ACTUALIZACIÓN

Hipopituitarismo. Panhipopituitarismo
N. Peláez Torres*, D.S. Trifu, M.P Gómez Montes y E. Atienza Sánchez
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hipopituitarismo Etiopatogenia. Las causas que producen hipopituitarismo son múltiples y pueden ser primarias por afec-
- Panhipopituitarismo tación o disfunción de la hipófisis, o secundarias por alteración del hipotálamo o del tallo hipofisario.
- Adenomas hipofisarios Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo del número de
ejes que se afecten, la rapidez de instauración y la edad del paciente.
Diagnóstico. Es importante un diagnóstico y un tratamiento precoces por su alta morbilidad y mortalidad.
El diagnóstico de déficit hormonal se realiza midiendo los niveles basales de hormonas, excepto en los
déficits de ACTH y de GH que precisan pruebas dinámicas.
Tratamiento. El tratamiento del hipopituitarismo es de por vida, con seguimiento médico y ajuste del tra-
tamiento hormonal en función de la valoración clínica y de la determinación hormonal basal, excepto en
el déficit de ACTH, en el que el seguimiento fundamentalmente es clínico.

Keywords: Abstract
- Hypopituitarism Hypopituitarism. Panhypopituitarism
- Panhypopituitarism Pathogenesis. There are multiple causes of hypopituitarism and they can be primary, due to pituitary
- Pituitary adenomas involvement, or secondary, due to disorders of the hypothalamus or the pituitary stalk.
Clinical manifestations. Clinical manifestations are highly variable and they depend on the number of
affected axis, the speed of onset and the age of the patient.
Diagnosis. Early diagnosis and treatment is important because of its high morbidity and mortality.
Hormone defficiency diagnosis is performed by measuring baseline level of hormones, except for ACTH
and GH deficiencies that require dynamic tests.
Treatment. Treatment of hypopituitarism is forever, with medical follow-up and hormone replacement
therapy adjustment, according to clinical evaluation and baseline hormone levels, except for ACTH,
which is mainly clinical monitoring.

Introducción fisis. En la adenohipófisis se producen distintas hormonas:

La hipófisis es una glándula localizada en la silla turca, en la
base del cráneo, cuya función es regular con la producción
hormonal la reproducción, la homeostasis, el crecimiento, la
lactancia y el metabolismo. Tiene dos lóbulos: la hipófisis
anterior o adenohipófisis y el lóbulo posterior o neurohipó-
*Correspondencia
Correo electrónico: noeliapelaez@hotmail.com
adrenocorticotropina (ACTH), gonadotropinas (LH y FSH),
tirotropina (TSH), prolactina (PRL) y hormona de creci-
miento (GH). La adenohipófisis se une a través del tallo hi-
pofisario con el hipotálamo. La neurohipófisis produce dos
hormonas: la hormona antidiurética o vasopresina (ADH) y
la oxitocina1.
Se define como hipopituitarismo al síndrome clínico cau-
sado por déficit de una o varias hormonas que se producen
en la hipófisis. El panhipopituitarismo es la situación clínica
producida por déficit de todas las hormonas hipofisarias1,2.

Medicine. 2016;12(15):857-64 857

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

Epidemiología Cirugía hipofisaria

Se estima, según los pocos estudios que hay en la literatura,
una prevalencia de hipopituitarismo de 45,5 casos/100.000
habitantes y una incidencia de panhipopituitarismo de 4,2
casos/100.000 habitantes8,4,3.
Etiopatogenia
Las causas de hipopituitarismo pueden ser primarias, por al-
teración de la función de la hipófisis por daño, pérdida o
disfunción de las células hipofisarias, o secundarias por afec-
tación del hipotálamo o del tallo hipofisario, por interrup-
ción de regulación neurológica o vascular, con disminución
del estímulo del hipotálamo a la hipófisis y disminución de la
producción hormonal hipofisaria (tabla 1).
En los niños, las causas más frecuentes son los tumores
(craneofaringiomas, disgerminomas), las causas congénitas y
la radiación craneal. En adultos las causas más frecuentes son
los tumores hipofisarios o las secuelas derivadas del trata-
miento de los mismos1,2,4.
Causas hipofisarias
Masas y tumores hipofisarios
Puede producirse alteración de la función de la hipófisis por
adenomas, quistes y metástasis de cáncer. Los macroadeno-
mas hipofisarios son la causa más frecuente de hipopituitaris-
mo, sobre todo los adenomas hipofisarios no funcionantes, es
decir, aquellos que no producen un exceso de hormonas hi-
pofisarias.
TABLA 1
Causas de hipopituitarismo
Causas hipofisarias
Masas y tumores
Cirugía hipofisaria
Radioterapia craneal e hipofisaria
Hemocromatosis
Hipofisitis: linfocítica, granulomatosa, plasmocítica y xantomatosa
Infarto hipofisario: síndrome de Sheehan
Apoplejía hipofisaria
Infección o absceso hipofisario
Silla turca vacía
Disgenesia del tallo hipofisario
Enfermedades genéticas
Causas hipotalámicas
Tumores benignos (craneofaringiomas), tumores malignos (metástasis)
Radioterapia
Lesiones infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis X
Infecciones: tuberculosis
Traumatismo cerebral
El hipopituitarismo después de una cirugía por un tumor hi-
pofisario varía entre 10-25% y depende del tamaño del tu-
mor, el grado de invasión, la cantidad de tejido hipofisario
preservado y de la destreza del neurocirujano.
Radioterapia craneal e hipofisaria
Tras la radioterapia craneal se puede producir un déficit hor-
monal de hipófisis de hasta un 50% a los 10 años del trata-
miento, por lo que el seguimiento de estos pacientes debe ser
a largo plazo. El déficit más frecuente tras la radioterapia es
de GH, seguido de déficit de gonadotropinas (LH y FSH) y,
por último, déficit de ACTH y de TSH.
Hemocromatosis
La afectación de la hipófisis por la hemocromatosis se carac-
teriza por un depósito de hierro en las células hipofisarias. El
déficit más común es el de gonadotropinas (LH y FSH).
A veces, la flebotomía revierte el déficit de gonadotropinas.
Hipofisitis
Es una inflamación de la glándula hipofisaria muy poco fre-
cuente. Se han descrito cuatro tipos en función de la histolo-
gía: linfocítica, granulomatosa, plasmocítica y xantomatosa.
Las manifestaciones clínicas y los déficits hormonales
son similares en los cuatro tipos.
Hipofisitis linfocítica. Es la forma más común de hipofi-
sitis; de causa desconocida. Inicialmente se caracteriza por
la infiltración linfocítica de la hipófisis, agrandándola y
posteriormente destruyendo las células hipofisarias, con
atrofia progresiva de la hipófisis y sustituyendo el tejido
hipofisario por tejido fibrótico. Es frecuente que se pre-
sente en el último período de la gestación o en el posparto.
La frecuencia de la aparición en posparto sugiere una etio-
logía autoinmune. También se han descrito en pacientes
que reciben tratamiento oncológico con fármacos frente al
antígeno 4 del linfocito T citotóxico (ipilimumab o treme-
limumab).
El cuadro clínico comienza con cefalea, por efecto masa
e hipopituitarismo, el déficit hormonal más frecuente con
déficit de ACTH y de TSH, aunque también puede producir
hipogonadismo por déficit de gonadotropinas (LH y FSH) y
con menos frecuencia diabetes insípida, hiperprolactinemia
y déficit de GH.
La mortalidad puede ser de hasta un 50% en relación con
el retraso en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
Hipofisitis granulomatosa. Se caracteriza por la infiltra-
ción de la hipófisis por histiocitos y células gigantes. Algunas
veces puede aparecer en relación con enfermedades granulo-
matosas sistémicas, como la turberculosis y la enfermedad
granulomatosa de Wegener, o tras un tratamiento con riba-
virina e interferón alfa.

Causas vasculares Hipofisitis plasmocítica. Se caracteriza por la infiltración

Isquémicos o hemorrágicos hipofisaria de células plasmáticas productoras de IG4. Con
Anuerismas supraselares e infraselares frecuencia asocia también infiltración del páncreas.

858 Medicine. 2016;12(15):857-64

 HIPOPITUITARISMO. PANHIPOPITUITARISMO

Hipofisitis xantomatosa. Es la causa más rara de hipofisitis.

Se caracteriza por infiltración de la hipófisis por histiocitos
PIT1 GH
espumosos. PROP1
LXH3 PRL
SOX2 LXH4
Infarto hipofisario (síndrome de Sheehan)
SOX3 TSH
El infarto hipofisario o síndrome de Sheehan es el infarto de la
hipófisis que ocurre después del parto complicado con una he-
OTX2 HESX1 LH, FSH
morragia y es causa de hipopituitarismo. El cuadro clínico de
PITX2 ACTH
síndrome de Sheehan aparece en mujeres con historia de hemo-
rragia grave en el posparto que requieren transfusión sanguínea,
en los casos graves aparece astenia, letargia, pérdida de peso e Placoda Bolsa Rathke Hipófisis
imposibilidad para la lactancia materna desde los primeros días
o semanas; en los casos menos graves, solo aparece imposibilidad Fig. 1. Representación de la expresión de los principales factores de trans-
para la lactancia materna, pérdida de vello púbico y axilar, aste- cripción durante el desarrollo de la hipófisis. La disfunción precoz en los
factores de transcripción se asocia con anomalías hipofisarias y extrahipo-
nia, anorexia y pérdida de peso. En algunos casos, el diagnóstico fisarias, mientras que la disfunción más tardía (PIT1, PROP1) se asocia con
se retrasa hasta años después del inicio del cuadro clínico. fenotipo hipofisario. Adaptada de Castinetti F, et al6.
Hay causas raras de infarto hipofisario como puede ocu-
rrir en pacientes ancianos durante la realización de un bypass
coronario.
1. Síndromes genéticos hereditarios1,6: a) síndrome de
Prader-Willi (obesidad, hipogonadismo hipogonadotropo,
Apoplejía hipofisaria
retraso mental; gen IPW); b) síndrome de Kallman (deficiencia
Es el infarto de la glándula hipofisaria de origen isquémico o
de GnRH, hipogonadismo hipogonadotropo, a veces asocia-
hemorrágico. Cursa con aparición brusca de cefalea, pérdida
do a malformaciones y a anosmia o hiposmia) y c) síndrome
de visión, diplopía e hipopituitarismo. Puede cursar con dé-
de Lauren-Moon-Bield (hipogonadismo hipogonadotropo y
ficit de todas las hormonas hipofisarias, pero el déficit más
otras alteraciones congénitas).
grave es el de ACTH y, por lo tanto, el de cortisol. Es una
2. Se han descrito distintas mutaciones que asocian de-
urgencia endocrinológica. Es más frecuente en pacientes con
terminadas características fenotípicas. En la tabla 2 se co-
adenomas hipofisarios, sobre todo macroadenomas, pero
mentan algunas de las que se han descrito6.
también en antecedente de radioterapia, hemorragia impor-
tante durante el parto (síndrome de Sheehan), coagulación
intravascular diseminada, tratamiento con anticoagulantes y
TABLA 2
reducción de presión intracraneal. Principales características fenotípicas de los pacientes con mutaciones
de los genes que codifican factores de transcripción
Infección o absceso hipofisario
Factor de
Es poco frecuente. Puede producirse por diseminación hemató- transcripción Transmisión Fenotipo
gena o por extensión directa desde un foco infeccioso adyacen- ARNT2 Recesivo Anomalías oculares: inconstante déficits
te como meningitis, sinusitis o trombosis del seno cavernoso. hipofisarios y diabetes insípida y anomalías
renales
HESX1 Dominante/recesivo Déficit de GH. Hipoplasia hipofisaria. Otros
Silla turca vacía déficits hipofisarios. Anomalías del nervio
óptico, displasia septo óptico; hipófisis
Aparece una silla turca agrandada no ocupada totalmente por posterior ectópica. Hipoplasia de cuerpo
la hipófisis; es una descripción radiológica no un cuadro clí- calloso
nico. Puede ser primaria, por un fallo en el diafragma sellar LHX3 Recesivo Déficit de GH, TSH y LH/FSH. A veces déficit
de ACTH. Hipo o hiperplasia de hipófisis.
o secundaria a cirugía, radioterapia o infarto hipofisario. No Anomalías en la rotación de cuello y de
cabeza. Anomalías vertebrales, déficit auditivo
suele producir hipopituitarismo (menos del 10%).
LHX4 Dominante Déficit de GH. Otros déficits hipofisarios.
Hipoplasia hipofisaria. Hipófisis posterior
Disgenesia del tallo hipofisario ectópica. Síndrome de Chiari. Hipoplasisa
de cuerpo calloso
Es un hipopituitarismo de origen congénito que se asocia OTX2 Dominante Déficit de GH. Otros déficits hormonales
con alteraciones del desarrollo selar, con adelgazamiento o hipofisarios. Hipoplasia hipófisis. Hipófisis
posterior ectópica. Síndrome de Chiari
ausencia del tallo hipofisario, a veces con hipoplasia o aplasia
PITX2 Domiante/recesivo Síndrome de Axenfeld-Rieger; déficit
de hipófisis anterior y presencia de neurohipófisis ectópica. hipofisario inconstante
Se ha relacionado con mutaciones genéticas y con traumatis- POUF1 (Pit1) Dominante/recesivo Déficit de GH, TSH y PRL. Hipoplasia
hipofisaria
mo en período neonatal.
PROP1 Recesivo Déficit de GH, TSH y LH/FSH. Déficit de ACTH
inconstante. Hipo o hiperplasia hipofisaria
Enfermedades genéticas SOX2 Recesivo Déficit de LH/FSH. Déficit inconstante de GH,
Se conocen diversas mutaciones en la cascada de genes1,2,6,7,14 TSH y ACTH. Hipoplasia hipofisaria.
Microftalmia. Retraso mental
que intervienen en la diferenciación de las células hipofisarias, SOX3 Ligado al X Retraso mental. Déficit de GH o
condicionando déficits hormonales aislados o combinados, panhipopituitarismo y anormalías cerebrales
así como alteraciones morfológicas de la hipófisis (fig. 1). ACTH: corticotropina; FSH: hormona folículo-estimulante; GH: hormona del crecimiento;
LH: hormona luteinizante; PRL: prolactina; TSH: tirotropina.
Las principales mutaciones genéticas descritas son: Adaptada de Castinetti F, et al6.

Medicine. 2016;12(15):857-64 859

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

Causas hipotalámicas de instauración del proceso y del número de ejes afectados1,2,5,8

Las enfermedades hipotalámicas pueden afectar la secreción
de las hormonas hipofisarias2,4.
1. Tumores: pueden ser benignos, como los craneofaringio-
mas, o malignos por metástasis de cáncer de pulmón o mama.
2. Radioterapia: induce daño a nivel hipotalámico provo-
cando deficiencia o disregulación de la hipófisis anterior. La
afectación hipotalámica depende de la dosis de radiación y
del tiempo transcurrido desde la radioterapia.
3. Lesiones infiltrativas: producen hipopituitarismo con
diabetes insípida o déficit de ADH. Se han descrito en sar-
coidosis y en la histiocitosis X.
4. Infecciones hipotalámicas: en infección por tuberculo-
sis se ha descrito hipopituitarismo.
Traumatismo cerebral
Los traumatismos craneoencefálicos severos pueden produ-
cir fractura del cráneo y ocasionar deficiencias hormonales
hipotalámicas, en probable relación con daño vascular, que
conllevan hipopituitarismo y déficit de ADH. El déficit más
frecuente es el de GH. La alteración de ADH suele ocurrir
en el momento agudo. El hipopituitarismo suele aparecer
inicialmente, siendo infrecuente su aparición de forma tar-
día. La deficiencia hormonal está relacionada con la intensi-
dad del traumatismo.
Causas vasculares
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos
y los aneurismas supraselares e infraselares pueden producir
hipopituitarismo, estos últimos por efecto masa.
(tabla 3).
Derivadas del déficit hormonal
Déficit de ACTH
El déficit de ACTH produce déficit de cortisol o insuficien-
cia suprarrenal secundaria. Los cuadros más leves y crónicos
cursan con astenia, laxitud, anorexia, pérdida de peso, dismi-
nución de la libido, hipoglucemia y eosinofilia. En formas
agudas graves puede aparecer hipotensión ortostática y ta-
quicardia y, en casos más graves, muerte por colapso vascular.
Puede causar hiponatremia. Las principales diferencias con
la insuficiencia suprarrenal primaria es que en la primaria se
produce hiperpigmentación de piel y mucosas en relación
con la elevación de ACTH y que en la insuficiencia suprarre-
nal primaria causa hipercalemia, pérdida de sal y disminu-
ción del volumen, no ocurriendo en la secundaria por man-
tenerse respetado el eje renina-angiotensina-aldosterona.
Déficit de TSH
Los síntomas más frecuentes son astenia, intolerancia al frío,
hiporexia, estreñimiento, hinchazón, piel seca, bradicardia y
anemia.
Déficit de gonadotropinas
El déficit de FSH y de LH produce un hipogonadismo. En
las mujeres, el hipogonadismo secundario produce hipofun-
ción ovárica que clínicamente puede cursar con alteraciones
en la menstruación o amenorrea, infertilidad, atrofia vaginal
y sofocos. En los hombres, el hipogonadismo produce infer-
tilidad y disminución de la concentración de testosterona,
provocando sofocos y disminución de energía y de la libido,
pudiendo producir disminución de masa ósea.

Déficit de hormona de crecimiento

Manifestaciones clínicas El déficit de GH provoca una disminución del crecimiento
en niños, presentando talla baja, disminución de la velocidad
Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo son muy va- de crecimiento y retraso en la dentición; en casos graves, tie-
riables, dependiendo de la edad de presentación, de la rapidez nen un semblante característico con facies redondeada y

TABLA 3
Síntomas y signos de los déficits hormonales hipofisarios

Déficit hormonal Síntomas Signos

ACTH Aguda Debilidad, mareo, fiebre, shock, cefalea, náuseas y vómitos Hipotensión, hipoglucemia, hiponatremia, anemia normocítica,
esosinofilia, linfocitosis
Crónica Fatiga, pérdida de peso, anorexia
TSH Astenia, hiporexia, piel seca, intolerancia al frío, pérdida de Ganancia de peso, bradicardia, hipotensión, hiporreflexia,
atención, dificultad para concentrarse, caída del cabello, hiponatremia
estreñimiento, hinchazón
LH/FSH En niños retraso del desarrollo puberal
En varones pérdida de la libido, atrofia testicular, impotencia, Osteoporosis
cambios de humor
Pérdida de masa muscular
En mujeres dispareunia, amenorrea o alteraciones en la regla,
infertilidad
Hormona de crecimiento En niños retraso del crecimiento, convulsiones Hipoglucema, dislipemia, aterosclerosis
En adultos debilidad muscular, con pérdida de masa muscular y En niños hipoglucemia, hiperbilirrubinemia prolongada
fuerza, obesidad visceral
ADH Poliuria y polidipsia Orina hipotónica, poliuria. Hipernatremia
ACTH: corticotropina; ADH: hormona antidiurética; LH: hormona luteinizante; FSH: hormona folículo-estimulante; TSH: tirotropina.

860 Medicine. 2016;12(15):857-64


frente amplia; en los neonatos la longitud es normal, pero
presentan hipoglucemias graves, a veces con convulsiones,
hipotermia e hiperbilirrubinemia prolongada.
En los adultos provoca cambios en la composición cor-
poral, aumentando la masa grasa y disminuyendo la masa
magra, con disminución de la densidad mineral ósea, empeo-
rando la calidad de vida y con un incremento del riesgo de
mortalidad, con aumento de riesgo cardiovascular por disli-
pidemia e incremento de marcadores inflamatorios aterogé-
nicos, aumento de la grasa abdominal e insulinorresistencia.
Déficit de prolactina
El déficit de PRL impide la lactancia materna. Es un déficit
raro y, cuando aparece, ya hay evidencia de otros déficits hi-
pofisarios.
Diabetes insípida
Cursa con poliuria (> 3 l/día) y osmolaridad urinaria dismi-
nuida por déficit de vasopresina. Suele aparecer en la patolo-
gía hipotalámica, en hipofisitis linfocitaria y tras la cirugía
hipofisaria.
Derivadas del efecto masa
Cefalea retroorbitaria, a veces acompañada de náuseas y vó-
mitos e hipertensión intracraneal. Síntomas de compresión
de la vía óptica si hay afectación supraselar con alteraciones
campimétricas, sobre todo hemianopsia bitemporal.
Disfunción de los nervios craneales sobre todo del III par
y afectación vascular por afectación de los senos cavernosos
y carotídeo si hay extensión lateral.
Signos de meningismo si hay extensión en el espacio
subaracnoideo.
Hiperfunción hipofisaria
Aparece en aquellos pacientes con hipopituitarismo por ade-
nomas funcionantes y en pacientes con desconexión de hipo-
tálamo e hipófisis con hiperprolactinemia secundaria.
Diagnóstico
El hipopituitarismo precisa para el diagnóstico una explora-
ción hormonal pero también es necesario un estudio de ima-
gen (resonancia magnética de hipotálamo-hipófisis), la ex-
ploración visual en algunos casos (campimetría visual) y las
pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico/va-
loración de la enfermedad subyacente.
El estudio hormonal debe realizarse en aquellos pacien-
tes con síntomas de hipopituitarismo, en aquellos con riesgo
de desarrollarlo (radioterapia, cirugía hipotálamo-hipofisa-
ria, radioterapia craneal, etc.) o si ya hay diagnóstico de en-
fermedad hipotálamo-hipofisaria.
El estudio hormonal del eje tirotropo, gonadotropo y
lactotropo requiere un estudio hormonal basal, con T4L/TSH,
LH/FSH y estradiol o testosterona y PRL. El eje corticotro-
HIPOPITUITARISMO. PANHIPOPITUITARISMO
po y somatotropo suele precisar estudio funcional con prue-
bas de estímulo, realizando inicialmente estudio basal con
ACTH, cortisol basal, IGF-1 (factor de crecimiento similar
a insulina) y GH.
Déficit de ACTH
Hay que determinar niveles de ACTH y de cortisol basal
(8-9 horas). Niveles de cortisol plasmáticos menores de 3,6
μg/dl, confirmado en otra determinación, con niveles de
ACTH normal o bajos es diagnóstico de insuficiencia supra-
rrenal secundaria y no requiere pruebas de estimulación2,6,10,11.
Si los niveles de cortisol plasmáticos son mayores de 18
μg/dl descarta la insuficiencia suprarrenal. Niveles de corti-
sol entre 3-18 μg/dl requieren pruebas dinámicas.
La prueba de hipoglucemia insulínica (TTI) es la más fia-
ble; está contraindicada en pacientes con antecedentes de con-
vulsiones y cardiopatía isquémica y en ancianos. La hipoglucemia
estimula la liberación de ACTH, cortisol y GH. La respuesta es
normal si hay un pico de cortisol mayor de 18 μg/dl.
La prueba de metopirona permite valorar la reserva de
ACTH y se emplea cuando hay contraindicación para reali-
zar la prueba de hipoglucemia insulínica. Respuesta normal:
cortisol menor de 7 μg/dl con 11-deoxicortisol igual o supe-
rior a 10 μg/dl.
Prueba con estímulo con ACTH con 250 μg intravenosos o
con 1 μg. Niveles de cortisol igual o superiores a 18 μg/dl indi-
can un reserva de cortisol normal. Útil cuando la duración y el
grado de deficiencia de ACTH hayan sido suficientes para pro-
ducir atrofia de la corteza adrenal. No se debe usar en aquellos
casos en los que haya déficit parcial de ACTH o cuando se
desconozca el momento en el que se instauró el déficit.
Déficit de tirotropina
Los niveles de T4 libre bajos con TSH baja o inapropiada-
mente elevada es diagnóstico de hipotiroidismo central o
secundario. No es necesario hacer la prueba de TRH2,1,5,8,11,2.
Déficit de gonadotropinas
El diagnóstico de déficit de gonadotropinas se realiza con la
determinación basal de LH, FSH y estradiol o testoterona.
En mujeres premenopáusicas con reglas cíclicas, no hay que
realizar estudio.
En mujeres son diagnósticos niveles de estradiol bajos
con LH y FSH normales o bajos. En varones son diagnósti-
cos niveles de testosterona bajos con LH y FSH normales o
bajos. En ambos casos, siempre hay que descartar hiperpro-
lactinemia2,1,5,8,11,2.
Déficit de hormona de crecimiento
El diagnóstico se realiza con pruebas de estímulo, dado que
la secreción de GH es pulsátil y pueden obtenerse niveles
Medicine. 2016;12(15):857-64 861
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
indetectables de GH en personas sanas. La prueba de elec-
ción es la de hipoglucemia insulínica, de forma que un pico
de GH menor o igual a 3 ng/ml indica déficit en adultos, en
niños es diagnóstico si el pico de GH es igual o menor a 10
ng/ml y en la fase de transición después de la pubertad es
diagnóstica si el pico GH es igual o menor de 5 ng/ml.
Para el diagnóstico de déficit aislado de GH son necesarias
al menos dos pruebas de estímulo patológicas. Si ya hay un
hipopituitarismo con déficit ya diagnosticado, para el diagnós-
tico de déficit de GH solo es necesaria una prueba de estímulo.
Otras pruebas son la de GHRH más arginina (déficit si
GH menor de 9 μg/l), el test de GHRH más GHRP-6 (dé-
ficit si GH menor de 10 μg/l) y la prueba de glucagón.
Se pueden utilizar los niveles de IGF-1 para monitorizar
el tratamiento con GH y como marcador de déficit de GH,
teniendo en cuenta que los valores normales varían con la
edad y con el sexo.
Debe realizarse un estudio para déficit de GH a todos los
adultos con sospecha clínica de hipopituitarismo o riesgo de
desarrollarlo, y en los que han recibido tratamiento con GH
durante la infancia y adolescencia2,7,11-13.
Déficit de prolactina
No se realiza ninguna prueba ni determinación hormonal de
forma rutinaria para determinar déficit de PRL2.
Tratamiento
Insuficiencia suprarrenal secundaria o déficit
de ACTH
El déficit de ACTH produce falta de cortisol1,2,5,8,10,14,17. El
objetivo del tratamiento es la administración de glucocorti-
coides, intentando simular el patrón de secreción fisiológica
de cortisol. La dosis óptima no se conoce, hay que usar la
dosis mínima de glucocorticoides que mejore los síntomas de
hipocortisolismo. La falta de cortisol debe ser el primer dé-
ficit a corregir y ha de ser urgente ante la sospecha de insu-
ficiencia suprarrenal.
El ajuste de dosis se debe realizar en función de los sín-
tomas, si el paciente refiere síntomas de hipocortisolismo
(astenia, pérdida de peso, náuseas, etc.) es necesario aumen-
tar la dosis de glucocorticoides. Si los síntomas son de hiper-
cortisolismo (hipertensión arterial, aumento de peso, plétora
facial, insomnio, edemas) hay que disminuir la dosis de glu-
cocorticoides.
El glucocorticoide de elección es la hidrocortisona en do-
sis de 15-20 mg y repartido en 2-3 tomas a lo largo del día,
indicando la mayor cantidad a primera hora de la mañana para
simular la secreción fisiológica de cortisol. La pauta más reco-
mendada es hidroaltesona 20 mg, mitad de la dosis en el desa-
yuno, una cuarta parte al mediodía y la otra cuarta parte por la
tarde, o dos terceras partes de la dosis por la mañana y la ter-
cera parte restante por la tarde. En aquellos pacientes con mal
cumplimiento del tratamiento, se pueden usar glucocorticoi-
862 Medicine. 2016;12(15):857-64
des de vida media más prolongada, como prednisona o dexa-
metasona, aunque tiene más riesgo de sobredosificación y no
simula el ritmo circadiano del cortisol. Existe una formulación
de hidroaltesona de liberación prolongada, que, tomada en
una dosis única diaria de 20 mg a primera hora de la mañana,
simula la secreción de cortisol y mejora el cumplimiento tera-
péutico y la calidad de vida de los pacientes.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben cono-
cer las siguientes recomendaciones:
1. Llevar una placa o chapa identificativa de la enfermedad.
2. En caso de enfermedad (infección, extracción dental,
etc.) debe doblar o triplicar la dosis habitual de glucocorti-
coides. En caso de intervención quirúrgica menor o procesos
invasivos (gastroscopia, etc.) se administran 100 mg de hi-
droaltesona antes de la anestesia y se dobla la dosis habitual
durante el día de la intervención y, al día siguiente, se vuelve
a la dosis habitual. En cirugía mayor con período de recupe-
ración corta (colecistectomía, prótesis de rodilla) están indi-
cados 100 mg de hidroaltesona intravenosa antes de la anes-
tesia y entre 50-75 mg cada 6-8 horas, mantenidos el día
siguiente de la intervención y volviendo después a la pauta
habitual. En caso de cirugía mayor con período de recupera-
ción prolongado se administra hidroaltesona 100 mg intra-
venosos antes de la anestesia y 100 mg cada 6-8 horas duran-
te dos o tres días, disminuyendo posteriormente la cantidad
de forma progresiva hasta la dosis habitual.
3. Deberá administrarse por vía parenteral (intravenosa o
intramuscular) en caso de náuseas o vómitos que impidan la
toma oral del tratamiento, de disminución de nivel de con-
ciencia o de lesión con pérdida de gran cantidad de sangre o
fracturas. Habrá que educar al paciente y a su familia para
que puedan administrar el tratamiento por vía intramuscular.
En situación de gravedad, como en el paciente crítico y
en la crisis adrenal aguda se deben administrar 100 mg por
vía intravenosa de hidroaltesona y mantener dosis de 100 mg
cada 6-8 horas, reposición hidroelectrolítica y tratar la causa
desencadenante.
En la insuficiencia suprarrenal secundaria no es necesa-
rio el tratamiento con mineralocorticoides, por mantener
íntegro el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
No está establecida la indicación de la sustitución de de-
hidroepiandrostendiona (DHEA) en mujeres con disfunción
sexual15,16.
Déficit de tirotropina
El tratamiento para el déficit de TSH es levotiroxina2,14.
Nunca debe iniciarse sin haber evaluado primero la reserva
adrenal. La monitorización del tratamiento se realiza mi-
diendo niveles de T4L y, para un correcta sustitución, debe
mantenerse en la mitad superior de la normalidad.
La dosis media de levotiroxina es 1,3-1,7 μg/kg/día en
adultos, y puede ser la dosis de inicio en pacientes jóvenes y
sanos, pero en ancianos y/o en aquellos pacientes con cardio-
patía isquémica o enfermedad cardiovascular, o en aquellos
con hipotiroidismo de larga evolución habrá que comenzar
con una dosis menor, entre 25-50 μg/d e ir aumentando pro-
gresiva la dosis cada 6-8 semanas.

En niños, la dosis sustitutiva es mayor que en adultos,
llegando a ser de 4 μg/kg/día.
Déficit de gonadotropinas
Mujeres
En mujeres premenopáusicas, el objetivo del tratamiento
hormonal sustitutivo es disminuir los síntomas del déficit de
estrógenos y prevenir la pérdida mineral ósea2,14,17. En todas
las mujeres premenopáusicas con útero intacto, el tratamien-
to de elección es la combinación de estrógenos y progestáge-
nos, preferentemente por vía transdérmica, sobre todo en
aquellas mujeres con déficit de GH en tratamiento, ya que
los estrógenos por vía oral bloquean la síntesis hepática de
IGF-1 precisando ajustes del tratamiento con GH. En el
caso de usar anticonceptivos orales deben ser aquellos con
menor dosis de estrógenos.
A partir de los 50 años, edad en la que la menopausia
aparece en la mayoría de las mujeres, se retira el tratamiento.
En las niñas, a partir de los 11 años de edad ósea se inicia
el tratamiento para el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios con estrógenos en dosis bajas: etinilestradiol oral
(2,5-5 μg/d) o parches (parches de 0,025 mg: 1/8 en chicas
con un peso inferior a 40 kg, 1/6 cuando el peso oscila entre
40 y 50 kg, y 1/4 cuando el peso es superior a 50 kg). La
dosis se irá incrementando cada 6-12 meses hasta alcanzar la
dosis de adulta. Se debe asociar progestágeno del día 12 al 21
del ciclo, tras alcanzar el desarrollo mamario.
Para conseguir la ovulación y la fertilidad se utiliza trata-
miento con gonadotropinas o con administración pulsátil de
GHRH si la función hipofisaria está conservada.
Varones
La sustitución en varones se realiza con preparados de tes-
tosterona, pueden ser transdérmicos o parenterales2,14,17. El
objetivo es mantener cifras de testosterona en el rango me-
dio de la normalidad
Los preparados de testosterona son:
1. Undecanoato de testosterona: es el preparado de vida
media más larga. Su administración es intramuscular, la se-
gunda dosis se pone a las 6 semanas de la primera y las si-
guientes cada 12 semanas. Actualmente no está financiado
por el Sistema Nacional de Salud.
2. Cipionato de testosterona (ampollas de 100 y 250 mg):
administración intramuscular; inicialmente se administran
250 mg cada 28 días, ajustando la dosis en función de la clí-
nica y de los niveles de testosterona, pudiendo acortar el
tiempo entre dosis hasta 10 días.
3. Parches transdérmicos y geles de testosterona de apli-
cación diaria.
La monitorización es clínica y analítica monitorizando
antígeno prostático específico (PSA), hematocrito, función
hepática y lípidos.
Para inducir la fertilidad, es decir, favorecer la esperma-
togénesis, se sustituye la testosterona por GHRH o gonado-
tropina coriónica y posteriormente FSH, que es el trata-
miento más común.
HIPOPITUITARISMO. PANHIPOPITUITARISMO
En los pacientes prepuberales, para iniciar la virilización
el tratamiento es con inyecciones de esteres de testosterona
en dosis de 25-50 mg cada 4 semanas inicialmente, e ir incre-
mentando la dosis cada 6-12 semanas hasta alcanzar la dosis
de adulto en 2-3 años. La inducción de la pubertad también
se puede realizar con gonadotropinas con el fin de estimular
el desarrollo testicular y conseguir la virilización.
Déficit de hormona del crecimiento
Se utiliza GH recombinante humana con una dosis de inicio
entre 0,2-0,4 mg/día subcutáneo, siendo mayor la dosis en
pacientes jóvenes y en mujeres2,12,17. Se incrementa la dosis
0,1 mg cada 1-3 meses hasta conseguir niveles de IGF-1 en
el rango alto de la normalidad. Los posibles efectos adversos
son cefalea, artralgias y edema periférico durante el período
de ajuste de la dosis, disminuyendo esta a la mitad o incluso
suspendiendo el tratamiento si son muy severos.
La monitorización es clínica y analítica con niveles de
IGF-1 y bioquímica con glucemia, HbA1C y lípidos.
Hay que vigilar la aparición de tumores durante el trata-
miento. Las contraindicaciones para su uso son retinopatía dia-
bética proliferativa o preproliferativa o una neoplasia activa.
La dosis utilizada en niños es mayor que en adultos, entre
0,025-0,035 mg/kg/día.
Hay que monitorizar la función adrenal y la tiroidea du-
rante el tratamiento con GH, ya que se asocia con una dis-
minución de niveles de T4 y de cortisol, apareciendo déficit
de eje tiroideo y adrenal que no estaban diagnosticados pre-
viamente al inicio del tratamiento o aumenta las necesidades
de levotiroxina y/o glucocorticoides en aquellos casos que
tienen diagnóstico de déficit de TSH y de ACTH.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Medicine. 2016;12(15):857-64 863
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)

Bibliografía ✔
9. t Snyder PJ. Clinical manifestations of hypopituitarism. (Internet).
Walthman (MA): UpToDate 2015 [consultado febrero 2016]. Dis-
ponible en: www.UpToDate.es
t Importante tt Muy importante ✔
10. t De Miguel Novoa P, Vela ET, García NP, Rodríguez MM, Guerras
IS, Martínez de Salinas Santamaría Mde L, et al; Área de Conocimiento
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión del Grupo de Neuroendocrino de la SEEN (Grupo Insuficiencia Adre-
nal). Guía para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarre-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica nal en el adulto. Endocrinol Nutr. 2014;61Supl1:1-35.

✔ Epidemiología ✔
11. t Snyder PJ. Diagnosis of hypopituitarism. (Internet). Walthman
(MA): UpToDate; 2015 [consultado febrero 2016]. Disponible en:
www.UpToDate.es
✔
12. t Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Vance
✔
1. t Melmed S, Kleinberg DL. Anterior pituitary. En: Kronenberg
HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, editors. Williams text-
ML; Endocrine Society. Evaluation and treatment of adult growth hor-
mone deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J
book of endocrinology. Capítulo 8. 11th ed. Philadelphia: Saunders Clin Endocrinol Metab. 2011;96(6):1587-609.
Elsevier; 2008. ✔
13. t García Mayor RV. Diagnóstico del déficit de hormona de crecimien-
✔
2. t López Fernández J, Oliva García JG, Pérez Luis JM. Hipopituitaris- to en el adulto. Endocrinol Nutr. 2005;52(5):193-8.
mo. Manual de endocrinología y Nutrición SEEN, Webapp. ✔
14. t Halperin Ravinovich I, Obiols Alfonso G, Torres Vela E, Webb You-
✔
3. Regal M, Páramo C, Sierra SM, García-Mayor RV. Prevalence and inci-
dence of hypopituitarism in an adult Caucasian population in northwes-
dale S, Català Bauset M, Gilsanz Peral A, et al; (Grupo de Trabajo de
Neuroendocrinología de la SEEN). Guía clínica del tratamiento hormo-
tern Spain. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;55-735. nal sustitutivo de las deficiencias hormonales de la hipófisis anterior.
✔
4. t Snyder PJ. Causes of hypopituitarism. (Internet). Walthman Endocrinol Nutr. 2007;54:34-43.
(MA): UpToDate 2015 [consultado febrero 2016]. Disponible en:
www.UpToDate.es
✔
15. Wierman ME, Arlt W, Basson R, Davis SR, Miller KK, Murad MH, et al.
Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical
✔
5. t Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489-510.
GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet. 2007;369(9571):1461-70. ✔
16. t Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ,
✔
6. Castinetti F, Reynaud R, Quentien MH, Jullien N, Marquant E, Rochet-
te C, et al. Combined pituitary hormone deficiency: current and future
Swerdloff RS, et al; Task Force, Endocrine Society. Testosterone thera-
py in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society
status. J Endocrinol Invest. 2015;38(1):1-12. clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2536-
✔
7. Yeong King S. Diagnosis and treatment of hypopituitarism. Endocrinol Me- 59.
tab. 2015;30:443-55. ✔
17. t Snyder PJ. Treatment of hypopituitarism. (Internet). Walthman
✔
8. Toogood AA, Stewart PM. Hypopituitarism: clinical features, diagnosis,
and management. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(1):235-61.
(MA): UpToDate; 2015 [consultado febrero 2016]. Disponible en:
www.UpToDate.es

864 Medicine. 2016;12(15):857-64