CASE BASED DISCUSSION

NON-PSIKOTIK

Disusun Oleh:
Reza Dara Pertiwi 1161050038
Shinta Nur Puspitasari 1161050171
Gabriel Fernando Mantong 1161050264
Nadia Luthfira Vashti 1261050282
Christianto 1361050185
Mariska Regina Rannu 1361050200
Masrianty Bara’ Sallipadang 1361050257

Pembimbing
dr. E. Anang Widianta, M.Sc, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 8 Mei – 10 Juni 2017
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Jakarta
 STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. AR
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sumberejo, Saratan II RT 04/RW 10
Pekerjaan : Juru parkir
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Tanggal Pemeriksaan : 12-09-2017

Identitas Pengantar
Nama : Ny. S
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sumberejo, Saratan II RT 04/RW 10
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Sudah menikah
Agama : Islam
Hubungan : Ibu Kandung

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada tanggal 12 September 2017
pukul 18.30 WIB di rumah pasien.
a. Keluhan Utama
Pasien merasa gatal pada leher dan obat rutin dari psikiater yang biasa diminum habis
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis (dilakukan kepada ibu kandung pasien pada tanggal 12 September
2017)
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengeluh gatal pada leher dan semakin parah
jika berkeringat, ibu juga mengatakan obat rutin dari psikiater yang biasa diminum
sudah habis
 Autoanamnesis:
Riwayat penyakit penyerta:
Pasien mengeluh beberapa koreng disertai luka basah yang berdiameter 7 cm disertai
rasa gatal pada leher yang jika digaruk semakin melebar sejak 2 bulan yang lalu. Gatal
dirasakan semakin memberat ketika berkeringat. Keluhan yang sama pernah dialami
pasien pada tahun 2016. Pasien mengatakan awalnya hanya terdapat bintik putih
sebesar biji jagung yang terasa gatal kemudian digaruk pasien hingga luka melebar.
Pasien pernah mengobati sendiri atas usulan temannya yaitu dengan menggunakan batu
kapur sirih namun luka dan gatal tidak menghilang. Pasien kemudian ke dokter kulit
pada bulan juni 2017 diberikan obat kemudian luka dan gatal menghilang . Ketika obat
habis, gatal timbul kembali.
Riwayat gangguan jiwa:
Pasien juga mengatakan bahwa dirinya rutin melakukan kontrol di poli jiwa RSJ
Prof.dr. Soerodjo Magelang. Pasien memiliki riwayat rawat inap di RSJ sebanyak 4x
sejak tahun 2008. Pasien sudah 8 tahun (2009-2017) berobat jalan di Puskemas
Mertoyudan I dan RSJ Prof.dr. Soerodjo Magelang, saat ini pasien mengaku masih
mendengar suara bisikan tetapi jarang (sebulan dua kali)

c. Riwayat penyakit yang pernah diderita dahulu

 Riwayat psikiatri
- Pasien pernah dirawat inap sebanyak 4x di RSJ Prof SOerodjo Magelang
sejak tahun 2008. Pada tahun 2008, pasien dirawat inap sebanyak 2x
dengan masing-masing selama sebulan di RSJ Prof.dr. Soerodjo
Magelang dengan keluhan yang pertama yaitu tidak bisa bicara, tidak
bisa tidur, nafsu makan berkurang, dan keluhan yang kedua yaitu
mengamuk membanting gelas teko, keluyuran. Selama tahun 2008
pasien tidak rutin minum obat dan menggantinya dengan pengobatan
alternatif sehingga pasien dirawat kembali. Pada tahun 2009, pasien juga
dirawat sebanyak 2x dengan masing-maisng selama sebulan dirawat dan
masuk dengan keluhan yang sama yaitu keluyuran. Selama pasien
dirawat inap didapatkan gangguan persepsi beruapa halusinasi auditorik
dan visul, serta gangguan isi pikir yaitu waham kebesaran, curiga,
 though of echo, though of insertion and withdrawal, though of control,
delusion of influence, delusion of passivity. Pasien rutin minum obat
kecuali tahun 2009 berhenti 3 bulan untuk pengobatan alternatif
 Riwayat medis umum
o Tahun 2008 : Kepala terbentur asbes karena jatuh dari pohon, riwayat
kejang (-), demam (-), infeksi (-).
o Tahun 2016-2017 : tinea korporis di leher
 Riwayat Napza, alkohol dan rokok
o Pasien tidak merokok
o Penggunaan minuman keras dan obat-obatan terlarang disangkal.

d. Riwayat Tumbuh Kembang

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
o Pasien lahir pada tanggal 3-5-1989, merupakan anak kedua dari lima
bersaudara. Keadaan ibu saat hamil dan melahirkan sehat. Kehamilan
merupakan kehamilan yang direncanakan. Pasien lahir di rumah sakit
dibantu oleh dukun secara normal, usia kehamilan cukup bulan dan saat
lahir bayi segera menangis.
 Riwayat Masa Kanak Awal (0-3thn)
 Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 2 tahun. Pasien pertama kali
berjalan pada usia 14 bulan. Tidak didapatkan informasi mengenai
kapan pertama kali mengangkat kepala, duduk, merangkak, berdiri dan
berlari.
 Masa Kanak Pertengahan (3-11 thn)
o Pasien tidak pernah tinggal kelas, prestasi di sekolah baik, dapat
beradaptasi dengan lingkungan, pergaulan baik, memiliki banyak teman.
Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak lain yang seusianya,
namun sedikit tertutup.
 Masa Kanak-kanak dan Remaja (11-18thn)
 Pasien menyelesaikan SD di Magelang lalu melanjutkan SMP di
Magelang. Setelah itu pasien melanjutkan SMK di Magelang. Pasien
tidak pernah tinggal kelas namun ujian akhir nasional di SMK pernah
 terhambat karena harus bekerja sebagai sales MLM. Pasien dapat
bergaul dengan teman sebaya.
 Riwayat Masa Dewasa
o Riwayat pendidikan : Pasien tamatan Tamat Sekolah Menengah Kejuruan
(SMK), Prestasi pasien cukup baik. Pasien cenderung pendiam jarang
bercerita jika memiliki masalah namun memiliki banyak teman.
o Riwayat pekerjaan : Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh batu bata
dan semen dan saat ini bekerja sebagai juru parkir di samsat.
o Riwayat pernikahan : Pasien belum menikah. Pasien tidak pandai
bergaul dengan lawan jenis.
o Riwayat kehidupan beragama : Pasien memeluk agama Islam dan
kurang taat beribadah.
o Riwayat Pelanggaran Hukum : Pasien tidak pernah berurusan dengan
penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.
o Riwayat Psikoseksual : Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan
selama ini berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang laki-
laki.
o Riwayat Situasi Hidup Sekarang : Pasien tinggal bersama orang tua dan
adiknya di Magelang.

e. Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara, tidak memiliki masalah dalam
hubungannya dengan sanak keluarga dan terdapat riwayat atau masalah psikiatri di
dalam keluarga pasien (adik ketiga)
 f. Genogram

Keterangan :
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan di Poli Jiwa RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang pada tanggal 16
Mei 2017
A. Deskripsi Umum
 Penampilan : Tampak seorang laki-laki, sesuai dengan
usia, rawat diri baik, berpakaian, tampak gizi
cukup
 Kesadaran
o Neurologik : Compos Mentis
o Psikologik : Tergangu
o Sosial : Mampu berinteraksi
 Pembicaraan
o Kualitas : Koheren
o Kuantitas : Normal
 Perilaku dan aktivitas motorik : Normoaktif
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 Perhatian & kontak psikis : Mudah ditarik, mudah dicantumkan

B. Alam Perasaan
 Mood : Eutimia
 Afek :Stabil, pengendalian impuls normal, appropriate
C. Gangguan Persepsi
 Halusinasi :
Visual : Tidak ada
Auditorik : Ada (bisikan menyuruh)
Taktil : Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
 Ilusi : Sulit dinilai
 Depersonalisasi : Sulit dinilai
 Derealisasi : Sulit dinilai

D. Fungsi Intelektual
  Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : baik
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Situasi : Baik
Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif :-
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. Proses Berfikir
 Arus Pikir
Produktivitas : Normal
Kontinuitas :
o Blocking : Tidak ada
o Reming : Tidak ada
o Asosiasi Longgar : Tidak ada
o Inkoherensi : Tidak ada
o Word Salad : Tidak ada
o Neologisme : Tidak ada
Hendaya berbahasa : Tidak terganggu
 Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham
o Waham Bizarre : Tidak ada
o Waham Non Bizzare (+) : Tidak ada
 Bentuk Pikir : Tidak Realistik
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya nilai
 Normo sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik
Tilikan (insight) : Derajat 5

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS

Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 37,2oC
 BB/TB : 75 kg/ 163 cm (BMI : 75 / (1.63)2 = 28,22 kg/m2) = BB berlebih

Status Generalisata
Pemeriksaan Hasil
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan. Tidak
Kulit
ada efloresensi yang bermakna.
Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak
mudah dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada edema palpebral, konjungtiva
Kepala pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, refleks kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping
hidung (-). Mukosa bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2)
Leher cmH2O, kaku kuduk (-).Terdapat ruam kulit basah dan melebar, sebagian
terdapat krusta coklat.
Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi, gerakan dinding
Thoraks dada simetris.
Paru-paru :
  Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar
dan tidak terdapat retraksi. Sesak (+).
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus simetris kanan dan
kiri.
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru kanan bawah.
 Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi -/-,
wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis
sternalis kanan dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi
ICS 5 ± 2cm medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup, batas
atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
 Auskultasi : HR 88x/menit, Bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
 Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)
 Auskultasi : bising usus (-) normal
Abdomen  Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
 Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-), undulasi (-)
Alat kelamin Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik. Tangan
Ekstremitas kesemutan (+).
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.

Status Neurologis
 GCS : 15 (E4 M6 V5)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan
 Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.
o Kaku Kuduk : (-)
o Brudzinski I : Tidak dilakukan
o Brudzinski II : Tidak dilakukan
o Laseque : Tidak dilakukan
o Kernig : Tidak dilakukan
  Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Biseps : Tidak dilakukan
o Triseps : Tidak dilakukan
o Patella : Tidak dilakukan
o Achilles : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan
o Babinski : Tidak dilakukan
o Chaddock : Tidak dilakukan
o Schaefer : Tidak dilakukan
o Oppenheim : Tidak dilakukan
o Gordon : Tidak dilakukan
- Gerakan Involunter : -

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 28 tahun daftar ke Puskesmas Mertoyudan diwakili oleh
ibunya karena leher terasa sangat gatal dan obat rutin dari psikiater sudah habis. Gejala
pertama kali muncul pada tahun 2016. Pasien merasa sangat gatal pada leher sudah 2
bulan ini sejak obat dari dokter kulit habis, karena digaruk maka ruam kulit terus
melebar, bertambah gatal jika berkeringat, sudah diberi batu kapur sirih tetapi ruam
kulit makin melebar
Pasien datang kontrol untuk menebus obat (psikofarmaka) rutin yang telah
habis. Pemeriksaan fisik pada kulit leher ditemukan ruam merah yang basah dan
sebagian terdapat krusta berwarna coklat. Status internis dan neurologis dalam batas
normal. Status mental didapatkan halusinasi auditorik (+), daya nilai baik dan tilikan
derajat 5.
VI. SIMPTOM PADA PASIEN
 Mood : Eutimik
 Halusinasi : Auditorik (+)
 Tilikan : derajat 5
 Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
 Pemeriksaan Kulit : Terdapat ruam kulit basah dan melebar, sebagian terdapat
krusta coklat.
VII. SINDROM PADA PASIEN
 Sindrom paranoid
o Gangguan persepsi (Halusinasi) : Auditorik (bisikan yang memberi
perintah)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

 F 21. Skizotipal
Skizotipal
Pedoman Diagnostik Berdasarkan Pada Pasien
PPDGJ III
3 atau 4 gejala khas berikut ini harus
sudah ada secara terus-menerus atau
secara episodik sedikitnya untuk 2 tahun
lamanya.
1. Afek yang tidak wajar atau Tidak Terpenuhi
menyempit (individu tampak
dingin dan acuh tak acuh).
2. Perilaku atau penampilan yang Tidak Terpenuhi
aneh, eksentrik, atau ganjil.
3. Hubungan sosial yang buruk Tidak Terpenuhi
dengan orang lain dan tendensi
menarik diri dari pergaulan
sosial.
4. Kepercayaaan yang aneh atau Terpenuhi
pikiran yang bersifat magic yang
mempengaruhi perilaku dan
tidak serasi dengan norma-
norma budaya setempat.
5. Kecurigaan atau ide-ide Terpenuhi
paranoid Tidak Terpenuhi
6. Pikiran obsesif yang berulang-
ulang dan tidak terkendali,
 sering dengan isi yang bersifat
dismorphobic. Tidak terpenuhi
7. Persepsi panca indera yang tidak
lazim termasuk mengenai tubuh
atau ilusi yang lain,
depersonalisasi atau derealisasi. Tidak Terpenuhi
8. Pikiran yang bersifat samar,
berputar-putar, penuh kiasan,
sangat rinci dan ruwet, atau
streotipik yang bermanifestasi
dalam pembicaraan yang aneh,
atau cara lain tanpa inkoherensi
yang jelas dan nyata, Terpenuhi
9. Sewaktu-waktu ada episode
yang menyerupai keadaan
psikotik yang bersifat sementara
dengan ilusi, halusinasi
auditorik, atau lainya yang
bertubi-tubi, dan gagasan yang
mirip waham biasanya terjadi
tanpa provakasi dari luar.
Individu harus tidak pernah memenuhi Tidak Terpenuhi
kriteria skizofrenia dalam stadium
manapun
Suatu riwayat skizofrenia pada salah Terpenuhi
seorang anggota terdekat memberikan
bobot tambhan untuk diagnosis ini tapi
bukan merupakan suatu prasyara.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL : (SESUAI PPDGJ III)

Aksis I:
 Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan
adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik beruba bisikan suara yang memberi
perintah yang termasuk dalam sindrom skizofrenia dan sindrom paranoid. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan (distress) pada diri pasien dan keluarga, tetapi tidak menimbulkan
disabilitas dalam aktivitas kehidupan sehari-hari seperti hendaya sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang. Namun pasien mengalami gangguan RTA (Reality Testing
Ability) sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak,
sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien didiagnosis sebagai
Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik (gejala psikotik) pada pasien ini
merupakan gejala utama sehingga pasien dapat didiagnosis sebagai penderita Skizofrenia
Paranoid (F20.0).
Aksis II Belum ada diagnosis
Aksis III Penyakit kulit dan jaringan subkutan (Tinea Corporis pada leher)
Aksis IV Masalah Ekonomi
Aksis V GAF saat ini : GAF Scale 61-70 (Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik atau penyakit tertentu yang mempengaruhi keadaan
mental pasien. Diduga ada ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga
membutuhkan farmakoterapi.
B. Psikologik :
Ditemukan gangguan psikologik yang membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapi
untuk memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi.
C. Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan
waktu senggang.

XI. PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka
  Haloperidol 1,5mg 2x1 hari
 Triheksiphenidil 2mg 2x1 hari
b. Terapi penyakit penyerta (Tinea Corporis)
 Salep mikonazol
b. Psikoterapi Suportif
1) Pada pasien
- Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keinginan
serta masalahnya sehingga pasien merasa lega dan keluhannya berkurang.
- Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya, agar pasien
memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi
pasien agar tetap minum obat secara teratur. Edukasi pada pasien pentingnya untuk
hadir kontrol rutin setiap bulan.
- Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhan-
keluhan tersebut.
- Menyarankan pasien menghindari termenung dan menyendiri.
- Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa gejalanya akan hilang dengan
meningkatkan motivasi diri pasien.
- Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada
Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi
masalah yang ada.

2) Pada keluarga
- Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, sehingga tercipta
dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan pasien, mengingatkan pasien untuk minum obat teratur,
mengingatkan pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan baik.
- Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
- Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

XII. PROGNOSIS
A. Premorbid:
 Riwayat gangguan dalam keluarga  Ada : Buruk
 Status perkawinan belum menikah : Buruk
  Dukungan keluarga  Ada : Baik
 Status ekonomi  kurang : Buruk
 Stressor  Jelas : Baik
 Kepribadian premorbid Tidak ada : Baik
B. Morbid
 Onset usia  Muda : Buruk
 Jenis penyakit  Psikotik : Buruk
 Perjalanan Penyakit  Kronis : Buruk
 Penyakit organik Tidak ada : Baik
 Respon Terapi  Bagus : Baik
 Kepatuhan minum obat  Teratur : Baik

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia