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HISTORIA CLÍNICA

FECHA:
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre del paciente: ------------------
Dirección: antepara y colon 1700
Sexo: Femenino Edad:
Teléfono:
23 años Estado civil: Soltera
Religión: Catolica
Fecha de nacimiento: 28/06/1990 Lugar de origen: Manabí

Escolaridad: Licenciatura Ocupación anterior: Estudiante


Ocupación actual: Licenciada en Trabajo Social
PATOGENÍA
Enfermedad diagnosticada: Gastritis Manifestaciones clínicas: Dolor,
inflamación abdominal, inapetencia, vomito.
Farmacoterapias: Omeprazol y ranitidina
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Línea HTA DM II CA (especificar) Sobrepeso/ Dislipidemias Otros especificar


familiar Obesidad
Abuelos  
maternos
Abuelos 
paternos
Padres 
Hermanos
Conyugue

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Condiciones de hábitat: Afirmativo Negación

Luz Drenaje Cisterna Regadera Inodoro Letrina Estufa Estufa Refrigerador


eléctrica gas eléctrica
      
Horno Lavadora Internet Televisión Microondas
de leña
   

Condiciones alimentarias:

Carnes Lácteos Frutas Verduras Leguminosas Cereales Pescados y


mariscos
      
Bebidas Agua Panadería Repostería Misceláneos Suplementos Productos
azucaradas instantáneos
     
Condiciones de higiene:

¿Cuántas veces se baña a la semana? 7 ¿Cuántas veces se lava las manos al día? 3

¿Cuántas veces se lava los dientes al día? 3 ¿Con que tipo de agua lava sus trastes?
De la llave
¿Lava la comida antes de prepararla? si ¿Desinfecta las frutas o verduras?
si ¿Con que producto? Microdyn ¿Qué cantidad del producto
ocupa? 10 gotas por litro de agua

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Diarrea Vómito Náuseas Pirosis Colitis Gastritis Úlcera Distención Estreñimiento


abdominal
  
Sarampión Rubeola Varicela Viruela Prótesis Hepatitis Anorexia Bulimia Vigorexia
dental tipo

Otros:

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Cirugía reciente
(tiempo): no

Transfusiones Asma Tuberculosis ETS (VIH, VPH, etc.) Alergias (especificar)

Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:

Embarazo actual: no SDG: referido por paciente: Por FUM: 19 de Junio

SI/ NO ¿Cual (es)? Dosis


Anticonceptivos orales No
Terapia de remplazo NO
hormonal
Otros

Climaterio: No Fecha de inicio: _ Terapia de apoyo: No


Especificar:
ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO MÉDICO:
¿Padece alguna enfermedad diagnosticada ? si ¿Cuál? Gastritis
¿Toma algún medicamento? si ¿Cuál? Omeprazol y Raniditina
_
Dosis 1 vez cada 2 meses Desde cuándo 2 años PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA
Nivel de consciencia, orientación, expresión verbal, movilidad: Paciente orientado, consiente,
con expresiones verbales continuas y fluidas, movilidad en todo el
cuerpo. _

PARTE CORPORAL DESCRIPCIÓN


Cabeza Cabeza sin cicatrices visibles, ni lesiones, simétrica.

Cabello Hidratado, sin presencia de parásitos visible, con un bril lo natural,


abundante.

Cara Sin presencia de imperfección, sin manchas ni lesiones,


completamente simétrica.

Ojos Pupilas normales, sin edemas, simétricos tamaño normal.

Nariz Sin secresiones, buena permeabilidad, simétrica, ubicación buena,


Tabique nasal simétrico.

Boca Labios rosados simétricos, dentadura completa sin manchas ni


caries visibles, lengua color rosado, Boca hidratada.

Cuello Buenos movimiento, cuello normal, sin lesiones

Piel Sin lesiones, sin manchas, hidrtada, sin imperfecciones, con buena
pigmetacion

Uñas De buen color, sin presencia de infecciones, Limpias

Tórax Simetrico, normal


Abdomen Buena pigmentación, buena hidrtacion, sin lesiones ni cicatrizes,
buena hidrtacion

Músculo- esquelético Columna normal, huesos uniformes, simetría en musculos y


esqueleto

Dimensiones físicas (estructura física del cuerpo humano):


SIGNOS VITALES:
Tensión arterial Pulso F. Respiratoria Temperatura
120/80 mmHg 83lpm 17rpm 37ºC

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA Y COMPOSICIÓN CORPORAL

MEDICIÓN DATO E INTERPRETACIÓN


PESO ACTUAL 63.5 Kg
PESO IDEAL 55.33 Kg
PESO MAXIMO 66.05 Kg
TALLA 160 cm
IMC 24.80 kg/ m 2 Normal
CIRCUNFERENCIA DE CADERA 95 cm
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 78 cm
ICC 1.21
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO 26 cm
CIRCUNFERENCIA PIERNA 48 cm
PLIEGUE SUBESCAPULAR 15mm
PLIEGUE SUPRAILEACO 9mm
PLIEGUE BICIPITAL 2mm
PLIEGUE TRICIPITAL 5mm
% DE GRASA
% MASA MUSCULAR
% DE REFERENCIA CON RESPECTO AL IDEAL

MEDICIÓN Intervencion 1 Intervencion 2


PESO ACTUAL 65 Kg 63.5 Kg
PESO IDEAL 55.33 kg 55.33 Kg
PESO MAXIMO 66.05 Kg 66.05 Kg
TALLA 160 cm 160 cm
IMC 25.39 kg/ m 2 Sobrepeso 24.80 kg/ m 2 Normal
CIRCUNFERENCIA DE CADERA 98 cm 95 cm
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 80 cm 78 cm
ICC 1.22 1.21
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO 28 cm 26 cm
CIRCUNFERENCIA PIERNA 48 cm 48 cm
PLIEGUE SUBESCAPULAR 16 mm 15mm
PLIEGUE SUPRAILEACO 9 mm 9mm
PLIEGUE BICIPITAL 3mm 2mm
PLIEGUE TRICIPITAL 5mm 5mm
% DE GRASA
% MASA MUSCULAR
% DE REFERENCIA CON
RESPECTO AL IDEAL

INTERPRETACIÓN O DIAGNÓSTICO: _
_
_ EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación


Eritrocitos

Hemoglobina

Hematocrito

Vol. corpuscular medio


Hb corpuscular media
Concentración de Hb C.M.
Ancho de distribución de
eritrocitos
Cuenta de leucocitos
Diferencial (100 células)
Plaquetas
QUÍMICA SANGUÍNEA

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación


Electrólitos
Sodio
Potasio
Bicarbonato
Cloro
Glucosa
Creatinina
Nitrógeno ureico en
sangre
Albúmina
Transaminasas
ALT
AST
GGTP
Fosfatasa alcalina
Calcio total
Bilirrubina total
Fósforo
Colesterol total
Triglicéridos
Amoniaco
Examen General de Orina (EGO)

Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación


Apariencia
Olor
Concentración
PH
Glucosa
Cuerpos cetónicos
Sangre y/o eritrocitos
Creatinina
Electrólitos (sodio,
potasio, fósforo, calcio)
Leucocitos

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

¿DÓNDE LA REALIZA? HORA (A PROX)


DESAYUNO Casa 7:00 am
COMIDA Trabajo 3:00 pm
CENA Casa 8:00 pm

RECORDATORIO DE 24 HORAS
HORA ALIMENTOS Y CANTIDADES

7:00 am Avena con fresas y leche light


Pan tostado integral con una cucharada de mermelada de durazno
245 ml de Jugo de zanahoria
10:00 Barra de cereal integral
245 ml de jugo de naranja

60 gr de arroz rojo
3:00 pm 60 gr de frijoles negros
 2 pechugas de salsa de miel y mostaza
¾ de taza de mantquilla
¾ de taza de mostaza
1 taza de miel
1 cucharadita de curry
1 cucharadita de sal
2 pechugas de pollo

 Sándwich
2 rebanada de pan integral
1 rebanada de jamon de pavo
1 cucharada de mayonesa
100 gr de queso panela
8:00pm
245 ml de leche light con chocolate
Intolerancia o alergia de algún alimento: ningún alimento
Consumo de suplementos: no ¿cuál? _ Dosis: _
¿porqué? _

ACTIVIDAD FÍSICA:
¿Realiza algún tipo de actividad física? si
¿Cuál? atletismo
¿Por cuánto tiempo? 4 horas ¿Cuántas veces a la semana? 5
veces por semana

Diagnóstico final:
Paciente femenino con habitos alimenticios regulares acomplado a sus horarios no tiene un
horario estable, asi que sus tiempos de comida trata de hacerlos a una determinada hora, a
partir de hace un año en enero del 2012 tiene un entrenamiento de 4 horas de atletismo, asi
que trata de hacer 5 comidas maximo en su dia tratando de ser adecuada y balanceada
aportándole la energia necesaria para sus entrenamientos y actividad fisica, no usa ningun
suplemento y cuida su gastritis ya que hace 2 años fue diagnosticas Gastritis.