FICHAS DE TOMA DE DATOS Y DE ESTADÍSTICA

CÓDIGO SOLICITUD
INSPECCIÓN Y EVALUACIÓN PRELIMINAR DE UN EDIFICIO

FICHA 1-A: IDENTIFICACIÓN DEL ENCARGO

Representante de la propiedad Arquitecto inspector
Apellidos Nombre Apellidos Nombre
e-mail Teléfono e-mail Teléfono
Dirección Nº Dirección Nº
Localidad Puerta Localidad Puerta
Provincia C.P. Provincia C.P.

FICHA 1-B: IDENTIFICACIÓN EDIFICIO INSPECCIONADO

Aislada Dirección Nº de viviendas
Unifamiliar
Tipología En hilera o adosada Nº Nº plantas
edificatoria En bloque Localidad Año de construcción
Plurifamiliar
Entre medianeras Provincia Altura libre en PB
Fecha de la inspección C.P. Altura libre en Planta Tipo

FICHA 1-C: RESULTADO DE LA INSPECCIÓN Y EVALUACIÓN PRELIMINAR

Nº DE UNIDADES DE TIPO DE
Nº DE MUESTRAS CONCLUSIONES DEL
INSPECCIÓN ACTUACIÓN EN
ZONA IDENTIFICACIÓN INSPECTOR
CALIFICACIÓN (5) CALIFICACIÓN (5) ZONA
(*)
D B M A D B M A (21)

(*) Conclusiones del inspector: En caso de existir observaciones, hacer referencia a la página o páginas del informe en que se contienen
FICHA 1-D: PLANTAS Y SECCIONES ESQUEMÁTICAS CÓDIGO SOLICITUD
FICHA 2: RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN Y EVALUACIÓN PRELIMINAR CÓDIGO SOLICITUD
Nº DE ZONA: TIPO: Con riesgo  Sin riesgo  Niveles comprendidos: Superficie construida: Nº hoja:
IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD DE INSPECCIÓN
Descripción del local en que se sitúa
Nº unidad inspección y nivel
Material
Elementos Tipo L (4) C (5) L (4) C (5) L (4) C (5) L (4) C (5) L (4) C (5) L (4) C (5)
(1)
Vigas
Viguetas
Estructurales Pilares
Muros Carga
Forjados
Tabiques
Carpintería
No estructurales
Pavimentos
Falsos techos
CALIFICACIÓN DE LA UNIDAD DE INSPECCIÓN (5)
IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA
Nº de muestra
Dato (D) y Calificación (C) D C D C D C D C D C D C
Localización (6)
Tipo de cemento (7)
Tipo de hormigón (8)
Apreciación de la calidad del hormigón (9)
Espesor del recubrimiento, r mm
Profundidad de carbonatación, f mm
Diámetro armaduras mm
Ancho fisuras (10)
Importancia corrosión (11)
Pérdida de sección (*) (12)
Nivel de daños de materiales, ND (16)
Periodo de iniciación, pi (13)
Contenido en cloruros (**) (14)
Nivel de riesgo por factores de deterioro, NF (17)
Clase de exposición (15)
Nivel de riesgo por clase de exposición, NE (18)
ÍNDICE DE CORROSIÓN, IC DE LA MUESTRA (19)
CALIFICACIÓN DEL IC DE LA MUESTRA (20)

TIPO DE ACTUACIÓN EN ZONA (21)

(1) Material: H: hormigón; HA: hormigón armado; HP: hormigón pretensado;
FB: fábrica bloque hormigón; MT: mortero; C: cerámica; CA: cerámica
armada; FL: fábrica de ladrillo; PM: perfil metálico; M: madera; Y: yeso;
A: aluminio; T: terrazo.
(2) Tipo viga: P: plana; C: cuelgue; M: mixta.
(3) Tipo forjado: U: unidireccional; B: bidireccional; O: otros.
(4) Tipo de lesión o síntoma: código según tablas de identificación y
calificación de lesiones del Anejo A.1, apartado A.1-1. En caso de no
identificar alguna de las lesiones mediante dicha tabla, utilizar la
codificación especificada a continuación: FT: fisuras transversales; FL:
fisuras longitudinales; G: grietas; D: deformaciones y flechas; H:
humedades; M: material degradado; (en blanco): no inspeccionado, no
accesible, no existente; \: sin lesión.
(5) Calificación: D, Despreciable; B, Bajo; M, Moderado; A, Alto.
(6) Localización: T: tejado; Q: cubierta; G: galerías y balcones; B: baño; K:
cocina; O: otros
(7) Tipo de cemento: P: portland; A: aluminoso.
(8) Tipo de hormigón: HA: armado; HP: pretensado.
(9) Apreciación calidad del hormigón:
B: buena (fuerte resistencia a la demolición y áridos rotos).
M: mala (baja resistencia a la demolición, aspecto terroso y áridos
intactos).
(10) Ancho de fisuras:
Dato (D): SF: sin fisuras; < 0,3 mm; 0,3 mm; DL: desprendimiento en
lajas. Calificación (C): 1: sin fisuras; 3: < 0,3 mm; 6: 0,3 mm; 9:
desprendimiento en lajas.
(11) Importancia corrosión:
Dato (D): SC: sin corrosión; OS: óxido superficial; OF: óxido en capa fina;
OG: óxido en capa gruesa.
Calificación (C): 1: sin corrosión; 3: óxido superficial; 6: óxido en capa
fina; 9: óxido en capa gruesa.
(12) Pérdida de sección:
Dato (D): 1%; >1-5%; >5-10%; >10%.
Calificación (C): 1: 1%; 3: >1-5%; 6: >5-10%; 9: >10%.
Firma y fecha:
Fdo.:
(13) Periodo de iniciación
Cemento aluminoso: Dato(D): pi en años (pi: t/Cr2. (t: años del edificio; Cr:
carbonatación relativa = f/r)) Calificación (C): 1: 55años; 2: <55-35
años; 3: <35-15 años; 6: <15 años.
Cemento portland: Dato (D): pi en años (pi: t/Cr2. (t: años del edificio; Cr: carbonatación
relativa = f/r)) Calificación (C): 1: 70 años; 2: <70-50 años; 3: <50-30
años; 6: <30 años.
(14) Contenido de Cl- en % del peso del hormigón:
Hormigón armado: Dato (D): % del peso del hormigón, según resultado ensayo de
laboratorio. Calificación (C): 1: 0,05%; 2: >0,05-0,09%; 3: >0,09-
0,12%; 6: >0,12%.
Hormigón pretensado: Dato (D): % del peso del hormigón, según resultado ensayo
de laboratorio. Calificación (C): 1: 0,03%; 2: >0,03-0,06%; 3: >0,06-
0,10%; 6: >0,10%.
(15) Clase de exposición:
Dato (D): X0, XC1, XC2, XC3, XC4, XD3 o XS1, según apartado 4.3 i) de la Guía.
Calificación (C): 1: X0, XC1; 3: XC2, XC3; 5: XC4, XD3, XS1.
(16) Nivel ND = la mayor de las tres calificaciones anteriores (10), (11) o (12). Apartado 5.2
a) de la Guía
(17) Nivel NF = la mayor de las dos calificaciones anteriores (13) o (14). Apartado 5.2 b) de
la Guía
(18) Nivel NE = la calificación por clase de exposición (15). Apartado 5.2 . c) de la Guía
(19) Índice de Corrosión IC: Se obtiene sumando los niveles ND (16), NF (17) y NE (18).
IC = ND + NF + NE. Apartado 5.2 d) de la Guía
(20) Calificación del IC: Despreciable: 3-5; Bajo: 6-10; Moderado: 11-15; Alto: 16-20.
(21) Tipo de actuación en zona:
1:Inspección y Evaluación Preliminar, en plazo superior a 10 años
2:Inspección y Evaluación Preliminar, en plazo inferior a 10 años
3:Inspección y Evaluación Complementaria a corto plazo
4:Inspección y Evaluación Complementaria y refuerzo o apuntalamiento, en su caso
(*) Determinación opcional.
(**) Realizar un único ensayo por cada tipo de hormigón (armado o pretensado)