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Keywords: Abstract
- Graves’ ophtalmopathy
Diagnostic and treatment protocol for thyroid ophthalmopathy
- Graves’ disease
- Hyperthyroidism Introduction. Graves’ ophtalmopathy/orbitopathy (GO) is the most common and invalidating extrathyroidal
expression of Graves’ disease (GD).
Epidemiology. GO prevalence in the general population is between 0.1 and 0.3%.
Etiology. Increased volume in both the extraocular muscles and retroorbital connective and adipose
tissue due to cellular proliferation, inflammation and accumulation of glicosaminoglycans.
Diagnosis. Hyperthyroidism and positive TSH receptor antibodies make the diagnosis straightforward.
When needed, complementary imaging techniques (orbital ultrasonography, computerized tomography
scan or magnetic resonance imaging) confirm the diagnosis.
Treatment. All subjects with ophtalmopathy should benefit from restoration to the euthyroid state,
smoking withdrawal and local therapy. In the active phase of the disease, medical treatment relies on the
use of selenium, high dose of systemic glucocorticoids or retro-orbital irradiation, either alone or in
combination. Later on, surgery (orbital decompression, squint surgery, and eyelid surgery) could be
needed in the inactive phase of the disease. Management requires a multidisciplinary approach.
*Correspondencia
Correo electrónico: jp.martinez.deesteban@cfnavarra.es
Oftalmopatía tiroidea
Restaurar el eutiroidismo
Retirada del tabaco
Medidas locales
Valoración de la actividad y gravedad
Técnicas de imagen si existe una presentación atípica, dudas diagnósticas o previo a cirugía
clasificación EUGOGO, recomendada por el European tiva, puede ser necesaria la rehabilitación funcional y/o
Group on Graves Orbitopathy. Si bien ITED valora más la per- estética mediante técnicas quirúrgicas (fig. 1). La OG tiene
cepción del paciente y la evolución de la OG, EUGOGO un curso bimodal, con una fase activa que dura entre 6-18
permite una graduación en 3 categorías sobre las que basar meses. Al plantear el tratamiento de la OG hay que tener en
la actitud terapéutica3 (tabla 1). EUGOGO dispone de un cuenta la gravedad y la evolución natural. La mayor parte de
atlas de imágenes, accesible a través de la página web www. los pacientes tienen formas moderadas y aproximadamente
EUGOGO.eu. Se trabaja para que en un futuro disponga- un 65% de ellos no progresa durante el seguimiento5.
mos de sistemas de evaluación consensuados entre ITED y
EUGOGO4.
Control del hipertiroidismo
Opciones terapéuticas El hipertiroidismo debe restablecerse lo antes posible evitan-
do el hipotiroidismo. La terapia con fármacos antitiroideos y
El tratamiento médico de la OG se basa en tres pilares: la tiroidectomía no afectan a la evolución de la OG. En caso
a) revertir el hipertiroidismo evitando el hipotiroidismo; de cirugía, en general se recomienda realizar tiroidectomía
b) medidas locales y c) el empleo de diferentes tratamientos subtotal o total. El tratamiento con radioyodo puede inducir
antiinflamatorios-inmunosupresores (corticoides y/o radio- aparición o empeoramiento de OG. Se recomienda profilaxis
terapia orbitaria, inmunoterapia) en determinadas circuns- con corticoides orales cuando existan factores de riesgo (ta-
tancias durante la fase activa. Una vez alcanzada la fase inac- baco, hipertiroidismo grave y títulos elevados de Ac TSH-R)
o en pacientes con oftalmopatía leve activa. La dosis habitual censo a lo largo de 5-6 meses. La respuesta se produce de
es de 0,4-0,5 mg/kg de prednisona iniciados 2 días antes de forma rápida (4-6 semanas). Cuando existe amenaza visual se
la administración de radioyodo y mantenidos durante 4 se- recomiendan dosis de 500-1.000 mg de metilprednisolona
manas, con reducción gradual a lo largo de 8 semanas6. La intravenosa 3 días consecutivos y repetir en una semana si
pauta de 0,2 mg/kg y reducción en 6 semanas puede ser efi- fuera necesario. A pesar del tratamiento, existe riesgo de pro-
caz en base a los resultados de un estudio retrospectivo. La gresión de la OG o de recidiva tras el tratamiento. Los pulsos
presencia de OG no modifica el tratamiento recomendado intravenosos están contraindicados en caso de hepatitis re-
para el hipertiroidismo, salvo en las formas moderada-grave ciente, disfunción hepática (aumento de transaminasas 5 ve-
activas, y en las que exista amenaza para la visión, en las que ces el límite superior de la normalidad), morbilidad cardio-
prevalece el tratamiento de la oftalmopatía, con dos posibles vascular, diabetes mal controlada o glaucoma. Es prudente
planteamientos: antitiroideos y posteriormente tratamiento descartar tuberculosis antes de iniciar el tratamiento. Una
ablativo en la fase inactiva o tratamiento ablativo e inmuno- vez instaurado el tratamiento se recomienda realizar contro-
supresor simultáneos. No hay evidencia de superioridad de les frecuentes de función hepática, tensión arterial y gluce-
una estrategia frente a otra. En caso de neuropatía óptica o mia (cada 4-6 semanas). Se recomienda protección gástrica
perforación corneal se recomienda un tratamiento prolonga- con inhibidores de bomba de protones y tratamiento con
do con antitiroideos hasta que la OG esté inactiva7. bifosfonatos cuando se utiliza terapia con GC orales (dosis
media diaria superior a 5 mg de prednisona o equivalente) a
largo plazo (más de 3 meses). Cuando se haya realizado tra-
Medidas locales y generales tamiento con dosis equivalente a 20 mg de prednisona al día
por vía oral durante un periodo mayor de 3 semanas se debe
Es aconsejable elevar la cabecera de la cama para facilitar el evaluar la función suprarrenal. En caso de tratamiento con
cierre palpebral, emplear gafas de protección solar, aplicar pulsos intravenosos no se afecta el eje suprarrenal.
colirios lubricantes durante el día y/o pomadas lubricantes
durante la noche cuando existan síntomas de exposición cor-
neal y usar prismas ópticos en caso de diplopía. Se debe eli- Rituximab
minar el hábito tabáquico. El tabaco se ha relacionado con
un mayor riesgo de desarrollar OG, mayor gravedad, peor Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el
respuesta al tratamiento y aumento del riesgo de desarrollar CD 20 de los linfocitos B. Produce depleción de linfocitos B.
OG tras radioyodo. Se han publicado 2 ensayos clínicos con resultados dispares.
En uno frente a placebo no hubo diferencias entre los dos
brazos. En otro frente a dosis altas de GC hubo mejoría clí-
Selenio nica y menor tasa de recidiva con rituximab. No se obtuvo
respuesta en proptosis, apertura palpebral ni en motilidad
En un ensayo clínico se observó mejoría en la apertura pal- ocular. Pacientes en fases iniciales y con una afectación más
pebral, en los signos inflamatorios de tejidos blandos y en la severa podrían beneficiarse del tratamiento, pero se necesi-
calidad de vida con 100 mcg de selenio cada 12 horas duran- tan más estudios para conocer su utilidad clínica.
te 6 meses en pacientes con formas leves de OG. Se necesitan
más estudios para determinar el impacto clínico de dicha
mejoría y su papel en regiones no deficitarias en selenio. Radioterapia
La heterogeneidad de los estudios disponibles dificulta el es-
Tratamiento inmunosupresor tablecer claramente el papel de la radioterapia orbitaria. La
dosis recomendada es 2.000 rads (20 Gy), repartido en 10
Actualmente el tratamiento con glucocorticoides (GC) es el sesiones durante 2 semanas. Puede disminuir la inflamación
tratamiento de elección en la fase activa de la OG. Inducen de tejidos blandos y producir cierta mejoría clínica. Sin em-
una mejoría rápida del dolor, inyección y edema conjuntiva- bargo, varios ensayos clínicos aleatorizados indican que la
les con menor eficacia sobre la proptosis y la motilidad ocu- mejoría puede limitarse a mejorar o estabilizar la motilidad
lar. Acortan la fase activa de la OG. La pauta intravenosa en ocular, sin estar claro el impacto clínico de esta mejora9. El
bolos es más eficaz que la oral. Existen varias pautas intrave- tratamiento combinado de radioterapia con GC es más efi-
nosas con diferentes dosis acumuladas. La pauta más exten- caz que cada uno por separado. No interfiere con el trata-
dida consiste en una dosis acumulada de 4,5 g (500 mg vía miento quirúrgico rehabilitador. No está indicada en meno-
intravenosa una vez por semana durante 6 semanas y poste- res de 35 años, retinopatía diabética o hipertensión severa.
riormente 250 mg por vía intravenosa a la semana durante
6 semanas). Presenta una eficacia algo menor que dosis acu-
muladas mayores, pero con mejor tolerancia8. No se reco- Cirugía
miendan pautas que superen los 8 g de dosis acumulada ni
bolos superiores a 500 mg. Una pauta oral aceptada consiste Las indicaciones de cirugía son: a) descompresión urgente
en prednisona en dosis iniciales de 80-100 mg/día (aproxi- cuando existe amenaza para la visión y no hay respuesta a
madamente 1 mg/kg), entre 2 y 4 semanas y posterior des- GC; b) respuesta incompleta al tratamiento médico y c) co-