SISTEMA NERVIOSO.

1. DOMINANCIA HEMISFÉRICA: derecha

Comprobada con tres pruebas:

Escribir: escribe con la mano derecha.
Tomar objetos: sujeta el lápiz con la mano derecha
Señalar objetos: paciente señala con el dedo índice de la mano
derecha. Paciente diestro.
2. ESTADO DE CONCIENCIA
Nivel de conciencia.
Paciente se encuentra consciente, lucido responde con coherencia, se
encuentra orientado en espacio y persona, conectado con el entorno y consigo
mismo, lucido, con funciones visuales, motoras y verbales conservadas
porque:
 Presenta apertura ocular voluntaria.
 Responde coherente y correctamente a las siguientes preguntas
formuladas:
Pregunta Respuesta
¿Cuál es su nombre? -salvador
¿Qué día es hoy? - lunes
¿Dónde se encuentra en este momento? -En el Hospital de Clínicas
 Además de presentar movimientos voluntarios y conservados.

Para determinar el estado de conciencia se empleó la Escala de Glasgow.

ESCALA DE GLASGOW

ESCALA DE GLASGOW

Apertura de Ojos Puntaje

Espontánea 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
Negativa 1
Respuesta verbal
Orientada 5
Confusa 4
 Palabras inapropiadas 3
Palabras incomprensibles 2
Negativa 1
Respuesta Motora
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira el miembro (dolor) 4
Flexiona el miembro (al dolor) 3
Extiende los miembros (dolor) 2
Negativa 1
TOTAL: Glasgow 15/15 Paciente presenta: Apertura palpebral espontánea,
respuesta orientada y la movilidad está restringida a la ubicación el dolor.
3. ESTADO MENTAL
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
FUNCIONES COGNOSCITIVAS:

 ATENCION: Atento. Conservada, el paciente pone atención y trata de

cumplir las órdenes que se le da y responde confusamente y con
palabras cortas las preguntas.
 PERCEPCION: presenta delirio ni alucinaciones al momento de realizar
anamnesis.

 ORIENTACION:
El paciente se encuentra orientada en tiempo espacio y persona porque
responde correctamente a casi todas de las siguientes preguntas:
ESFERA PREGUNTA RESPUESTA
MENTAL
TIEMPO ¿Qué día es hoy? - lunes
¿En qué mes estamos? - octubre
¿En qué fecha estamos? - 9 de octubre de 2017
ESPACIO ¿En qué ciudad estamos? - La Paz
¿Dónde se encuentra? - En el Hospital de Clínicas
PERSONA ¿Reconoce a aquella - Si
persona? (se señala a su hijo)
¿Quién cree que es? - enfermera
¿Quién es usted? - salvador

1. MEMORIA:
 Anterógrada: Conservada
 etrógrada: Conservada
 Inmediata: Conservada
 MEMORIA PREGUNTA RESPUESTA
ANTEROGRADA: ¿Quién vino a visitarlo Mi hijo
hoy?
RETROGRADA: ¿Dónde vive? En Taraco, comunidad
Santa rosa
¿A qué edad fue al A los 20 años
cuartel?

INMEDIATA: ¿Dónde fue hace 5 Estaba en la cama

minutos?

 ESFERA AFECTIVO EMOCIONAL: Paciente coopera con la entrevista.

 GNOSIS.
Para evaluar la misma se realizaron distintas pruebas en el paciente.

Gnosia Táctil.
Se le pidió al paciente cerrar los ojos y reconocer con una mano a la vez los
objetos que fueron pasándole:
 llaves
 celular
 Tazas
El paciente reconoció todos los objetos que le proporcionaron.
Gnosia Visual.
El paciente no pudo describir un objeto.
Gnosia Auditiva.
Paciente con los ojos cerrados, se le pidió que indicara uno a uno a que
correspondía el sonido que se le hacía escuchar, como ser: aplausos,
chasquido de dedos. Los mismos sonidos fueron identificados con dificultad por
el paciente.
 Estereognosia; reconoce la forma, tamaño consistencia del objeto
evaluado (bolígrafos y mentisan)
 Topognosia; paciente reconoce las partes de su cuerpo (se indicó a
paciente que señale su nariz, boca, ojo derecho e izquierdo)
 Nosognosia; paciente reconoce la parte de su cuerpo que esta
afectado.
 Estatognosia; paciente indica correctamente la posición en la que se
encuentra. Hechado decúbito dorsal.
  RAZONAMIENTO

Se le pidió al paciente que interprete el refrán

 Que significa: al que madruga dios le ayuda.

Paciente nos dio una respuesta clara.

 JUICIO: diferencia adecuadamente el bien del mal.

Al plantearle la siguiente situación:

 ¿usted cree que el hombre que abandona a su familia hace lo correcto?

Respuesta: “no, de ninguna manera es correcto”

 CÁLCULO: conservado.
 PRAXIA

PRAXIA MOTORA.

Conservada, porque al paciente se le ordeno que tratara de escribir con la

mano derecha algo, con la izquierda no pudo hacerlo por la posición en la que
se encontraba, cumplió correctamente escribir con la mano derecha.

PRAXIA IDEATORIA.

Conservada. Le ordenamos sutilmente que nos diga las palabras que utiliza al
persignarse sin realizar los movimientos de la mano que acompañan a las
palabras, y lo hizo sin ninguna dificultad.

PRAXIA DE LA MARCHA.

La imposibilidad para pararse por la disminución de la fuerza y movimiento del

miembro inferior izquierdo.

PRAXIA DEL VESTIR

Conservada, puede vestirse pero necesita ayuda.

PRAXIA IDEOMOTORA.

Conservada, puede realizar la señal de la cruz.

 Pensamiento: conservado.
4. EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES
I. NERVIO OLFATORIO:
Percepción olfatoria conservada en fosa nasal derecha e izquierda. Se le
realizó la exploración haciéndole oler diversas fragancias en cada fosa nasal
como:
 FOSA DERECHA FOSA IZQUIERDA
Canela (Positivo) canela (Positivo)
Cafe (Positivo) cafe (Positivo)

NERVIO OPTICO:

AGUDEZA VISUAL
Conservada en campos visuales. Se le pidió al paciente leer a una distancia de
45 cm con la cartilla de Rosenbault.
CAMPOS VISUALES: conservada
VISIÓN DE COLORES
Visión de colores conservada, comprobada mediante el uso letras de colores,
no encontrándose ninguna alteración.
EXAMEN DE FONDO DE OJO
Sin alteraciones.
(III), (IV), (VI) NERVIO MOTOR OCULAR COMUN - PATETICO -
MOTOR OCULAR EXTERNO:

Movimientos oculares conjugados:

Se realizó la prueba dibujando: H gigante
Conservados, mueve los ojos lentamente, hacia abajo, arriba, derecha e
izquierda, al igual que en sentido oblicuo.
Examen de pupila:
A la inspección se observaron pupila eucoricas, isocoricas, las mismas de un
diámetro pupilar de aproximadamente de 3mm en ambos ojos.
reflejos
Reflejo de acomodacion
Conservado. Se le pidió al paciente que mire el dedo del examinador a una
distancia de aproximadamente 60 cm para luego acercarlo lentamente, las
pupilas se contraen cuando se produce la convergencia ocular
Reflejo foto motor
Conservado, evaluado con la linterna.
Reflejo consensual
Conservado. Se realizó el examen en un ojo y se observo la miosis de la pupila
al iluminar el globo ocular del lado opuesto.
 (V) NERVIO TRIGEMINO:
Reflejo corneal
Conservado

Función Sensitiva
Conservada. Sensibilidad táctil, térmica, dolorosa conservada, para esto se
utilizó la escobilla del martillo se realizó en hemicara derecha y luego en
hemicara izquierda de forma comparativa y posteriormente en ambas
hemicaras. Para la sensibilidad térmica se utilizó el mango del martillo (frío).
Todo esto de manera omparativa.
Función Motora:
Conservada. Se le pidió al paciente que muerda el bajalenguas y que haga
resisitencia mientras el explorador jalaba.
Reflejo mentoniano
Conservado.
(VII) NERVIO FACIAL:
Función motora.
Inspección de la mímica facial.- Conservada, cara simétrica. Se valoró la
expresión facial y los movimientos de la mímica.
Función sensorial
Conservada, se valoró la sensibilidad gustativa en los 2/3 anteriores de la
lengua con sabores dulce (azúcar), salado (sal). Paciente reconoce todos los
sabores.
Función sensitiva:
conservada
(VIII) VESTIBULO-COCLEAR:
Exploración de la vía coclear
hipoacusia
Exploración de la rama vestibular
No valorabl, por la debilidad muscular del paciente.
Prueba de Romberg:
No se pudo realizar por la debilidad muscular del paciente.
(IX), (X) NERVIO GLOSOFARINGEO Y VAGO:
Función motora

 Se observa paladar caído a predomio del lado izquierdo.

Función sensitiva

 Sensibilidad gustativa.- en el 1/3 posterior de la lengua conservada,

valorada con sabor salado (sal de mesa) y dulce (azúcar). Paciente
reconoce todos los sabores.
Reflejo nauseoso.
Presente y Conservado, con el baja-lenguas estimulamos la pared posterior de
la faringe.

(XI) NERVIO ESPINAL

La evaluación de este par craneal se la realizo en la posición decúbito dorsal.
Función motora
Trofismo y fuerza conservados.

 Movimientos activos
Conservados, se evalúa el esternocleidomastoideo y el trapecio, con
movimientos de rotación del cuello y elevación de los hombros
respectivamente.
 Resistencia

(XII) NERVIO HIPOGLOSO

 Función motora
Tono y motilidad: Tono de la lengua, motilidad y simetría conservados, (se le
pidió al paciente que saque la lengua hacia delante/luego se le pidió que meta
la lengua y empuje con ella a cada mejilla y pusimos resistencia a la lengua
presionando con los dedos sobre la mejilla empujada por la lengua).
El tono y trofismo de la lengua, su motilidad y simetría a la protrusión están
conservados.
5. EVALUACIÓN DEL SISTEMA MOTOR PIRAMIDAL
Trofismo : conservado
Fuerza muscular
 La fuerza muscular se encuentra conservada en ambos miembros
superiores e inferiores.

Exploración de la Fuerza Global

No se pueden realizarpor el estado del paciente que no puede movilizar el
miembro superior e inferior izquierdo.
Exploración de la Fuerza Segmentaria
 Movimientos pasivos
Los movimientos de flexion, extencion, abducción y aducción en miembro
superior derecho se completaron sin dolor y sin ninguna dificultad. Siendo no
valorable en lado izquierdo.
Los movimientos de flexion, extencion, abducción y aducción se realizaron en
ambos miembros inferiores pero el izquierdo no puede realizar movimientos.
Movimientos activos
De igual manera que los movimientos pasivos son realizados y completados en
el caso del miembro derecho de manera normal y en el lado izquierdo no pudo
realizarlo.
Fuerza y tono muscular. Conservado en el lado derecho.
No se realizó la evaluación adecuada por la posición del paciente.
Fuerza:
MOVIMIENTOS EFECTUADOS derecho Izquierdo
C5- flexores del codo 2/5 3/5

C6- extensores de la muñeca 2/5 3/5

C7- extensores del codo 2/5 3/5

C8- flexores de los dedos 1/5
1/5
T1- abductores de los dedos 1/5 0/5

L2- flexores de la cadera 5/5 5/5

L3- extensores de la rodilla 5/5 5/5

L4- dorsiflexores del tobillo 5/5 5/5

L5- extensores largos de os dedos 5/5 5/5

S1- flexores plantares del tobillo 5/5 5/5

Tono: disminuido en miembros superiores
Temblor: negativo
Fasiculaciones: negativo
Reflejos osteotendinosos:
1.- C5- reflejo bicipital: der (+++) izquierdo(+++)
2.- C7 reflejo tricipital: der (+++) izquierdo (+++)
3.- reflejo rotuliano: der (+++) izquierdo (+++)
4.- reflejo auiliano: der (+++) izquierdo (+++)
Reflejos superficiales:
1.- T8- Reflejo cutáneo abdominal superior: ausente
2.- T10- cutáneo abdominal medio: ausente
3.- T12: cutáneo abdominal inferior: ausente
4.- S1: reflejo plantar negativo
Reflejos anormales:
Hoffman, tromer: Presente
Babinski: bilateral posistivo
6. SISTEMA MOTOR EXTRAPIRAMIDAL
Tono Muscular
 A la inspección se observa que el paciente adopta la posición decúbito
dorsaly no cambia a decúbito lateral derecho cada 2 horas.
 A la palpación la consistencia de las masas musculares tanto de
miembros superiores e inferiores son de tipo blanda.
 La realización de movimientos pasivos , activos y de contra resistencia :
se lo realizo tomando distintos segmentos articulares del paciente
(como muñeca ,codo) para realizar movimientos de flexión ,extensión,
abducción
Presento tono disminuido.

7. EXAMEN SENSITIVO:
Sensibilidad táctil: alterada
Sensibilidad profunda: aparentemente conservada
Propiiocepcion: aparentemente conservada
Térmica: conservada
Algesica: conservada

8. EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL.

a) Columna cervical
Inspección.

Lordosis cervical conservada, no se observaron deformidades ni

tumefacciones. No se observan lesiones primarias ni segundarias.

Palpación.

Se realizó en la posición decúbito lateral comprimiendo y desplazando

lateralmente las apófisis espinosas con los dedos índice y pulgar buscando
puntos dolorosos los mismos que no fueron percibidos. A 2 cm d las apófisis
espinosas se evaluó la emergencia de las raíces nerviosas donde no se
evidencio eminencias ni depresiones ni puntos dolorosos. A la palpación de los
músculos espinales se descartó espasticidad muscular

Percusión.

No se realizó la percusión por la posición del paciente.

b) Columna dorsal

Inspección.

Leve aumento de la cifosis dorsal, no se observaron deformidades ni

tumefacciones. No se observan lesiones primarias ni segundarias.

Palpación.

Se realizó en la posición decúbito lateral comprimiendo y desplazando

lateralmente las apófisis espinosas con los dedos índice y pulgar buscando
puntos dolorosos los mismos que no fueron percibidos. A 2 cm de las apófisis
espinosas se evaluó la emergencia de las raíces nerviosas donde no se
evidencio eminencias ni depresiones ni puntos dolorosos. A la palpación de los
músculos espinales se descartó espasticidad muscular

Percusión.

No se realizó la percusión por la posición del paciente

Inspección.

Leve aumento de la lorodosis lumbar, no se observaron deformidades ni

tumefacciones. No se observan lesiones primarias ni segundarias.

Palpación.

Se realizó en la posición decúbito lateral comprimiendo y desplazando

lateralmente las apófisis espinosas con los dedos índice y pulgar buscando
puntos dolorosos los mismos que no fueron percibidos. A 2 cm de las apófisis
espinosas se evaluó la emergencia de las raíces nerviosas donde no se
evidencio eminencias ni depresiones ni puntos dolorosos. A la palpación de los
músculos espinales se descartó espasticidad muscular

Percusión.

No se realizó la percusión por la posición del paciente

MOTILIDAD DE LA COLUMNA

Exploración de movimientos de la columna cervical

Paciente en decúbito lateral izquierdo, se le pidió que realice movimientos de:

 Flexión; pidiéndole que acerque el mentón hacia la horquilla esternal, los

mismos que están conservados y además completa los movimientos sin
dolor tanto a la movilidad pasiva, activa y de contra resistencia.
 Extensión; alejar el mentón de la horquilla esternal lo más posible los
mismos que están conservados, completa los movimientos sin dolor
tanto a la movilidad pasiva, activa y de contra resistencia.
 Rotación; que trate de tocar el hombro con el mentón , los mismos que
están conservados y además completa los movimientos sin dolor tanto a
la movilidad pasiva, activa y de contra resistencia
 Circunduccion; no se realizó por la posición del paciente.

Movimientos de flexión, extensión, flexión lateral, rotación, circunducción

conservados.

Exploración de los movimientos de la columna dorso lumbar.

No se realizó por la posición del paciente.

9. EXAMEN NEUROVASCULAR

Inspección.- A la inspección no se evidencio ninguna alteración en regiones de

arterias mayores, tampoco se observa ingurgitación de los vasos (temporales
superficiales, carótidas, subclavias, radiales, cubitales, femorales, poplíteas y
pedias).

Palpación.

No se percibe resistencia de las paredes, ni presencia de sinuosidades, pulsos

arteriales temporales conservados.

Auscultación

A la auscultación sin evidencia de soplos en la región carotidea.

10. EXAMEN DE CRANEO OSEO: sin eminencias ni depresiones.

11. EXAMEN DE IRRITACION MENINGEA:
Rigidez de nunca, kernick, brudsinski, Binda y Lewinson (negativo)

12.- CEREBELO:

a.- marcha: no valorable

b.- tono . conservado

c.- temblor: negativo

d.- taxia dinámica: conservado

e.- taxia estatica: poco valorable

f.- reflejo pendular: negativo

g.- nistagmo: negativo