BUKU PEDOMAN

PENGISIAN REKAM MEDIK

RSUD KAJEN
KABUPATEN PEKALONGAN

i
 KATA PENGANTAR

Rekam Medis mempunyai peranan yang besar sebagai parameter pelayanan

kesehatan maupun untuk tujuan pendidikan dan penelitian.
Kegiatan Rekam Medis di RSUD Kajen dimulai sejak tahun 2005 saat Rumah
Sakit Kajen diresmikan oleh Bupati Pekalongan pada tanggal 25 Agustus 2005 dengan
Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2005.
Rekam Medis ini dalam pelaksanaannya masih banyak yang menyimpang dari
aturan yang ada karena masih disesuaikan dengan kepentingan masing-masing bagian.
Hal ini menyebabkan cara pengisian dan pengeloaan menjadi kurang optimal. Banyak
lembaran-lembaran yang tidak terpakai atau masih kurangnya pengisian form-form
Rekam Medis yang mengakibatkan pemborosan.
Agar pengisian Rekam Medis lebih optimal, dan untuk menyegarkan kembali
cara pengisian Rekam Medis secara benar, maka perlu disusun buku pedoman pengisian
Rekam Medis. Penyusunan Buku Pedoman Pengisian Rekam Medis juga dimaksudkan
agar cara pengisian Rekam Medis benar, seragam, lengkap dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Saran dan masukan dari semua pihak kiranya dapat memberikan tanggapan
untuk penyempurnaan yang akan datang. Akhirnya kami mengucapkan terima kasih
kepada semua pihak yang sudah berpartisipasi dalam penyusunan buku ini.

Kajen, 5 Maret 2016

Panitia Rekam Medis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………………………….. ii

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………………….. iii
BAB I Pendahuluan ………………………………………………………………………………… 1
BAB II Pengertian dan Kegunaan Rekam Medik …………………………………………. 3
BAB III Pedoman Pengisian Rekam Medik ………………………………………………….. 7
Pedoman Pengisian Rekam Medik Rawat Inap ……………………………………………. 7
1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1) …………………………… 7
2. Formulir Perintah Opname & Pernyataan Pulang Paksa (RM2) ….. 10
3. Formulir Persetujuan Umum (RM 2b-2c) …………………………………. 11
4. Formulir Surat Pernyataan Kelas Perawatan (RM RM 2e) …………. 11
5. Formulir Hak Pasien dan Keluarganya (RM 2d) ………………………… 11
6. Formulir Kewajiban Pasien dan Keluarganya (RM 2e) ……………….. 11
7. Formulir Surat Pernyataan Pemilihan Dokter (RM 3a) ………………. 12
8. Formulir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (RM 3b) …………… 12
9. Formulir Pemberian Informasi oleh DPJP(RM 3c) ……………………… 12
10. Formulir Daftar DPJP (RM 3d) …………………………………………………. 13
11. Formulir Asesmen Awal Medis (RM 3e) ……………………………………. 13
12. Formulir Assesmen Pasien Terminal (RM 3f-3) …………………………. 16
13. Assesmen Nyeri Pasien Tidak Sadar (RM 3f-4) ………………………….. 16
14. Formulir Asesmen Resiko Decubitus (RM 3f-5) …………………………. 17
15. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM 4) …….. 17
16. Formulir Pengkajian & Petencanaan Edukasi Keluarga ……………… 18

iii
 19. Formulir Lembar Terapi (RM8) ……………………………………………….. 21
20. Formulir Observasi Keseimbangan Cairan Penderita (RM9) ………. 21
21. Formulir Asuhan Keperawatan Kesehatan (RM10) ……………………. 22
22. Asesmen Awal Kebidanan (Persalinan) ……………………………………. 25
23. Asesmen Awal Kebidanan Bayi Baru Lahir (RM 10 bayi) ……………. 28
24. Grafik Berat Badan Bayi ………………………………………………………….. 29
25. Identifikasi Bayi ………………………………………………………………………. 29
26. Formulir Monitoring Nyeri ………………………………………………………. 30
27. Formulir Ringkasan Keluar ………………………………………………………. 31
28. Formulir Resume Perawatan (RM 12) ……………………………………… 32
29. Formulir Sebab Kematian ……………………………………………………….. 32
30. Formulir Persetujuan Tindakan (RM 14a) …………………………………. 33
31. Fomulir Persetujuan Anastesi (RM 14b) …………………………………… 35
32. Formulir Assesmen Pra Anastesi dan Sedasi (RM 14c) ………………. 35
33. Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan (RM 15a) …………………. 36
34. Formulir Penundaan (RM 15b) ………………………………………………… 37
35. Formulir Pernyataan Persetujuan (RM 15c) ……………………………… 37
36. Formulir Kartu Anastesi A ……………………………………………………….. 38
37. Formulir Kartu Anastesi B ……………………………………………………….. 38
38. Formulir Sign In, Time Out dan Sign Out (RM 18b) ……………………. 38
39. Formulir Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah ………. 39
40. Formulir Laporan Operasi (RM 18d) …………………………………………. 39

17. Formulir Grafik Harian ……………………………………………………………. 20

18. Formulir Permintaan Pemeriksaan Penunjang (RM7) ……………….. 21
iv
 45. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Hemodialisa ………………….. 43
46. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat (RM IGD 1) . 46
47. Formulir Asesmen Awal Keperawatan (RM IGD 2) …………………….. 47
48. Formulir Rekonsiliasi Obat (RM RO) ………………………………………… 50
49. Formulir Monitoring Efek Samping Obat (RM ESO) ……………………. 51
50. Formulir Monitoring Pasien Selama Perjalanan Transfer …………… 53
51. Formulir Monitoring Nyeri (RM-MN) ……………………………………….. 53

41. Formulir Serah Terima Pasien (RM 19) …………………………………….. 40

42. Formulir NAsehat Untuk Pasien Pulang (RM 20) ……………………….. 41
43. Catatan Persalinan …………………………………………………………………. 42
44. Laporan Persalinan (RM 21) ……………………………………………………. 43
v
vi
 PENDAHULUAN

Mutu pelayanan medik di Rumah Sakit tergantung pada efektifitas kinerja staf
medis yang dapat dinilai oleh bermacam-macam komite (misalnya: komite Farmasi dan
Terapi, Komite Nosokimial). Keberhasilan tugas komite-komite tersebut tergantung pada
kelengkapan, ketelitian, kebenaran dan ketepatan waktu penyelesaian rekam medik.
Kesemuanya itu tergantung pada pelaksanaan kerja Sub Bidang Rekam Medik dengan
bimbingan, pengawasan dan pembinaan komite rekam medik.
Oleh sebab itu sebuah Rumah Sakit mutlak diperlukan adanya Rekam Medik
untuk keperluan pengobatan lanjutan maupun untuk keperluan penilaian secara
statistik.
Landasan hukum bagi pelaksanaan Rekam Medik adalah SK Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No.031/Birhub/1972 dan No.034/Birhub/1972 yang menyebutkan :
1. Semua Rumah Sakit sesuai dengan Status Wilayah dan tingkat kelasnya
diharuskan mengerjakan “Medical Recording dan Reporting” dan “Hospital
Statistic”, yang diatur oleh surat keputusan Menteri Kesehatan tersendiri.
2. Guna menunjang terselenggaranya rencana Induk (Master Plan) yang baik,
maka setiap Rumah Sakit diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat Statistik yang “Up to date”
b. Membina “Medical Record” yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan.
Maksud penyusunan buku pedoman pengisian dokumen Rekam Medis ini
adalah untuk mencapai keseragaman system dan Tata Kerja Rekam Medik di Rumah
Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan. Diharapkan dengan tersusunnya buku
ini dapat dihasilkan suatu rekam medik yang lengkap, akurat, relevan, “Up to date” dan
tepat waktu guna menunjang peningkatan pelayanan di Rumah Sakit.

BAB I
1
 Buku pedoman ini disusun dalam bentuk buku saku sehingga mudah dibawa
kemana saja untuk membantu pengisian Rekam Medik. Untuk sementara Buku
Pedoman ini hanya meliputi rekam medik pasien rawat inap.

2
 Rekam Medik mempunyai pengertian yang luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medik, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di Rumah
Sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas Rekam Medik yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman.

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medik

Didalam uraian tujuan dan kegunaan Rekam Medik ini terdapat dua pengertian
yang sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan.
1. Tujuan Rekam Medik
Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit, tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medik yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi Rumah Sakit akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit. Tujuan Rekam Medik

BAB II
PENGERTIAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK

A. Pengertian Rekam Medik

3
  Aspek Medik
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan, karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di Rumah Sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
Rumah Sakit tidak dapat dipertanggung jawabkan.

secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medik itu
sendiri.
Kegunaan Rekam Medik
Kegunaan Rekam Medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medik dan paramedik dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
4
 Dengan melihat dari berbagai aspek di atas, rekam medik mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien
dengan pemberi pelayanan saja.

2. Syarat-syarat Pengisian Rekam Medik

Rekam Medik harus berisi cukup informasi untuk mengidentifikasi pasien
secara jelas, mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu
yang terjadi sesudahnya. Informasi yang dicatat harus menggambarkan:
a. Keterangan yang diperlukan Dokter yang merawat, guna
melanjutkan perawatan secara efektif dan pada masa yang akan
datang dapat mengetahui keadaan pasien pada waktu dirawat
dahulu.
b. Keterangan yang diperlukan oleh konsultan, sehingga dapat
memberikan pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut.

 Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan
kronologi dari kegiatan pelayanan rekam medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan penelitian atau referensi pengajaran.
 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai arti dokumentasi, karena
isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah
sakit.

5
 3. Hak dan Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medik
a. Petugas pendaftaran pasien (Admission Office) untuk identitas pasien.
b. Dokter yang merawat untuk hal-hal medik dan dokter konsulen untuk
jawaban konsul.
c. Paramedis yang merawat untuk asuhan keperawatan dan tugas-tugas
yang diberikan oleh dokter.
d. Praktisi kesehatan lain (Nutrisionis, Analis dan Fisioterapis) yang terlibat
langsung dalam pengelolaan pasien.
e. Petugas Rekam Medik untuk pemberian Kode Penyakit dan Kode
Tindakan.

c. Keterangan yang cukup kepada Dokter lain untuk melanjutkan

perawatan pasien pada waktu kapan saja. Rekam Medik harus:
1) Bersifat Pribadi (Obyektif)
2) Dapat dipercaya
3) Otentik (asli)
4) “Up to date”
5) Lengkap
6) Dapat dibaca
7) Rapi
8) Mudah dicari kembali

6
 1.3. Pekerjaan : Tulis pekerjaan penderita, misalnya buruh,
pegawai negeri, dagang, karyawan perusahaan,
dsb.
1.4. Alamat : Tulislah alamat lengkap pasien di mana ia tinggal
(sesuai KTP).
1.5. Status : Lingkarilah sesuai dengan
Perkawinan status perkawinan
1.6. Nama Penanggung Jawab : Nama yang menanggung segala biaya
perawatan selama dirawat di Rumah Sakit.
Alamat : Tulis alamat penanggung jawab pembayaran.
1.6.1 Bagian/ Spesialisasi : Diisi sesuai spesialisasi penyakit pasien,
Ruang Rawat : nama ruang perawatan
Kelas : tulis kelas Perawatannya.

BAB III
PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIK

A. PEDOMAN PENGISIAN RM RAWAT INAP

1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM1)
1.1. Nama : Tulis nama lengkap pasien dengan nama yang
tercantum dalam KTP, sesuai dengan ketentuan
prosedur penamaan.
1.2. Tgl lahir : Bila diketahui Tgl Lahir, tulislah tanggal lahir
tersebut, bila tidak diketahui sedikitnya ditulis
umur dalam tahun/bulan/hari.

7
 3. RS Lain: Sebutkan nama Rumah Sakit
4. Instansi Lain : sebutkan
(Lingkarilah) Bila kasus Polisi, dan
Bila datang sendiri
1.14. Tanggal Masuk : Tulis tgl, bulan, th dan jam pasien masuk.
1.15. Tanggal Keluar : Tulis tgl, bulan, th, dan jam pasien keluar.
1.16. Diagnosis Masuk : yang ditulis di sini adalah diagnosis dari dokter
RSUD Kajen yang menyetujui pasien dirawat.
1.17. Diagnosis Utama : adalah diagnosis penyakit selama dirawat yang
membutuhkan perawatan lebih intensif/lebih membutuhkan biaya,
hanya dibenarkan menulis satu penyakit. Sebaiknya tidak
menuliskan Symptom dan Sign sebagai diagnosa utama.
Diagnosis : Diagnosa tambahan diisi oleh dokter yang

1.7. Nomor Dokumen Medik : Tulis sesuai nomor rekam medik.

1.8. Nomor Register : Tulis sesuai nomor register
1.9. Agama : Tulis agama pasien.
1.10. Jenis Kelamin : Lingkarilah angka 1 bila laki-laki dan angka 2 bila
pasien perempuan.
1.11. Cara Pembayaran: Tulis jenis Pembayaran yang sesuai ( Umum/
BPJS/ Jamkesda ). Untuk BPJS non PBI cantumkan golongan
kepegawaiannya atau hak kelas perawatannya.
1.12. Cara Penerimaan Melalui : Lingkarilah sesuai dengan di
mana pasien diterima.
1.13. Cara Masuk : 1. Dokter: Nama dokter yang mengirim
Dikirim Oleh 2. Puskesmas : NamaPuskesmas
8
 Tindakan tindakan/operasi.
1.23.Golongan Operasi: Kecil / Sedang / Besar.
1.24.Jenis Anestesi : Ditulis oleh Dokter Anestesi.
1.25.Tanggal : Tanggal dilakukan Operasi.
1.26.Nomor Kode : Nomor Kode ICD 9.CM diisi oleh petugas Rekam
Medik
1.27.Infeksi Nosokomial : diisi infeksi nosokomial yang diperoleh saat
dirawat di RS
1.28.Riwayat ALERGI : Tuliskan alergi yang dimiliki pasien.
1.29.Imunisasi yang : Lingkari pada nomornya.
pernah didapat

Tambahan merawat pasien, sebagai tambahan dari diagnosa

utama, disediakan dua tempat untuk diagnosa
tambahan.
1.18.Kode ICD ditulis sesuai dengan ICD X oleh petugas rekam medik
1.19.Komplikasi : Komplikasi dari penyakit utama
1.20.Penyebab luar cedera dan keracunan/morfologi Neoplasma: diisi oleh
dokter lengkap, jelas dan terbaca.
1.21.Lama Dirawat : Ditulis oleh petugas ruangan, yang dihitung dalam
hari rawat adalah hari masuk sampai dengan hari pulang.
Contoh : Masuk tanggal 10 januari 1997 Jam:20.00
Pulang tanggal 15 Januari 1997 Jam: 13.00
Jumlah hari rawat : Tanggal keluar – tanggal masuk
+ 1 hari = 15 – 10 + 1 = 6 hari
1.22.Nama Operasi/ : Tulis dengan jelas nama

9
 2.1. Perintah Opname : Ditulis oleh dokter dengan jelas, dan ditanda
tangani dokter yang bersangkutan.
2.2. Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri :
Diisi oleh perawat ruangandi mana pasien dirawat dengan
dikonsultasikan dokter yang merawatnya, ditanda tangani petugas
ruangan dan yang membuat permohonan pulang atas permintaan
sendiri. Waktu dilakukannya pernyataan (tanggal dan jam) harus diisi.
2.3. Pernyataan Dirawat Atas Permintaan Sendiri :
Diisi oleh perawat IGD/Poliklinik di mana pasien diterima dan
dikonsultasikan dokter yang merawatnya, ditanda tangani petugas
IGD/Poliklinik dan yang membuat permohonan dirawat

Imunisasi yang : Tuliskan imunisasi yang diperoleh selama

diperoleh selama dirawat.
dirawat
Transfusi Darah : Diisi oleh Dokter yang memerintahkan tranfusi
sesuai jenis dan jumlahnya.
1.30.Keadaan Keluar : adalah keadaan pasien saat keluar. Lingkari
nomornya.
1.31.Cara Keluar : Bagaimana pasien keluar, sesuai dengan
keadaannya. Lingkari nomornya.
1.32.DPJP : Tulis nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
1.33.Dokter yang : Tulis nama Dokter yang memulangkan
memulangkan.
1.34.Tanda Tangan : Tanda tangan Dokter yang merawat.

2. Formulir Perintah Opname & Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri

(RM2)

10
 terlebih dahulu dan bubuhkan tanda check list (√) pada kolom di sebelah
kanan. Setelah pembacaan dan pemberian tanda check list selesai,
keluarga / penanggung jawab pasien dan pemberi informasi membubuhkan
tanda tangan dan nama terang serta tanggal pengisian.
6. Formulir Kewajiban Pasien dan Keluarganya (RM 2e)
Formulir Kewajiban Pasien dan Keluarganya berisi kewajiban pasien dan
keluarganya. Keluarga / penanggung jawab pasien harus membacanya /
dibacakan terlebih dahulu dan bubuhkan tanda check list pada kolom di
sebelah kanan. Setelah pembacaan dan pemberian tanda check list selesai,
keluarga / penanggung jawab pasien

atas permintaan sendiri. Waktu dilakukannya pernyataan (tanggal dan

jam) harus ditulis.

3. Formulir Persetujuan Umum (RM 2b-2c)

Formulir Persetujuan Umum diisi oleh keluarga / penanggung jawab pasien
setelah membaca / dibacakan oleh petugas pendaftaran (TPPRI) . Setelah
pembacaan selesai, keluarga / penanggung jawab pasien dan pemberi
informasi membubuhkan tanda tangan, cap tiga jari dan nama terang serta
tanggal pengisian.
4. Formulir Surat Pernyataan Kelas Perawatan (RM 2c)
Formulir Surat Pernyataan Kelas Perawatan berisi pernyataan tentang kelas
perawatan yang diinginkan pasien serta pernyataan pasien/ yang
bertanggung jawab untuk menandatangani kesediaan dilakukan tindakan
dalam kaitannya dengan perawatan. Untuk keluarga / penanggung jawab
pasien selain membubuhkan tanda tangan, bubuhkan juga cap tiga jari dan
nama terang.
5. Formulir Hak Pasien dan Keluarganya (RM 2d)
Formulir Hak Pasien dan Keluarganya berisi hak-hak pasien dan keluarganya.
Keluarga / penanggung jawab pasien harus membacanya / dibacakan
11
 pasien, rencana pengobatan yang akan dilakukan dan kemungkinan yang
akan ditimbulkannya serta tindak lanjut pasca serawatan di rumah sakit.
Formulir ini diisi oleh petugas di ruang perawatan dan ditanda tangani oleh
DPJP dan pasien / keluarga / penanggung jawab.

membubuhkan tanda tangan dan nama terang dan pemberi informasi

membubuhkan nama terang dan tanda tangan.
7. Formulir Surat Pernyataan Pemilihan Dokter (Oleh Pasien / Keluarga /
Penanggung Jawab)
Formulir Surat Pernyataan Pemilihan Dokter (Oleh Pasien / Keluarga /
Penanggung Jawab) merupakan formulir yang menyatakan bahwa pasien /
keluarga / penanggung jawab memilih dokter spesialis tertentu yang menjadi
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Formulir ini diisi oleh pasien /
keluarga / penanggung jawab di IGD / TPPRI setelah pasien / keluarga /
penanggung jawab mendapatkan penjelasan secukupnya berkaitan dengan
penyakit yang dideritanya dan alternatif dokter spesialis mana yang dapat
menjadi DPJPnya. Pasien / keluarga / penanggung jawab berhak menentukan
sendiri dokter yang akan ditunjuk sebagai DPJP.
8. Formulir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Formulir Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) merupakan formulir
yang menyatakan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) telah
melakukan rencana pengelolaan pasien dan menjelaskannya kepada pasien /
keluarga / penanggung jawab. Formulir ini diisi oleh petugas ruangan dan
ditanda tangani oleh DPJP dan pasien / keluarga / penanggung jawab.
9. Formulir Pemberian Informasi oleh DPJP
Formulir Pemberian Informasi oleh DPJP merupakan formulir yang
menyatakan bahwa DPJP telah memberikan informasi yang cukup kepada
pasien / keluarga / penanggung jawab mengenai penyakit yang diderita
12
  Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Catatan tentang penyakit yang
diderita oleh keluarga terdekat yang

10. Formulir Daftar DPJP

Pada Formulir Daftar DPJP, kolom Diagnosa diisi Diagnosa yang telah
ditegakkan dan nama DPJPnya serta tanggal mulai dan akhir dirawatnya,
apabila diagnosanya lebih dari satu, maka diagnosa tambahannya ditulis di
bawahnya dan ditulis DPJP yang menjadi DPJP Utamanya.
11. Formulir Asesmen Awal Medis (RM 3e)
Formulir Asesmen Awal Medis diisi oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawap
Pelayanan) maksimal 24 jam setelah pasien dirawat inap. Tujuan pokok data
anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap
bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap pasien.
- Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya
pemeriksaan.
- Anamnesis :diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya.
 Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta
pertolongan medik, berdasarkan cerita dari pasien sendiri
maupun yang mengantarkan.
 Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
 Riwayat Penyakit Dahulu : ringkasan tentang penyakit-penyakit,
kecelakaan, operasi dan alergi yang pernah diderita pasien.

13
 untuk pasien yang tidak beresiko dilakukan tiap pergantian shift, untuk
yang resiko rendah 2 jam sekali dan 1 jam sekali untuk yang resiko tinggi.

mungkin diturunkan atau kontak seperti, alergi, infeksi, mental,

metabolic dan sebagainya.
 Riwayat Pekerjaan : menceritakan pekerjaan sehari-hari pasien
yang mungkin berkaitan dengan penyakit yang dideritanya.
 Status Sosial : merupakan status atau kedudukan yang
disandang pasien dalam hidup bermasyarakat.
 Status Ekonomi : merupakan status ekonomi pasien atau
keluarganya.
 Status Kejiwaan & kebiasaan : keadaan kejiwaan pasien dan
kebiasaan sehari-harinya yang mungkin berkaitan dengan penyakit
yang dideritanya.
- Skala Nyeri : skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien, diukur dengan Skala FLACC untuk pasien anak dan
“Wong Baker Faces Pain Rating Scale” untuk pasien dewasa. Jenis nyeri (
Nyeri Kronis / Akut ) diisi pada kotak yang sesuai dengan chek list dan
nyeri hilang apabila melakukan kegiatan sesuai yang ada pada pilihannya,
diberi tanda chek list (√) pada kotak yang sesuai. Apabila skor nyerinya 1-
3, dilakukan monitoring nyeri 1x/shift. Sedang untuk skor nyeri 4-6
monitoring dilakukan 3 jam sekali. Monitoring dihentikan bila skor nyeri
0. (lihat juga petunjuk pengisian Formulir Monitoring Nyeri)

- RESIKO CEDERA / JATUH

Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis.
Bubuhkan tanda chek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa
cantumkan nama terang dan tanda tangan. Monitoring resiko jatuh

14
- SKRINING GIZI : merupakan skrining awal untuk menentukan
apakah pasien perlu dikonsultasikan dengan petugas gizi atau tidak,
penilaian untuk pasien anak dan dewasa berbeda. Beri tanda chek list (√)
pada kolom yang sesuai.
- Pemeriksaan fisik : diisi sesuai dengan hasil yang didapatkan pada saat
pemeriksaan.
Untuk yang titik-titik diisi pernyataan atau angka, sedangkan yang di
kotak diisi tanda chek list (√) sesuai hasil pemeriksaan.
Pemeriksaan fisik, mencakup 4 langkah dasar, yaitu:
 Inspeksi : Melihat keseluruhan bagian tubuh.
 Palpasi : Meraba beberapa bagian tubuh tertentu.
 Perkusi : Mengetuk daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengarkan suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
 Auskultasi : Mendengarkan bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh menggunakan stetoskop.
- Pemeriksaan Penunjang : diisi dengan pemeriksaan penunjang yang
akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung
diagnosa, bila ada.
- Diagnosa Kerja : Diagnosa sementara dari hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
- Diagnosa Banding : merupakan kemungkinan diagnosa yang masih
memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan melakukan
pemeriksaan penunjang yang mendukung masing-masing diagnosa.
Dalam perjalanan perawatan nantinya diagnosa banding dapat
disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang tidak mendukung.

15
 - Pengobatan : adalah instruksi pengobatan yang direncanakan
oleh dokter dalam merawat pasien. Dalam perkembangannya,
pengobatan dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.
- Rencana : merupakan rencana tindakan pengelolaan lanjutan
dalam merawat pasien, misalnya akan dilakukan operasi dan lain
sebagainya.
- Tanda tangan dan nama lengkap dokter : diisi nama lengkap dokter
yang mengisi formulir Asesmen Awal Medis Pasien (DPJP) dan
dibubuhkan tanda tangan.
- Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam selesainya pengisian formulir
Asesmen Awal Medis Pasien.

12. Formulir Asesmen Pasien Terminal (RM 3f-3)

Formulir Asesmen Pasien Terminal (RM 3f-3) merupakan formulir yang
memuat asesmen untuk pasien dengan kondisi terminal (mendekati ajal).
Diisi oleh paramedis, cukup dengan memberi tanda cheklist (√) sesuai hasil
pemeriksaan.
- Tanggal dan jam
Tulis tanggal dan jam selesainya pengisian asesmen.
- Pemeriksa
Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang
membuat asesmen.

13. Asesmen Nyeri Pasien Tidak Sadar. (RM 3f-4)

a. Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahi, nomor RM pasien dan nama
ruang perawatannya .
b. Bubuhkan tanda (√) pada kolom skor yang sesuai dari masing-masing
pernyataan.

16
 c. Hitung total skor dari seluruh pernyataan.
d. Tuliskan hasil skoring, berapa nilai totalnya.
e. Pasien dianggap menderita nyeri apabila skor totalnya ≥ 3.
f. Tuliskan terapi yang diberikan.
g. Tulis tanggal dan jam selesai dilakukannya Asesmen.
h. Tulis nama dan bubuhkan tanda tangan petugas yang melakukan
Asemen.

14. Formulir Asesmen Resiko Decubitus (Skor Norton) / RM 3f-5

Formulir Asesmen Resiko Decubitus (Skor Norton) / RM 3f-5 merupakan
formulir untuk mengkaji resiko terjadinya decubitus pada pasien yang lama
berbaring dan ruang geraknya terbatas.
- Tulis nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pada kolom yang
tersedia.
- Isi kolom hasil dengan skor yang sesuai dengan hasil pemeriksaan.
- Setelah selesai, jumlahkan dan tulis total skornya.
- Bila total skornya <14 berarti beresiko tinggi dan perlu dilakukan
intervensi pencegahan risiko Dekubitus.
- Tulis tanggal dan jam selesai dilakukannya Asesmen Resiko Decubitus.
- Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang melakukan
Asesmen Resiko Decubitus.

15. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM4)

Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT (RM4)
merupakan dokumentasi perkembangan pasien selama dirawat di rumah
sakit. Formulir ini diisi oleh semua praktisi kesehatan yang terlibat dalam
pengelolaan pasien selama dirawat di rumah sakit.
Untuk mempermudah melihat instruksi dokter, maka penulisannya
dibedakan berdasarkan warna tintanya. Untuk dokter menggunakan tinta
hitam, sedangkan praktisi kesehatan yang lainnya menggunakan tinta biru.
Untuk penulisan nilai kritis menggunakan tinta merah.
17
 - Identitas (Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomer RM dan Ruang) :
diisi sesuai data (jelas).
- Tanggal / Jam : diisi tanggal dan jam pengisian RM 4.
- Perjalanan Penyakit : diisi kondisi pasien pada kurun waktu tersebut :
S (Subyektif) : keluhan pasien
O (Obyektif) : kondisi pasien saat itu (pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang)
A (Asesmen) : kesimpulan asesmen, bisa berupa penambahan,
pengurangan atau perubahan diagnosa.
- P (Planning) : rencana tindakan perawatan,
Perintah Pengobatan : instruksi pengobatan yang diberikan oleh
dokter atau tindakan pengobatan yang dilakukan paramedis
berdasarkan instruksi dokter.
- Tanda tangan dan nama terang : bubuhkan tanda tangan dan tulis nama
terang petugas yang mengisi RM 4.

16. Formulir Pengkajian & Perencanaan Edukasi Pasien dan Keluarga :

- Tulis nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.

- Ruang : ditulis sesuai nama ruang tempat perawatan pasien

- Tanggal masuk : ditulis tanggal pada hari pertama pasien dirawat

- DPJP : ditulis nama perawat penanggung jawab pasien

- PPJP : ditulis nama perawat penanggung jawab pasien

18
  Bahasa sehari – hari : beri tanda ( √ ) pada bahasa lisan dan tulisan
yang sesuai digunakan pasien dan keluarga
 tulis asal bahasa daerah pasien (bila ada)
 lingkari aktif bila pasien/keluarga dapat berkomunikasi dua arah
dengan edukator
 lingkari pasif bila pasien/keluarga hanya mengerti bahasa sehari-
harinya tetapi tidak dapat menggunakannya untuk komunikasi dua
arah
- Perlu penerjemah : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Pilih ya,
bila bahasa yang digunakan pasien dan edukator berbeda, tulis bahasa
untuk penerjemah

- Bahasa isyarat : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Pilih ya, bila
pasien/keluarga hanya dapat menggunakan bahasa isyarat

- Cara belajar yang disukai : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai

- Tingkat pendidikan : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai

- Hambatan dalam belajar : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Bila
ada hambatan tandai pada jenis hambatan yang dihadapi pasien dapat
dan beri keterangan pada lain-lain bila ada hambatan lain selain yang
ada pada pilihan

- Kebutuhan edukasi : Tentukan kebutuhan edukasi pasien dan beri tanda

( √ ) sesuai kondisi dan jenis penyakit yang diperlukan dengan pasien

- Waktu pemberian : Tulis tanggal dan jam edukasi akan diberikan.

Bilamana edukasi terpadu/kolaboratif diperlukan, tulis tanggal dan jam
sesuai kesepakatan waktu pemberian edukasi kolaboratif

19
 - Sasaran : Tulis pasien (P) bila edukasi yang diberikan hanya bisa
diterima oleh pasien sendiri .

Tulis keluarga pasien (K) bila edukasi yang diberikan hanya dapat
diterima oleh keluarga pasien

Tulis (P&K) bila edukasi yang diberikan perlu untuk diketahui pasien
dan keluarga pasien

- Cara edukasi : Ditulis sesuai dengan metoda edukasi yang digunakan

(diskusi, demonstrasi, brosur ataupun yang lainnya)

- Metode evaluasi : Ditulis menjelaskan, bila edukator menggunakan

pertanyaan untuk mengevaluasi pemahaman pasien/keluarga terhadap
materi edukasi yang diberikan

Ditulis mendemonstrasikan, bila edukator menggunakan metode

demonstrasi ulang oleh pasien/keluarga untuk evaluasi keterampilan
yang telah diajarkan pada pasien / keluarga

17. Formulir Grafik Harian (RM6)

Diisi oleh perawat yang jaga dengan lengkap, jelas,dan terbaca.
 Suhu Badan : Digambarkan dengan pensil warna biru.
 Nadi : Digambarkan dengan pensil warna merah.

 Transfusi : Digambarkan dengan segitiga merah.

 Cairan Masuk : Peroral, Perenteral.
 Cairan Keluar : Jumlah cairan keluar (Urine, muntah)
 Berat Badan & : ........ kg untuk dewasa, ......... g untuk bayi
 Tinggi badan : .......... cm
 Defekasi : Buang Air Besar.
 Berkemih : Buang Air Kecil.
 Catatan : tulis hal-hal penting yang belum tercantum di
atasnya, misalnya bila terjadi persalinan.

20
18. Formulir Permintaan Pemeriksaan Penunjang dan Penempelan Hasil
Pemeriksaan Penunjang (RM7)
 Permintaan pemeriksaan penunjang ditulis dengan lengkap, jelas dan
terbaca.
 Penempatan hasil pemeriksaan:
Hasil pemeriksaan penunjang ditempel secara berurutan dan dimulai
dari garis yang paling bawah.
19. Formulir Lembar Terapi (RM8)
Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas dan terbaca.
 Tulis nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor RM dan dokter yang
merawat pasien.
 Tulis nama obat oral/injeksi/terapi lain pada kolom nama obat.
 Tulis dosis obat dalam 1x pemberian.
 Tulis tanggal hari pemberian obat pada kolom tanggal.
 Beri tanda chek list (√) pada kolom Pagi (P), Siang (S), Petang (P) atau
Malam (M) sesuai waktu pemberian obat.

20. Formulir Observasi Keseimbangan Cairan Penderita (RM9)

Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas dan terbaca.
 Tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam dilakukannya monitoring.
 Nadi/suhu : tulis nadi dan suhu pasien saat monitoring.
 Tekanan Darah : tulis tekanan darah pasien saat monitoring.

 Jumlah cairan infus : tulis jumlah cairan infus (kemasannya) yang

diberikan.
 Jumlah tetes permenit : Jumlah tetesan infus permenit.
 Jumlah Urine : jumlah urine yang tertampung. (catat jumlahnya
bila dibuang)
 Cairan lambung : jumlah cairan lambung yang tertampung.
 Cairan drain : jumlah cairan drain yang tertampung. (catat
jumlahnya bila dibuang)
 Dll : balance cairan / selisih jumlah cairan yang masuk /
keluar dari dalam tubuh pasien, + / -.

21
21. Formulir Asuhan Keperawatan Kesehatan (RM10)
Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas, terbaca, dan secara
kronologis.
- Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya
pemeriksaan.
- Anamnesis :diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya.
 Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta
pertolongan medik, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan.
 Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
- Riwayat ALERGI : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Bila Ya, tuliskan jenis alergi dan tipe reaksinya.
- Riwayat Penyakit Dahulu : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila
Ya, tuliskan waktu, tempat dirawat dan diagnosisnya.
- Status Psikologi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Status Mental : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Status Sosial : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Tempat tinggal : pilih yang sesuai.
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : diisi sesuai data yang
sebenarnya.
- Status Spiritual : isi titik-titik sesuai pernyataan pasien atau
keluarganya.
- Pemeriksaan fisik :
Keadaan sakit : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

22
 Kesadaran : isi tingkat kesadaran pasien dan GCSnya.
BB, TB, Status Gizi : isi sesuai hasil pemeriksaan.
Tanda vital : isi sesuai hasil pemeriksaan.
- Gastrointestinal : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Dan bila Ya, isi titik-titik sesuai keterangan pasien / keluarganya.
- Neurosensori : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Bila tidak normal, sebutkan.
- Eliminasi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Bila tidak normal, sebutkan.
- Obstetri dan Ginekologi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Bila Ya, isi HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) dan HPL (Hari Perkiraan
Lahir)nya.
- Kulit dan Kelamin : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Bila ada luka / lesi lain, jelaskan.

- Skala Nyeri :
 Untuk anak <6 tahun menggunakan Skala Flacc, tulis hasil
penilaian pada kolom nilai.
 Untuk anak >6 tahun dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale.
- Tulis jenis nyerinya akut / kronis, lokasinya di mana dan intensitas
nyerinya.
Nyeri hilang bila : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Resiko Cedera / Jatuh : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Skala Morse / Morse Falls Scale untuk pasien dewasa dan Skala Humpty
Dumpty untuk pasien anak : tulis tanggal dan jam pemeriksaan dan

23
 tulis hasil penilaiannya, total nilai menentukan status resiko jatuh
pasien, tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas penilai.
Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan tinggi, difollow up setiap
hari dan dihentikan bila pasien sudah tidak beresiko jatuh.
- Skrining Gizi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Penilaian untuk anak dan dewasa berbeda, untuk anak bila skornya ≥ 1
dan untuk dewasa ada ≥ 1 jawaban “Ya” maka dikonsultasikan dengan
petugas Gizi.
- Kebutuhan Privasi Pasien : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Status Fungsional: beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Bila perlu bantuan atau alat bantu jalan, sebutkan.
- Discharge Planning: diisi sebelum 48 jam perawatan, merupakan
perencanaan tindakan lanjutan apabila pasien pulang

Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai, bila jawaban yang dipilih adalah
“Ya”, deskripsikan pada kolom Keterangan.
- Masalah Keperawatan : tuliskan diagnosa keperawatannya.
- Tanggal : tanggal selesainya pengisian Asesmen Awal
Keperawatan Rawat Inap.
- Perawat yang melakukan pengkajian : tulis nama terang dan bubuhkan
tanda tangan.

22. Asesmen Awal Kebidanan (Persalinan)

- Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomor RM pasien dan nama
ruang perawatannya.
- Dokter yang merawat : tulis nama DPJP.
- Bidan / Perawat : tulis nama bidan / perawat yang melakukan
pengkajian.

24
- Tanggal masuk dirawat : tulis tanggal pasien masuk rumah sakit.
- Tanggal pengkajian : tulis tanggal dilakukannya pengkajian.
A. Data Subyektif
1. Keluhan Utama :
pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan medik, berdasarkan
cerita dari pasien sendiri maupun yang mengantarkan.
2. Riwayat Menstruasi :
- Umur Menarche : tulis umur pasien saat pertama kali mengalami
menstruasi.
- Keluhan : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
3. Riwayat Perkawinan :
- Menikah : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Pernikahan ke- : tulis pernikahan ke berapa.
- Usia waktu menikah : tulis usia pasien saat menikah.
- Lama menikah : tulis berapa lama pernikahan terakhir.

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

- G : Gravida, tulis kehamilan ke berapa.
- P : Paritas, tulis jumlah persalinan yang pernah dialami pasien.
- A : Abortus, tulis berapa kali abortus yang pernah sialami pasien.
- Jumlah anak hidup : tulis berapa jumlah anak yang masih hidup
sampai saat pemeriksaan.
- isilah tabel dengan data : tanggal persalinan, tempat persalinan,
umur kehamilan saat persalinan, jenis persalinan, penolong
persalinan, penyulit, Berat Badan bayi saat lahir dan keadaan
anak sekarang (saat pemeriksaan) dari riwayat seluruh
kehamilan yang pernah dialami pasien.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang :
- HPHT : tulis tanggal Hari Pertama Haid Terakhir.
- HPL : tulis tanggal Hari Perkiraan Lahir.
- BB sebelum hamil : tulis berat badan ibu saat sebelum hamil.
- Hamil muda : kelainan apa saja yang dialami saat pasien hamil
muda. Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.

25
 - Hamil tua : kelainan apa saja yang dialami saat pasien hamil
tua. Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- TT I : tulis tanggal dilakukannya immunisasi TT I.
- TT II : tulis tanggal dilakukannya immunisasi TT II.
6. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi : riwayat penyakit / operasi yang
pernah dialami.
Pernah dirawat : tulis penyakit yang menyebabkan pasien dirawat di
rumah sakit, tulis pula waktu dan tempat pasien dirawat.
Pernah dioperasi : tulis operasi yang pernah dijalani pasien, tulis
pula waktu dan tempat pasien dioperasi.

7. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang

pernah menderita sakit : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
8. Riwayat Ginekologi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
9. Riwayat Keluarga Berencana : beri tanda (√) pada kolom yang
sesuai.
10.Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial : tulis sesuai
hasil anamnesa.

B. Data Obyektif :
1. Pemeriksaan Umum : isi titik-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan.
2. Pemeriksaan Fisik : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
3. Pemeriksaan Khusus dan Nifas :
a. Obstetrik : - beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Isi titi-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
b. Gynekologi :
- beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Isi titi-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
c. Nifas :

26
 - beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Isi titi-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
4. Pemeriksaan Penunjang :
- beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Isi titi-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan
5. Diagnosa Kebidanan dan Masalah : setelah pemeriksaan dilakukan,
simpulkan dan tulis diagnosa kebidanan dan masalah yang ada pada
pasien tersebut.
6. Penatalaksanaan :
Tulis penatalaksanaan yang akan diberikan kepada pasien.
7. Tulis tanggal pemeriksaan dilakukan.
8. Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan bidan yang melakukan
pengkajian.

- Skala Nyeri :
 Untuk anak <6 tahun menggunakan Skala Flacc, tulis hasil
penilaian pada kolom nilai.
 Untuk anak >6 tahun dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale.
- Tulis jenis nyerinya akut / kronis, lokasinya di mana dan intensitas
nyerinya.
Nyeri hilang bila : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
- Resiko Cedera / Jatuh : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Skala Morse / Morse Falls Scale untuk pasien dewasa dan Skala Humpty
Dumpty untuk pasien anak : tulis tanggal dan jam pemeriksaan dan
tulis hasil penilaiannya, total nilai menentukan status resiko jatuh
pasien, tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas penilai.
Untuk pasien dengan resio jatuh rendah dan tinggi, difollow up setiap
hari dan dihentikan bila pasien sudah tidak beresiko jatuh.
- Skrining Gizi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
27
 Penilaian untuk anak dan dewasa berbeda, untuk anak bila skornya ≥ 1
dan untuk dewasa ada ≥ 1 jawaban “Ya” maka dikonsultasikan dengan
petugas Gizi.

23. Asesmen Awal Kebidanan Bayi Baru Lahir (RM 10 Bayi)

A. Biodata Pasien dan Keluarganya : isi titik-titik sesuai dengan data yang
diperoleh dari keluarga pasien.
B. Riwayat Kelahiran : isi titik-titik sesuai dengan data yang diperoleh dari
keluarga pasien / petugas penolong persalinan.
C. Keadaan Umum Bayi : isi titik-titik sesuai dengan hasil pemeriksaan.
D. Analisa : tulis hasil analisa yang dilakukan petugas.

E. Penatalaksanaan : tulis penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien.

F. Tulis tanggal dan jam dilakukannya pengkajian.
G. Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan dokter jaga, bidan /
perawat Perinatologi dan penolong persalinan.

24. Grafik Berat Badan Bayi

- Tulis nama, jenis kelamin, Nomor RM, tanggal lahir pasien dan nama
ruang perawatan.
- Isi kolom atas dengan tanggal dilakukannya penimbangan.
- Beri tanda titik (•) pada garis yang sesuai dengan berat badan hasil
penimbangan menggunakan pensil biru pada hari pertama perawatan /
kelahiran.
- Untuk hari berikutnya, beri tanda titik (•) menggunakan pensil merah
apabila berat badan bayi mengindikasikan adanya dehidrasi (turun ≥
10% untuk BBL ≥ 2.500 g atau turun ≥ 15% untuk BBLR) dan
menggunakan pensil biru apabila tidak ada indikasi dehidrasi.
- Antar titik-titik tersebut kemudian dihubungkan dengan garis
menggunakan pensil warna sesuai titik-titknya.

25. Identifikasi Bayi

28
 Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomor RM pasien dan nama
ruang perawatannya.
 Tulis nama ibu, nama ayah, nama bayi, dokter/ bidan penolong, nomor
peneng (Nomor register bayi), nama pemberi nomor peneng, tanggal
lahir bayi, jam, jenis kelamin, tandatangan pemberi nomor peneng,
warna kulit, berat badan dengan satuan gram dan panjang badan
dengan satuan cm.
 Cap ibu jari tangan kanan ibu, cap telapak kaki kiri dan kanan bayi.

 Tulis nama terang dan tanda tangan orang yang menentukan jenis
kelamin bayi, dokter/ bidan, perawat ruang bersalin, perawat ruang
bayi.
 Data sewaktu pulang diisi tanggal pulang, tulis nomor pengenalnya
dengan nomor RM pasien, tulis nama terang dan ditanda tangani oleh
petugas yang menyerahkan dan tanda tangan serta nama terang ibu /
ayah / keluarga yang menerima bayi.

26. Formulir Monitoring Nyeri (RM MN)

Formulir Monitoring Nyeri (RM MN) merupakan rekaman lanjutan pasien
dengan keluhan nyeri. Monitoring dilakukan setiap hari sesuai ketentuan
yang berlaku sampai keluhan nyerinya hilang.
- Tulis identitas pasien (nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomor RM).
- Tulis nomor, tanggal dan jam dilakukannya monitoring nyeri.
- Cantumkan skala nyeri dan kategorinya pada kolom yang tersedia.
- Tulis penatalaksanaan yang dilakukan.
- Bubuhkan nama terang dan tanda tangan.
- Pengkajian ulang dilakukan sesuai ketentuan sebagai berikut :
1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2. 1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya
3. 1x/shift bila skor nyeri 1-3
29
4. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
5. Dihentikan bila skor nyeri 0

27. Formulir Ringkasan Keluar/Resume Medis (RM11)

Resume harus singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus
ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut ini:
 Mengapa pasien masuk rumah sakit (pernyataan singkat tentang
keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang).
 Pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien yang mendukung
diagnosa.
 Hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, roentgen dan lain-
lain yang mendukung diagnosa.
 Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi).
 Diagnosa akhir, bisa lebih dari satu dan bisa berbeda dengan diagnosa
masuk.
 Tindakan operasi yang dilakukan selama dirawat di rumah sakit.
 Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar ( apakah mampu
bergerak sendiri, apabila ada sebutkan gejala sisanya).
 Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi).

30
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat. Bagi pasien
yang meninggal selain dibuatkan resume, juga dibuatkan laporan sebab
kematian.
RM 11 dibuat rangkap 3, Lembar 1 untuk arsip rekam medis, Lembar 2
untuk pasien dan Lembar 3 untuk Institusi pengirim. Tujuan dari
pemberian Resume Medis ini adalah untuk menjaga kontinuitas pelayanan
setelah pasien pulang dari rumah sakit.

28. Formulir Resume Perawatan (RM12)

Diisi oleh perawat yang bertugas di ruangan di mana pasien dirawat dengan
jelas, lengkap, terbaca serta ditandatangani oleh kepala ruang.
- Alasan masuk rumah sakit : keluhan utama yang menyebabkan
pasien / keluarganya mencari pertolongan ke rumah sakit.
- Diagnosis medis waktu masuk : diagnosis dokter pada saat pasien
masuk rumah sakit.
- Diagnosis medis keluar : diagnosis dokter pada saat pasien pulang /
keluar dari rumah sakit.
- Diagnosis keperawatan : jelas.
- Therapi yang dibawa pulang : obat yang dibawa pulang dan harus
diminum di rumah.
- Anjuran : nasehat untuk tindak lanjut setelah pasien pulang.
- Kepala ruang : tulis nama ruangan tempat pasien dirawat.
- Bubuhkan nama terang dan tanda tangan kepala ruang.
29. Formulir Sebab Kematian
Yang terpenting adalah dasar sebab kematian (Underlying Cause of Death).
Apabila hanya dijumpai satu masukan (Diagnosis) maka masukan itulah
yang menjadi dasar sebab kematian dan masukkan ini ditulis pada huruf ‘a’.
Apabila dijumpai lebih dari satu masukan dan masukan ini berhubungan
satu sama yang lainnya sehingga akhirnya

31
 menyebabkan kematian yang menjadi dasar penyebab ditulis pada ‘a', dan
penyebab lain pada huruf ’b’, dan ‘c’.

30. Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a)

Informed Consent merupakan pernyataan persetujuan yang menyatakan
setuju atas tindakan medis yang diusulkan oleh dokter. Pernyataan ini
dapat dipakai sebagai bukti tertulis adanya ijin/ persetujuan dari pasien
dan atau keluarganya terhadap tindakan medis atau operasi yang
dilakukan sehingga menjadi proteksi legal kepada rumah sakit/ dokter/
perawat. Untuk mendapatkan/ penanda tanganan suatu persetujuan,
dokter berkewajiban memberikan informasi yang lengkap sehingga pasien
dan atau keluarganya mempunyai informasi gambaran yang jelas dan dapat
mempertimbangkannya untuk membuat keputusan.
Pada umumnya semua orang dapat dianggap mampu untuk mengambil
keputusan, kecuali:
a) Anak-anak di bawah umur.
b) Orang-orang yang di bawah pengampuan.
c) Wanita bersuami (yang dalam hal-hal tertentu harus dengan
persetujuan suami).

Cara pengisian :
1) Surat pernyataan persetujuan diisi setelah mendapatkan informasi dan
penjelasan dari dokter dengan lengkap dan jelas sehingga pasien dan
keluarganya mempunyai gambaran yang jelas dan
mempertimbangkannya untuk membuat keputusan.
Keterangan yang diberikan pada umumnya meliputi:
 Keadaan penyakit dan diagnosa.
 Terapi / tindakan yang dianjurkan.

32
  Indikasi dan tujuan dilakukannya tindakan
 Tata cara pelaksanaan tindakan.
 Resiko langsung dan sampingan.
 Alternatif lain kalau ada.
 Prognosis.
 Dan lain sebagainya yang dianggap perlu.
2) Jika disetujui pasien/ keluarganya harus:
a) Mengisi identitas dengan jelas.
b) Mengisi identitas keluarga terdekat dengan pasien yang
berwenang memberi persetujuan/ izin.
c) Menandatangani dan mencantumkan nama jelas pada kolom yang
tersedia. Bubuhkan juga cap tiga jari untuk menghindari
penyangkalan di kemudian hari.
3) Jika pasien tidak sadar tanpa pengantar keluarga terdekat dan secara
medik dalam keadaan gawat yang memerlukan tindakan medik segera
untuk kepentingannya tidak diperlukan persetujuan (Permenkes RI
No.575/Menkes/Per/IX/1989/ Tentang Persetujuan Tindakan Medis
Pasal 11).
4) Jika pasien tidak setuju untuk dilakukan operasi/tindakan medis/rawat
inap, diharuskan mengisi dan menandatangani surat penolakan
tindakan. Untuk pasien yang pulang paksa diharuskan mengisi dan
menandatangani pernyataan pulang atas permintaan sendiri.
5) Jika pasien tidak mau menandatangani pernyataan penolakan harus
diberi catatan pada catatan medis bahwa “pasien/ keluarganya
menolak walaupun sudah diberi penjelasan”.

33
 6) Setelah diisi dan ditanda tangani oleh pasien/ keluarganya, perawat
yang menyaksikan dan saksi lain dari keluarga ikut menanda tangani
dengan mencantumkan nama jelas.
7) Dokter yang memberi penjelasan juga harus membubuhkan tanda
tangannya dengan mencantumkan nama jelas.
31. Formulir Persetujuan Anestesi (RM14b)
Tata cara pengisian Formulir Persetujuan Anestesi (RM14b) tidak berbeda
dengan pengisian Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a). Hanya saja,
sebagai penanggung jawabnya adalah dokter anestesi apabila anestesinya
menggunakan anestesi general. Apabila anestesinya lokal, maka
penanggung jawabnya adalah dokter yang melakukan anestesi lokal, yakni
dokter operatornya.
32. Formulir Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi (RM 14c)
Formulir Asesmen Pra Anestesi dan Sedasi (RM 14c) mencakup anamnesa
dan pemeriksaan fisik untuk persiapan pasien yang akan menjalani
tindakan anestesi dan pembedahan. Formulir Asesmen Pra Anestesi dan
Sedasi (RM 14c) ini diisi dan ditanda tangani oleh dokter anestesi.
 Subyektif :
- Keluhan : apa yang dirasakan pasien.
- Anamnesis : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
Bila ada penyakit lain, cantumkan.
- Riwayat operasi : tulis operasi yang pernah dijalani pasien.
- Jenis anestesi : jenis anestesi saat itu.
- Komplikasi : tulis bila ada.
 Obyektif :
-Pemeriksaan Fisik : tulis sesuai hasil pemeriksaan.
-Laboratorium : tulis hasil yang tidak normal saja.
-EKG : tulis hasilnya, bila dilakukan.
- Foto Rontgen : tulis hasil yang tidak normal / mendukung
diagnosa.

34
  Assesment
- Diagnosa : tulis diagnosa pasien yang akan dioperasi.
- ASA : tulis sesuai hasil pemeriksaan.
- Rencana Tindakan : tulis rencana tindakan operasi yang akan
dilakukan.
 Planning
- Premedikasi : tulis rencana premedikasi yang akan dilakukan.
- Puasa : tulis ketentuan berapa jam puasa yang harus dijalani
pasien sebelum operasi.
- Perencanaan anestesi atau sedasi : beri tanda (√) pada kolom
yang sesuai dan isi titik-titik bila perlu.
 Tanggal : tanggal dilakukannya Asesmen Pra Anestesi / sedasi.
 Dokter Anestesi : tulis nama dan tanda tangan dokter yang melakukan
asesmen & akan melakukan anestesi atau sedasi.

33. Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan (RM 15a)

Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan merupakan pernyataan
penolakan yang menyatakan tidak setuju atas tindakan medis yang
diusulkan oleh dokter. Pernyataan ini dapat dipakai sebagai bukti tertulis
adanya penolakan dari pasien / keluarganya terhadap tindakan medis atau
operasi yang diusulkan dokter sehingga menjadi proteksi legal kepada
rumah sakit/ dokter/ perawat. Untuk mendapatkan/ penanda tanganan
suatu penolakan, dokter berkewajiban memberikan informasi yang lengkap
sehingga pasien

- Pemeriksaan Penunjang Lain : bila ada pemeriksaan penunjang

yang lain, hasil yang tidak normal / mendukung diagnosa harus
dicantumkan.

35
 34. Formulir Penundaan Pelayanan (15b)
Dalam hal rumah sakit tidak dapat melakukan tindakan / pelayanan yang
telah diusulkan oleh dokter dan sudah disetujui pasien dan atau
keluarganya maka rumah sakit wajib memintakan persetujuan penundaan
pelayanan kepada pasien dan atau keluarganya. Tujuannya sebagai
perlindungan hukum bagi rumah sakit / dokter / perawat dari tuntutan
pasien dan atau keluarganya apabila terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat adanya penundaan tindakan / pelayanan tersebut.
Tata cara pengisian Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan (RM15a) tidak
berbeda dengan pengisian Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a).
35. Formulir Pernyataan Persetujuan / Penolakan Pemberian Darah Dan Produk
Darah (RM15c)
Formulir Pernyataan Persetujuan / Penolakan Pemberian Darah Dan Produk
Darah (RM15c) dimintakan kepada pasien dan atau keluarganya apabila dokter
merekomendasikan untuk dilakukannya transfusi darah atau produk darah selama
pasien dirawat di rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memberikan perlindungan
hukum terhadap rumah sakit / dokter / perawat apabila terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat diberikannya / tidak diberikannya darah / produk darah kepada
pasien.
Tata cara pengisian Formulir Pernyataan Persetujuan / Penolakan Pemberian Darah
dan Produk Darah (RM15c) tidak berbeda dengan pengisian Formulir Persetujuan
Tindakan (RM14a).

atau keluarganya mempunyai informasi gambaran yang jelas dan dapat

mempertimbangkannya untuk membuat keputusan.
Tata cara pengisian Formulir Penolakan Tindakan / Pelayanan (RM15a)
tidak berbeda dengan pengisian Formulir Persetujuan Tindakan (RM14a).

36
 Formulir Kartu Anestesi B (RM 17e) digunakan untuk pasien yang menjalani
operasi dengan anestesi lokal dan diisi oleh dokter operator dengan
lengkap, jelas, dan terbaca serta ditandatangani pembuat laporan.

37.1. Formulir Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Pasien Pra operasi (RM
18a)
Formulir Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Pasien Pra operasi (RM
14d) dibuat sebagai tindakan pencegahan terjadinya kesalahan /
kekeliruan dalam melakukan tindakan pembedahan. Verifikasi dilakukan H-
1 sebelum operasi dan dilakukan oleh dokter operator dengan melakukan
kunjungan / visite dan memberikan penandaan pada bagian tubuh pasien
yang akan dilakukan tindakan. Penandaan dilakukan dengan memberikan
tanda lingkaran ( ) pada bagian tubuh pasien dan gambar pada RM
14d. Setelah dilakukan penandaan, pasien / keluarganya membubuhkan
nama terang dan tanda tangan pada RM 18a.

38. Formulir Sign In, Time Out dan Sign Out (RM18b)
Formulir Sign In, Time Out dan Sign Out (RM18a) merupakan lembar chek
list (√) kondisi pasien dalam rangka patient safety. RM 18b ini diisi dan
ditanda tangani oleh perawat anestesi dan perawat bedah yang terlibat
langsung dalam tindakan operasi yang dijalani oleh pasien.

36. Formulir Kartu Anestesi A (RM 17a-d)

Formulir Kartu Anestesi A (RM 17a-d) digunakan untuk pasien yang
menjalani operasi dengan anestesi general dan diisi oleh dokter anestesi
dengan lengkap, jelas, dan terbaca serta ditandatangani pembuat laporan.

37. Formulir Kartu Anestesi B (RM 17e)

37
 40. Formulir Laporan Operasi (RM18d)
Laporan operasi memuat data petugas yang terlibat dalam suatu tindakan
operasi dan urut-urutan tindakan yang dilakukan pada waktu operasi.
Laporan Operasi ini dibuat dan ditandangani oleh dokter operator.
- Tulis nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
- Dokter Operator : tulis nama dokter yang melakukan operasi.
- Asisten Operasi : tulis nama paramedis yang menjadi asisten operasi.
- Dokter Anestesi : tulis nama dokter yang melakukan tindakan
anestesi / sedasi.
- Jenis Anestesi : tulis jenis anestesi yang dilakukan.
- Diagnosa Pre Operatif : tulis diagnosa dokter sebelum operasi
dilakukan.
- Diagnosa Post Operatif : tulis diagnosa dokter sesudah operasi
dilakukan.
- Jaringan yang dieksisi / incisi : tulis nama jaringan yang dieksisi / incisi.
- Pemeriksaan PA : apakah dilakukan pemeriksaan PA (Patologi
Anatomi), lingkari jawaban yang sesuai.
- Tanggal Operasi : tulis tanggal dilakukannya operasi.
- Jam Operasi Dimulai : tulis jam dimulainya operasi.

39. Formulir Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah (RM 18c)

Formulir Asuhan Keperawatan Perioperatif Instalasi Bedah (RM 18c)
merupakan asuhan keperawatan dan menjelaskan keadaan pasien sesaat
sebelum, selama menjalani operasi dan post operasi. RM 18c ini diisi dan
ditanda tangani perawat yang terlibat langsung dalam tindakan operasi
yang dijalani oleh pasien.

38
 41. Formulir Serah Terima Pasien (RM19)
Formulir ini digunakan jika pasien dipindahkan/ pindah dari satu ruang ke
ruang yang lain.
RM 19 ini dibuat oleh petugas yang menyerahkan dan ditanda tangani oleh
petugas pengirim dan penerima pasien.
- Identitas Pasien
Tulis nama, tanggal lahir, nomor RM, Diagnosa dan DPJP pasien.
- Tindakan Perawatan di Ruangan
Bubuhkan tanda (√) untuk tindakan perawatan yang telah dilakukan
pada kolom yang sesuai. Apabila dokter menginstruksikan suatu
tindakan namun karena sesuatu kemudian tindakan tersebut belum
sempat dilakukan, maka bubuhkan tanda (-) pada tindakan yang sudah
diprogram namun belum dilaksanakan. Isilah titik-titik dengan tindakan
yang dilakukan di ruangan tapi belum tercantum pada daftar tindakan
yang sudah tersedia.
- Perlengkapan Obat yang Dibawa
- Bubuhkan tanda (√) pada kolom yang sesuai dan isilah titik-titik dengan
obat yang dibawa tapi belum tercantum pada daftar obat yang sudah
tersedia.
- Obat yang Telah Diberikan

- Jam Operasi Selesai : tulis jam selesainya operasi.

- Lama Operasi : tulis lamanya operasi.
- Nama / Macam Operasi : nama tindakan / operasi yang dilakukan.
- Laporan Operasi : tulis urut-urutan tindakan yang dilakukan selama
operasi berlangsung.
- Dokter Operator : tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan
dokter yang melakukan tindakan / operasi.

39
 - Petugas yang Menerima
Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang menerima
pasien, sebaiknya cantumkan juga nama ruang tempat yang
bersangkutan bertugas.

42. Formulir Nasehat Untuk Pasien Pulang (RM 20)

Formulir Nasehat Untuk Pasien Pulang diberikan kepada pasien yang
pulang karena sembuh / diijinkan pulang. Formulir ini dibuat rangkap 2,
satu untuk arsip rekam medis, satunya lagi untuk dibawa pulang pasien,
sebagai pengingat untuk perawatan pasien selama di rumah.
- Nama : ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap
- Tanggal lahir : ditulis tanggal lahir pasien sesuai KTP / kartu
identitas lain
- No. RM : ditulis nomor Rekam Medis pasien
- Ruang : ditulis sesuai nama ruang tempat perawatan
- Tanggal masuk : ditulis tanggal pada hari pertama pasien dirawat

Isilah titik-titik dengan nama, dosis dan rute obat yang telah diberikan
sebelumnya.
- Kondisi Pasien Sekarang
Tulis kondisi pasien pada saat dipindahkan.
- Petugas yang Menyerahkan
Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas yang
menyerahkan pasien, sebaiknya cantumkan juga nama ruang tempat
yang bersangkutan bertugas.
- Tanggal
Tuliskan tanggal pada saat serah terima pasien dilakukan.
40
 - Nasehat : tulis anjuran / nasehat yang diberikan kepada pasien /
keluarganya sebagai pedoman dalam merawat pasien selama di rumah.
- Tanggal : tulis tanggal dibuat dan diberikannya formulir Nasehat Untuk
Pasien Pulang.
- Petugas Ruang : tulis nama lengkap dan bubuhkan tanda tangan
petugas yang membuat dan menyerahkan RM 20.
- Yang menerima barang / obat : tulis nama terang dan bubuhkan tanda
tangan pasien / keluarganya yang menerima barang / obat untuk
dikonsumsi di rumah.

43. Catatan Persalinan (RM20)

Diisi dengan identitas pasien, riwayat partus, catatan bila bayi telah lahir,
keluhan sekarang yang terdiri dari: Status Present, Status Obstetricus,
Pemeriksaan Dalam, dan Kesan Pemeriksaan Panggul.
Diagnosis: diisi dengan diagnosis ibu dan bayi. Prognosis juga diisi prognosis
ibu dan bayi. Rencana/ tindakan/ pengobatan diisi oleh bidan dan dokter
juga.

- Tanggal pulang : ditulis tanggal pada hari pasien dipulangkan.

- Dokter yang : ditulis nama Dokter Penanggung Jawab
merawat Pelayanan (DPJP)
- Diagnosa : tulis diagnosa utama selama pasien dirawat
- Operasi : tulis tindakan operasi yang dijalani pasien selama
dirawat.
- Kontrol kepada : tulis nama dokter yang dituju saat kontrol.
- Hari / tanggal : tulis hari dan tanggal yang dianjurkan untuk pasien
pergi kontrol ke dokter yang disarankan.
- Obat yang diteruskan dan diserahkan : tulis nama, dosis dan cara
pemberian obat yang diserahkan kepada pasien / keluarganya untuk
dikonsumsi di rumah.
- Hasil Pemeriksaan yang diserahkan : tulis hasil pemeriksaan penunjang
yang diserahkan kepada pasien / keluarganya.

41
 3. Riwayat Penyakit Dahulu : beri tanda chek list (√) pada kolom yang
sesuai, bila ‘Ya’, tulis kapan, di mana dan diagnosanya apa.
4. Pemeriksaan Fisik : tulis pada isian titik-titik dan beri tanda chek list (√)
pada kolom yang sesuai
5. Status Psikologis : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.
6. Status Mental : beri tanda chek list (√) pada kolom yang
sesuai.
7. Status Sosial : tulis pada isian titik-titik dan beri tanda chek
list (√) pada kolom yang sesuai tulis pada isian titik-titik dan beri tanda
chek list (√) pada kolom yang sesuai
8. Status Spiritual : isi sesuai hasil anamnesa.

44. Laporan Persalinan (RM21)

Diisi dengan identitas pasien, keadaan ibu pasca persalinan, identitas anak,
resusitasi, ikhtisar persalinan, lain-lain. Ditanda tangani oleh dokter jaga,
bidan, penolong persalinan beserta nama terang dari masing-masing.

45. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Hemodialisa (RM HD1-2)

- Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya
pemeriksaan.
- Anamnesis :diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya.
1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medik, berdasarkan cerita dari pasien sendiri maupun yang
mengantarkan.
2. penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala pertama
sampai saat datang ke Rumah Sakit.
42
 sesuai yang ada pada pilihannya, diberi tanda chek list (√) pada kotak
yang sesuai. Apabila skor nyerinya 1-3, dilakukan monitoring nyeri
1x/shift. Sedang untuk skor nyeri 4-6 monitoring dilakukan 3 jam sekali.
Monitoring dihentikan bila skor nyeri 0. (lihat juga petunjuk pengisian
Formulir Monitoring Nyeri)
- Status Lokalis : diisi sesuai kondisi pasien / alat yang digunakan.
- Data On HD : diisi sesuai kondisi pasien selama proses HD
berlangsung.

- SKRINING GIZI : merupakan skrining awal untuk menentukan

apakah pasien perlu dikonsultasikan dengan petugas gizi atau tidak,
penilaian untuk pasien anak dan dewasa berbeda. Beri tanda chek list (√)
pada kolom yang sesuai.
- RESIKO CEDERA / JATUH
Diisi sesuai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan oleh paramedis.
Bubuhkan tanda chek list pada kotak yang sesuai dan jangan lupa
cantumkan nama terang dan tanda tangan. Monitoring resiko jatuh
untuk pasien yang tidak beresiko dilakukan tiap pergantian shift, untuk
yang resiko rendah 2 jam sekali dan 1 jam sekali untuk yang resiko tinggi.
- Kebutuhan Privasi Pasien : beri tanda chek list (√) pada kolom yang
sesuai.
- Status Fungsional : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.
- Skala Nyeri : skala nyeri merupakan intensitas nyeri yang
dirasakan pasien, diukur “Wong Baker Faces Pain Rating Scale” untuk
pasien dewasa. Jenis nyeri ( Nyeri Kronis / Akut ) diisi pada kotak yang
sesuai dengan chek list dan nyeri hilang apabila melakukan kegiatan

43
 - Tanda tangan dan nama lengkap dokter : diisi nama lengkap dokter
yang mengisi formulir Asesmen Awal Medis Pasien (DPJP) dan
dibubuhkan tanda tangan.
- Tanggal dan Jam : diisi tanggal dan jam selesainya pengisian formulir
Asesmen Awal Medis Pasien.

- Data Post HD : diisi sesuai kondisi pasien setelah proses HD

seslesai.
- Pemeriksaan Penunjang : diisi dengan pemeriksaan penunjang yang
akan dilakukan dan hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung
diagnosa, bila ada.
- Diagnosa Kerja : Diagnosa sementara dari hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
- Diagnosa Banding : merupakan kemungkinan diagnosa yang masih
memungkinkan dan untuk menegakkannya dengan melakukan
pemeriksaan penunjang yang mendukung masing-masing diagnosa.
Dalam perjalanan perawatan nantinya diagnosa banding dapat
disingkirkan apabila hasil pemeriksaan penunjang tidak mendukung.
- Pengobatan : adalah instruksi pengobatan yang direncanakan
oleh dokter dalam merawat pasien. Dalam perkembangannya,
pengobatan dapat berubah disesuaikan dengan kondisi pasien.
- Tindakan : merupakan rencana tindakan pengelolaan lanjutan
dalam merawat pasien, misalnya akan dilakukan operasi dan lain
sebagainya.
- Rekonsiliasi Obat : tulis obat-obatan yang dibawa pasien dari rumah /
pengobatan sebelumnya.
44
 5. Pemeriksaan Fisik : beri tanda chek list (√) pada kolom NORMAL
apabila keadaannya normal, apabila tidak normal, deskripsikan
kelainannya pada kolom di sebelahnya.
6. Pemeriksaan Penunjang
i. EKG : tulis hasil pemeriksaan elektrokardiogafi
pasien.

46. Formulir Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat (RM IGD1)
- Tulis Nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
- Tanggal dan jam : tulis tanggal dan jam kedatangan pasien.
- Triase : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.
- Subyektif :
1. Keluhan utama : tulis keluhan yang membuat pasien datang ke rumah
sakit.
2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : tulis penyakit yang pernah diderita pasien.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : tulis penyakit menular / menurun yang
diderita keluarga pasien.
5. Riwayat Alergi : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai. Bila Ya,
tulis obat / makanan yang menimbulkan alergi pada
pasien dan tipe reaksinya.
- Obyektif :
Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan Umum : tulis keadaan umum pasien : baik / lemah / jelek.
2. Kesadaran : tulis tingkat kesadaran pasien.
3. Kesan Sakit : tulis apakah pasien tampak kesakitan atau tidak.
4. Tanda Vital : isi titik-titik dengan angka / pernyataan sesuai kondisi
pasien.

45
  Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan.

ii. Laboratorium : tulis hasil pemeriksaan laboratorium yang sudah

diperiksa selama pasien di IGD yang mendukung ke arah diagnosa
atau hasilnya tidak normal.
iii. Rontgent : tulis hasil pemeriksaan Rontgent apabila sudah ada.

7. Asesmen :
8. Diagnosa Kerja : tulis Diagnosa Kerjanya.
9. Diagnosa Banding : tulis diagnosa lain yang masih memungkinkan yang
nantinya dapat disingkirkan dengan pemeriksaan penunjang dan lain-lain
selama masa perawatan.
10.Planning : merupakan rencana tindakan pengelolaan lanjutan dalam
merawat pasien, misalnya pengobatan yanga akan dilakukan, operasi dan
lain sebagainya.
11.Selesai Jam : tulis jam selesainya dilakukan asesmen.
12.Nama dan tanda tangan dokter : tulis nama terang dokter dan bubuhkan
tanda tangan.

47. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Pasien Gawat Darurat (RM IGD2)
Diisi oleh perawat jaga dengan lengkap, jelas dan terbaca.
 Tanggal dan Jam: diisi tanggal dan jam mulai dilakukannya
pemeriksaan.
 Anamnesis : diisi keluhan utama dan riwayat penyakitnya.
 Informasi didapat dari : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai. Bila
alloanamnesa, tulis nama responden dan hubungannya dengan pasien.
46
  Riwayat penyakit sekarang: penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat datang ke Rumah Sakit.
 Riwayat penyakit dahulu : tulis riwayat penyakit yang pernah
diderita pasien sebelumnya.
 Riwayat pengobatan sebelumnya : tulis riwayat pengobatan
sebelumnya
 Keadaan Umum : tulis kondisi pasien secara umum.
TTV : tulis tanda vital pasien sesuai hasil pemeriksaan.
 Pengkajian Nyeri :
 Untuk anak <6 tahun menggunakan Skala Flacc, tulis hasil
penilaian pada kolom nilai.
 Untuk anak >6 tahun dan dewasa menggunakan Wong Baker Faces
Pain Rating Scale.
 Tulis jenis nyerinya akut / kronis, lokasinya di mana dan intensitas
nyerinya.
Nyeri hilang bila : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
 Pengkajian Fungsi : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
 Pengkajian Resiko Pasien Jatuh : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
 Pengkajian Resiko Decubitus : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
 Status Kehamilan : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
 Bila jawabannya Ya, tulis status kehamilannya dan HPHT (Hari Pertama
Haid Terakhir)nya.

47
 Masalah Keperawatan dan Evaluasi : beri tanda (√) pada kolom yang
sesuai dengan kelainan yang ada pada pasien dan deskripsikan
kelainannya pada kolom Evaluasi.
 Pemberian Obat / Infus :
 Pukul : tulis jam dilakukannya tindakan Pemberian Obat / Infus .
 Nama Obat / Infus : tulis nama obat / infus yang diberikan kepada
pasien.
 Dosis : tulis dosis obat / infus yang diberikan kepada pasien.
 Rute : tulis rute obat / infus yang diberikan kepada pasien.
 Diberikan oleh : tulis nama terang petugas yang memberikan
obat / memasang infus.
 Tindakan :
 Pukul : tulis jam dilakukannya tindakan.
 Tindakan : tulis jenis tindakan yang dilakukan pada pasien.
 Nama dan tanda tangan : tulis nama terang dan bubuhkan tanda
tangan petugas yang memberikan tindakan.
 Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang dari IGD
 Pukul : tulis jam saat pasien pulang / dipindahkan dari IGD.
 Keadaan Umum : tulis keadaan umum saat pasien pulang /
dipindahkan dari IGD.
 Tanda Vital : tulis tanda vital saat pasien pulang / dipindahkan dari
IGD.

48
  Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan cara pulang /
dipindahkannya pasien dari IGD sebelum mengisi informasi
berikutnya.
 Pindah ke ruang : tulis nama ruangan tempat pasien dipindahkan dan
tulis nama petugas yang menerima pasien.
 Tindakan Lanjutan : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai.
 Dirujuk ke : tulis nama rumah sakit yang dituju apabila pasien dirujuk.
 Dipulangkan / meninggal, pukul : tulis jam dipulangkannya /
meninggalnya pasien.
 Transportasi rujukan : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dan tulis
jenis alat transportasinya apabila tidak menggunakan kendaraan
pribadi / ambulance.
 Edukasi pasien pulang : beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dan tulis
keterangannya.
- Nama / Tanda tangan Perawat : tulis nama terang dan bubuhkan tanda
tangan.
48. Formulir Rekonsiliasi Obat (RM RO)
Formulir Rekonsiliasi Obat (RM RO) adalah formulir yang digunakan untuk
mencatat obat-obatan yang dibawa pasien dari rumah saat dirawat di
rumah sakit.
- Daftar Obat yang Menimbulkan Alergi : tulis nama obat yang bisa
menimbulkan alergi pada pasien.
- Tingkat Alergi : tulis tingkat alergi yang ditimbulkan, ringan /
sedang / berat.

- Reaksi Alergi : tulis bentuk alergi yang ditimbulkannya.

49
 Daftar Obat yang dibawa Pasien :
- Nama Obat : tulis nama obat yang dibawa pasien.
- Dosis : tulis dosis obat tiap kemasan / butir.
- Frekwens : tulis frekwensi pemberian obat.
- Tanggal mulai : tanggal mulai diberikannya obat yang dibawa
pasien selama dirawat di rumah sakit.
- Tanggal Stop : tulis tanggal mulai dihentikannya obat yang dibawa
pasien selama dirawat di rumah sakit.
- Alasan minum obat : tulis alasan mengapa pasien harus minum obat
tersebut.
- Obat dilanjutkan ya / tidak : beri tanda chek list (√) pada kolom yang
sesuai.
- Tulis tanggal pencatatan, nama terang dan tanda tangan petugas yang
mencatat.
Selanjutnya obat diserahkan ke Instalasi Farmasi untuk kemudian dikelola
sesuai SPO Rekonsiliasi Obat.
49. Formulir Monitoring Efek Samping Obat (RM ESO)
Formulir Monitoring Efek Samping Obat (RM ESO) merupakan formulir
yang harus diisi apabila terjadi reaksi yang tidak diharapkan pada pasien
akibat mengkonsumsi obat tertentu.
- Tulis nama, Jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
- Keluhan Utama : tulis keluhan utama pasien atas gejala yang timbul
akibat mengkonsumsi obat.
- Riwayat Penyakit Sekarang : tulis kronologi kejadian sehingga
timbulnya keluhan. - Riwayat Medis Terdahulu : tulis riwayat terjadinya reaksi yang tidak
diinginkan akibat mengkonsumsi obat tertentu.
- Kepatuhan : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.
Cantumkan alasannya.

50
 - Riwayat Alergi : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai. Tulis
juga tipe reaksinya.
- Riwayat Sosial : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai.
- Riwayat Obat : beri tanda chek list (√) pada kolom yang sesuai dan isi
titik-titik sesuai dengan kondisi pasien.
- Review Sistem : tulis kondisi masing-masing organ, terutama yang tidak
normal.
- Laboratorium : tulis hasil pemeriksaan laboratorium terutama yang
berubah akibat konsumsi obat.
- Diagnosa / Daftar Masalah : tulis diagnosa atau gejala yang merupakan
masalah medis akibat mengkonsumsi obat tertentu.
- Penggunaan Obat di Ruangan : pemberian terapi atas gejala / kelainan
akibat konsumsi obat tertantu.
- Daftar masalah yang berkaitan dengan obat (DRP).
- Outcome Farmakoterapetik yang diinginkan untuk setiap DRP.
Tulis outcome yang diharapkan dari pemberian terapi.
- Alternatif Farmakoterapetik untuk setiap DRP.
Tulis nama obat, bentuk sediaan, dosis, frekwensi, rute dan lama
pemberian disertai efikasi, keamanan, biaya dll.
- Tulis tanggal pencatatan, nama terang dan tanda tangan petugas yang
mencatat.

50. Formulir Monitoring Pasien Selama Perjalanan Transfer

Formulir Monitoring Pasien Selama Perjalanan Transfer merupakan
formulir yang digunakan untuk mencatat perkembangan kondisi pasien
selama perjalanan dirujuk ke fasilitas kesehatan / rumah sakit yang setara
atau lebih tinggi.
- Tulis nama, Jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
51
 - Tulis Diagnosa pasien.
- Tulis nama rumah sakit yang dituju.
- Tanggal/jam : tulis tanggal dan jam dilakukannya observasi.
- Observasi : tulis perkembangan kondisi pasien.
- Tindakan : tulis tindakan yang dilakukan terkait dengan perkembangan
kondisi pasien.
- Paraf : cantumkan paraf petugas yang mendampingi selama proses
transfer.
- Petugas pengirim : tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan
petugas pengirim / yang mendampingi selama proses transfer.
- Petugas yang menerima rujukan : tulis nama terang, tambahkan tanda
tangan petugas yang menerima pasien dan bubuhkan stempel rumah
sakit yang dituju.

51. Formulir Monitoring Nyeri (RM-MN)

- Tulis nama, Jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
- Tulis tanggal dan jam dilakukannya pengkajian ulang Nyeri.
- Skala Nyeri : tulis skala nyeri pasien pada saat pengkajian ulang
dilakukan.

- Kategori Nyeri : tulis kategori nyeri sesuai skala nyeri yang diderita
pasien.
- Penatalaksanaan : tulis tindakan yang dilakukan terkait dengan rasa
nyeri yang dialami pasien.
- Nama / Ttd : cantumkan nama terang dan tanda tangan petugas yang
melakukan pengkajian.
- Pengkajian ulang dilakukan sesuai ketentuan sebagai berikut :
1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
52
 2. 1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya
3. 1x/shift bila skor nyeri 1-3
4. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
5. Dihentikan bila skor nyeri 0

6. Formulir Resume Rawat Jalan (Summary List) merupakan formulir yang

mencatat daftar kunjungan kasus baru pasien. Jadi kunjungan ulang pasien
dengan kasus yang sama tidak perlu dicatat di Formulir Resume Rawat
Jalan (Summary List) ini.
- Tulis nama, Jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.
- Alergi : tulis alergi yang dimiliki pasien, terutama yang berkaitan dengan
alergi obat.
- Tanggal : tulis tanggal kunjungan pasien dengan diagnosa baru /
berbeda dengan diagnosa kunjungan sebelumnya.
- DPJP : tulis nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan / DPJP pada
kunjungan tersebut.
- Diagnosa : tulis diagnosa pada kunjungan tersebut.
- Therapy : tulis nama, dosis, frekwensi dan rute pemberian obat yang
diberikan DPJP.

7. Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi

Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi merupakan formulir yang
menyatakan persetujuan pasien / penanggung jawab pasien yang diberikan
agar rumah sakit dapat memberikan informasi terkait data medis pasien
kepada pihak lain yang membutuhkan untuk keperluan klaim asuransi
(termasuk BPJS, Jamkesda maupun asuransi lainnya) serta proses hukum /
pengadilan.
- Nama pasien : tulis nama pasien.
- No. RM : tulis nomor rekam medis pasien.

53
 - Nama : tulis nama pasien / penanggung jawab pasien.
- Umur : tulis umur pasien / penanggung jawab pasien.
- Laki-laki / perempuan : coret yang tidak perlu.
- Alamat : tulis alamat pasien / penanggung jawab pasien.
- Pertimbangan : tulis alasan pasien / penanggung jawab pasien
memberikan persetujuan.
- Tulis pelepasan informasi tersebut ditujukan untuk apa / siapa saja
(klaim asuransi, lembaga pemerintah / pengadilan, anggota keluarga /
media dll).
- Tulis tanggal dan jam dilakukannya pengisian Formulir Persetujuan.
- Tulis nama terang dan cantumkan tanda tangan paramedis, keluarga,
dokter dan pasien / penanggung jawabnya.

Semua Formulir diisi dengan lengkap, jelas, dan terbaca sesuai dengan
kolom-kolomnya. Tanda tangan harus dilengkapi dengan nama terang berikut
gelarnya.

54