagrece ou engorda com facilidade?___________________________
Possui algum vicio?__________________________________________
Faz uso de protetor solar?_____________________________________
Métodos contraceptivos?______________________________________
Possui alguma disfunção hormonal detectada por algum exame anterior?
Qual? _____________________________________________________
Funcionamento do intestino, normal ou irregular?___________________
Faz algum tipo de regime?_____________________________________
Possui alergia á algum medicamento? Qual?_______________________
Fez alguma cirurgia recente?___________________________________
Possui alguma prótese?_______________________________________
Possui algum distúrbio de pressão?______________________________
Possui algum problema de fígado? _____________________________
Possui algum problema Circulatório?____________ Se sim, qual seria o
problema? _________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? Qual?__________________________
Possui algum histórico Patológico?______________________________
Possui algum problema ginecológico?____________________________
Você está grávida ou amamentando?____________________________
Faz uso dos alimentos relacionados abaixo?
Alho (____) Sim (____) Não
Cebola (____) Sim (____) Não
Aveia (____) Sim (____) Não
Couve flor (____) Sim (____) Não
Soja (____) Sim (____) Não
Semente de linhaça (____) Sim (____) Não
Tomate (____) Sim (____) Não
(____) Sim (____) Não
Acerola
(____) Sim (____) Não
Uva (____) Sim (____) Não
Chá Gengibre (____) Sim (____) Não
Chá Cravo da índia (____) Sim (____) Não
Chá verde (____) Sim (____) Não

Alguma informação que queira relatar, não questionada acima?

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______________________________________________________
______________________________________________________

Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e

tudo que foi questionado pelo profissional, eu assumi inteiramente a
responsabilidade diante da técnica e os resultados por ela obtidos.
Data:____ de______________de______
Assinatura do cliente:_______________________________
Avaliação feita por:_________________________________