Deterioro de la ventilación espontanea R/C lesión Mesencefálica
M/P disnea, desaturación de oxígeno 85%.
Objetivo: La persona mejorar la ventilación espontanea
I: oxigenoterapia
A:
Vigilancia de Fr y saturación de oxígeno.
Colocación de mascarilla con bolsa reservorio. Gasometría arterial.
Alteración de las funciones cognitivas superiores R/C lesión en el
lóbulo parietal del cerebro M/P incapacidad para describir los dedos, agrafia, desorientación izquierda-derecha, disfagia e incapacidad para hacer cálculos.
Objetivo: ayudar a identificar parte de su cuerpo.
I: Manejo de ideas ilusorias
A:
Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes
que no supongan trastornos Proporcionar estimulación ambiental a través de contacto con distintas personas Presentar los cambios de manera gradual Proporcionar un calendario Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el paciente Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas Hablar con el paciente Disponer de una estimulación sensorial planificada Deterioro del patrón del sueño R/C Cambios frecuentes del horario sueño-vigilia M/P expresión verbal del paciente de no poder dormir.
Objetivo: mejorar a la persona su patrón del sueño
I: Fomentar el sueño
A:
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama)
para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor, molestias y frecuencia urinaria) Ayudar a la persona cuidadora a establecer con la persona una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Valorar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño LESIÓN RAQUIMEDULAR
Hipoxemia R/C lesiones de la medula espinal (con lesiones a nivel
de C3, C4, C5 se altera el diafragma; C2-C4 los músculos accesorios; T1-T7 los músculos intercostales) M/P dificultad para respirar, cefalea, taquicardia, parestesia y cianosis
Objetivo: mejorar el estado de hipoxemia de la persona.
I: Mantener buena oxigenación en la persona.
A:
Control de la frecuencia y regularidad respiratoria.
Control de parámetros respiratorios. Realización de gasometrías. Control del estado mental (La agitación en el paciente es indicativo de falta de oxigenación en el tejido cerebral). Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxígeno se produce una disminución en la perfusión renal y de las extremidades). Administración de oxigeno por medio de cánula nasal. Valorar la capacidad de toser y utilizar los músculos accesorios. Aspirar secreciones en caso de necesidad. Auscultar campos pulmonares de forma regular. Disminución del gasto cardiaco R/C bloqueo simpático M/P Bradicardia, hipotensión
Objetivo: Asegurar la estabilidad hemodinámica
I: Monitorización de signos vitales.
A:
Control de signos Vitales en busca de signos de
alteraciones cardiacas.
Riesgo de alteración en la perfusión del tejido encefálico R/C el
aumento de la presión intracraneana
Objetivo: Prevenir la hipertensión endocraneana y así evitar las
lesiones secundarias del sistema nervioso central.
I:
A:
Valorar el estado de conciencia por medio de la Escala
de Coma de Glasgow cada hora. Mantenga la cabecera a 30–45º, ubique la cabeza y el cuello en posición de línea media sin flexión o extensión para favorecer el retorno venoso yugular. Examinar las pupilas de la persona, observar su tamaño, simetría, reacción a la luz. Observar cualquier mirada anormal y presencia de ojos de muñeca al valorar el reflejo oculocefálico. Valorar los reflejos corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo. observar movimientos espontáneos y la respuesta motora del niño a estímulos dolorosos. Observar la adopción de posturas anormales indicadoras de decorticación y descerebración. Valorar cada hora presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y patrón respiratorio y controlar sus alteraciones. Observar la presencia de edema periorbitario, hematoma en párpados, equimosis en región mastoides o laceraciones. Observar la presencia de cualquier drenaje por oídos o nariz. Coloque un collar cervical para prevenir las lesiones medulares cervicales. Evitar cualquier maniobra de Valsalva: toser, estornudar, pujar, para evitar el aumento de la PIC al aumentar la presión intraabdominales, intratorácicas y disminuir el retorno venoso cerebral. Prevenir la aparición de convulsiones. Mantener la Normotermia, evitando hipertermia; en caso de que se presente, utilice medios físicos, hielo si es necesario y antipiréticos según orden médica. Planificar las actividades de enfermería de manera que se eviten estímulos innecesarios. Mantener la vía aérea permeable, hiperventile con oxígeno al 100% antes de la succión de secreciones, hacerlo sólo durante menos de 15 seg. Controlar los gases arteriales, mantenga la PaCO2 entre 17 y 20 mm Hg. y la PaO2 mayor o igual a 80 mm Hg si se utiliza ventilación mecánica. TORAX INESTABLE
Deterioro de la ventilación espontanea R/C fracturas
segmentarias con desplazamiento en sentido cráneo-caudal M/P enfisema Subcutáneo en tórax y extremidades superiores, aleteo nasal, tiraje supraclavicular e intercostal y taquipnea, respiración paradójica y murmullo vesicular abolido en ambos hemitórax.
I: Manejo de las vías aéreas
Administrar oxígeno humidificados
Administrar broncodilatadores Eliminar las secreciones fomentando la tos Posición fowler.