HISTORIA CLÍNICA

FECHA:
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre del paciente: ------------------
Dirección: Sucre y Garcia Moreno
Sexo: Femenino Edad:
Teléfono:
23 años Estado civil: Soltera
Religión: Catolica
Fecha de nacimiento: 27/05/1953 Lugar de origen: Manabí

Escolaridad: primaria Ocupación anterior: ama de casa

Ocupación actual: ama de casa
PATOGENÍA
Enfermedad diagnosticada: CA cervicouterino avanzado Manifestaciones
clínicas:
Farmacoterapias: Omeprazol y ranitidina
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Línea HTA DM II CA (especificar) Sobrepeso/ Dislipidemias Otros especificar

familiar Obesidad
Abuelos   pancreas
maternos
Abuelos 
paternos
Padres  Pancreas 
Hermanos
Conyugue

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Condiciones de hábitat: Afirmativo Negación

Luz Drenaje Cisterna Regadera Inodoro Letrina Estufa Estufa Refrigerador

eléctrica gas eléctrica
      
Horno Lavadora Internet Televisión Microondas
de leña
   

Condiciones alimentarias:

Carnes Lácteos Frutas Verduras Leguminosas Cereales Pescados y

mariscos
      
 Bebidas Agua Panadería Repostería Misceláneos Suplementos Productos
azucaradas instantáneos
     
Condiciones de higiene:

¿Cuántas veces se baña a la semana? 7 ¿Cuántas veces se lava las manos al día? 5

¿Cuántas veces se lava los dientes al día? 3 ¿Con que tipo de agua lava sus trastes?
De la llave
¿Lava la comida antes de prepararla? no ¿Desinfecta las frutas o verduras?
si ¿Con que producto? Vinagre ¿Qué cantidad del producto ocupa?
10 cc por litro de agua

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Diarrea Vómito Náuseas Pirosis Colitis Gastritis Úlcera Distención Estreñimiento

abdominal
   
Sarampión Rubeola Varicela Viruela Prótesis Hepatitis Anorexia Bulimia Vigorexia
dental tipo
  
Otros:

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Cirugía reciente apenddicectomia, colecistectimia

(tiempo): 7 años

Transfusiones Asma Tuberculosis ETS (VIH, VPH, etc.) Alergias (especificar)


Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:

Embarazo actual: no : referido por paciente:

SI/ NO ¿Cual (es)? Dosis

Anticonceptivos orales No
Terapia de remplazo NO
hormonal
Otros

Climaterio: No Fecha de inicio: _ Terapia de apoyo: No

Especificar:
 Abdomen Buena pigmentación, buena hidrtacion, sin lesiones ni cicatrizes,
buena hidrtacion

Músculo- esquelético Columna normal, huesos uniformes, simetría en musculos y

Esqueleto

Dimensiones físicas (estructura física del cuerpo humano):

SIGNOS VITALES:
Tensión arterial Pulso F. Respiratoria Temperatura
120/80 mmHg 83lpm 17rpm 37ºC

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL

MEDICIÓN DATO E INTERPRETACIÓN

PESO ACTUAL 52 Kg
TALLA 160 cm
Pliegues ccutaneo tricipital 8 mm
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 78 cm
Circunferencia de muñeca 15.5 cm
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO 23 cm
Pliegue cutaneo tricipital 8 mm
Largo de piernas 44 cm
Estimacion de talla 1.52 mts
Complexion corporal (C. de muñeca) Mediana
Peso teorico 53.12 kg
IMC 22.99 normalidad
Peso ideal 53.4 kg
% CMB 76.92% deplecion muscular leve
% PCT Deficiencia de grasa grave

INTERPRETACIÓN O DIAGNÓSTICO: _
_
_ EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación

Eritrocitos
 Hemoglobina

Hematocrito

Vol. corpuscular medio

Hb corpuscular media
Concentración de Hb C.M.
Ancho de distribución de
eritrocitos
Cuenta de leucocitos
Diferencial (100 células)
Plaquetas
QUÍMICA SANGUÍNEA

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación

Electrólitos
Sodio
Potasio
Bicarbonato
Cloro
Glucosa
 Creatinina
Nitrógeno ureico en
sangre
Albúmina
Transaminasas
ALT
AST
GGTP
Fosfatasa alcalina
Calcio total
Bilirrubina total
Fósforo
Colesterol total
Triglicéridos
Amoniaco
Examen General de Orina (EGO)

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación

Apariencia
Olor
Concentración
PH
Glucosa
Cuerpos cetónicos
Sangre y/o eritrocitos
Creatinina
Electrólitos (sodio,
potasio, fósforo, calcio)
Leucocitos

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

¿DÓNDE LA REALIZA? HORA (A PROX)

DESAYUNO hospital 7:00 am
COMIDA hospital 1:00 pm
CENA Hospital 8:00 pm

RECORDATORIO DE 24 HORAS
HORA ALIMENTOS Y CANTIDADES
Hora Platillo Alimentos Kcal P L H.C
D Bistec asado o 60g de 110 14 6 0
E frito bistec
S Aceite 45 0 5 0
A 1 Tortilla 70 2 0 15
Y ¼ de ejotes 6.25 0.5 0 1
U
N
O
Total 231.25 16. 11 16
5

Hora Platillo Alimentos Kcal P L H.C

C Arroz 1 taza De 140 4 0 30

O arroz

M Aceite 45 0 5 0

I 1 Tortilla 70 2 0 15
D Caldo de pollo ¼ de elotes 35 1 0 7.5
A
½ De 25 2 0 4

Zanahoria de 12.5 1 02

Chayote pieza de 55 7 3 0

Pierna de pollo 382.5 17 8 58.5

total 613. 33.5 19 74.5

75
 GRUPO FRECUENCIA OBSERVACIONES

Verdura 7/7 -----------------------------------------------------------

Frura 0/7 -----------------------------------------------------------

Cereales Acostumbra comer por lo menor 1 tortilla

Arroz 2/7 diariamente
Tortilla 7/7

Leguminosa Generalmente la cantidad de fríjol

Frijoles 7/7 consumido es media taza

Carne -------------------------------------------------------------
Pollo 3/7

Leche -------------------------------------------------------------
Atole 7/7

Grasa y aceite Preparación de alimentos

Aceite 7/7
vegetal

Nota: La paciente afirma que antes de enfermar (hace 9 meses) consumía un vaso de refresco diariamente.
 Harris-Benedict:
› GET = 1500kcal/día (con Factor Estres de 1.2)
 Proteínas:
› 1gr/kg/día (promedio) = 53.12gr/día
 Líquidos:
Equivalentes Raciones Kilocalorías Proteínas Lípidos Hidratos de
Carbono

Verduras 4 100 8 0 16
Frutas 3½ 210 0 0 52.5

Cereales sin grasa 5 350 10 0 75

Cereales con grasa 2 230 4 10 30

Carne de bajo aporte de grasa 3 165 21 9 0

Leche entera 1 150 9 8 12

Grasa sin protein 6 270 0 30 0

Total 1,475 kcal 52g 57g 185.5g

Ideal 1,500 kcal 53.12g 58.06g 191.25g

% de Adecuación 98.33% 97.89% 98.17% 96.99%

› 1ml/kcal = 1500ml (falta dato diure

Macronutriente % kcal Gramos

Hidratos de 50.1% 751.5 kcal 187.8g

Carbono

Lípidos 35% 525 kcal 58.3g

Proteínas 14.16% 212.50 kcal 53.12g
Total 1,500 kcal
 Platillo Ingredientes Equivalente Sodio Potasio (2- Fósforo Calci Agua
(2-3g) 3g) (1- o (ml)

D 1.2g) (300
-
450mg)

E
30g de pollo 1 carnes con 21mg 56.7mg 81mg 3.3mg 19.77ml
Ensalada de sin piel bajo aporte
Pollo de grasa

S 1 taza de
lechuga (56g)
½ de
Verdura
s
5.04mg 147.84mg 21.84mg 14mg 53.76ml

A ¼ de taza de
zanahoria
cocida (32g)
½ de
Verdura
s
11.2mg 103.36mg 14.08mg 8.30mg 28.8ml

Y 1 cucharada 1 de grasas 5.7mg 11.25mg 9.9mg 9.73mg 8.65ml

de crema sin proteína

U agria
(15g)

Manzana 1 pieza (138g) 1 de frutas 0mg 155.94mg 9.66mg 9.66mg 117.43m

N Avena con
½ taza de
leche entera
1 de leche
entera
58.8mg 182.4mg 111.6mg 142.8mg
l
105.48m
l
leche

O
(120ml)

1/3 de taza 1 de 1.2mg 105mg 79.2mg 14.6mg 1.89ml

de avena cereales
(30g) sin grasa
Galleta 10 1 de 0.75ml
s pieza cereales con 99.1mg 23.75mg 0mg 10.7mg
animalit s grasa
o (25g)
T 202.04m 786.24mg 327.28m 213.09m 336.53m
o g g g l
t
a
l
 Platillo Ingredientes Equivalente Sodio Potasio Fósforo Calcio Agua
(2-3g) (2-3g) (1-1.2g) (300-
450mg)

30g de pollo sin 1 carnes con 21mg 56.7mg 81mg 3.3mg 19.77
Pollo con piel bajo aporte ml
chayote al de grasa

C vapor

O 2 tazas de
chayote (160g)
2 de
Verduras
6.4mg 140mg 48mg 24.6mg 141.7
6ml

M 3 de cereales 2.7mg 0mg 0mg 13.5mg 25.92

I Arroz 1½ tazas de
arroz (270g)
sin grasa ml

D 3
cucharaditas de
aceite vegetal
3 de grasas
sin proteína
0mg 0mg 0mg 0mg 0ml

(15ml)

Mango ¾ de pieza 1½ de 1.86mg 145.08mg 10.23mg 9.3mg 78.86

(93g) frutas ml

Total 31.96mg 341.78mg 139.23mg 50.7mg 266.3

1ml
 Platillo Ingredientes Equivalente Sodio Potasio Fósforo Calcio Agua
(2-3g) (2-3g) (1-1.2g) (300-
450mg)

30g de carne 1 carnes 19.5mg 70.8mg 0mg 3mg 20.49

Carne molida de res molida con bajo ml
frita con aporte de
zanahoria grasa

½ taza de 1 de 22.4mg 206.72mg 28.16mg 16.60mg 57.6

zanahorias Verduras ml
cocidas (64g)

C 1
cucharadita de
aceite vegetal
1 de grasas
sin proteína
0mg 0mg 0mg 0mg 0ml

(5ml)

E ½ taza de 1 de cereales 0.9mg 0mg 0mg 4.5mg 8.64

N Arroz

1
arroz (90g) isn grasa

1 de grasas 0mg 0mg 0mg 0mg

ml

0ml

A cucharadita de
aceite vegetal
(5ml)
sin proteína

Leche entera ½ taza 1 de leche 58.8mg 182.4mg 111.6mg 142.8mg 105.4

(120ml) entera 8ml
Galletas 10 piezas 1 de 0.75
animalito (25g) cereales 99.1mg 23.75mg 0mg 10.7mg ml
con grasa

Pera ½ pieza (85g) 1 de frutas 0mg 106.25mg 0mg 7.65mg 70.63

ml
Total 200.7mg 589.92mg 139.76mg 185.25mg 263.5
9ml
 Elemento Cantidad en Dieta Cantidad Deseable

Sodio 434.7mg 2-3g/día

Potasio 1,717.94mg 2-3g/día

Fósforo 606.27mg 1-1.2g/día

Calcio 449.04mg 300-450mg/día

Total de agua (dieta): 866.46ml

630ml restantes

Nota: La paciente afirma que antes de enfermar (hace 9 meses) consumía un vaso de cola diario
Diagnóstico final:
Paciente femenino con habitos alimenticios regulares acomplado a sus horarios no tiene un
horario estable, asi que sus tiempos de comida trata de hacerlos a una determinada hora, no
realize actividad fisica, 3 comidas maximo en su dia tratando de ser adecuada y balanceada
aportándole la energia necesaria para su actividades basicas, no usa ningun suplemento