Miranda Torrez, F.

Micaela

SEMIOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA

Clase perteneciente al Psicopatología I. Universidad de Mendoza. Martes 22 de septiembre

de 2015.

Lic. Marcos María Randle

1. Naturaleza de la Conciencia

La palabra con-ciencia, como su nombre lo indica hace referencia a un con-conocimiento, a

la capacidad que acompaña nuestro actuar y nuestro acontecer psíquico en general. Realizo
determinada acción, tengo algún recuerdo, etc. y sé lo que estoy haciendo o sé lo que estoy
recordando, etc.

La conciencia puede dividirse en dos grandes planos, según cual sea su objeto de
conocimiento: Existe la conciencia moral, cuando aquello que se conoce es la moralidad o
el carácter ético de alguna acción; y la conciencia denominada psicológica, que es la que
hoy nos llevará en su estudio.

Bleuler dice que la conciencia “es la propiedad característica de los procesos psíquicos, que
nos diferencia de los autómatas”. Los fenómenos de conciencia son en realidad la esencia
de la actividad psíquica y el punto de partida de las investigaciones sobre todo otro
fenómeno y también el punto fatal de referencia. Lo inconsciente no puede ser concebido,
sino por contraste con lo consciente y por sus emergencias disimuladas en el campo de la
conciencia. (Pereyra 2000)

Si bien lo inconsciente ha cobrado desde Freud la vasta significación que hoy se le concede,
no escapó a la penetración de psicólogos y filósofos de todos los tiempos. San Agustín hace
claras referencias a la infinidad del alma y sus aspectos insondables. Leibniz con su
idealista hipótesis del “panpsiquismo” veía rudimentos de conciencia o “pequeñas
percepciones no conscientes” bajo todas las envolturas naturales. (Pereyra 2000)

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Es importante entender, tal como lo explica el Dr. Pereyra, que entre un hecho de
conciencia y otro que no es consciente hay una diferencia de grados y que este grado se
relaciona primordialmente con el propio conocimiento, no pudiendo explicarse más que
metafóricamente con una referencia a la mayor o menor claridad.(Pereyra 2000). Para los
grandes filósofos clásicos la conciencia es un acto de la inteligencia, lo que quiere decir que
abarcando una amplia gama de aplicación, sólo se puede notar su existencia mientras está
en acción.

Como hemos dicho, la conciencia es antes que nada conocimiento. Este conocimiento se
ejerce sobre el mundo objetivo, sobre el propio individuo y es así mismo conocimiento
claro y distinto del que ejerce esta función de conocer. Todos los fenómenos psíquicos que
comportan la condición de hechos conocidos por el que lo experimenta, integran la
conciencia.

Los trastornos de la conciencia que aquí estudiaremos en la primera y más importante

clasidicación, no comprenden aspectos parciales, sino las alteraciones globales que afectan
la condición esencial de conocimiento interno, externo y de las propias operaciones que el
psiquismo realiza. El hecho psíquico que tiene lugar en la conciencia disfruta de todas las
cualidades inseparables, afectivas, volitivas e intelectuales; la conciencia toda participa,
naturalmente, de esta complejidad, pero lo que permite diferenciarla como actividad, es la
condición de conocer.

La conciencia es un todo dinámico y subjetivo que permite conocer el mundo; conocerse a

sí mismo y, conocer las operaciones que en el psiquismo tienen lugar. En principio no se
concibe una perturbación de una función aislada, memoria, imaginación, afectividad, etc.,
sin que ella implique una perturbación de la conciencia, por ser ésta, el todo de esa parte.
Como lo que entendemos por conciencia es un actividad eminentemente subjetiva, la
apreciación de sus trastornos no puede ser hecha sino merced a datos indirectos, pero esta
noción identificadora de la conciencia, con la capacidad de conocer, favorece la
comprensión de los trastornos íntimos, en presencia de los signos externos de alteración del
conocimiento. (Pereyra 2000)

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En efecto cuando la conciencia se halla alterada en el sentido global , tal como lo plantea el
doctor Carlos Pereyra, los primeros datos que se imponen al observador son: torpeza o la
imposibilidad de orientarse en el tiempo y en el espacio; la elevación del umbral de
excitación para los estímulos externos; la dificultad de captación del sentido de los
estímulos o cuando menos la disminución del número de estímulos en la unidad de tiempo;
etc.

Por la observación de todos o alguno de estos signos en los enfermos mentales se

acostumbra en la clínica a hacer la distinción inmediata de los pacientes en enfermos
lúcidos y no lúcidos. El término hace referencia a esa noción de claridad, nitidez y limpio
conocimiento, que requiere el buen funcionamiento global de la conciencia, prescindiendo
en absoluto de los trastornos parciales que aquejan al paciente.

Quiere decir que el concepto de lucidez es perfectamente compatible por ejemplo con un
delirio parafrénico, mientras que éste se ordene bien en el tiempo y en el espacio,
comprenda y responda adecuadamente las preguntas que se le dirigen fuera del tema
delirante; ejecute coordinada y ordenadamente las órdenes simple, capte en extensión un
número ordinario de estímulos y después de todo sea capaz de recordar lo acontecido.

Según Jaspers por conciencia entendemos, primeramente, la interioridad real de la vivencia.

En segundo lugar la escisión sujeto-objeto; y en tercer lugar, el conocimiento de la
conciencia en torno a sí misma.

2. Trastornos de la conciencia

I. Clasificación según el Dr. Carlos Pereyra:

Para poder lograr una comprensión de los trastornos fundamentales de la conciencia, el

doctor Pereyra hace referencia forzada a una imagen bastante esclarecedora, para explicar
de manera más didáctica el acontecer de la conciencia.

Él la representa con la imagen de un campo virtual, cuyo centro iluminado es un foco, y

cuya luz va decreciendo hacia la periferia, pasando de la penumbra a la densa oscuridad. En
el foco se hallan los hechos psíquicos de recortada nitidez por la acción selectiva de la

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atención que inhibe en cierto modo la interferencia de otros estímulos. En la zona

circundante del campo de las vivencias más borrosas pero accesibles al conocimiento
inmediato; más allá del umbral de acceso a la conciencia que lo separa de lo subconsciente
y éste contactando con lo profundamente inconsciente. Lo que nos interesa en la
descripción semiológica es retener de esta imagen la noción de: Foco, campo y umbral.

Los trastornos globales de la conciencia afectan tres formas fundamentales: La confusión

mental, el onirismo y los estados crepusculares.

A. CONFUSIÓN MENTAL:

Desde la clínica se observa que un paciente confuso se halla con un entorpecimiento

general del conocimiento que se extiende en gradaciones insensibles desde la simple y
ligera obnubilación de la fatiga, hasta la incapacidad absoluta, representada por el coma,
pasando en orden creciente por la somnolencia, el sopor y la estupidez. Tiene un
embotamiento general, los excitantes físicos y psíquicos no llegan o lo hacen con marcado
retardo a la conciencia. Todas las operaciones intelectuales se hallan dificultadas, las
comparaciones, el juicio y los recuerdos.

Según el gráfico descripto, la confusión supone una opacidad o turbidez constante del
foco y el campo de la conciencia, con un umbral de penetración uniforme elevado.

El sujeto no sabe dónde se halla ni por qué está allí, la desorientación témporo espacial
suele ser completa, en contraste tienen una oscura sensación de enfermedad y de
incapacitación mental; hasta donde lo permite su estado, se aboca a los estímulos,
demuestra generalmente voluntad por captarlos. Se mesa los cabellos o se pasa la mano por
la frente acompañando de elocuentes expresiones verbigeradas de impotencia. La facies es
expresiva; desorientada o perpleja, o atontada y estúpida, según el grado. Las pocas ideas
que logran suscitarse por estímulo o propia representación no se hilvanan. El estado
afectivo es variable, apático, indiferente o ansioso pero siempre dentro del displacer al que
largamente contribuye una constante cefalea. Ninguna vivencia tiene claridad, no sabe lo
que quiere, no entiende lo que ocurre, es desordenado en sus actos, no se siente dueño de sí,
anda vagando a tientas en un ambiente brumoso. El mundo interno y externo tiene la misma
dificultad de realizarse en su conciencia por elevación uniforme del umbral. Toda vivencia:

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sentimental, volitiva o intelectual, es opaca. El pensamiento ha perdido fluidez, se atasca,

sale de las rutas lógicas y se torna incoherente, y su capacidad de notación se reduce al
mínimun, dificultando la visión de conjunto y la capacidad de síntesis. Cuando algo ha
captado, persevera, se ciñe a esa idea como única guía que pudo el azar en las tinieblas.

El cuadro de confusión mental no es siempre puro pues en muchos casos participa de

elementos oníricos, crepusculares, o simplemente enmascara y cubre otra afección. Las
causas que la producen pueden ser múltiples: Conmoción, shock emocional, infección,
intoxicación exógena o endógena, tumor cerebral, ictus, etc.

En muchos casos la confusión es toda la afección mental, pero la confusión puede

sobrevenir como un epifenómeno, en el curso de una enfermedad conocida: demencia senil,
epilepsia, intensa agitación maníaca, estupor melancólico, etc., y en otras ocasiones, señala
el comienzo de una afección a la que encubre: una esquizofrenia, etc. Pero siempre el
proceso confusional en sí es transitorio, es decir, debe ser visto como algo destinado a
pasar, agudo o sub-agudo. Resulta de ello que frente al síndrome confusional, íntimamente
se tiene la impresión del carácter episódico del proceso, pero el pronóstico obliga a la
reserva que deriva de distintos factores: 1º la gravedad del proceso etiológico que
desencadena el cuadro y el estado somático general que antepone el pronóstico vital al
psíquico; infección, tumor, uremia, alcoholismo grave, etc. 2º el conocimiento previo de
una afección mental anterior que es la que traza en realidad el rumbo de los
acontecimientos y orienta sobre la patogenia del fenómeno transitorio: crisis convuslivas
por ejemplo. 3º la posibilidad de que tras el comienzo confusional desarrolle otra afección
mental, frecuentemente la psicosis esquizofrénica o la psicosis de Korsakoff.

La sintomatología confusional es comprensible. Con ello queremos decir que existen en la

experiencia vital de cada uno estados fisiológicos normales o ligeramente desviados de la
normalidad, que constituye un remedio de la afección, lo que permite, conceptualmente,
reproducir lo que acontece en un enfermo, acentuando el relieve de los propios síntomas.
En efecto, la fatiga intelectual, la somnolencia y la fatiga física, los intensos shocks
emocionales, etc., colocan pasajeramente al psiquismo en condiciones singulares cuyo
conjunto se aprecia por una insuficiencia de identificación y correlación de las vivencia que
reproduce en menor grado la pérdida de la claridad de conciencia. El sujeto también como

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en la confusión es consciente de su torpeza, los estímulos llegan mal y requieren repetición

o mayor esfuerzo para captarlos.

B. ONIRISMO:

Régis1 ha dado el nombre de onirismo a un particular estado de perturbación de la

conciencia precisamente por sus estrechas vinculaciones con el acontecer de los sueños
confiriéndoles una significativa relación con las determinantes etiológicas toxi-infecciosas.

Según el gráfico descripto, el onirismo representa una opacidad desigual, desordenada y

arbitraria con distintos niveles del umbral de penetración para los estímulos externos e
internos.

El estado psíquico es también aquí comprensible por la similitud y el recuerdo que tenemos
de nuestras propias impresiones. Durante el ensueño las ideas pierden la natural
subordinación lógica del pensamiento vigil. Todas las relaciones establecidas por el
conocimiento y la experiencia se anarquizan. Las más primarias nociones de tiempo,
espacio, las relaciones de causa-efecto, intención y finalidad, sujeto y atributo, las
categorías y las esencias de las cosas, es decir todo aquello que orienta nuestra conducta
práctica o permite la abstracción de nuestros pensamientos constructivos se disuelve o se
relaja permitiendo una suerte de actividad psíquica libre subconsciente o inconsciente.

Cada vivencia por arbitraria o caprichosa que sea se impone con un realismo indiscutido
por falta total de juicio, e implícitamente se acepta de tal modo, que pasa el caos, que
supera a las más insólitas convicciones del estado de vigilia: yo que estoy tratando en la
infancia, con alguien a quien ayer he conocido no me sorprendo de nada y acepto que ese
eventual personaje sea al mismo tiempo mi amigo y mi enemigo, el mismo, otra persona
cualquiera o un animal. Hechos veraces, absolutamente olvidados adquieren súbitamente
una vigencia y corpocidad que testimonia cuánto más extensa es nuestra vida psíquica, de
lo que abarcan nuestros estados de conciencia y cómo, aparentemente perdida, vive bajo

1
Régis, Emmanuel. (1855-1918).
Nacido en el Alto Garona, medicina en Tolosa.
En1877 llega a París. Interno en Sainnte-Anne.
En 1888, tesis sobre: “La folie à deux o folie simultaneé”.

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una latencia prolongada. La fantasía y la ilusión tienen sin embargo el mismo valor que lo
acontecido y todas las vivencias nítidas y borrosas son acogidas con la misma ingenuidad y
con un sentimiento singular de propia vivencia, que les confiere realismo y fuerza de
convicción.

Las mil variantes del ensueño y sus presuntas causas, orgánicas y psíquicas interesan al
solo efecto de dejar establecido sus íntimas relaciones con el estado tan propiamente
llamado onírico. Sobre este estado fundamental de la conciencia, en el onirismo patológico
sólo se añaden, según dice el Dr. Pereyra, dos hechos fundamentales: la tendencia a actuar
de acuerdo a las tendencias dominantes y la mayor permeabilidad a los excitantes del
mundo externo, que de cuando en cuando traspasan el umbral de la conciencia, llegan
conservados, reforzados o deformados (ilusiones) para determinar a su vez un cambio e
influenciar el curso de las actividades psíquicas. El individuo sueña entonces despierto
porque actúa y además toma objetivamente de lo circundante, material de su ensueño. El
pasaje de la confusión al onirismo es lo más frecuente, un fondo delirante hay en muchos
confusos y esto es necesariamente de acuerdo a la anarquía onírica por supresión de su
psiquismo superior.

Como en la confusión, la desorientación temporo-espacial es absoluta, la coordinación de

los entorpecida o anulada. Los estímulos son desiguales en su percepción, como
desnivelando el limen de acceso. La capacidad de fijación es imposible y la amnesia es la
regla que abarca todo el período de enfermedad, tomando los caracteres de una amnesia
lacunaria. Sin embargo esta amnesia no tiene por qué ser tan absoluta como en la
confusión. En idéntica similitud con los sueños ocurre que unas veces no recordamos más
que el hecho que hemos soñado, las más de las veces el recuerdo es fragmentario, abarca un
pasaje vívido, de particular colorido afectivo y otras veces es muy completo. (Pereyra
2000)

De ellos trasciende fundamentalmente es estado de ánimo dominante, casi siempre

terrorífico, aflictivo, dificultoso, con carácter de pesadilla. Si el enfermo grava estos hechos
en estado vigil tenderá a repetirlos igual y cada vez más ordenados, poniendo de su
cosecha, sin advertirlo una concatenación lógica que demanda el pensamiento normal, pero
que no ha existido en el onirismo. Por el contrario si nada ayuda al enfermo a fijar los

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hechos en estado vigil o si se le interroga después de transcurrido un tiempo largo sólo

queda de aquello la oscura noción de una pesadilla, o detalles como aquel que sólo sabe que
tuvo un sueño desagradable pero no recuerda de qué, la amnesia entonces es absoluta.

La conducta de un onírico es variable en grado extremo va desde la agitación constante de

un delirium tremens hasta el estupor y la inmovilidad. El peligro de las reacciones violentas
defensivas atentatorias contra terceros o contra sí mismo siempre existe, por el realismo de
sus falsas percepciones y el intenso contenido afectivo de sus vivencias. (Pereyra 2000)

C. ESTADOS CREPUSCULARES

También llamado estrechamiento de la conciencia, para denotar lo que más caracteriza a

este trastorno, es decir, su retracción, su circunscribirse sólo a ciertas manifestaciones de la
vida psíquica. Atrapados por un afecto exaltado, de amor, de odio, de angustia de rabia, etc.
Este tiñe de tal manera el campo del vivenciar que parece que toda la actividad psíquica del
sujeto se concentrara solo en aquello.

Según el gráfico descripto, el estado crepuscular resulta del crecimiento penumbroso del
campo de la conciencia a expensas del foco, estrechado y disminuido con marcada
exclusión de los estímulos vecinos.

Podemos encontrar el estado crepuscular desorientado en el que notablemente se da una

merma en la función reflexiva de la conciencia, la cual nos permite detenernos en el
tiempo, darnos cuenta de la situación que vivimos en ese momento. El paciente en este
estado presenta ilusiones y alucinaciones, predominantemente ópticas aunque también
acústicas. Es probable que el enfermo vague como ausente, está ensimismado en su mundo
delirioso, no responde ni se interesa por el terapeuta.

Existe también un tipo de estado crepuscular orientado. Éstos son muy frecuentes, y se
caracterizan por un estado afectivo exaltado y una pérdida de la capacidad reflexiva.

Los estados crepusculares son en general de duración breve, minutos, días, a veces semanas
o meses. En todo estado crepuscular hay un fondo obnubilatorio, que se puede notar en la
amnesia parcial o total del episodio vivido.

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Existe también la denominación de estado crepuscular epiléptico, que es todo cuadro

psicótico epiléptico con compromiso de la conciencia.

La embriaguez patológica es la forma de estado crepuscular más frecuente de las psicosis

sintomáticas. Por lo general se presenta en epilépticos con dosis pequeñas de alcohol.

II. Clasificación fenomenológica

Existen otras clasificaciones de los trastornos de la conciencia. Desde un punto de vista

fenomenológico, los trastornos de la conciencia se dividen en dos grupos:

A. Trastornos cuantitativos de la conciencia:

La característica principal de estos trastornos es la común obnubilación que padecen los

pacientes. La obnubilación, como su nombre lo indica, se refiere a que la conciencia está
nublada. Designa un compromiso en la función de alerta de la conciencia. Este compromiso
puede ser en diversos grados o “cantidades”, es por ello que hablamos de trastornos
cuantitativos.

a. Embotamiento: La consecuencia inmediata del embotamiento de la conciencia es

la disminución o retardo en el ritmo de las elaboraciones psíquicas, retardo que será
más marcado cuanto mayor sea el compromiso. Cuesta mantener la atención debido
a la inestabilidad y fatiga de la misma. La captación de los estímulos se hace
trabajosa, pues entorpece la percepción, la cual es lenta, imperfecta, imprecisa y
carente de nitidez. El paciente entiende órdenes sencillas y es capaz de obedecerlas,
aunque con lentitud.
Tanto las impresiones que vienen del exterior, como los sentimientos,
representaciones y vivencias que provienen de la interioridad de la persona, no
penetran a la conciencia, a menos que sean muy intensas. Por eso el recuerdo es
borroso e incoherente. Al embotado le cuesta entender la situación temporo-espacial
en que se encuentra.
Armando Roa, con su peculiar forma descriptiva dice: “El paciente tiene difícil
manejo del cuerpo, camina y se sienta pesadamente, muestra descuido en su aseo y
arreglo personal, se desorienta al salir de las sala, habla de manera algo traposa,

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insegura, a veces disártica. Las frases son breves, cortadas, poco coordinadas y
perseverativas. Ante preguntas que envuelvan un mínimo de reflexión, fracasa,
tarda mucho rato o se angustia. Persevera en sus respuestas verbales o en las
órdenes motoras. Si se le pide mostrar la lengua, pretende sacarla con la mano; si es
tocarse una oreja, empieza a rascársela. Órdenes más complejas no las comprende.
Carece de iniciativa verbal y entiende penosamente el interrogatorio. La mirada y la
mímica impresionan como bovinas, los afectos parecen aplastados.”
Mayer-Gross señala que Conrad compara el estado del paciente obnubilado con el
de un individuo absorto en la lectura de un libro, en la representación de una obra
teatral, una película; sólo podrá volver en sí mediante un esfuerzo que está más allá
de sus posibilidades en el estado de obnubilación en que se encuentra.
b. Somnolencia
Se trata de un grado más intenso de obnubilación. Hay una perturbación mayor de la
función de alerta. La percepción, así como toda la actividad psíquica, está mucho
más dificultada, debido a una gran propensión al sueño. Aparece pesadez, el
enfermo tiende a quedarse en cama y dormitar en el día.
c. Sopor
El compromiso obnubilatorio de la conciencia es aún mayor. El paciente sólo se
logra despertar parcialmente, no registra ningún estímulo externo en la conciencia.
El paciente tiene respuestas reflejas.
d. Coma
Se trata del estado extremo de obnubilación, hay pérdida completa de laconciencia,
que no registra ningún evento. Esto por supuesto medido de forma indirecta por el
observador, subjetivamente se desconoce qué sucede profundamente. Hay
inhibición psicomotora completa.

B. Trastornos cualitativos de la conciencia:

Detrás de cada trastorno cualitativo hay un compromiso cuantitativo de la conciencia, o sea

un fondo obnubilatorio.

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a. Estado delirioso: Lo fundamental del estado delirioso es el compromiso de la

función de interioridad de la conciencia, que al romperse provoca en el paciente una
confusión entre las vivencias de su subjetividad con las vivencias de relación con el
mundo objetivo externo. Dice Roa: “La conciencia tiene aquí contenidos, pero no el
que ocuparía si el sujeto estuviera lúcido, sino otro que no corresponde ni al
ambiente, ni a la situación real en que se halla el paciente, sino que procede, como
en el sueño, de la excitación de su vida interior. Es por esto que se le ve reaccionar
inadecuadamente en su medio, cometer equivocaciones y aparecer como en
comunicación directa con cosas y seres no presentes”.
b. Estados crepusculares: Se encasillan estos trastornos en esta clasificación según
algunos autores. Ya se describió más arriba.

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