sedapal AZ SOLICITUD DE CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD DE SERVICIOS PARA LICENCIA DI EDIFICACION PARA UNIFAMILIARES, MULTIFAMILIARES, COMERCIALES E INDUSTRIALES DATOS DEL PREDIO: jireccidi 7 Urb. Ficha Registral: - _ Agua [7] Alcantarillado: Fecha de Ingreso: _DATOS GENERALES (PERSONA NATI © JURIDICA): Nombre: _ DNI/RUC: Direccién Fiscal: Distrito: Tit. /Cel: DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL: [ Nombre: ~ 1 is : Tif./Cel: = DATOS DEL INGENIERO PROYECTISTA: Nombre: CIP: DNI: TIf./Cel: z email: 1 \Veriicacién de documentos para la obtencién del Certiicado de Factbllidad de Servicios EDIFICACION: UNIFAMILIARES / MULTIFAMILIARES / COMERCIALES / INDUSTRIALES 1) Copla simple del Titulo de Propiedad del terreno inserito en los Registros pibicas y/o Resolucén de | Adjucicacién. Los documentos deben incicar e! ea cel terreno sobre e cual se va edie. o | 2) Copia simple de Ficha Regisral de Acurulacién de Lotes, si fuerael caso. _ = 3) Copia simale de decumento de Idertidad del Propletaro; 0 Representante de la Empresa, Si se tata de Persona Juridica, en este caso adjuntar ademas, copia de Inscipcién de Socedades en los Registros PUbicos poderes del representante. 4). Memoria Descrptva elaborada y frmada por el Ingeniero Sanitarlo Prayecista, en la cual se indique: 2. La finalcad de la edificacién (residencil mulfamiar, comercial, empresail, industria). 1. Céleuio hidrdulico para ceterminar el ciémetro de la(s) cenexi6n(es) con los datos bisicos de cisero y Dlanteamiento general para los sistemas de agua potable y alcantarilado, considerando tiempo de Nlenado dela dsterna no menor a doce (12) horas. & Namero de suministres(s) - NIS de la(s) conexién(es) exstente(s) ce agua potable y la cantidad de conexiones de desagle exstentes y/o copie de recibo de agua. 5) Certifcado Original de Habilidad del Colegio de Ingenieros del Pert '6) Dos (02) copias dei plano de ublcacién a escala 1/500 6 1/1000; indicando urbanizaciones, calles, avenidas y cuacro de areas construidas y proyectadas de Ia edificacién, mestrando la ubicacén de la(s) conesaén(es) de ‘agua potable y desague proyectada(s) y existentes,frmado por el profesional correspondiente, oOjo}o oo;o00 TY Plano de instalaciones sanitalas interores del Ler piso (con detalles de cisterna), frmada por el Tngeniero Sanitaria Prayectsta; incicando la(s) ubicaciones) y el ddmetro de la (s) conexiones domicaras requerias {de acuerdo al ciclo hidréuilco (Memoria Descrptiva); y la(s) ubicacén de le(s) conexcones existentes de ‘agua y desagie. En lo posible deberé adecuar su proyecto de instalaciones santalas al uso de las conesones | _exstentes de agua potable y desagbe ‘BY Usuarios de Tio No Domésticos: Resumen del Sistema de Tratamiento y Evacuaclén de Aguas Residuales, estacando el gunto de muestrea considerado pare ejecutar las fscalizaciones. o '9)_ Pago por concepto de Certfcado de Fectiblided de Services S/. (Ince IGV v todos 1s costs). io} oO Firma det Propietario 6 Representante Legal Firma del Ingeniero Proyectista ‘GSFODOG J Revisién 00 / Fecha 2013.09.30.