Bolnava X în vârstă de 62 de ani, este internată pe secția clinică Medicină Internă cu

diagnosticul de insuficiență respiratorie cronică, transferată apoi pe secția clinică ATI în

urma agravării stării de sănătate.
Se efectuează sondaj nazo-gastric pentru alimentare, sondaj vezical evacuator,
respectiv, intubație oro-traheală, cu scopul de a facilita ventilația mecanică, și pentru a
preveni asfixia sau obstrucția căilor aeriene.
Surse: foaia de observație, familia.
Date fixe:
 Identitatea: X
 Naționalitatea: Română
 Sex: feminin
 Data nașterii: 1953.01.17
 Alergii: nu prezintă
Date variabile:
 Domiciliu: Jud., Loc.
Data internării: 2015.02.13
Diagnostic la internare:
 IRC
 Obezitate morbidă gr III (140 kg)
Motivele internării:
 Dispnee inspiratorie si expiratorie de repaos
 Cianoză
 Edeme gambiere
 Febrilitate
 Alterarea stării generale
Antecedente personale:
 Insuficiență respiratorie cronică  BPCO tip predominant bronșitic
clinic manifestată acutizat, stadiul IV
 Pneumopatie interstițială  Hipertensiune pulmonară severă
fibrozantă  Cardiopatie mixtă (pulmonară și
 Poliglobulie cu hemoconcentrație ischemică)
(secundară)  Hernie hiatală
 Cord pulmonar cronic  Cardiomegalie
decompensat
Istoricul bolii:
Pacientă cunoscută cu BPCO, cord pulmonar cronic, se internează prezentând
dispnee inspiratorie și expiratorie de repaos, ortopnee, mărirea în volum a abdomenului,
edeme ale membrelor inferioare, tegumente edemațiate, expir prelungit.
Î= 162 cm, G= 140 kg, Sa O2= 70%
În urma agravării stării de sănătate, este transferată la secția ATI.
Tratament: reechilibrare electrolitică cu NaCl, Kcl, Ca gluconic; G 10%, Aspatofort,
Aminoven, Manitol, Meronem, HHC, Controloc, Furosemid, Algocalmin, Sucralfat,
Amiodaronă, Dobutamină, sedare cu Morfină și Dormicum, ventilație mecanică, emisii
de sânge.
Nevoi Diagnostic nursing Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare
fundamentale delegate
Nevoia de a Circulația periferică Pacienta să - Monitorizarea - la nevoie,
respira și a încetinită prezinte puls premanentă a funcțiilor transfuzii Valorile TA și
avea o bună manifestată prin normal vitale și notarea în foaia sangvine pulsul rămân
circulație paloare și edemul de observație - hidratare crescute pe tot
membrelor superioare - mobilizare pasivă parenterală parcursul
și inferioare, și escare zilnică pentru - stării
de decubit din cauza menținerea circulației administrare vegetative.
imobilizării la pat. sangvine în tot corpul și de
Pacientă tahicardică și mai ales în Amiodaronă
hipertensivă. vasele periferice ,
- masaj zilnic de la 10-12 Dobutamină
- pansarea sterilă a - emisii de
escarelor sânge
- toaleta riguroasă a
pacientului
- pacienta să fie așezată
pe o saltea vacuum
Îngreunarea respirației Pacienta să - Microclimat optim, cu Pacienta
manifestată prin prezinte căile salon aerisit de 2 ori pe zi respiră cu o
dispnee, datorită respiratorii - ventilație mecanică frecvență de
secrețiilor bronșice degajate tot - aspirația secrețiilor la 16-18
acumulate. timpul internării. nevoie pentru a respirații pe
împiedica stagnarea lor minut
în arborele traheo-bronșic
- tehnicile privind IOT să -
se execute în asepsie administrare
Pacienta să nu perfectă de Pacienta nu
dezvolte - se urmăresc mucolitice dezvoltă
pneumonie de modificările de culoare, la nevoie pneumonie de
stază aspect și miros a stază
secrețiilor
aspirate/eliminate
- fricționarea cu alcool

Nevoia de a Halena fetidă din Să se efectueze -toaleta bucală de mai Respirația

se alimenta și cavitatea bucală din zilnic toaleta multe ori pe zi pentru devine
hidrata cauza lipsei reflexului bucală împrospatarea respirației normală
de deglutiție cu tampon umezit în datorită
apa, apoi umezit cu apa toaletei bucale
de gură și la urmă uns repetate
cu glicerină pereții
cavitații bucale
 Incapacitatea de a fi Pacienta să afie - pacienta prezintă sondă
alimentată și hidratată alimentată și nazogastrică funcțională
pe gură din cauza lipsei hidratată prin - după introducerea
reflexului de deglutiție sonda alimentelor, sonda se
nazogastrică spală cu 10-15 ml de ceai
neîndulcit sau apă
- i se administrează
alimente sub formă de
piureuri sau sucuri
- alimentele trebuie să
fie bogate în vitamine și
săruri minerale pentru a
menține
rezistența și tonicitatea
organismului
- se încearcă evitarea
îngrășării
Nevoia de a Alterarea calității Pacienta să - dimineața la ora 5:00: - clismă Pacienta
elimina materiilor fecale prezinte un scaun apă evacuatorie prezintă un
manifestată prin de consistență caldă 50 ml și o linguriță sau scaun normal
constipație, datorită normală pe zi de supozitoare pe zi
diminuării mobilității miere sau prune uscate cu glicerină
înmuiate pentru
combatere aconstipației
- sucuri de fructe și
pulpă de fructe
-poziționarea pacientului
în decubit lateral stâng cu
membrele ușor flectate
pentru facilitarea
eliminării scaunului
- mobilizarea pasivă prin
kinetoterapie și masaj al
abdomenului pentru
accelerarea tranzitului
intestinal
-toaletarea organelor
genitale cu apă și săpun
ori de câte ori este
nevoie.
Retenția apei în țesuturi Mobilizare pasivă zilnică Administrar
manifestată prin edeme pentru menținera e de
circulației sangvine Furosemid
perifercie
 Incontinență urinară toaletarea organelor Sondaj
datorată stării genitale cu apă și săpun vezical
comatoase ori de câte ori este Administrar
nevoie. e de
Furosemid
Nevoia de a Alterarea mobilității Pacientul să fie - mobilizare pasivă zilnic Pacienta își
se mișca și a manifestată prin mobilizat pasiv de la 10-12 prin masaj menține
avea o bună incapacitatea de a se până la reluarea pentru menținerea tonusul
postură mișca datorită stării mobilizării active tonusului muscular muscular
comatoase
Nevoia de a Agitație psihomotorie Să aibe un somn - microclimat favorabil: - sedare cu Pacienta
dormi, a se liniștit pat comod, poziție Morfină și prezintă un
odihni comodă, salon aerisit, Dormicum somn liniștit
temperatură 20-22˚C,
semiobscuritate
Nevoia de a-și Alterarea temperaturii Scăderea febrei, - aplicare de gheață în - rehidratare După 3 zile,
menține corpului manifestată pacienta să aibe regiunea inghinală, parenterală pacienta are
temperatura prin febră ridicată (39- temperatura comprese pe frunte și temperature
corpului în 40˚C) corpului în brațe corpului în
limite valorile normale - monitorizarea valorile
normale temperaturii și notarea în normale
foaia de observație
Nevoia de a fi Cianoză Pacienta să - ventilație Pacienta
curat, de a-si prezinte mecanică, prezintă
proteja tegumente cu CPAP culoare
tegumentele colorație normală normală a
tegumentelor
Incapacitatea de a-și Pacientei îi vor fi - toaleta completă zilnică
asigura îngrijirile acordate toate - buzele se lubrifiază cu
igienice datorită stării îngrijirile de care glicerină
de inconștiență are nevoie zilnic - părul pieptănat zilnic
- se previne uscarea
corneei prin instilarea de
picături cu vit A după o
prealabilă toaletă cu acid
boric 4%
- lenjeria schimbată
zilnic, și ori de câte ori
este nevoie
- curățarea și pansarea
sterilă a escarelor.