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Insuficiencia cardíaca.
Manifestaciones clínicas,
Jesús Berjón
diagnóstico y tratamiento
médico
Servicio de Cardiología
Hospital de Navarra. Pamplona
Se revisan las manifestaciones clínicas de la in- Heart failure. Clinical pattern, diagnosis and
suficiencia cardíaca, orientadas hacia la realiza- medical treatment
ción de un diagnóstico correcto. El ECG y la
radiografía de tórax son muy útiles para la eva- The clinical picture of congestive heart failure is
luación de estos pacientes. La realización del reviewed aiming to establish an accurate clinical di-
ecocardiograma es obligada para objetivar la agnosis. The EKG and chest X-ray are very useful
enfermedad estructural existente y para valorar in the assessment of patients suffering from conges-
la función sistólica. Los péptidos natriuréticos tive heart failure. The echocardiogram is a compul-
son de ayuda diagnóstica y pronóstica. Finalmen- sory diagnostic tool to assess the structural disease
te se insiste en la necesidad de llevar un tratamien- and evaluate systolic function. Natriuretic peptides
to médico óptimo de estos pacientes. are of diagnostic and prognostic help. It is stressed
on the need of an optimal medical treatment in these
patients.
Correspondencia:
Jesús Berjón
Ronda San Cristóbal, 178
31180 Zizur Mayor, Navarra
E-mail: jberjonr@cfnavarra.es
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TABLA I. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LA NYHA TABLA II. ESTADIOS DEL ACC/AHA EN LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA
Grado funcional I No disnea en la vida habitual
Grado funcional II Disnea leve en la vida habitual (2 pisos), no inca- Estadio A No cardiopatía estructural pero sí factores de riesgo (HTA,
pacitante diabetes, cardiopatía isquémica)
Grado funcional III Disnea incapacitante Estadio B Cardiopatía estructural sin insuficiencia cardíaca (HVI, di-
latación VI, disfunción sistólica, infarto de miocardio,
Grado funcional IV Disnea con mínimos esfuerzos, incluso en reposo
valvulopatía)
Estadio C Cardiopatía e insuficiencia cardíaca pasada o presente
Estadio D Insuficiencia cardíaca refractaria
amplio, útil para resaltar el carácter progresivo de la IC
y la importancia de las medidas preventivas (Tabla II).
Disnea
Rx tórax
El diagnóstico de IC en la práctica clínica presenta una (obesidad, anemia,
Cardíaca Pulmonar Otras
serie de dificultades que han llevado tanto al sobrediag- hipertir., psicógena)
nóstico como al infradiagnóstico. Existen unos criterios ECG/ECO
de Framingham para su diagnóstico (Tabla III) que son Si dudas: Tto de prueba//Péptidos natriuréticos
poco aplicables de modo habitual. Más práctico parece el
esquema representado en las figuras 1-3, basado en la Figura 1. Estudio diagnóstico del paciente con disnea.
definición de IC antes referida y que parte de las mani-
festaciones clínicas más habituales. El síntoma cardinal
suele ser la disnea, y ante su presencia se debe considerar PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
siempre la posibilidad de IC. La radiografía de tórax sigue
desempeñando un papel fundamental en el diagnóstico de Son sustancias producidas por los miocitos que dan
la disnea. En el caso de los edemas, con frecuencia su lugar a natriuresis y vasodilatación. El más utilizado es el
causa no es la IC. En la exploración física la presencia de BNP y el fragmento inactivo de su precursor, llamado
presión venosa elevada es la clave diagnóstica fundamen- NT-proBNP. Éste tiene la ventaja para su determinación
tal. Dos pruebas clásicas como el ECG y la radiografía de ser más estable. Se localizan principalmente en los
de tórax son de gran utilidad. Si ambas son normales es miocitos ventriculares y su liberación está en relación con
muy improbable la presencia de IC y se deben considerar la tensión de la pared, fundamentalmente por el estrés
otros diagnósticos. La realización del ecocardiograma es telediastólico. Su utilidad principal reside en que tienen
obligada pues es la forma más sencilla de demostrar si un alto valor predictivo negativo para excluir el diagnós-
existe o no una alteración cardíaca que justifique las ma- tico de IC, principalmente a nivel ambulatorio en el pa-
nifestaciones clínicas del paciente. Permite identificar si ciente no tratado y en urgencias en el paciente con
el problema es valvular, miocárdico o pericárdico. Ade-
más, permite definir si existe disfunción sistólica, lo que
tiene mucha importancia, como luego veremos, en el ma-
nejo terapéutico. Sospecha clínica
ECG y Rx tórax*
Normal Dg improbable
EDEMAS bilaterales Anormal
H.ª y exploració Ecocardio
(Dg con frecuencia)
(presión venosa)
Normal Reconsiderar Dg
Orina
F. Renal Anormal
Albúmina
An. hepática Insuficiencia cardíaca
TSH
Si dudas: ECG//Rx Tórax//ECO *En ocasiones BNP O NT-proBNP
Figura 2. Estudio diagnóstico del paciente con edemas. Figura 3. Pauta diagnóstica de la insuficiencia cardíaca.
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TABLA III. CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNÓS- TABLA IV. FACTORES PRECIPITANTES DE INSUFICIENCIA
TICO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA* CARDÍACA
Mayores Menores Incumplimiento del tratamiento (dieta/fármacos)
Arritmias (fibrilación auricular)
Disnea paroxística nocturna Edemas
Isquemia
Presión venosa elevada Tos nocturna Infección
Crepitantes Hepatomegalia Embolia pulmonar
Cardiomegalia Derrame pleural Enfermedad no cardíaca (insuficiencia renal)
Tóxicos (alcohol, cocaína)
Edema agudo de pulmón Capacidad vital 1/3 de la prevista
Alto gasto (anemia, hipertiroidismo)
Tercer ruido Taquicardia < 120 lpm Fármacos
Reflujo hepatoyugular
Pérdida > 4,5 kg con tto.
*Dos mayores o uno mayor y dos menores (excluidas otras causas).
aspectos importantes desde el punto de vista pronóstico
y terapéutico que deben figurar de forma rutinaria en el
disnea8-11. Una determinación de NT-proBNP menor de diagnóstico de estos pacientes.
300 pg/ml tiene un valor predictivo negativo del 98%. Su
valor predictivo positivo para el diagnóstico de IC no es
tan alto, pero también son útiles en este sentido, si bien TRATAMIENTO
es importante tener presente la edad del paciente. Además,
su determinación ayuda a establecer el pronóstico de estos Hay que tener presente el control de los factores
pacientes12,13. Podrían ser también útiles como guía para precipitantes, el tratamiento etiológico y el tratamiento
el tratamiento, especialmente en la disfunción sistólica, orientado a la mejoría de los síntomas y del pronóstico.
pero este aspecto está aún por esclarecer. Los avances habidos en los últimos años han sido muy
importantes, proporcionando una mejoría de la supervi-
vencia y de la calidad de vida6,7.
FACTORES PRECIPITANTES
Medidas no farmacológicas
En el paciente con IC son frecuentes las descompen-
Comprenden una dieta con restricción salina, control
saciones, y en ellas hay que tener presente siempre si
del peso, la realización de ejercicio físico adaptado a la
existe algún desencadenante (Tabla IV). El más frecuen-
situación funcional del paciente y las vacunaciones fren-
te es la mala cumplimentación del tratamiento. También
te a la gripe y al neumococo. La restricción de líquidos
desempeñan un papel especial ciertos fármacos (Tabla V),
sólo es precisa en fases avanzadas de la enfermedad.
algunos de ellos de uso muy frecuente, como los antiin-
flamatorios no esteroideos (AINE). Debe evitarse la uti-
lización de estos fármacos en la IC.
Tratamiento farmacológico
Hay que tener presente si existe disfunción sistólica
o diastólica y el grado funcional de la NYHA:
CONTENIDO DEL DIAGNÓSTICO – Disfunción diastólica. A diferencia de lo que ocurre
con la disfunción sistólica, su manejo óptimo no es
La IC es un síndrome causado por muy diversas bien conocido e ignoramos medidas que mejoren
enfermedades, por lo que no se debe realizar el diagnós- el pronóstico de estos pacientes. Se recomienda la
tico aislado de IC (Tabla VI). Hay, además, otra serie de administración de diuréticos para evitar una caída
TABLA V. FÁRMACOS PRECIPITANTES DE INSUFICIENCIA TABLA VI. CONTENIDO DEL DIAGNÓSTICO DE LA INSUFI-
CARDÍACA CIENCIA CARDÍACA
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excesiva de las presiones de llenado que dé lugar a TABLA VII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIS-
FUNCIÓN SISTÓLICA
bajo gasto cardíaco. Es importante el control de la
frecuencia cardíaca, especialmente en presencia de Grado Mejora de la Control de lossíntomas
fibrilación auricular. Para ello se utilizan preferen- funcional morbimortalidad
temente los B-bloqueadores y los antagonistas del I IECA (ARA II) Reducir o retirar diuréticos
calcio tipo verapamilo o diltiazem. También puede Post-IAM: BB
ser beneficioso el uso de inhibidores de la enzima II IECA (ARA II) Dosis mínima de diuréticos
BB
convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas Post-IAM: antialdosterona
de los receptores de la angiotensina II (ARA II). III IECA (ARA II) Aumentar dosis de diuréticos
– Disfunción sistólica. Es aquí donde hay avances BB Digital
muy importantes. Deben utilizarse diuréticos a la Antialdosterona
IV IECA (ARA II) Aumentar dosis de diuréticos
dosis mínima necesaria para el control de los sín- BB Digital
tomas y evitar la retención hidrosalina. Además, en Antialdosterona Inotropos y vasodilatadores ev.
todos los casos debemos administrar IECA, salvo IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA II: antago-
contraindicación. Si éstos no son tolerados por la tos nistas de los receptores de la angiotensina II; BB: B-bloqueadores; IAM: infarto
indicaremos ARA II. Los B-bloqueadores también agudo de miocardio; antialdosterona: espironolactona o eplerenona.
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