MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE RENABILITACION "Dra Adriana Rebaza Flores” . Resolucidén Directoral Bales, 30de Diciombre del 2010 Visto ot expedient N*010590-2010 e Informe. N*0127-OGC-INR-2010, de la Oficina de Gest de le Calidad del. Instituto Nacional de Rehabiltacién ‘Dra. Adina Rebaza Fores” CONSIDERANDO: Que con RD N° 100-2006-5A-DG-INR, de fecha 16 de Merzo del 2006, se aorobs fos documentos ténicos “Guta lice de fa atencién del pactente con Enfermedd de Parkinson’, “Gula clinica de la atencin dl pacente con Traumaismo Enpeflocraneano”y "Guta de manejo de reebitacin de los sindromiss Newrovascuares corcbrles- ‘Hemiplfi’, con fa finlidad do estandarizar la atencién de las patologtas de la especialded més frecuontes que se~ «tienden en ef Departamento do Investigecién, Doconcie y Rehabilecén Integral en Lesiones Cantralos. do la Direcién Ejecutva. ds Investigacion, Docenca y Rehabitecién Infeqral as Funciones Matoes, a través do una heramienta eficaz para estandariar ls actos y los procedimientos médcos, asi como del equipo da sali, {aciitand la toma do docisiones y la eeocian de una terencién basade en fe mejor evdanciacentica extend, © ‘pasa la atencién a pacientes que demandan tencion espaciaizada en Medina Fisioa y Rehebitacién en ol ‘mencionado Departamanio. (Que, en cumptniente ‘dala metodlogia de elaborecin de Gulas de Préclica Clinica, mettata le revs y .. actualzacién de las gufas en bese a la inclusién de nueva evidenciay los resutedos do fa evaluacion de Su = apfesién, e-pofesinalresprsable'y ot Baulpo de said deta clada mnidad ergéica, ha labored’ os documentos tecnicos; ovals.» ifentadores denominedos: "Guia Clinica de Atencién en Rehablitacién en” Enfermedad sl Rrkinson";'Guia Clinica de Atencion an Rohabiliacton on Pecientes con Perdis Corabral"y "Guia Clinca de aténciéf on Rohabiltacén dls Enfrmdados CorebroVascularos* Que, fos citados documentos téonicos, ha sido revisados por el Director Ejeculva do a Direcaén Ejeutiva do Investigacién, Doconcia y Rehebiitacién Infegral en Funciones Moloras y la Oficina de Gostian de la Calidad del Insttulo Nacional de Rehabitacidn, érgano asesor en aspects fécxico y nowmativos de gestion dela calidad en salud, ‘ ER ay Que, ntl vtud,resuta pertinent proveder a a eprobacn dela Gua propuesta con la Reson respect: para su impleentaién en of nivel corespanaente De conformiad con ia Ley NF26842, Ley General de Salud, Loy N'Z76S7, Ley dl Ministero do Selud, su Roglament, aprobado con Deceto Supremo N*012.2002-SA, Resolucén Mintel N°519.2006-SADM, Sistema de Gestisn do Cole on Selud, Resolucién Mistrial N°422-2005MINSA, que gprweha fa Norma Técnica pare la Elaboracén do Gules de Précica Cinica NT N'027-MINSADGSP-¥.0f, Rolin Mirstoral N°71S:2O08MINSA, (ue eprucba el Reglamento de Organizacion y Funciones del Instituto Nacional de Rehabiiiacion y en uso de ls fecultades confides: Con la visacién de la Sub Direcciin Goneral, Direcalén Ejocutiva de Investigacién, Doosncia y Rehabilitacién {ntegral.en Funclones Motoras, Olicina de Gastion de la Calidad det Insttufo Nacional de Rehabiltacion ‘Dra. ‘Adana Rebara Flores"; SE RESUELVE: Aticuto #%Aprobar los documonlos téenicos:famulodos por el Jefe y Profesionles de la Salud dol Departamento de Investigacion, Inestigacén, Docencia y Rehobiltecion Infegal en Lesiones Conlales de a Direccién.de fa Dteccén Ejocutva_ ds Investigacién, Docencia y Rehebiftecén integral es Funcones Moras denominados:onsta do. Cincvena (50) fos, quo fxman parte ntegrante dole presente rossline, Aiticulo 2%; Encargar a fa Drecién Ejcutva de Invesigecén, Docencla _y Rehabilfacén Infogral en Funcionos ‘Motoras la tus de los documentos tecnions aprobados: nese, correspondiante Arialo 3 Dejar sin eect a Resolustn Drctoral Nt 1002008-SA-DG.INR, do osha’ 16 de Marzo del 2006 Registrese y Comuntquose, rea Director General Insttoo Nacional de Rebabilisctsa “Don Adie Reka ra” Faure (CuOT Fe 16508 RE RG area CC DeAFuorORs Df de Sting lec espns do Pg eRoe GPT PERU | Ministerio uaa INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITAGION “DRA. ADRIANA REBAZA FLORES" GUIA CLINICA DE ATENCION EN REHABILITACION EN PACIENTES CON PARALISIS CEREBRAL DEPARTAMENTO DE DOCENCIA, INVESTIGACION Y REHABILITAGION INTEGRAL DE LESIUNES GENIKALES BELLAVISTA - CALLAO 2011.AUTORES Dra: Jessica Pajaya Revilla, cA. QUNTANA G, Dr. Martin Becerra Principe. Dr: Jorge Hurtado Quinto Licenciado Terapia Fisica: Jorge Matos Minaya, Licenciada Terapia Ocupacional: Veronika Ramirez Rojas. Jorge Baldassari Rodriguez. Licenciada Servicio Social: Gladys Valenza Sullcahvaman Licenciado Psicologia: Carlos Palacios C. Golaboradores: Licenciados de Terapia Fisica Del Departamento de Lesiones Centrales. + Diana Cam Chiock + Jorge Lopez Soria + Betty Morales Vancunta. + Flor Gordillo Sotomayor. + Galia Valverde Vivar. © Cesar Hernandez Racchumi + Julissa Zavala Manga. + Richard Rayco Secayra + Violeta Correa Quinteros Licenciados de Terapia Ocupacional del Departamento de Lesiones Centrales, + Juana Canta Misari + Marissa Segura Coral + Gladys Lescano Guzmén. + Luis Pablo Valdivia + Hayde Vargas Salinas * Claudia Cornejo Atoche. Licenciada Servicio Social: Viviena Baquerizo ComejoINDICE Resumen estructurado dela guia. Conflcto de intereses, Introduccion. Objetivos de ia guia Metodologta. Poblacion usuaria. Poblacién objeto. Marco conceptual Vil Vil. xt Xxil Nombre y codigo Definicion Factores de riesgo asociados Cuadro etinico Diagnostico, Examenes auxilares. Manejo segun nivel de complejidad y capacidad resolutiva 1. Medidas generales y preventivas, 2. Terapéutica: establecer metas alcanzar con el tratamiento. a) Plan de rehabiltacién integra b). Tratamiento médico. ©) Programa de tratamiento en terapia fisica. 4) Programa de tratamiento en terapia ocupacional @) Programa de tratamiento en psicologia. 4) Programa de tratamiento en servicio social. 3.Efectos adversos 0 colaterales del tratamiento y su manejo 4,Signos de alarma a ser tomados en cuenta, 5.Criterios de alta 6.Pronostico Complicaciones. Criterios de referencia y contra referencia, Fluxograma falgoritmo, Referencias bibliogréficas, ‘Anexos,RESUMEN DE LA GUIA La pardlisis cerebral (PC) es la causa mas frecuente de discapacidad motora en la edad pediatrica y <@\ principal motivo de discapacidad fisica grave, Es un trastomo que aparece en la primera infancia y persiste toda la vida, Por lo que requiere un abordaje multiisciplinario en los diferentes niveles de atencion. El objetivo de la guia es Desarrollar una pauta orientadora del manejo de pacientes con pardlisis cerebral espastica de 7 @ 12 afios de edad, atendidos en el Instituto Nacional de Rehabilitacién, departamento de Lesiones Centrales, en base a una revision de la evidencia cientifica y, en su defecto, en base al consenso de expertos. La paralisis cerebral (PC) describe un grupo de trastomos del desarrollo del movimiento y la posture, que condiciona una limitacion en la actividad, que se atribuyen a las alteraciones no progresivas, que ‘ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastomos motores de la pardlisis cerebral son @ menudo acompafiadas por alteraciones de la sensacion, la cognicién, la comunicacion, la percepcién y J 0 comportamiento, y /0 por un trastorno convulsivo. La clasificacion de un grupo de individuos tan heterogéneo como la PC es dificil y puede enfocarse desde distintos puntos de vista, En esta gula se realiza la revision de todas ellas; pero se enfoca el tratamiento a la pardlisis cerebral espastica por ser la de mayor incidencia. La gravedad del trastorno motor puede ser clasificado segtin el Sistema de Clasificacion Internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalias de la OMS, que a la vez se hace una correlacion con el sistema de clacificacion GMFCS (Grose Motor Function Classification System, Palisana et al. 1997), Un sistema de clasificacion de la funcién motora gruesa, valido, fiable y con significacion pronéstica. Y para evaluar la gravedad de afectacion en extremidades superiores se utilize el MACS- Manual Ability Classification System. El diagnostico es clinico, con algunos examenes auxiliares de apoyo. El tratamiento es rmultdisciplinario, con un plan terapéutico desde el punto de vista médico, terapia fisica, terapia ‘ocupacional, psicologia y servicio social; de acuerdo a la gravedad de dafo.u CONFICTO DE INTERESES Los conflictos de intereses se presentan cuando un autor 0 las instituciones a las que este afliado tiene relaciones econémicas 0 personales qué influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios acelones. Estos conflictos son inevitables en la practica y rara vez descalifican a un autor para poder participar en el desarrollo de un trabajo como el de la presente guia por Io que nos se aspira a liminatios, pero se considera que es importante advertir a los lectores sobre cualquier conflcto potencial El resultado de la indagacién a cada uno de los autores se presenta en el siguiente cuadro: ‘AUTORES ylo Y ASESORES apeyejl@y,e|f Martin Becerra sss =] = Jorge Hurtado, a) =) = =e = Jessica Pajaya = a el See | Veronika Ramirez Ea eee alee ‘Jorge Baldassan aes a seal Jorge Matos Sa Se Carles Palacios 2. = ice] ase eal Gladys Vaienza > | = else ‘a En los ultimos cinco afos he tenido actividad clinica o profesional que incluye pacientes con la patologia o sitios de trabajo en los que existe el factor de riesgo objeto de le guia, b- Tengo publicaciones cientificas, actividad investigadora o de consultoria en curso, en el campo del objeto de la presente guia c~ En los ltimos cinco afios he aceptado financiacién o patrocinio de una organizacion que se pueda beneficiar de los resultados de esta guia d.- En los uitimos cinco attos he sido empleado de una organizacion que se pueda beneficiar de los resultados de esta guia @.- Es autor o co-autor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de la guia f- En consecuencia, deciara que tiene un conficto de interés potencial eae ereINTRODUCCION La pardlsis cerebral (PC) es la causa mas frecuente de discapacidad motora en la edad pediatrica y el principal motivo de discapacidad fisica grave. Es un trastorno que aparece en la primera infancia y persiste toda la vida. [A pear do los cambins en las culdados obstétricos y neonatales experimentados desde 1950, las cifras de PC no se han modificado sustancialmente en los tltimos afios. Al disminuir la mortalidad perinatal sobreviven mas nifios pretérmino ylo con bajo peso al nacer en los que el riesgo de PC es mayor (18). De todo fo anterior se deduce que cada vez habré que atender a mas pacientes, nifios y adultos, con PC. Las implicaciones médicas, sociales y educacionales que origina esta situacion son importantisimas, y la inversion econémica necesaria crece anualmente. El tratamiento de los nifios que tienen pardlisis cerebral no es una tarea facil. Porque, la condicion afecta varias partes del cerebro y produce gran numero de déficit neurolégicos y asociados, trastomnos que pueden producir diversas complicaciones. De tal forma esto implica un abordale multdisciplinario. En nuestro pais no se han publicados estudios poblacionales actuales, ni consensos en su diagnostico ni tratamiento segiin nuestra realidad, ni de acuerdo a los niveles de atencion. El propésito de la guia es establecer consensos cuando Ia evidencia no es concluyente, disminuir ta Variabilidad en la atencién y apoyar los procesos de mejoria continua de la calidad en el manejo integral y tratamiento especializado en rehabilitacion de los pacientes con diagnostico de Paralisis Cerebral mM. OBJETIVO DE LA GUIA Desarrollar una pauta orientadora del manejo de pacientes con paralisis cerebral espastica de 7 a 12 afios atendidos en el Instituto Nacional de Rehabiltacion (tercer nivel de atencién), departamento de Docencia, Investigacion y Rehabiltacion en Lesiones Centrales, en base a una revision de la evidencia cientiica y, en su defecto, en base al consenso de expertos. + Uniformizarcriterios de ciasiicacién de la patologia segin consensos internacionales + Uniformizarcfiterios de diagnéstico clinico, funcional y tratamiento integral de rehabiltacién para pacientes con Pardlisis Cerebral de 7 a 12 afios de edad + Estandarizar el uso de escalas de valoracién funcional internacionales para determinar la cgravedad de la patologia y correlacionar con el CIDDM (clasificador internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalias de la OMS) Orientar hacia el tratamiento recomendado para cada caso.\. METODOLOGIA bea Pera analizar la calidad de la evidencia de las publicaciones revisadas, se utlzo la clasiicacaA™4 propuesta por el Cente for Evidence Based Medicine (CEBM) de Oxford. Niveles de evidencia (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) Nivel da Tipo de estudio evidencia 1a Revision sistemalica de ensayos clinicos eleatorizados, con homogensidad tb Ensayo clinic aleatorizado con intervalo de conflanza estrecho. 16 Prética enica ("todos 6 ringuno”) (7) 2a Revision sistemaica de estudios de cohortes, con homogeneidac 26 Estudio de cohortes 6 ensayo dlinico aleatorizado de baja calidad ( 2e “Outcomes research’ (*),estudios ecoldgicos. 3a Revision sistematica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3 Estudio caso-control 4 Seile de ca6os 0 estos de cohortes y caso-contol de baja calidad ( 5 pion ae expenas sn veloc tic expla, obasados on a fie9, research’ o “first principles" (****) ‘Se debe afadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si Ensayo clinico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadisticamente significativo. Revisién sistemdtica con heterogeneidad estadisticamente significativa, (7) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un deter nade Uatenniento este disponible, y ‘con é| algunos pacientes sobreviven, 0 bien cuando algunos pacientes morian antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. (**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%, () El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnéstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapeuticas que reciben (**) Estudio de cohorte: sin clara definicion de los grupos comparados ylo sin medicion objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar © controlar adecuadamente variables de confusién conocidas ylo sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio caso-control: sin clara definicién de los grupos comparados y/o sin medicién objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) ylo sin identifcar o controlar adecuadamente variables de confusion conocidas. grdctica clinica basada ) El termino first principles hace referencia a la adopcién de detey 1] f rincipios fisiopatologicos.Grados de recomendacién (CEBM) Grado de Nivel de evidencia Significado recomendacion A ESGiOS Ge TWWeT Exiomadamene tecomendable, B Estudios de nivel 2-3, o extrapolacién de Recomendacion favorable. ‘studios de nivel 1 c Estudios de nivel 4 6 extrapolacién dé studios Recomendacién favorable, pero de nivel 2-3 ‘no concluyente, D Estudios de nivel §, o estudios no concluyentes No se recomienda ni se de cualquier nivel desaprueba, v POBLACION USUARIA Esta guia es elaborada para un nivel de atencién Ill-2 (Institutes Especializados) ve POBLACION OBJETO Escenatio clinico a los que se refiere la guia- poblacidn objetivo: Pacientes de 7 a 12 affos con pardlisis cerebral espéstica en cualquiera de sus formas topograficas, atendidos en el departamento de Lesiones Centrales del Instituto Nacional de Rehabiltacién. |GUIA CLINICA DE REHABILITACION DEL PACIENTE CON P |. NOMBRE Y coDIGO. 4. Paralisis Cerebral Infantil 2. CIE 10: Geo. I DEFINICION. 4. Definicion La pardlisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, que condiciona una limitacion en la actividad, que se atribuyen 2 las alteraciones no progresivas, que ocurtieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastomnos motores de la pardlisis cerebral son a menudo acompafiadas por alleraciones de la sensacién, la cognicién, la comunicacion, la percepcién y / 0 comportamiento, y/o por un trastomo convulsivo. (1, 2) Esta es la definicién mas aceptada y recientemente propuesta por un comité de expertos en 2004, Bethesda, Estados Unidos, Taller Internacional para la Definicion y Clasificacion de Pardlisis Cerebral y publicada en e! 2005, 2. Clasificacién y Etiologia: La clasificacion de un grupo de individuos tan heterogéneo como la PC es dificil y puede enfocarse desde distintos puntos de vista ‘Segiin el comité de expertos, toman en cuenta cuatro dimensiones principales: (1) ‘A. Anomalias Motoras a, Naturaleza y tipologia del trastorno motor: tono b. Hablidades funcionales motoras: inclyyendo oromotor y la funcién de! habla B. Deficiencias asociadas a. La presencia 0 ausencia de asociados no motores problemas de! desarrollo neurolégico © sensorial, tales como convulsiones, impedimentos auditivos 0 visuales, 0 de atencién del comportamiento, deficit de comunicacion, y / o cognitiva, ©. Anatémicas y los hallazgos radiolégicos ‘a. Anatomia de distribucién: las partes del cuerpo (como las extremidades, el tronco, 0 regién bulbar) afectada por las deficiencias 0 limitaciones ‘motoras Resultados Radiolégicos: la tomografia o la resonancla magnética, dilatacion ventricular, la pérdida de sustancia blanca, 0 anomallas st) > eoD. La causalidad y el tiempo postnatal (por ejemplo la meningitis 0 traumatismo ent % presencia de malformaciones. Clasificacion en funcién de: (3) + Btiologia + Tipo de trastorna motor predominante. + Extensién de la afectacion, + Gravedad de la afectacién, + Trastornos asociados, + Laneuroimagen. A. En funcién a la etiologia (3,6, 15) Es cada vez mas evidente que la PC puede ser el resultado de a interaccién de rmiltiples factores de riesgo y que la causa ultima no siempre se identifica. Aun asi, debe hacerse el esfuerzo de identificar la causa del trastorno y el tiempo en ue la agresién al SNC tuvo lugar. En nuestro medio la causa mas frecuente de PC, fue asfixia neonatal, dentro det Corupo de las causas perinatales, las cuales a su vez representaron casi el 60% {del total de etiologias identificadas (sblo hipoxia es responsable del 48% del total de nuestras PC y del 83% de aquellas con causa perinatal). Este dato no esta en ‘concordancia con la teratura y probablemente refieje nuestras deficiencias en salud y nuestros escasos recursos diagnosticos (18) a. Prenatal: la etiologla prenatal es la causa mas frecuente de PC, en nifios 2 término; frecuente sobre todo en algunas formas clinicas (hemiparesia, ataxia). Causas; infecciones intrauterinas; procesos _vasculares; rmalformaciones cerebrales de etiologia diversa: causas genéticas, etc b. Perinatal: Causas: hemorragia cerebral (asociada sobre todo a prematuridad y bajo peso), encefalopatia hipoxtco-isquémica, trastoros circulatorios (shock neonatal), infecciones (sepsis 0 meningitis) y trastornos metabélicos (hipoglucemia, etc.). c. Postnatal: responsables de < 10% casos de PC, Causas: meningitis 0 sepsis graves, encefaltis, accidentes vasculares (malformaciones nur sa f ol ‘ifugia cardiace), trauma shogamiento, eteB._En funcién del tipo de trastorno motor dominante: a PC espastica, Caracterizada por: hipertonia ¢ hiperreflexia con Wegipt del movimiento voluntario; aumento del refielo miotatico; Pe caracterstco de la actividad de determinados grupos musculares que condicionaré la aparici6n de contracturas y deformidades, b. PC disquinética. Caracterizada por: presencia de movimientos involuntarios, ‘cambios bruscos de tono y persistencia exagerada de rellejos arcaicos. . PC atdxica. Caracterizada por: hipotonia, incoordinacion del movimiento (dismetria), temblor intencional y déficit de equilibrio (ataxia truncal), d, Formas mixtas. La existencla de varios tips de alteracién motora es frecuente, pero, en general, se denominan en funcién del trastorno motor predominante. C. En funcién de la extension de afectacion ‘a.Unilateral: (un solo hemicuerpo afecto) + Hemiparesia o raramente monoparesia. b Bilateral 1. Diplejia: afectacién de las 4 extremidades con predominio claro de afectacion en extremidades inferiores li. Triparesia: nifios con afectacion de ambas extremidades inferiores y una extremidad superior. ji, Tetraparesia: afectacion de las 4 extremidades con igual 0 mayor afectacin de extremidades superiores e inferiores. ‘Se considera importante incluir también en la extension de la afectacion, la implicacion © no de tronco y regién bulbar (que provocaré dificutades de movilidad lingual, deglucién, etn ) D. En funcién de la gravedad del trastorno motor Dentro del concepto de PC, se incluyen nifios con muy diverso compromiso motor, incluso dentro del mismo tipo de alteracién del tono y extension de afectacién; por ello, es fundamental un método de clasificacién en funcién de la repercusién funcional que permita definirla de manera que pueda ser comparada centre distintos autores, se puedan evaluar correlacién clinica, imagen, efectos de tratamiento, etc En el Ambito internacional, se ha consagrado el sistema de clasifcacion GMFCS (Gross Motor Function Classification System, Palisano et al. 1997) (4), un sistema de clasifcacion de la funcién motora gruesa, vélido, fable y con signfcacion pronéstica (6). Est que en sus limitact fde la vida en la casa o en la comunidad y no en sit GMFCS separa las caracteristicas funcionales en cinco niveles, que van del | al V, con agrupaciones de edades diferentes. El nivel | es el mas leve, los nifios del nivel Il no requieren aparatos de asistencia para moverse después de los 4 afios, de edad, mientras que los del nivel Ill si requieren asistencia para caminar, los de! nivel IV logran sentarse con ayuda, pero la movilidad independientemente esta ‘muy limitada; y los del nivel V no logran moverse independientemente y necesitan equipos autopropulsados pare lograr trasladarse. oe. fo roe " és 6O6 S ‘i G4 ‘Gross Motor Function Glasification System (GMFCS) Nivelli marcha ein resticciones. Limitaciones en habildades motoras mas avanzadas Nivel Il: marcha sin soporte ni ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa 0 en la ‘comunidad Nivel I marcha con soporte u ortesis. Limitaciones para andar fuera de casa y en la ‘comunidad Nivel lV: movilidad independiente bastante limitada Nivel V: totaimente dependientes. Automovilidad muy limitada(GMFCS Nivel i marcha sin restficciones, limitaciones en hablidades motoras mas avanzadas "74 Nivel IV. ‘Manipula una limitada seleccién de objetos faciles de usar y sélo en situaciones adaptadas: requlere soporte continuo y equipo adapta para logros, parciales de la actividadLa Clasificacion internacional de Deficiencias, Discapacid OMS, da las siguientes categorias de la escala de gravedad No discapacitado Dificultad en Ta ejecucion | Rjecucion ayudada Ejecucion asistia Ejecucién dependiente Incapacidad inerementada Incapacidad completa No aplicable E. Enfuncion ‘Gravedad sin especificar de la valoracién de los trastomos asociados En la clasificacion de un nifio con PC, sera fundamental la valoracion oe despistale frecuentes individuos, a él mediante las técnicas adecuadas de los trastornos asociados mas que afectaran en gran manera a su prondstico general como Géficit de funciones cognitivas son, probablemente, e! trastorno asociado mas frecuente y van desde el retraso mental (en el estudio colaborative eurapeo sobre PC, mas del 30% del total de nifios con PC tenian un retraso mental severo con Cl inferior a 50) @ trastornos especificos de algunas funciones: lenguaje, atencion, funciones viso- perceptivas, etc, que son ain mas frecuentes, La evaluacion cognitiva en algunos nifios con trastorno motor importante requiere experiencia y test especificos La epilepsia es el siguiente trastorno asociado en orden de frecuencia. En 1 estudio colaborativo europeo, un 20% de los nifios con PC tenian una epilepsia no controlada. En un trabajo reciente en Suecia, de ambito poblacional, sobre epilepsia en nifios con PC (Malin 2003), un tercio de los nifios con PC desarrollan epilepsia a lo largo de su evolucion. La edad de inicio de la epilepsia se relaciona con la forma de PC, tendiendo a sermas variable en las otras formas, Los nifios co} pueden debutar mas tardiamente (incluso > 10 afios) fc. Trastomos psiquiatricos: pueden estar en relacién a la misma causa del trastorno motor, fundamentalmente: labilidad emocional y deficit atencionales, pero también rasgos obsesivos compulsives e incluso trastoro de espectfo autista. Los efectos secundatios de la dependencia, lo frustracién © la baja autoostima también juagan un papel y deben enfocarse. 1d. Déficit sensoriales: es fundamental el despistaje de trastornos visuales y auditives que puedan en parte ser corregidos; frecuentes en todas las formas de PC, pero sobre todo en las tetraparesias. El estrabismo y los trastornos de refraccién ocurren en mas del 50% de los nifios con PC. En 1 registro europeo, un 11% de los nifos tenian deficit visual severo (< 0,8 de agudeza visual). & Otos: trastornos de alimentacién, retraso de crecimiento, osteopenia, reflujo esofago-gastrico, trastoros respiratorios, trastornos del sueflo (a veces minusvalorados y con una clara repercusién en la calidad de vida del nifo y su familia), etc. Clasificacion en funcién de los hallazgos de neuroimagen La RM tiene un alto potencial para elucidar la patogenia de la PC, siendo anormal cen casi el 90% de los casos. La excepcidn es la PC ataxica en la que existe solo tun 40% de casos en los que la RM es informativa. No existe en la actualidad una clasificacion consensuada, En una revision reciente de RM en PC, se dan los siguientes datos: e.Afoctacién de custancia blanea poriventricular es, da lejos. la afectacion mas frecuente (56% de los casos); sobre todo en los nifios pretérmino en los que representaba e! 90%. b.Lesiones corticales y de ganglios basales (18% casos), Mas frecuentes en nilfos a termino (33 vs 3,5%). c.Las malformaciones cerebrales eran responsables de menos del 10% de casos y eran también mas frecuentes en los niffos a término (16 vs 2,5%). 3. Fisiopatologia La pardlisis cerebral es causada por una lesién en el cerebro inmaduro, puede ocurrir en ‘cualquier momento va desde antes del nacimiento hasta el perlodo posnatal (Algunos clasifican la paralisis cerebral a. tna lesion al cerebro antes de los 3 arfos.) Después de! erlogo postnatal inmedlat, a emp eects ioe a ee ralisis cerebral a menudo tiene una causa identificable (poraitera el tone muscular, los reflejos de estramiento muscular, RE=AMos py feacclones postural. Otros sintomas asoclados pueden partcipar secundaria a la Tio neuroligica (por ejemplo, rtreso mental, problemas de vision y la audicion, convusiones), pero no son parte de la defiricién dela pardlsis cerebral La ctiologia de los insultos cerebral incluye causas vasculares, hipbxico-isquémica, metabdlicas, infecciosas, toxicas, teratogénicas, traumatica, y genéticos. La patogenia de la parélisis cerebral implica causas mulifactoriales, pero mucho sigue siendo desconocido Diferentes mecanismos patogénicos de la pardlisis cerebral se han asociado con los racimientos prematuros y de término. En muchos casos, una causa no puede determinarse con precision, Algunos creen que una condicion pre-existente en algunos fetos causan racimiento prematuro y problemas neurologices, en comparacién con el mismo prematuro con paralisis cerebral La pardlisis cerebral es una condicién neuroldgica estética resultante de una lesién cerebral que se produce antes del desarrollo cerebral completo. Debido a que el desarrolo cerebral continua durante los dos primeros afios de vida, la pardlisis cerebral puede deberse a lesiones cerebrales que ourren en el perlodo prenatal, perinatal o postnatal. El 80 por ciento de los casos de pardlisis cerebral se adquieren antes del nacimiento y por causas en gran medida desconocido, como las complicaciones del nacimiento, como la asfixia. Factores de fiesgo neonatal de la pardlsis cerebral incluyen nacimiento menos de 32 semanas de gestacion, peso al nacer de menos de 2.500 g, retraso del crecimiento intrauterino, hemorragia intracraneal y traumatismo, En cerca de 10 @ 20 por ciento de los pacientes, la pardlisis cerebral se adquiere después del nacimiento, principalmente a causa de dafio cetebral por meningitis bacteriana, encefaiitis viral, la hiperbilirubinemia, las colisiones de vehiculos de motor, caidas. La presentacién clinica de la paralisis cerebral puede deberse a una anomalla estructural del cerebro, lesion temprana prenatal, perinatal o postnatal, debido a la insuficlencia vascular, las toxinas 0 infecciones, 0 los riesgos fisiopatolégicos de la prematuridad. La evidencia sugiere que los factores prenatales resultado en el 70-80% de los casos de pardlisis cerebral. En la mayoria de los casos, la causa exacta se desconoce, pero es mas probable multifactorial. lugar @ leucomalacia periventricular, lesion entre las semang@34°y 40a puede resultar enLa lesion cerebral debi 0 fa insuflercla vasolar dapende dvariosfactres ene moments del lestn inijendo la ditrbucén vascular en el erebr, i efencia del fo sanguineo cerebral yl requacn del fujo sanguineo la espuesa bioguiica del eco cerebral de disminucion de a engenclen El estes fsico de lus bebes premeluros y la felta de madurez del corobro y la vacoulatura cerebral probablemente explica por qué la prematuridad es un factor de riesgo significative para PC. Antes de plazo, la distribucion de la circulacion fetal a los resultados del cerebro en la tendencia de hipopertusién de la sustancia blanca periventricular. Hipoperfusion puede dar lugar @ hemorragias de la matriz germinal o loucomalacia periventricular. Entre las semanas 26 y 34 de gestacién, las areas de materia blanca periventricular cerca de los ventriculos laterales son los més susceptibles a las lesiones, Debido 2 que estas zonas llevan fibras responsables del control motor ye tono muscular de las piemas, pueden ocasionar dafios en diplejia espastica (espasticidad es decir, predominante y la debilidad de las piernas, con 0 sin la participacion del brazo de un menor grado). Cuando las lesiones se extienden mas alld del area de descender las fibras de la corteza motora para involucrar al centro semioval y la corona radiata, tanto en las extremidades inferiores y superiores pueden estar implicados. leucomalacia periventricular suele ser simétrica y se piensa que debido a una lesién isquémica de sustancia blanca en nifios prematuros. lesiones asimétricas a la sustancia blanca periventricular puede resultar en un lado del cuerpo que se esta mas afectado que el otro. El resuitado imita una hemiplejia espéstica, pero se caracteriza mejor como una diplejia espéstica asimétrica. Los capilares de la matriz germinal en la regién periventricular son particularmente vulnerables a la lesién hipéxico-isquémica, debido a su ubicecién en una zona fronteriza vasculares entre las zonas extremas de las arterias estriado y télemo, Ademas, debido a que son los capilares del cerebro, tienen una alta exigencia para el metabolismo oxidativo Al término, cuando la circulacion hacia el cerebro se parece mas a la circulacion cerebral de adultos, las lesiones vasculares en este momento tienden a ocurrir més a menudo en la distribucion de la arteria cerebral media, resultando en una parélisis cerebral espastica hemipiéjico. Sin embargo, el cerebro plazo también es susceptible @ la hipopertusién, que en su mayoria los objetivas de las cuencas hidrogréficas de la corteza (por ejemplo, zonas extremas de las arterias cerebrales principales), resultando en espastica tetrapléjico PP. Los ganglios basales también pueden verse afectadas, resultando en extrapiramidales 0 disquinesia del PP. Discinéticos (extapiramidales)/ GP se asocia con varies gtlgolas nic. Histricamente, las principales causas. ‘ %Com la mejora en la gestion a prncipos de fa hiperbilirubinemia, ka dlscinéticos PP estén asociadas con la presunta lesion hipoxico-squémica en lugaPOeORinn hyperbilrubinemia.t3 En ausencia de hipoxa, hiperblirubinemia, o la prematundad, la posibdad de un trastomo metabdico 0 neurodegenerativas como base para esta presentacion debe ser considerada En resumen, no existen normas establecidas en cuanto a donde o cuando la lesion cerebral puede ccurrir, y el dato puede ocurrir en mas de una etapa del desarrollo del cerebro fetal. ‘Ademas, las causas son miitiples y multifactorial, potencialmente, incluyendo insuficiencia vascular, Infecciones, factores matemos, 0 anormalidades genéticas subyacentes. Independientemente de la etiolog! €s estética, aunque el deterioro del motor y las consecuencias funcionales pueden variar con sin embargo, la anomalia cerebral subyacente en el PP el tiempo, Por definicién, los casos asociados con trastomos subyacentes de naturaleza progresiva 0 degenerativa se excluyen el diagnéstico de CP. 4, Epidemioiogia En los paises desarrollados, la prevalencia global estimada de PC es de 2-2,5 casos por cada 1000 nacimientos. La prevalencia de la pardlisis cerebral entre los recién nacidos prematuros y prematuros es muy sustancialmente alta (9), En el mundo en desarrollo, la prevalencia de la pardlisis cerebral no esté bien establecida, pero las estimaciones son 15-56 casos por 1000 nacidos vives, Estas cifras podrian representar una subestimacion debido a la escasez de datos, la falta de acceso a la atenci6n, una sobrerrepresentacion de los casos mas graves, € inconsistente de crterios diagnésticos. En ol Bord, cogtin la tosie do Bancalari on doe hoepitales de Lima, Ia provalencia de pardlisis, cerebral (Encefalopatia Infantil) es de 5,2/1000 nacidos vivos en 1993(14. Y segin Campos Patricia en un estudio publicado en 1998, en dos hospitales de Lima se registré que el 50.5% tuvieron formas espasticas de PC; de éstas el 45% fueron hemipléjicas, 40% cuadripléjicas y 15% dipléjicas (13). FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (10, 11) Prenatal: Infeccién intrauterina Malformaciones congénitas “éxicos 0 agentes teratogénicos Nacimientos maliples ‘Traumatismio abdominalNeonatal: La prematuridad (gestacién inferior a 32 semanas Peso al nacer menor de 2.500 g Retraso del crecimiento Hemorragia intracraneal Trauma Infeccion Bradicardia e hipoxia Convuisiones Hiperbilirrubinemia ‘Anormal durante el parto presentaciones Postnatal : Trauma Infeccién Hemorragia intracraneal Coagulopatias Iv. GUADRO CLINICO, Historia El nifo con pardlsis cerebral no cumple con los hitos de desarrollo esperados y puede presentar persistencia de los reflejos primitivos. 1 tono muscular anormal e el sintoma mas frecuentemente observado, EI nifo puede prasentat, ya sea como hipotonia 0, mas cominmente, hiperténica, ya sea con una ‘disminucion 0 aumento de la resistencia a los movimientos pasivos, respectivamente, Los rifos con pardlisis cerebral pueden tener un periodo inicial de hipotonia seguide de hipertonia, La flta de gateo también puede sugerr la pardlisis cerebral Trastomo del crecimiento se observa a menudo en nifios con pardlsis cerebral, especialmente el retraso del crecimiento, Contracturas articulares secundarias a los muscules espasticos. Hipoténica ‘atono espéstica, Retraso en el crecimiento Refljos primitives persistentes - Ejemplos como el Moro, tonico del cuello asimétrco, tenico del cuello simetrico, agarre palmar, laberintco tonico, y los reflejos de los pies de colocacion se indican. El Moro y los refiejos t6nicos laberinticos deben extinguirse por el momento en que el bebé tiene menos de 46 meses, el refejo de prension palmer, por 6-6 meses, el efelo ténico asimétrco y simétrico del cusllo, por 6-7 meses, y la colocacion de refiejo del pie antes de los 12 meses. El pan de la marcha ygnaral debe ser observado y cada artculacion en la extremidad infer y extremidad s >v. Caderas en fiexion excesiva, aduccién y anteversion femoral el patrg predominante. Tijeras de las piemas es comiin en la pardlisis cerebral Rodilla - Flexion y extension con el estrés en varo o en valgo Mis Pea. Pie - equino, 0 caminar de puntilas, y en varo 0 en valgo del retrapié es comiin en a BATAAN o cerebral. Alteraciones de la marcha pueden incluir la posicién de semifiexion de caderas, rodillas y tobillos. Paralisis cerebral espéstica: 70-80% : El tipo espéstica constituye el 75% de los pacientes con paralisis cerebral. Los pacientes tienen signos de afectacion de neurona motora superior, incluyendo hiperrefiexia, clonus, Babinski, persistencia de reflejos primitivos. El deteriore cogritivo esta presente en aproximadamente el 30% de los pacientes espasticos diplelicos, pero la mayoria de los pacientes con tetraplejia espastica tienen algin deterioro cognitivo. Evaluacién de la espasticidad Todas las escalas son aplicadas para nifios pequetios con PC, los resultados deben ser tomados con cautela, Su confiabilidad en nifios es menor que en el adulto, en particular la escala de Asworth, Hay dos estudios Fosang (2003)revela una confiabilidad inter observador de 0.7 para medicién de rango articular pasivo y escala de Tardieu modificada, y de 0.6 para la escala de Asworth modificada. Yam (2006) encuentra eun coeficiente menor de 0.75, que €s el minimo aceptable, de la confiablidad de las Escales de Tardieu y Asworth en nifios de 7 afios promedio, Escala Modificada de Ashworth: es un instrumento disefiad para evaluar y graduar la espasticidad de un determinado grupo muscular, mediante a movilizacion pasiva de la articulacion a una velocidad no especificada, Escala Modificada de Tradieu: es la mas objetiva que mide la espasticidad, seguin el concepto de resistencia al movimiento y velocidad dependiente (Schottes y Becher 2006). Algunos la encuentran mas sensible que Asworth a los cambios luego de la infitracién con toxina botulinica (Haugh 2008). Gros Motor Function Measurement (GMFM): validada como instrument de evaluacion de la funci6n motora gruesa en nifios con PC. DIAGNOSTICO, 1. Griterios de diagnostico i. Clinico, La observacion del desarrollo motor lento, tono muscular anormal yimportante. En los bebés que no tienen par erebral, el Moro es raramente se presentan después de seis meses de edad, y tf referencia de la mano rara vez se desarrolla antes de 12 meses de edad, Trastornos neurolégica progresiva hereditaria 0 deben ser climinados como la causa de las anomalias observadas, La estrategia de evaluacién se basa en el cuadro clinica, el patron de desarrollo de ios intomas, los antecedentes familiares y otros factores que influyen en la posibllidad de diagnosticos especificos. Pruebas especificas de laboratorio y de imagen cerebral con tomografia computarizada, resonancia magnética y la ecografia son utiles herramientas de diagnéstico fisico. La vigllancia de las discapacidades asociadas, tales como la audicién y dificultades de visién, convulsiones, problemas de percepcién con el tacto 0 el dolor y la disfuncién cognitiva puede ayudar a ccompletar la evaluacién clinica y determinar el diagnéstico. Diagnostico diferencial Se debe hacer el diagnostico diferencial con trastomos metabolicos y desordenes neurolégicos hereditarios progresivos, tales como: Deficiencia de arginasa Aciduria tipo 4 Menores lipofuscinosis ceroide neuronal (es decir le enfermedad VogtSpielmeyer) ‘Menores variante de la leucodistrofia metacromatica El sindrome de Lesch-Nyhan Loe trastornoe mitocondrisles La enfermedad Niemann-Pick tipo C, Enfermedad Pelizaeus-Merzbacher El sindrome de Rett VI EXAMENES AUXILIARES. 1 De patologia clinica Laboratorio: No hay estudios definivos de laboratorio para el diagnéstico de parélisis cerebral, los estudios pare descartar otras causas de sintomas, tales ‘como alteraciones metabélicas o genéticas, segun se considere necesario, en base en el examen clinica. |_|Los estudios de neuroimagen pueden ayudar a evaluar Skater cerebral identificar @ las personas que estan en riesgo de pardlisis cerebral. Los d justiicar un diagndstico defintivo de pardlsis cerebral se carece La ecografia neonatal proporciona informacion sobre el sistema ventricular, los ganglios basales, y el cuerpo callaso, asi como la informacion de diagnéstico sobre la hemorragia intraventricular y el dafio hipbxico-isquémico de la sustancia blanca periventricular. leucomalacia periventricular aparece inicialmente como un area ecodensas que se convierte en un area ecolicida cuando el paciente es de aproximadamente la edad de 2 semanas. leucomalacia periventricular esté fuertemente asociada con pardlisis cerebral La tomografia computarizada (TC) proporciona informacion para ayudar en el diagnéstico de matformaciones congénitas, hemorragia intracraneal, leucomalacia periventricular y, sobre todo en el nfo La resonancia magnética (RM) es mas util después de 2-3 semanas de vida, La RM es el mejor estudio para evaluar la enfermedad de la materia blanca en un nifio mayor. Los potenciales evocados se utiizan para evaluar las vias anatémicas de los sistemas auditivo y visual Un estudio de imagenes cerebrales normales no significa que el nifio no tiene paralisis cerebral, ya que el diagnéstico siempre se basa sélo en los hallazgos del examenfisico. Vil MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA, 1. Medidas generales y preventivas. ELIMINACION DE FACTORES AGRAVANTES DE LA ESPASTICIDAD Los estimulos neciceptives, especialmente los que involucran las extremidades inferiores, pueden acentuar la espasticidad e inducir espasmos flexores de las extremidades inferiores. Ello se debe a un incremento en la aferencia nociceptiva hacia la médula espinal, mediada por la sustancia P, la cual acentia los refiejos segmentarios espinales. Entre los factores ‘agravantes de la espasticidad se incluyen las infecciones de las vias urinarias, distensién vesical, impacto fecal, ufias enterradas, Uloeras de decubito y trombosis venosas profundas, asi como estimulos menos focalizados, como dolor, fatiga, estrés, excitacion, ansiedad, fri0, enfermedad, privacién del dormir, inmovilidad (mucho tiempo en una posicién) y cambios hormenales. ras 42)Los estudios de neuroimagen pueden ayudar a evaluar cerebral identifcar a las personas que estan en riesgo de pardlisis cerebral. Los di justificar un diagnéstico definitvo de pardlsis cerebral se carece. La ecografia neonatal proporciona informacion sobre el sistema ventricular, los ganglios basales, y el cuerpo calloso, asi como la informacion de diagnéstico sobre la hemorragia intraventricular y el datio hipoxico-isquemico de la sustancia blanca periventricular. leucomalacta periventricular aparece inicialmente como un area ecodensas que se convierte en un area ecolcida cuando el paciente es de ‘aproximadamente la edad de 2 semanas. leucomalacia periventricular esté fuertemente asociada con pardlisis cerebral La tomografia computarizada (TC) proporciona informacion para ayudar en el diagnéstico de malformaciones congénitas, hemorragia intracraneal, leucomalacia periventricular y, sobre todo en el nif La resonancia magnética (RM) es mas itil después de 2-3 semanas de vida. La RM es el mejor estudio para evaluar la enfermedad de la materia blanca en un niio mayor. Los potenciales evocados se utilizan para evaluar las vias anatomicas de los sistemas auditivo y visual Un estudio de imagenes cerebrales normales no significa que e! nifio no tiene pardlisis cerebral, ya que el diagnéstico siempre se basa s6lo en los hallazgos del cexamentisico, Vil. | MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. 1. Medidas generales y preventivas. ELIMINACION DE FACTORES AGRAVANTES DE LA ESPASTICIDAD Los estimulos nociceptivos, especialmente los que involucran las extremidades inferiores, pueden acentuar la espasticidad e inducir espasmos flexores de las extremidades inferiores, Ello se debe @ un incremento en la aferencia nociceptiva hacia la médula espinal, mediada por la sustancia P, la cual acentua los reflejos segmentarios espinales. Entre los factores agravantes de la espasticidad se incluyen las infecciones de las vias urinarias, distension vvesical, impacto fecal, ues enterradas, dlceras de decubito y trombosis venosas profundas, asi como estimulos menos focalizados, como dolor, fatiga, estrés, excitacién, ansiedad, frio, enfermedad, privacién del dormir, inmovilidad (mucho tiempo en una posicién) y cambios hormonales2. Terapéutica: establecer metas alcanzar con el tratamiento. ‘Mejorar la funcion motora ‘Aumentar el intervalo de movimiento articular pasivo y activo Prevenir y mejorar la contractura muscular y las deformaciones Prevenir la subluxacion o dislocacién de la cadera y Ia escoliosis Disminuir el dolor durante los movimientos pasivos y activos Faclitar la terapia fisica Favorecer la aplicacion y accién de las ortosis. Posponer o evitar un procedimiento quirargico Disminuir la demanda de energia y, por lo tanto, la fatiga Faciltar la atencién de higiene Mejorar la apariencia estética IMejorar la calidad de vida del paciente y de sus familiares 3, Plan de rehabiltacién integral Tratamiento médico. Diagnostico funcional. de rehabiltacién: El diagnostico ser dado en funcion de la extension de la afectacion (hemipleia, cipleia, tripleia, cuadriplejia); tipo de trastomo motor dominante (espastico), gravedad de! trastomo motor (segiin el DDM), tiempo de evolucién. La gravedad de! trastomo motor grueso esta dado segin la clasficacion de la CIDDM, que se puede hacer correspondencia con el Gros Motor Function Measurement (MFM) de la siguiente forma: Love: puntaje 0, 1 seguin CIDDM y nivel H1I segiin el GMFM Moderado: puntaje 2,3 segin CIDDM y nivel I segun el GMFM ‘Severo: puntaje 4, 5, 6 segn CIDDM y nivel IV-V seguin el GMFM Para la gravedad en la evaluaci6n de Ia extremidad superior esta dada por el CIDDM y ‘Manual Ability Classification System (MACS): Leve: puntaje 0, 1 segun el CIDDM y segin MACS nivel Ll ‘Moderado: puntaje 2,3 Seguin 6l CIDDM y segun MACS nive|Baclofeno FS £1 baclofeno es un agorista del GABA que se uiiza para disminuir el tono muscaAMes. baclofeno cruza facilmente la barrera hematoencefalica y se une @ los receptores GABAB de las interneuronas espinales, causando una inhibicion presindptica de la liberacién de neurotransmisores excitatorios, lo cual conlieva Ia inhibicion de los reflejos mono y polisinapticos . Esté disponible para su administracién oral e intratecal. El baclofeno se absorbe répidamente por via oral y tiene una accion media aproximada de 3,5 horas. El higado lo metaboliza parcialmente, aunque la mayor parte se excreta sin cambio por los rifones. Diacepam El diacepam es el medicamento antiespastico mas antiguo todavia en uso, eficaz para reducir la espasticidad causada por lesiones cerebrales y de la médula espinal, E! diacepam aumenta la inhibicién pre y postsinéptica en la médula espinal al incrementar la afinidad de los receptores GABA por el GABA endégeno . Se ha estudiado el efecto de! diacepam en nifios con pardlisis cerebral, y se cree que el efecto relajante general es el responsable de la mejoria observada en pacientes con atetosis o con espasticidad. EI diacepam se absorbe rapidamente por via oral y alcanza su nivel maximo en una hora. Se metaboliza por el higado y sus metabolites tienen una vida media de 20 a 80 horas La sedacién constituye uno de los efectos secundarios mas frecuentes y que limita el incremento de la dosis requerida. Desnervaci6n quimica Fenol Las inyecciones de solucion de fenol al 36%, en la zona perineural o en puntos motores de masculos esqueléticos especificas, produce una disminucién selectiva y sostenida del tono muscular, al generar necrosis de los axones y del tejido muscular inyectado, lo cual ‘rompe’ el reflejo espinal segmentario liberado. Los efectos secundarios a la inyeccién de fenolincluyen dolor y disestesias ~debido a la necrosis de los axones sensoriales en los nervios periféricos-, letargo y nduseas ~secundarios @ su absorcién sistémica-, posibilidad de necrosis de la piel que cubre el sitio de la inyeccién. Las inyecciones en los puntos motores se emplean para evitar los sintomas sensoriales, aunque en nifos, generaimente, se requiere anestesia general para el control del dolor. Su bajo costo y los estudios que fijan una duracién de su efecto de hasta 12 meses, lo convierten en una ‘opcién en pacientes seleccionados con espasticidad focal Toxina botulinica | Le toxina botulnica f¢ prouce el Clostridium botulinum. Se han identiicado siete serotipos de toxina (A.B, C, DE, Fy G), ay Big fechas recientes e!nico disponible comercialmente era el tipo A. Este se ha ut tratamiento de la espasticidad de origen cerebral y espinal. En el afio 2000) + thee mercado una preparacia de toxina botulica tipo B, que ha mostrado su utlidad en el tratamiento dela estonia cervical. La toxina botulnia tipo A es una proteina compuesta de una cadena pesada, con un peso molecular aproximado de 100.000 Dn, y una cadena ligera, con un peso de 50.000 Dn. La cadena pesada se une a los terminales nervosos de la union neuromuscular, mientras que la cadena ligere se ve traneportada al interior del terminal nervioso, Esta cadena ligera es una metaloproteasa que contiene zinc, el cual escinde la SNAP25 -proteina relacionada con el shnaplosoma Kd 25~ y bloauea la liberacion presinaptica de aceticolina, del producida por la hiperexctacion de las neuronas motoras espinales . La recuperacién del tando la fuerza de la contraccién muscular Estas son algunas indicaciones para la dosificacion de |a toxina botulinica: otros farmacos, ai stracion simuitanea d tebricamente puede ca = ar detilidad aguda del myfplo Key)tipo Ae tolera bien y es segura; sus efectos secundarios son raros, S pueden Bea. incluir dolor durante la inyeccién -generalmente minimo- infeccién local, moret6n, exantema cutaneo, reaccién alérgica, sintomas de malestar general, debilidad y fatios La ausencia de respuesta a la inyeccién puede indicar la presencia de anticuerpos contra ta toxina botulinica A, los cuales se desarrollan probablemente en un 5% de los pacientes La dosis letal de la toxina botulinica en humanos se desconoce; en chimpances, la doss letal por via intravenosa es de 40 U/kg . Koman el al fueron los primeras en demostrar la cficacia de la toxina botulinica tipo A en el tratamiento de la paralsis cerebral, en un ‘estudio doblemente ciego controlado con placebo, de tres meses de duracion. Cosgrove et.al efectuaron la inyeccion selectiva de 85 masculos de miembros inferiores en 26 nifios, ‘con pardlisis cerebral e informaron de una mejotia del tono muscular en todos ellos. CalderénGonzélez et al comunicaron la inyeccién selectiva de 60 musculos en 15 ninos con paralisis cerebral, con mejoria significativa de la espasticidad y de la funcion muscular; en mas de la mitad de los casos, la mejoria persist hasta 18 meses después de una diica aplicacién. Corry et al encontraron en un estudio doblemente ciego que, en un perlodo de tres meses, la inyeccién de toxina botulinica mejoré la marcha de forma rms eficaz que los moldes de yeso seriados. 4, Criterios de alta Una vez que los objetivos se han cumplido, el paciente esta listo para ser dado de alta ‘También puede ocurir que los objetivos no se logren completamente © que se alcance una meseta de estabilidad clinico-funcional, y que la causa del alta sea una de estas. 5. Pronostico. Neurolégioo Rehabiltacion Los pacientes con tetraplejia espastica - Alrededor del 25% de los pacientes tienen poca o ninguna limitacién funcional en la deambulacion y el autocuidado, ~ Aproximadamente el 60% de los pacientes presentan deficiencia moderada y, ‘aunque no son independientes, son capaces de realizar varias actividades, = Casi el 25% de Jos pacientes se ve muy deteriorada, requieren una atencién completa. Alrededor del 50% de lof pacientes con discinesia son ambulatorios. 7La mayoria de os pacientes con pardiis cerebral hela ser inden is ‘us actividades de la vida diaria, pero pueden necesitar dispositves de ayudd*tSssi el 100% de los pacientes a ser ambulatorio.‘TERAPIA FISICA EN PARALISIS CEREBRAL NIVEL DE COMPROMISO SEVERO SEGUN GMFCS: NIVEL IV Evaluacion: -Funcional muscular ‘Tratamiento terapia fisica individuel: ‘© Regular tono muscular Actividades: ~~ Cinesioterapia, modulacién Sensoperceptiva, actividades funcionales ‘= Mejorar rangos articulares. Actividades = Kinesioterapia + Mejorar la elasticidad muscular y flexibilidad global Actividades: = Estiramientos + Control postural estatico Actividades: = Actividades funcionales: del movimiento, de la estabilidad, de Ia postura ‘+ Manejo de dolor Actividades: = Aplicacion de agentes fisicos: compresas humedas calientes, hidroterapia ‘+ Estimular las funciones mentales superiores. Actividades: = Integrativa funcional, psicomotricidad ‘+ Estimular mecanismo de deglucién y masticacion: Actividades: = actividades funcionales del complejo oro facial ‘+ Estimular la comunicacién verbal y no verbal Actividades = Actividades funcionales: de la respiracion Pautas pare adecuado manejo en casa a través de cartllas para familiares y paciente. NIVEL DE COMPROMISO MODERADO ‘SEGUN GMFCS: NIVEL IIT Evaluacion: —_- funcional muscular. Tratamiento terapia individual * Regular tono postural Actividades: = Cinesioterapia, actividades funcionalesActividades: -Kinesioterapia, cinesioterapia ‘+ Mejorar elasticidad muscular y lexiilidad global Actividades: -estiramientos © Manejo de dolor Actividades: AplicaciOn de agentes fisicos: sesién de compresas himedas calientes, hidroterapia + Activar ylo regular movimiento vowuntano y normal Actividades: = Cinesioterapia, modulacion Sensoperceptiva, actividades funcionales ‘+ Estimular y/o mantener mecanismos de deglucién y masticacién: Actividades: = actividades funcionales del complejo oro facial + Mejorar el alineamiento estatico-dindmico. Actividades: - Actividades funcionales: del movimiento, de la estabilidad, de la postura + Pautas para familiares y paciente para adecuado manejo en casa: Actividades: = carfllas para control postural y continuidad de ejercicios y actividades en casa Tratamiento terapia grupal ‘© Mejorar equilibrio dinamico Actividades: -De las reacciones automaticas + Reeducar el patrén de marcha Actividades: = Reeducacién de la marcha { con o sin ayudas biomecanicas ) ~ Entrenamiento de marcha en superficies planas, con obstéculos, escaleras y rampas, ‘+ Favorecer la integracién de las funciones mentales superiores Actividades: = Integrativa funcional, psicomotrcidad ‘+ Mejor capacidad funcional global Actividades: = Integrativa funcional, psicomotricidad, NIVEL DE COMPROMISO LEVE ‘SEGUN GMFCS: NIVEL Evaluacion; funcional muscular Tratamiento grupal ‘© Autorregulacion dét tond activo ‘Actividad: - actividades funcionales: las réacciones automaticas el movimiento ‘+ Mantener la elasticidad muscular y flexibilidad gl‘+ Potenciar movimiento voluntario y normal + mejorar el equilibrio dinamico + optimizar el patron de la marcha > Terapia deportiva ‘= Potenciar la integracién de las funciones mentales superiores ‘+ Mejorar la capacidad de movimiento global Actividades: = terapia deportiva, Integrativa funcional ‘TERAPIA OCUPACIONAL EN PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA LEVE La persona con pardlisis cerebral espastica leve manipula objetos facil y exitosamente con limitaciones para algunas actividades que requieren velocidad y precision (MACS | - II), puede ‘caminar independientemente, tiene un Cl superior a 70, es capaz de comunicarse, sigue un proceso de escolarizacion normal, puede incorporarse al mundo laboral y vivir en la comunidad de forma independiente. EVALUACION INICIAL ‘ Funcional © RANGO ARTICULAR © FUERZA MUSCULAR: ‘© COORDINACION MOTORA FINAGRUESA 0 INTEGRACION BILATERAL © PRAXIAS © PREHENSION 4 Actividades de la vida diaria > BASICAS = Tafos + Se viste y desviste sin ayuda pero con supervision Se cepilla el cabello No puede amarrarse los zapatos Se bafia con ayuda ‘Come can cuchara Le sirven el agua Le ayudan a abrir botellas ‘Se puede amarar los zapatos Se corta las ufias Se batia con supervision ‘Come con cuchara y tenedor Se sirve solo su refresco Abre botella + (aos + Se viste y desviste sin ayuda sin ayuda = Sebafia solo) ‘= Come con cuchara, tenedor y cucyf © Abrejatas. |© INSTRUMENTALES 7 afios ‘© Preparar un sandwich = Pela alverjas, platano, mandarina ete = 10.afos © Compra en tiendas alrededor de la casa + Pelarcon pelador = 12ahos ‘= Prepara plato simple ‘+ Sale a comprar en lugares més alejados Cos Cognitiva 9 ATENCION © MEMORIA © ORIENTACION © SECUENCIACION CLASIFICACION OPERACIONES ESPACIALES RECONOCIMIENTO RESOLUCION DE PROBLEMAS FORMACION DE CONCEPTOS. INICIO Y TERMINO DE UNA ACTIVIDAD snsoperceptual ‘SENSORIAL ‘SENSIBILIDAD SUPERFICIAL ¥ PROFUNDA. VISUAL AUDITIVO PROPIOCEPTIVO GUSTATIVO ‘OLFATIVO VESTIBULAR © PERCEPTUAL + ESTEROGNOSIA ESQUEMA CORPORAL DISCRIMINACION DERECHA ~ IZQUIERDA CONSTANCIA DE LA FORMA RELACIONES ESPACIALES FIGURA-FONDO ogoooo REEVALUACION * Funcional RANGO ARTICULAR © FUERZA MUSCULAR © COORDINACION MOTORA FINA/GRUESA © INTEGRACION BILATERAL PRAXIAS PREHENSION Actividades de la vida diaria © BASICAS = Tafos * Se visto y desviste sin ayuda pero con supervision Se cepilla el cabello + No puede amarrarse los zapatos © Sebafia con ayuda ‘= Come con cuchara + Lesirven el agua © Leayiidan a abrir botellas = 10atos ||+ Se bafia con supervision © Come con cuchara y tenedor + Sesirve solo su refresco + Abre botella A. QUINTA ‘© Se viste y desviste sin ayuda sin ayuda © Se bafia solo ‘= Come con cuchara, tenedor y cuchillo = Abre letas © INSTRUMENTALES + Tahos + Preparar un sandwich + Pela alverias, piatano, mandarina ete * {anos ‘© Compra en tiendas alrededor de la casa ‘= Pelar con pelador © 12anos ‘+ Prepara plato simple. ‘© Sale a comprar en lugares mas alejados % Cognitiva © ATENCION MEMORIA ORIENTACION, SECUENCIACION CLASIFICACION OPERACIONES ESPACIALES. RECONOGIMIENTO RESOLUCION DE PROBLEMAS FORMACION DE CONCEPTOS © INICIO Y TERMINO DE UNA ACTIVIDAD + Sensoperceptual © SENSORIAL SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA VISUAL AUDITIVO PROPIOCEPTIVO GUSTATIVO OLFATIVO VESTIBULAR © PERCEPTUAL ESTEROGNOSIA ESQUEMA CORPORAL DISCRIMINACION DERECHA - IZQUIERDA CONSTANCIA DE LA FORMA RELACIONES ESPACIALES FIGURA-FONDO- TERAPIA INDIVIDUAL * Objetivo General > Mejorar la coordinacién motora fina © Objetivos Especiticos + Mejorar la coordinacién visomotriz © Actividades = Rasgado = Encaje Recortés = Punzatio | © Objetivos Especificas | + Mejorar fuerza muscular 0 Actividades+ Juego con plastiina + Preparacion de masa terapéutica + _ Empuar y jalar objets 2 Objetivos Especiticos = Mejorar la integracién bilateral © Actividades = Rasgado = Encaje + Ensartar ‘Juego con pelotas © Objetivos Especiticos ‘= Mejorar la prension de pinza © Actividades = Alfileres + Ganchos de ropa + Ensartar bolitas + _ Hacer bolitas de plastiina © Objetivos Especiticos + Mejorar la precision manual © Actividades ‘+ Abrochar y desabrochar + Envolver y desenvolver + Enganchar imperdibles + Enlazar clips © Objetivos Especificos ‘© Mejorar la disociacion digital © Actividades + Enroliar ‘= Destapar y tapar botellas, + Hacer boltas de papel = Tocar instrumentos musicales 4 Objetivo General > Optimizar la independencia en actividades de la vida diaria © Objetivos Especiticos = Optimizar en actividades de vestido y desvestido de prendas superiores e inferiores © Actividades = Abotonat, desabotonar, subir cierres, bajar cierres, amarrar, = Vestido y deavectide do prondae euperioras = Vestido y desvestido de prendas inferiores © Objetivos Especificos = Optimizar actividades de higiene © Actividades + Cepillado de dientes Lavado de manos Lavade de cara Baro Uso de toalla. Limpieza perianal Uso de elementos que ayudan al arregio det cabellos Uso de elementos que ayudan al cuidado de ufias © Objetivos Especificos | ‘= Optimizar en actividades de alimentacion | o Actividades ** Enirenamiento en uso de cuchara {Entrenamiento en uso de fenesor | 1 _Enrenamento en use de chlo+ Realizar marcha con transporte de objetos y en sUBee = Desplazamiento independiente en la calle + Uso del semaforo y del cruce peatonal + _ Uso de medios de transporte y rutas al INR y casa © Objetivos Especificos + Optimizar en actividades instrumentales © Actividades + Arreglar juguetes, ropa eto ‘Tender su cama Ordenar reposteros Lavar platos de plastico Limpiar mesa, objetos chicos, ventanas etc Barrer Colocar la mesa ‘Ayudar a pelar piatano, alverja ete Proceso de preparacién de la comida Usar peladores para papa, manzana % Objetivo General > Estimular funciones mentales superiores © Objetivos Especificos = Mejorar su capacidad de atencién © Actividades ‘+ Juegos de mesa estructurados + _ Amado de rompecabeza © Objetivos Especificos "= Mejorar su memoria 2 Actividades: ‘= Memorizacion de dibujos y luego reproduccién del mismo + Retencién de frases ‘+ _ Memorizacién y evocacién de parrafos © Objetivos Especificos + Mejorar analisis y sintesis Actividades + Comprensién y sintesis de moralejas = Comprensién de lecturas Objetivo General > Estimulacion sensoperceptual © Objetivos Especificos + Mejorar su percepcién visoespacial © Actividades = Reconocimiento y reproduccién de dibujos en diferentes dimensiones = Reproduce posiciones de una figura + Objetivo General > Brindar pautas a la familia © Actividades: + Seleda pautas a la familia para que refuerce las actividades que se leensefia ‘TERAPIA GRUPAL 4 Objetivo General > Optimizar independencia en actividades instrumentales y socio recreativas © Objetivos Especificos = Entrenar en actividades de cocina © Actividades ‘© Elaborar un presupuesto del costo de ingredientes + Elaborar lista de materiales que se requieren para la preparacion de a comida + Pes howen esta etn ion 1 Saveur tones a mercado ygaygereado Sele pe que mia su tempo ce tug od 6 Fees fy e© Objetivos Espectticos ° Actividades Objetivo General Brindar pautas a la familia. Actividades Entrenar actividades socio recreativas ‘Trabajos con corrospum, pintura, et. Jueges de mesa PA aun Se le sugiere a la familia que lo saque al cine, parque zonal etc ‘Todas las actividades que se realizan se le explica a la familia para {que lo repita en casa, a su vez se le deja tareas para que las realice ena casa MODERADO. La persona con pardlisis cerebral espdstica moderada manipula los objetos con dificultad requiriendo adaptaciones (MACS Il, puede caminar con soportes u ortesis, tiene un Cl entre 70 y 50, ‘se comunica utlizando oraciones cortas y palabras sueltas, educacion con apoyo, puede acceder 2 tun empleo con apoyo y vivir en la comunidad de forma semidependiente, EVALUACION INICIAL Funcional RANGO ARTICULAR FUERZA MUSCULAR COORDINACION MOTORA FINAIGRUESA INTEGRACION BILATERAL PRAXIAS PREHENSION Actividades de la vida diaria. CAS, 7 afios 10 afos Se viste y desviste sin ayuda pero con supervision Se cepilla el cabello No puede amarrarse los zapatos ‘Se bafia con ayuda ‘Come can cuchara Le sirven el agua Le ayudan a abrir botellas ‘Se puede amarar los zapatos Se corta las uflas ‘Se bafia con supervision ‘Come con cuchara y tenedor Se sirve solo su reffesco Abre botella, ‘2afos + Se viste y desviste sin ayuda sin ayuda Se bafia solo ‘Come con cuchara, tenedor y cuchillo Abre latas INSTRUMENTALES. T afios 10 afios 12 afos Preparar un sandwich Pela alverjas, platano, mandarina ete ‘Compra er thndas akededor dela casa Pala oh fopsor+ Propara plato simple + Sale a comprar en lugares mas alejados % Cogniva 'ATENCION MEMORIA ORIENTACION ‘SECUENCIACION CLASIFICACION OPERACIONES ESPACIALES RECONOGIMIENTO RESOLUCION DE PROBLEMAS FORMACION DE CONCEPTOS INICIO Y TERMINO DE UNA ACTIVIDAD 4 Sensoperceptual © SENSORIAL ‘SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA VISUAL AUDITIVO PROPIOCEPTIVO GUSTATIVO ‘OLFATIVO VESTIBULAR, © PERCEPTUAL ESTEROGNOSIA ESQUEMA CORPORAL DISCRIMINAGION DERECHA ~ IZQUIERDA ‘CONSTANCIA DE LA FORMA RELACIONES ESPACIALES + FIGURA-FONDO + Ayuda biomecanica REEVALUACION. “ Funcional RANGO ARTICULAR, FUERZA MUSCULAR COORDINACION MOTORA FINAIGRUESA INTEGRAGION BILATERAL PRAXIAS PREHENSION tividades de la vida diaria BASICAS. + Tafios ‘© Se viste y desviste sin ayuda pero con supervision * Secepilla el cabello + No puede amarrarse los zapatos © Sebafia con ayuda © 0 Ro00c00 Come con cuchara Le sirven el agua Le ayudan a abrir botelias ‘© Se puede amarar los zapatos © Secofta las unas ‘= Sebafia con supervision ‘© Come con cuchara y tenedor * Se sirve solo su reffesco © Abre botella ‘+ Se viste y/desviste sin ayuda sin ayuda + Se bata solo Comelcon, zp ibereeo'y cuchillo+ Abre latas © INSTRUMENTALES + Tanos + Preparar un sandwich + Pela alverjas, platano, mandarina ete + 10ahos + Compra en tiendas alrededor de a casa + Pelar con pelador + 12ahos + Prepare plato simple ‘+ Sale a comprar en lugares mas alejados & Cognitiva ATENCION MEMORIA ORIENTACION SECUENCIACION CLASIFICACION OPERACIONES ESPACIALES RECONOCIMIENTO RESOLUCION DE PROBLEMAS. FORMACION DE CONCEPTOS INICIO Y TERMINO DE UNA ACTIVIDAD ensoperceptual ©. SENSORIAL SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA VISUAL AUDITIVO, PROPIOCEPTIVO GUSTATIVO OLFATIVO. VESTIBULAR o PERCEPTUAL ESTEROGNOSIA ESQUEMA CORPORAL DISCRIMINACION DERECHA - IZQUIERDA CONSTANCIA DE LA FORMA RELACIONES ESPACIALES FIQURA-FONDO Ayuda biomecénica TERAPIA INDIVIDUAL % Objetive General > Mejorarfuncionalidad en miembros superiores © Odjetivos Espectices + Mejorar patron mano - boca © Aetividades * Colocar ganchos en el pecho + _Trasvasar manipulando cuchara © Objetivos Especiticos * Mejorar la coordinacion visomotiz © Actividades + Rasgado + Encaje + Recortes + Punzado © Objetives Espectices * - Mejorar la aiseciacin digital © Actividades + Eneolat + Destapar'y tapar botellas + Hacef bolitas de papel gooov0000+ _ Tocar instrumentos musicales © Objetivos Especiticos + Mejorarla prension de pinza o Actividades + Afieres + Ganchos de ropa + Ensartar boltas + _ Hacer bolas de plastiina © Objetivos Especiticos * mejorar fa precision manual © Actividades + Abrochar y desabrochar + Envolver y desenvolver + Enganchar imperdibles + Enlazar cips © Objetivos Espectficos + Mejorar la coordinacion unilateral © Actividades ‘© Restriccién del miembro indemne = Conos = Cubos © Objetivos Especificos ‘+ Mejorar ia integracion bilateral © Actividades + Encaje + Enganchar imperdibles + Enlazar clips © Objetivos Especificos ‘= Mejorar rango articular © Actividades ‘Juegos con pelotas + Limpieza de ventanas 0 espejos + Pintar Objetivos Especiticos = Mejorar fuerza muscular © Actividades ‘= Masa terapeutica = Ganchos + _ Colocar objetos por encima de hombro © Objetives Especificos + Favorecer la dominancia manual © Actividades + Pintar + Recortar = Enganchar + _ Eseribir © Objetivos Especificos + Mejorar patrén de escritura © Actividades = Rasgado = Pintura * Punzado = Recorte ‘ Objetivo General > Independizar en actividades de la vida diaria © Objetivos Especific * Independizar actividades de vestido y desvestido de prendas amarrar.+ Reconocimiento de detante, atras, reves, deréctio ete = Vestir y desvestir polo, camisa, chompa = Vestir y desvestir pantalén, short, media, zapato etc, > Objetivos Especificos BrA-GUNTANA * Independizar actividades de higiene menor y mayor © Actividades ‘= Entrenar el cepillado de dientes + Entrenar en el uso del cepillo de mango largo en higiene mayor + Entrenar el peinado del cabello + _ {Iso de silla de ducha si no tiene el equilibrio adecuado © Objetivos Especificos + Independizar en actividades de alimentacion Actividades ‘= Adaptacién de cubiertos (engrosar cuchara) ‘= Manipulacién de cubiertos + Manipulacién y uso de botellas, vasos y sorbete © Objetivos Especificos + Independizar en actividades de despiazamiento © Actividades = Subir y bajar escaloras, sillas chicas etc + Marcha en terrenos irregulares. = Entrenamiento en calle + Uso del semaforo para cruzar la pista + _ Uso de los diferentes transportes publicos © Objetivos Especificos = Independizar en actividades instrumentales basicas y del hogar © Actividades Tender su cama Ordenar reposteros Lavar platos Limpiar mesa, objetos chicos, ventanas etc Barrer Arreglar juguetes, ropa ete Colocar la mesa ‘Ayudar a pelar platano, alverja etc Usar peladores para papa, manzana % Objetivo General > Reforzar funciones mentales superiores ©. Objenvos Especticos + Mejorar su capacidad de atencién Actividades, + Ponte mosca + Juegos de carta + Trazos + Pintura © Objetivos Especificos ‘= Mejorar su memoria © Actividades + Calculos + Formacion de palabras + _ Juegos de memoria © Objetivos Especificos + Resolver diversos problemas © Actividades * Plantear problemas cotidianos + _Cons{ruccion de figuras geometricas © Objetivos Especifc + Reesor © Actividades (|) /] rf, Yasficar y secuenciar | Fore i+ Secuencia tayjeras de animals, letras ete 1 Rparer palabras con bios + Objeve General PP) la nolonessensopercepuales 2 Sbjtios Especticos + ejoar el aco 2 Actidedes 2° atmuacién con dversastexturas on fos miembros superiors 1 Reconocimleno de iguas eon os cerrados © Unjetos especie + Eatmuactn vestibular o Actidades + Juegos en hamaca 1 _aludades en superteles movies 2. ObjetvosEspecticns + Estimulaién propaceptva Actvidedes sar objtos {Cargarylanar objets pesados + Teper © Objetvos Especticos + Estimulain visual ctividedes + reeconoer sus en dierentes dimensiones Reproducr un dbue 1 patear colores prmaros © ObjetvosEspections Estimulacin audvo o Achidades + rreconacer de sonidos naturales 1 _Retener y evecar sonidos © Objetos Especions Eamuaresqueme corporal © Actividades + rrabjar con su mismo cuerpo {Traber eon mufecos + _Trabajr con duos 2 Objettos Espeticos + Berman deecna- aqua, Neue y fondo © Aatvdades + Trabajo con su mise cuerpo { Trabojreon mufecos Pinay dour {Aimar rompecabezas 1 _Roorar con reas en cuaderne ©. ObjetvosEspectcas * Eotmlanon de rétcenes espacales o Aatvidades aaron su cvrpo Objetvos Especiteos » Eemulcion de contancia da forma © Actividades + uso de taretes + “Actidados con dferenes objetos + Taba con ftos { Tatess enol under + Objevo General ' SP rgansar tna cai etrenar aa fama para adecua ° accede emo pase ot ee 7% Objetivo General > Prescribir, diser © Actividades TERAPIA GRUPAL ‘ Objetivo General > Entrenar en act Tareas para que realice en casa A. QUINTARA G, ‘Se le da las indicaciones respectivas de lo que se trabajo y que se refuerce en casa Orientacion familiar iar y confeccionar ayudas biomecénicas yio adaptaciones Engrosar el mengo de los cubiertos \Vasos con tapa y sorbets Tapete antidesiizante para mesa ‘Alfombras antidesizantes para el bafio Cepillo de mango largo Silla de plastico con apoyabrazos Barras de sujecién en banera e inodoro Cepillos eléctricos Engrosar lapiz Atri ‘Adaptador universal Confeceionar ortéticos de mano segun necesidad ividades instrumentales grupales © Objetivos Especificos © Actividades Objetivo General > Preparar al paci Entrenar en actividades de cocina Elaborar lista de necesidades y costo Preparar sandwich, ensalada de frutas, jugos etc jente parar una adecuada adaptacion y reinsercion educative © Objetivos Especificos © Actividades Entrenar en actividades de calle y uso de transporte publico SSalir @ comprar a la tienda, al mercado ylo supermercado © Objetivos Especificos © Actividades 4 Objetivo General > Desarrollar habil Entrenar en organizacion dal tiempo ‘Tareas donde tenga quia medi su tiempo de inicio v final COrganizar su propio tiempo lidades para Interaccién socio-recreativa (© Objetivos Especificos © Actividades 4 Objetivo General > Orientacion fami © Actividades Entrenar actividades socio recreativas Actividades de laborterapia Juegos de mesa Reforzar hablidades sociales COrientar a la familia para el uso de los recursos de la comunidad como cines, parques, restorantes, et liar Explicar y hacer participar a la familia en todas las actividades terapeuticas, para que lo repitan en casa Tareas para la casaSEVERO Las personas con pardlisis cerebral espastica severa no manipulan objetos y tiene habilidad severamente limitada para ejecutar aun acciones sencillas (MACS IV- V), totalmente dependientes fen su desplazamiento, Cl inferior a 50, no reconocen palabras, necesitan programas de educacion especial y dependen de otros para realizar las actividades de la vida diaria, EVALUACION INICIAL ® Funcional © RANGO ARTICULAR © FUERZA MUSCULAR © COORDINACION MOTORA GRUESA © INTEGRACION BILATERAL © PRAXIAS © PREHENSION % Actividades de la vida diaria © BASICAS = Tafos © Se viste y desviste sin ayuda pero con supervision + Se cepila el cabelio = No puede amarrarse los zapatos, + Sebafiacon ayuda ‘= Come con cuchara + Lesirven el agua * Le ayudan a abrir botellas + 1atos ‘Se puede amarar los zapatos * Se cofta las uftas © Sebafia con supervision © Come con cuchara y tenedor «= Sesirve solo su refresco © Abre botella = 12anos + Se viste y desviste sin ayuda sin ayuda + Sebafia solo * Come con cuchara, tenedor y cuchllo = Abre latas © INSTRUMENTALES = Tafios: ‘© Preparar un sandwich + Pela alverjas, platano, mandarina ete + 10.afos * Compra en tiendas alrededor de la casa * Pelar con pelador = 12ahos ‘+ Prepara plato simple ‘= Sale a comprar en lugares mas alejados % Cognitive 9 ATENCION 9 MEMORIA ORIENTACION SECUENCIACION CLASIFICACION OPERACIONES ESPACIALES RECONOCIMIENTO RESOLUCION DE PROBLEMAS FORMACION DE concert INICIO Y TERMINO DE, UNA ACTIVIDAD | Ser nsoperceptual© SENSORIAL + SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA = VISUAL = AUDITIVO * PROPIOCEPTIVO = GUSTATIVO = OLFATIVO + VESTIBULAR © PERCEPTUAL = ESTEROGNOSIA + ESQUEMA CORPORAL = DISCRIMINAGION DERECHA ~ IZQUIERDA = GONSTANCIA DE LA FORMA + RELACIONES ESPACIALES: + FIGURA-FONDO Ayuda biomecanica 4 De domiciio REEVALUACION ‘ Funcional 0 RANGO ARTICULAR FUERZA MUSCULAR © TONO MUSCULAR © COORDINACION MOTORA FINAIGRUESA © INTEGRACION BILATERAL © PRAXIAS © PREHENSION Actividades de la vida diaria > BASICAS © Tafos «Se viste y desviste sin ayuda pero con supervision + Se cepilia el cabello + No puede amarrarse los zapatos © Sebatia con ayuda * Come con cuchara + Lesiven el agua = Le ayudan a abrir botellas '* Se puede amararlos zapatos * Se corta las unas «Se bafia con supervision ‘* Come con cuchara y tenedor + Sesirve solo su refresco © Abre botella ‘+ Se viste y desviste sin ayuda sin ayuda ‘+ Se bafia solo * Come con cuchara, tenedor y cuchillo Abre latas o INSTRUMENTALES = Tafios © Preparar un sandwich + Pela alverjas, plétano, mandarina etc = 10 aos ‘© Compra en tiendas alrededor de la casa ‘+ Pelar con palador = rans el ‘* Prepara(plalo simple + Sale a comprar en lugares mas alejadoy STMUTO NATIONAL ReNABUTAGL: “Dra. Adriana Rlebata Flores”ATENCION MEMORIA, ORIENTACION ‘SECUENCIACION © CLASIFICACION 1A. UTA: OPERACIONES ESPACIALES RECONOCIMIENTO RESOLUCION DE PROBLEMAS FORMACION DE CONCEPTOS INICIO Y TERMINO DE UNA ACTIVIDAD 4% Sensoperceptual © SENSORIAL ‘SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA VISUAL AUDITIVO PROPIOCEPTIVO GUSTATIVO OLFATIVO VESTIBULAR © PERCEPTUAL ESTEROGNOSIA ESQUEMA CORPORAL, DISCRIMINACION DERECHA ~ IZQUIERDA CONSTANCIA DE LA FORMA RELACIONES ESPACIALES + FIGURA-FONDO % Ayuda biomecanica % De domicilio TERAPIA INDIVIDUAL 4 Objetivo General > Mantener ylo mejorar funcionalidad de miembros superiores © Objetivos Especifioos + Lograr un adecuado control postural © Actividades ‘+ Disefo y confeccién de adaptaciones necesarias + Pautas ala familia + Disefio y confeccin de orteticos necesarios + _Presenipcion o acaptacion Ue ills Ue tucdas, © Objetivos Especificos ‘ Mantener ylo mejorar rango articular © Actividades + Moviizaciones pasivas + _ Disefo y confeccion de orteticos © Objetivos Especiticos + Mantener y/o mejorar fuerza muscular © Actividades * Actividades de funcionalidad asistida para mejorar el aleance y aproximacion © Objetivos Espectticos * Mantener ylo mejorar integracion bilateral © Actividades "Actividades de coordinacién bilateral asistida % Objetivo General > Entrenar al familar en el manejo del paciente para realizar las actividades de la vida diaria © Objetivos Especiicos P + Lograr Ia Hotaboracion del paciente er diana, (i © Actividades smo+ Entrenar en alimentacion + Entrenar en cambios posturales ih + Entenar en trasiados| *Entenaren vestdoy desvestdo ae Entrenar en higiene + Realizar visita domiciliaria © Objetives Especificos ‘= Entrenar a la familia en alimentacion © Actividades * Entrenar en patron mano boca + Entrenar en uso de cuchara + _ Entrenar en uso de vaso con tapa y sorbete © Objetives Especificos + Entrenar a la familia en cambios posturales © Actividades + Cambio de decibito supine a lateral derecho Cambio de lateral derecho a decubito supino Cambio de decibito supino a lateral izquierdo Cambio de lateral izquierdo a decubito supino Cambio de decubito supino a dectbito prono Cambio de decubito prono a decibito supino * Colocacién de adaptaciones para descarga © Objetivas Especificos ‘+ Entrenar a la familia en trasiados © Actividades ‘+ Traslado de cama a silla de ruedas y viceversa ‘+ Traslado de silla de ruedas a inodoro y viceversa + Trasiado de silla de ruedas a carro y viceversa Traslado de silla de ruedas a sofd y viceversa Entrenamiento en el uso de tabla de traslacion + _ Prescripcion de silla de ruedas Objetivos Especificos + Entrenar a la familia en vestido y desvestido © Actividades + Entrenar en vestido y desvestido de prendas superiores + _ Entrenar en vestido y desvestido de prendas inferiores © Objetivas Esnacificos + Entrenar a la familia en higiene © Actividades Entrenar on el cepilado de dientes + Entrenaren el lavado de manos + Entrenar en el lavado de cara Entenar enel conto de estnteres + Entwner en el bane ‘ Objetivo General > Manteneryfo mejorar funciones mentales superiores © Objetivos Especificos + Mejorar su capaciied de atencion © Adtiidades depo de ces + Actvilades de secuencia © Objetvo General > Mantenerylo mejorar el area sensoperceptual Objetivos Especticos > estmulacion ttl o Adtividades + Toque divgrss textures + Propicigy fl auto estmulacin conte © Objetivos Especificos)! * ~ Estimblagion vestibular2 Actividades rai ‘+ Senter en orilla de cama o en banco sin respaldar y se le h " ‘movimientos en tronco + _ Estimular en hamaca o columpio © Objetivos Especificos ‘LA, QUITANA. + Estimulacion propioceptiva © Actividades = Carga de peso en miembros superiores + Colocar peso © Objetivos Especificos + Estimulacion visual © Actividades ‘= Juego con linterias = Reconocer calores primarios + _ Juegos con espejos > Objetivos Especificos = Estimulacion auditivo © Actividades + Reconocimiento de sonidos © Objetivas Especificos = Diseriminacion figura y fondo © Actividades = Colocar y sacar objetos de un balde + Armar rompecabezas % Objetivo General > Eliminar barreras arquitecténicas © Objetivos Especificos + Faciltar el acceso de la silla de ruedas dentro del hogar © Actividades ‘= Sugerir modificaciones en areas inaccesibles + Reubicacian de mobiliario + Colocacion de barras de sujecion + _ Implementacién de silla de bafo, silla inodoro Objetivos Especificos ‘= Faclitar el acceso de la silla de ruedas en su comunidad Actividades = Sugerir implementacién de rampas % Objetivo General > Realizar la prescripcién, disefo y confeccion de ayudas biomecanicas 0 adaptaciones. © Objetivos Especiticos = Realizar confeccién de ayudas biomecénicas y/o adaptaciones © Actividades = Confeccién de extensora de codo semirigido * Gonfeccién de manopia dorsal corta = Adaptacion de prendas de vestido y accesorios + Objetivo General > Orientacion familiar 9 Actividades = Explicar y hacer partcipar a la familia en todas las actividades terapéuticas, para que lo repitan en casa + Tareas para la casaGUIACLINICA DE ATENCION SOCIAL A PACIENTES CON PARALISIS CEREB! IANA. El Trabajo Social es un Profesional que proporciona atencién y escucha a las personas afectadas por un dafio cerebral adquiride y a sus familiares durante todo el proceso de la lesion cerebral Fdemas de informacién y orientacion en todo lo relativo a recursos y prestaciones que les permitan afrontar la discapacidad de la manera mas normalizada posible, ‘Tenlendo como meta la eliminaci6n de o reduccion de desigualdades para el acceso 2 la Hghabiitacion el Trabajo Social cumple una serie de objetivos, los cuales se insertan a su vez, en los Objetives del institut, enfocandese desde el punto de vista de las necesidades y los problemas Sociales, incidiendo en la eliminacién o disminucion de las desigualdades para el ‘Acceso a la rehabiltacién. | Entre los abjetivos espectficos tenemos: Contribuir a la mejora de la calidad de vida de las personas con discapacidad a consecuencia de una pardlisis cerebral y de sus familias, Ia atencion de las necesidades sociales . y la ppromocion y e! desarrollo de fos mismos: = Aportar al equipo de Rehabiitacion es estudio de las variables socio econémicas que inciden fen la discapacidad, sus consecuencias sociales, identificando, controlando 0 eliminado aquellos que retardan 0 impiden el logro de los objetivos de la rehabiltacion, ta plena utiizacién de los servicios y recursos. Ofientar y capacitar a fos pacientes y familiares sobre el proceso de la discapacidad con el fin de que asuman un rol activo en la prevencién secundaria, promocion y rehabilitacion integral Participar en la formulacién, ejecucion y evaluacién de las politicas de salud orientadas hacia la reduccion o eliminacion de las desigualdades para el acceso a la rehabiltacion. Dentro de las acciones que realiza la Trabajadora Sucial_ con los pecientes con secuelas par Paralisis cerebral Infanti Estudio Social Actividad a través del cual nos permite conocer las caracteristicas socio econdmicas y familiares de los pacientes, a fin de determinar su situacion socio econémica, + Se.utiiza como instrumento el Formato de estudio social de Nifos, Los datos que recoge este Formato son Datos generales de paciente ~ Un aspecto importante a conocer es, si el nifio asiste al colegio 0 no, a fin de oriontar para la integracion escolar. ‘La composicion familiar: N° de miembros, tipo de familia, ocupacion de cada uno de ‘ellos, grado de instruccién de los padres, informacion sobre algunos familiares de origen para ver el grado de relacién y apoyo con el que cuenta © pueda contar, y aspectos relacionados con la dinémica familiar. Situacion de vivienda cof la que cuenta. Situacién econémica : en relgeion alos ingresos y egresPara el gasto per capita se toma como referencia los resultados del e: en el afto 2007, = Situacién salu familiar. - _Accesibilidad al tratamiento Actividades de ocio y recreacion El estudio social concluye con la caliicacion de! estrato social familiar: = Estrato social alto = Estrato social medio alto Estrato social medio = Estrato social bajo Estrato social bajo extremo Orientacién Social : Proceso de ayuda a las personas en todos sus aspectos, con una finalidad de prevencion y desarrollo, toma de decisiones, asesorar para la solucién de problemas personales y/o sociales Consejeria Familiar: Proceso a través del cuel se ayuda una persona o un grupo familiar para tomar decisiones acerca de una situacion que produce una alteracion de la dindmica familiar, de manera esta sea tomada de tuna forma voluntaria e informada. Los objetivos de la consejeria serén principalmente el de fomentar a autonomia de las personas respecto a su ambiente social, profesional y cultural, brindar herramientas a las personas para que puedan afrontar situaciones que producen alteraciones de la dinamica familiar. La familia constituye un elemento clave en el proceso terapéutico del paciente, constituyendose en un agente terapeutico active dentro del proceso de rehabiltacion , ya que las actitudes, recursos y tstrategias que se desarrolien el entorno familiar pueden facilitar 0 entorpecer la mejoria del nif La intervencién de la trabsjadora Social esta dirigida a Onentar a las familias para que comprendan las reacciones de desajuste cognitivo y temocional que sutte el nifo, evitando comportamientos sobre protectores 0 excesivamente exigentes. = La incorporacin del nito a un centro educative | Asesorar a les familias, quienes tienen siempre unas expectativas puestas en la rehabiltacién. Espera que el nifio vwuelva a caminar, mejore se estado de animo 0 deje de presentar conductas problematicas en casa, La fata de solucién de problemas conductuales Conlos que mas facimente provocan en los familiares la sensacién de que no hay nada que hacer _Reonsejar a las familias a no caer en la desesperanza ya que causan mucho estrés, frustracion y puede ser agotador fisica y psicol6gicamente. = Dejar que los distintos miembros de Ia familia intenten ayudar a resolver un problema = Aeonsejar para que aprenddn d pedir ayuda a las persongg-sercanas para que cuiden al paciente ocasionaimente. || | G Buscar ayuda profasinun oeACTIVIDADES SOCIO RECREATIVAS. Es un conjunto de acciones orientadas a fomentar las interacciones personales, a compartir y disfrutar de momentos de camaraderia y sana esparcimiento. o que redunda en el rendimiento y desenvolvimiento personal a la vez que estimula actitudes sociales positivas, ‘Son actividades grupales que se realizan durante todo el afio, como parte de la programacién del departamento de lesiones centrales, las cuales se realizan un paseo de verano, un paseo de invierno, y la celebracién de fechas especiales, como el Dia de la madre, el Dia del Padre y la celebracion de la Navidad con ello se busca como objetivo: = Reinsertar al paciente con PCI en Actividades socio ~ recreativas limitadas por su discapacidad. - Através de la actividad se busca mejorar aspectos cognitivos y emocionales del paciente con Pcl. - Reforzar el entrenamiento ala familia en el manejo de un paciente con PCLvil. COMPLICACIONES. La espasticidad y / 0 contracturas ‘Complicaciones pulmonares - aspitacién ejemplo, la disfuncién oromotor, displasia broncopulmonar (visto en los bebés prematuros) Los problemas dentales - incluyendo disgenesia esmalte, maloclusién, la caries, la hiperplasia gingival (, maloclusién es dos veces més prevalente que en la poblacién normal) una mayor incidencia de problemas dentales a menudo es secundario a la utlizacién de medicamentos, especialmente de los medicamentos administrados a los bebés prematuros y los agentes antiepilepticos. Sintomas gastrointestinales (por ejemplo, reflujo, constipacion) y / 0 distagia - Puede causar insuficiencia en el desarrollo, dando como resultado la falta de crecimiento, los pacientes pueden requerir una sonda de gastrostomia (sonda G) 0 un tubo de yeyunostomia (J-tubo) para aumentar la nutricién. consulta de Nutricion se debe hacer pronto y periédicamente para garantizar un adecuado crecimiento. Los padres y los profesionales de la medicina debe mantenerse en la cima de las dificultades potenciales nutricional en nifios con paralisis cerebral. Estos pacientes corren un riesgo especial de desarrollar osteoporosis debido a la isminucién de la carga de peso, asi que despues de su ingesta de calcio es importante. El retraso mental - Visto en el 30-60% de los nitios con pardlisis cerebral, mas comdnmente asociado con cuadriplejia espastica La pérdida de audicion - especialmente en niffos con hiperbilirrubinemia, también se observa en pacientes que han nacido prematuramente o que fueron expuestos a farmacos otot6xicos La espasticidad - Causas de estrés en las articulaciones, lo que lleva a una mala alineaciéon, ‘especialmente en las caderas y la colurnna vertebral La escoliosis y la cifosis Displasia de caderas Dolor Negligencia - Mas frecuente que en la poblacion normal Retraso en el desarrollo / a desnutricion La osteoporosisAislamiento social Vill, CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. ‘a. Especificar claramente cuando el problema debe ser solucionado en otro nivel de atencion. IX. FLUXOGRAMA Y ALGORITMO. b. Diagrama de flujo que establezca gréficamente los pasos a seguir desde el diagnostic, el tratamiento hasta el alta del paciente.XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Bax M, Goldstein M, Rosembaum P, Levinton A, Paneth N, Dan B, et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 571-6. 2. GR Robaina-Castellanos a, S. Riesgo-Rodriguez b, MS, Robaina-Castellanos. Definicion y clasiicacion de la paralisis cerebral: ,un problema ya resuelto? REV NEUROL 2007; 45 (2) 110-117 3. |. Lorente Hurtado. La paralisis cerebral. Actualizacién del concepto, diagndstico y tratamiento, Pediatr Integral 2007;XI(8}'687-698 4, Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al. (1997) Development and reliability ofa system to Classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39: 214— 223. 5, Palisano RJ, Rosenbaum P, Bartlett D Livingston MH. Content validity ofthe expanded and revised Gross Motor Function Classification System, Dev Med Child Neurol, 2008 (©ct;50(10}:744-50. Krigger KW. Cerebral palsy: an overview. Am Fam Physician 2006; 73: 91-100. 7. 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