PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA PASIEN
1. Nama : Tn S
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : perguruan tinggi
6. Pekerjaan : PN
7. Golongan darah : -
8. No register : 5013
9. Alamat : Ds Jambaran Rt 01 Rw 01 Puspo - Pasuruan
10. Status : suami
11. Keluarga terdekat : istri
12. Diagnosa Medis : sirosis hepatic

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn B
2. Umur : 30 tahun
3. Hubungan dengan pasien : Anak
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : swasta
6. Alamat : Ds Jambaran Rt 01 Rw 01 Puspo –
Pasuruan

ANAMNESE
A. Keluhan Utama
Saat MRS : klien datang dengan keluhan nyeri pada perut. Badan
panas ban BAB darah serta sesak napas
Saat pengkajian : klien masih mengeluh nyeri perut dan BAB darah
dengan wajah grimace menahan sakit dan pucat serta sesak napas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
12 hari klien merasakan sakit pada abdomen bagian dekstra sampai pada
BAB darah dengan wajah meringis dan terlihat pucat. Sebelum MRS di
rumah sakit Dr Soedarsono Pasuruan, klien sudah 2 kali melakukan rawat
jalan ke dokter jaga
Status Nyeri:
1. Menurut skala intensitas numeric 8
2. Menurut Agency For Health Care Policy And Research:
Nyeri Berat:
o Klien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat
o Pasien sangat gelisah
o Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu
Klien mengatakan bahwa sejak muda tidak pernah mengalami sakit parah
atau sampai rawat inap di rumah sakit
 D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak pernah mengalami sakit
yang sama dengan klien

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Jumlah/waktu
Di rumah : pagi (1 porsi + 2 gelas), siang (1 porsi + 2 gelas), malam (1
porsi + 2 gelas)
Di RS : pagi (1/2 porsi + 2 gelas), siang (3 sendok + 2 gelas), malam
(1/2 porsi + 2 gelas)
 Jenis
Di rumah : nasi putih dengan lauk ikan dan sayur macam-macam.
Minum 1 botol/hari
Di RS : diet bubur biasa denagn lauk tahu temped an sayur singkong.
Minum 1 botol/hari
 Usaha-usaha mengatasi masalah
Di RS: banyak makan dan minum dengan porsi sedikit tapi sering
b. Pola eliminasi
 Jumlah/waktu
Di rumah : BAK (pagi 3 kali, siang 4 kali dan malam 2 kali), BAB 1
kali/hari
Di RS : BAK (pagi 600 ml, siang 750 ml dan lamam 750 ml), BAB 2
Kli/hari
 Warna
Di rumah : BAK kuning jernih, BAB kecokelatan
Di RS : BAK kuning keruh, BAB kemerahan
 Bau
khas
 Konsistensi
Di rumah : BAK cair dan BAB padat dan lunak
Di RS : BAK cair dan BAB cair dan lembek
 Masalah eliminasi
Feses darah
 Cara mengatasi masalah
Di RS: dilakukan kumbah lambung
c. Pola istirahat tidur
 Jumlah/waktu
Di rumah : siang 1 jam dan malam 7-8 jam
D RS: siang ½ jam dan malam 5 jam
 Ganguan tidur
Di RS: karena sesak napas
 Upaya mengatasi gangguan tidur
Di RS : minum susu hangat dan matikan lampu
 Hal yang mempermudah tidur
Matikan lampu dan suasana sepi
 Hal yang mempermudah bangun
 Suasana ramai
d. Personal hygiene
 Frekwensi mencuci rambut
Di rumah : 3 kali/minggu
Di RS : -
 Frekwensi gosok gigi
Di rumah : 3 kali/hari
Di RS : 1 kali/hari
 Frekwensi mandi
Di rumah : 2 kali/hari
Di RS : hanya diseka 1 klai/hari

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien terbaring di atas tempat tidur dengan keadaan lemah dengan
terpasang infuse RL dan pipa oksigen untuk membantu pernapasannya
B. Tanda-Tanda Vital
TD : 90/70 mmHg N : 84 x/mnt S : 36,5˚C RR : 46 x/mnt
C. Pemeriksaan Integumen, Rambut dan Kuku
1. Integument
Inspeksi : tidak ada lesi dan ada jaringan parut
Warna kulit sawo matang
Palpasi : tekstur kasar, turgor jelek, struktur keriput, lemak subcutis
tipis dan tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan kulit
2. Pemeriksaan rambut
Penyebaran tidak merata, bau apek, tiak rontok, warna hitam sedikit
putih, tiak alopesia
3. Pemeriksaan kuku
Warna pucat, bentuk lonjong dan bersih
D. Pemeriksaan Kepala, Wajah dan Leher
1. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : bentuk kepala dolicephalus, simetris, tidak hydrocephalus,
tidak ada luka atau darah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Pemeriksaan mata
Lengkap dan simetris, tidak eksoftalmus/endoftalmus, tidak oedem dan
peradangan pada palpebra, bulu mata tidak rontok, warna iris hitam,
pupil miosis, kornea warnanya jernih
3. Pemeriksaan telinga
Bentuk simetris, warnanya merah muda, tidak ada lesi, tiakada nyeri
tekan, tidak ada peradangan, tiak ada penumpukan serumen
4. Pemeriksaan hidung
Tidak ada pembengkokan pada tulang hidung, tidak ada perdarahan,
tidak ada kotoran dan tidak polip
5. Pemeriksaan mulut dan faring
Pada bibir tidak ada kelainan congenital (labioskizis, palatiskizis,
labiopalatoskizis), warna bibir cokelat kehitaman, tidak ada lesi, bibir
tidak pecah-pecah, ada caries dan ada kotoran sisa-sisa makanan. Tidak
 ada gigi palsu, warna lidah merah muda, tidak ada perdarahan, bau
mulut khas, uvula simetris
6. Pemeriksaan wajah
Wajah klien agak tegang, warna pucat, tidak ada kelumpuhan otot-otot
facialis
7. Pemeriksaan leher
Bentuknya simetris, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan parut dan
tidak ad masa, tidak ada pembesaran jaringan thyroid maupun vena
jugularis
E. Pemeriksaan Thorak dan Paru
Inspeksi : bentuknya pigeon chest, bentuk dada simetris, tidak ada kiposis,
scoliosis maupun lordosis, terdapat retraksi intercostae, terdapat
pernapasan cuping hidung. Pola napas apnea dan tidak sianosis
Palpasi : vocal fremitus lebih bergetar pada sisi kiri
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi
F. Pemeriksaan Jantung
Tidak ada ictus cordis, BJ I terdengar tunggal dan lemah dan BJ II
terdengar ganda dan kuat. Terdapat BJ tambahan yaitu mur-mur
G. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen cembung, ada masa pada hepar, frekwensi usus 20 x/mnt.
Palpasi hepar : ada nyeri tekan, ada pembesaran, tepi permukaan teraba
tumpul dan perabaan keras. Palpasi lien : tidak ada pembesaran tapi ada
nyeri tekan pada shnufner 3. palpasi apediks : terdapat nyeri tekan tapi
tidak nyeri lepas.palpasi ginjal : ada nyeri tekan tapi tidak ada pembesaran
H. Pemeriksaan Ekstremitas
Simetris, tidak ada fraktur, tidak terpasang gips ataupun traksi
Kekuatan ototnya 4 4
4 4

I. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran compos mentis (4, 5, 6), tidak ada peningkatan suhu tubuh,
tidak mual/muntah, ukuran otot simetris, tidak atrophi dan tidak ada
gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien
J. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah lengkap
LED : 75 /jam
2. Kimia darah
o Glukosa ad random : 141
o Cholesterol total : 103
o Kreatinin : 0,9
o Urea : 60
o Urid acid : 6,0
o SGOT : 28
o SGPT : 32
o Bilirubin total : 0,83
o Bilirubin direct : 0,17
K. Pemeriksaan Radiologis
Foto rongent
L. Terapi yang diberikan
o Infuse RL
o Tranfusi PRC 2 kolf/hari
o Amoxan 3x1
o Acran 3x1
o Adona 3x1

Pasuruan, 15 Mei 2006

(Fastami Nurul Hidayah)

NIM: 04010061
 ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn S
Umur : 48 tahun
No Reg : 5013

No Data Penunjang Penyebab Masalah

1 Ds : klien mengatakan bahwa seak Refluk cairan Pola napas
nafas (darah) ke takefektif
Do: pulmonal
 k/u : agak lemah,
terpasang infuse RL
dan O2
 kesadaran CM
 TTV : TD: 90/70mmHg
S : 36,5 N: 84 x/mnt
 Bentuk dada pigeon chest
 Ada pernapasan cuping
hidung
 Ronchi +
 Melena +
2 Ds: klien mengatakan bahwa nyeri Fibrosis jaringan Perubahan
perut dan tidak dapat ditahan parenkim hepar nyaman (nyeri
atau berat berat)
Do :
 k/u : agak lemah,
terpasang infuse RL
dan O2
 kesadaran CM
 TTV : TD: 90/70mmHg
S : 36,5 N: 84 x/mnt
 Skala nyeri 8
 Klien gelisah
 Fungsi mobilitas dan
perilaku klien
berubah
 Adanya nyeri tekan pad
daerah sekitar
abdomen
 Ada pembesaran hepar dan
tepi tumpul
3 Ds : klien mengatakan bahwa Penurunan Pola nutrisi
klien tidak mau makan metabolisme pada kurang dari
Do : hepar kebutuhan tubuh
 k/u : agak lemah,
terpasang infuse RL
dan O2
 kesadaran CM
 TTV : TD: 90/70mmHg
S : 36,5 N: 84 x/mnt
 Porsi makan pagi (1/2
porsi + 2 gelas),
siang (3 sendok + 2
gelas), malam (1/2
porsi + 2 gelas)
 Wajah pucat
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn S
Umur : 48 tahun
No Reg : 5013

No Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTd

1 15 Mei 2006 Pola napas takefektif b/d refluks
cairan (darah) ke pulmonal
2 15 Mei 2006 Perubahan nyaman (nyeri berat)
b/d fibrosis jaringan parenkim hati
3 15 Mei 2006 Pola nutrisi kurang dari kubutuhan 17 Mei 2006
tubuh b/d penurunan metabolisme
pada hepar
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn S
Umur : 48 tahun
No Reg : 5013

No Tanggal/Waktu Implementasi TTd

DX
1 17 Mei 2006
14.00 1. Membina hubungan saling percaya
14.30 2. Memberikan posisi semi fowler
14.45 3. Mengajarkan batuk efektif + napas dalam
15.05 4. Memberikan oksigen
15.10 5. Memasang tranfusi darah
16.00 6. Memberikan obat acran + amoxan IV dab
drip adona 10 ML lewat infuse
19.00 7. Mengajarkan batuk efektiof
19.15 8. Minum air jahe hangat
2 17 Mei 2006
14.30 1. Memberikan posisi semi fowler
14.50 2. Memberikan kompres hangat
14.50 3. Melatih napas dalam + mengajak ngobrol
sambil anmnese + menonton TV
16.00 4. Melakukan kajian TTV
16.15 5. Memberikan obat acran +amoxan IV
17.00 6. Memberikan kompres hangat kembali
3 17 Mei 2006
14.00 1. Mengatur diit makanan dengan bubur
halus dengan ahli diit
15.00 2. Menyuapi makanan dari diit rumah sakit
16.00 3. Memberikan vitamin B
16.15 4. Mengkaji TTV + memeriksa peristaktik
17.30 usus
5. Memberikan buah-buahan + roti
kesukaannya
 EVALUASI
Nama klien : Tn S
Umur : 48 tahun
No Reg : 5013
NOo Tanggal : 17 Mei 2006
DX
1 S : klien mengatakan bahwa sudah
begitu sesak
O:
 k/u agak lemah, masih
terpasang infuse dan O2
 TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84 x/mnt S :
36,8 C
 Ronchi +
 Melena +
 PCH +
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 S : klien mengatakan bahwa masih
merasakan sakit pada perutnya
O:
 k/u agak lemah, masih
terpasang infuse dan O2
 TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84 x/mnt S :
36,8 C
 Ada nyeri tekan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 S : klien mengatakan bahwa sudah
mau makan
O:
 k/u agak lemah, masih
terpasang infuse dan O2
 Makan 1 porsi habis
dengan disuapi
A ; masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
Tanggal 18 Mei 2006
S : klien mengatakan bahwa sudah
begitu sesak
O:
 k/u agak lemah, masih
terpasang infuse dan O2
 TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84 x/mnt S : 36,8
C
 Ronchi -
 Melena +
 PCH +
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan bahwa masih
merasakan sakit pada perutnya
O:
 k/u agak lemah, masih
terpasang infuse dan O2
 TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 84 x/mnt S : 36,8
C
 Sudah tidakterasa sakit pada
perutnya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 SEMINAR KASUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DENGAN SIROSIS HEPATIS

DI RUMAH SAKIT DR SOEARSONO PASURUAN

Oleh :
FASTAMI NURUL HIDAYAH
04010061
XVII

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
JUNI, 2006
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Tn S
Umur : 48 tahun
No Reg : 5013

No
Tanggal Tujuan Kriteria Standart Intervensi Rasional
DX
1 16 Mei 2006 Setelah dilakuakn Ds : klien mengatakan bahwa 1. B 1. Menarik
tindakan tidak merasakan seak ina hubungan saling perhatian klien agar lebih
keperawatan napas percaya percaya terhadap tindakan
diharapkan klien Do : 2. A keperawatan yang dilakukan
tiak mengeluh  K/u baik jarkan batuk efektif + 2. Memban
sesak napas  TTV: TD : 120/90 napas dalam tu ekspansi paru dan mobilisasi
dalam waktu 2 mmHg ; N : 80 3. B secret
jam x/mnt ; S :36,5 erikan p[osisi 3. Memuda
C miring/tempat tidur hkan pernapasan dengan
 Melena – tinggi menurunkan tekanan pada
 Ronchi – 4. B difragma dan meminimalkan
 PCH - erikan air hangat ukuran aspirasi secret
5. B 4. Memban
erikan bantuan oksigen tu vasodilatasi dada untuk
6. A mengembang
uskultasi bunyi napas 5. Mungki
7. B n perlu untuk
erikan obat mengobati/mencegah hipoksia.
Bila oksigenasi tidak adekwat,
ventilasi mekanik sesuai
indikasi
6. Pernapas
an dangkal dan cepat mungkin
 ada sehubugan dengan
hipoksia/akumulsi cairan dalam
abdomen
7. Memban
tu proses penyembuhan

2 16 Mei 2006 Setelah dilakukan Ds :klien mengatakan bahwa 1. K 1. Perubah

tindakan perutnya sudah tidak sakit aji skala nyeri an dalam lokasi/intensitas tidak
keperawatan Do : 2. K umum tetapi dapat
diharapkan klien  K/u baik aji TTV menunjukkan adanya
tidak meraakan  TTV: TD : 120/90 3. B komplikasi.
sakit pad perutnya mmHg ; N : 80 erikan posisi yang 2. Memban
dalam waktu x/mnt ; S :36,5 nyaman tu mengetahui kondisi klien
1x24 jam C 4. A 3. Memban
 Wajah tampak segar jarkan teknik relaksasi tu meminimalkan nyeri karena
 Tidak ada nyeri tekan dan distraksi gerakan
 Tidak ada 5. B 4. Meningk
pembesaran erikan kompres hangat atkan relaksasi dan kemampuan
hepar 6. B koping klien dengan
erikan anlgesik memfokuskan kembali
perhatian
5. Memban
tu vasodilatasi sumber nyeri
6. Menuru
nkan laju metabolic dan invasi
usus karena toksik
sirkulasi/local yang membantu
menghilangkan nyeri dan
meningkatkan penyembuhan
3 16 Mei 2006 Setelah dilakukan Ds: klien mengatakan bahwa 1. O 1. Mengeta
tindakan sudah mau makan bservasi peristaltic usus hui gerak usus
keperawatan Do : 2. B 2. Makan
diharapkan klien  K/u baik eri makan sedikit tapi banyak sulit untuk mengatur bila
mau makan dalam  Wajak tidak pucat sering pasien anoreksia
waktu 4 jam dan tampak segar 3. B 3. Mungki
 Ekspresi bahagia eri makanan n perlu untuk memenuhi
 Makan 1 porsi habis kesukaannya kebutuhan kalori bila tandda
4. B kekurangan terjadi
eri vitamin B kompleks 4. Memper
dan vitamin C baiki kekuranagn dan membantu
5. K proses penyembuhan
onsul dengan ahli diet 5. Berguna
tentang mengatur diet dalam membuat program diet
untuk memenuhi kebutuhan
klien