Educación Médica Continua SAVAL Dr.

José Cofré Guerra

Urgencias pediátricas quirúrgicas
SOCHIPE 2016

 
Uso  prudente  de  an.microbianos    
en  el  S.  de  Urgencia    
 
Curso  on  line-­‐  
Urgencias  Pediátricas-­‐Quirúrgicas  
SOCHINF  
Agosto  de  2016  
 
José  Cofré  G.  

Los  S.  de  Urgencia  son  un  “Poli  fast  track”  

Infección  
bacteriana  
presunta  

Infección   Grave  /  
menor   compleja  
(ambulatorio)   (hospitalizar)  

TAM  con  base   GRAVE:  

TAM  empírica  
e.ológica   TAM  empírica    

1  
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Infecciones  menores  (ambulatorias)  

                         TAM  empírica        TAM  con  
documentación  
•  OMA-­‐sinusi.s   e3ológica  
•  Neumonía   •  F-­‐A  estreptocóccica  
•  Tejidos  blandos   •  Infección  urinaria  
•  Varicela-­‐herpes  s.   •  Síndrome  disentérico  
•  Quimio-­‐profilaxis  ITS   •  Coqueluche  

ambulatorios  

TAM  EMPÍRICA  

2  
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O..s  media  y  sinusi.s  aguda  

•  Amoxicilina:  25  mg/kg  
543  cul.vos  de  OMA  en     c/12  hs  
2  hospitales  de  San.ago  

50

45 44
•  2°  línea:  amoxicilina/
40 37 38 clavulanato  o  
cloranfenicol  50  mg/kg/
35
33
Porcentaje

30 29 S.pneumoniae
25

20
24 H.influenzae
S.pyogenes día  
15 13 M.catarrhalis

10
7

•  No  usar  cefalosporinas    
5 5 4
3
1
0
Período A Período B Período C

       1°-­‐2°  gen  ni  macrólidos  

Neumonía  
•  “Neumocóccica”:  
consolidación  clínica/ •  Amoxicilina  25  mg/kg  
radiológica,  leucocitosis   cada  12  hs  por  7  días  
y  PCR  muy  elevadas  
•  “Mycoplasma  
pneumoniae”:  tos,  BEG,  
obstrucción,  
consolidación(es)   •  Azitromicina  10  mg/kg  
difusa(s),  exantemas   cada  24  hs  por  5  días  

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AMOXICILINA:  ¿50  MG/KG/DÍA???  

Amoxicilina………  50  mg/kg/día  

•  Criterios  de  R  CLSI  antes  de  2008:  obsoletos  por  falta  

de  correlación  clínica  

•  2008:  nuevos  puntos  de  corte  más  exigentes  para  R  

•  Mayor  ac.vidad  in  vitro  de  amoxicilina  que  penicilina  

•  Escasa  resistencia  universal  de  Streptococcus  

pneumoniae  a  penicilina  

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Streptococcus  pneumoniae:    
Criterios  de  sensibilidad  y  resistencia  (CIM)  in  vitro    
CLSI  (ex  NCCLS)  
 
Criterio  de…   Penicilina  hasta   Amoxicilina  desde   Comentario  
2007   2008  
Sensibilidad   <0,06            µg/ml   <  2      µg/ml   Aumenta  exigencia  
para  R  
Intermedio   0,12-­‐  1,0  µg/ml          4      µg/ml  
 
Resistencia   >    2                  µg/ml   >  8      µg/ml   Disminuye  %  de  R  

Suscep.bilidad  in  vitro  a  penicilina  de    

S.  pneumoniae  aislados  en  niños  con  neumonías.    
R.  Metropolitana  2000-­‐2008.    
Susceptibilidad Criterio anterior Criterio actual
in vitro

N % N %

Sensible 566 64,8 821 94

Intermedio 189 21,6 44 5

Resistente 118 13,5 8 1

Total 873 99,9 873 100

M.  Skarmeta  y  cols.  XXVI  Congreso  Chileno  de  Infectología  2009  

5  
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6  
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Paediatric  Child  Health  2016;  16(2)  March:  65-­‐66    

Suscep.bilidad  in  vitro  de  Streptococcus  

pneumoniae  a  amoxicilina.  Adultos  y  niños.  
Alberta,  Calgary,  2008-­‐2014  

Infección   Infección  invasora   Total  

respiratoria  baja  
Amoxicilina  S   509   717   1226  
CIM  <2  mg/L   (99,4%)   (99,3%)   (99,4%)  
 
Amoxicilina  I     3   5   8  
CIM  4  mg/L   (0,6%)   (0,7%)   (0,6%)  
 
Amoxicilina  R   0   0   0  
CIM    >8  mg/L  
 
Total   512   722   1226  

NS  Rajapakse  et  al.  Paediatr  Child  Health  2016;  16  (2):  65-­‐66  

7  
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2014    
Johns  Hopkins  University  
Bal.more,  USA  
 
 

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9  
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AMOXICILINA:  ¿CADA  12  HORAS???  

Amoxicilina  ¿cada  8  o  cada  12  hs?  

25  mg/kg  cada  12  hs  versus  15  mg/kg  cada  8  hs  

10  
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W.  Fonseca  y  cols.  AAC  2003;  47(3):    997-­‐1001  

Cómo  influye  la  CIM  en  la  dosificación  de  

un  β-­‐lactámico  

Suárez  y  Gudiol.  Enferm  Infecc  Microbiol  Clin  2009;  27(2)  116-­‐29  

11  
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En  resumen…  

En  IRAS  altas  y  bajas:    

Amoxicilina  cada  12  horas,    
en  dosis  diaria  de  50  mg/kg    

Mycoplasma  pneumoniae  
•  Se  abusa  del   •  Tos:  síntoma  cardinal  
diagnós.co  empírico   •  Fiebre  poca  cuanva  
•  Serología  tardía  y  poco   •  Exantemas  variados  
sensible   •  Obstrucción  bronquial  
•  Historia  natural  poco   •  Consolidación  difusa,  
explorada   mul.focal  
•  RPC:  expectoración,   •  PCR  y  leucocitos  poco  
requiere  interpretación   elevados  
clínica  
•  Refractariedad  a  β-­‐
lactámicos  

12  
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Mycoplasma  pneumoniae  

Meta-­‐análisis  de  impacto  en  sintomatología  

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Meditemos  ……¿cuánto  diagnós.co  

hacemos  en  forma  empírica?  

¿CUÁL  REAL  BENEFICIO  PARA  EL  PACIENTE  SERÁ  

INDICARLE  UN  MACRÓLIDO  O  AZÁLIDA?  

Tejidos  blandos  
•  S.  pyogenes  cutáneo:  
•  Streptococcus   100%  S  a  penicilinas  
pyogenes  /  
Staphylococcus  aureus   •  S.  aureus:  emerge  R  a  
cloxacilina  en  la  
•  Impé.go,  impé.go   comunidad  pediátrica  
ampollar,  forúnculo,   •               ¡¡VIGILAR!!  
absceso,  celuli.s,  
(erisipela)   •  Infecciones  mixtas  

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Suscep.bilidad  in  vitro  de  SARM-­‐  AC  

Chile  2010-­‐2012  
An3microbiano    Cepas  PVL  (+)   Cepas  PVL  (-­‐)  
%  sensibilidad   %  sensibilidad  
(n:  69)   (n:  230)  

Cloxacilina   0   0  
Eritromicina   58,0   27,0  
Ciprofloxacina   63,8   13,5  
Clindamicina   94,2   30,0  
Tetraciclina   91,3   93,0  
Cloranfenicol   98,6   87,0  
Rifampicina   100   94,8  
Linezolid   100   100  
Cotrimoxazol   100   100  

Fuente:  Bolevn  ISP  abril  2013  

15  
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Tejidos  blandos  
       Orientan  a  S.  pyogenes              Orientan  a  S.  aureus  
•  Costra  melicérica   •  Impé.go  buloso  
•  Flictenas   •  Absceso  
•  Linfangi.s   •  Forúnculo  
•  Piel  “de  naranja”   •  Exantema  
•  Rápida  progresión   escarla.niforme  en  
•  Exantema  escarla.noso   torno  a  la  puerta  de  
difuso  +  enantema  oral   entrada  

Varicela  
•  Semiología  evidente   •  Aciclovir/valaciclovir  

•  Casos  dixciles  requieren   •  Valaciclovir:  mejor  

RPC  de  lesiones   biosdisponibilidad:  20  
mg/kg  cada  8  hs  
•  Tratar  grupos  con  
riesgo:  adolescentes,   •  No  tratar  segundo  caso  
atópicos  cutáneos  u   ni  pacientes  sin  factores  
otras  derma..s   de  riesgo  (UPA)  
pruriginosas,  quemados    

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17  
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Sobreinfección  en  varicela  

•  Flucloxacilina  7  días  

•  Cefadroxilo  7  días  (preferir  si  es  e.ología  

mixta:  S.  pyogenes-­‐S.  aureus)  

•  ¡¡BAÑO!!  

Gingivo-­‐estoma..s  herpé.ca  

Jacob  Amir  y  cols.  BMJ  1997:  314:  1800  

18  
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Gingivo-­‐estoma..s  herpé.ca  

Jacob  Amir  y  cols.  BMJ  1997:  314:  1800  

 

En  suma  

•  Uso  precoz  (<72  hs)  aporta  beneficio  

•  Sobreinfección  (halitosis,  fiebre  persistente,  

adeni.s  submaxilares):  amoxicilina  

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ambulatorios  

TAM  CON  DOCUMENTACIÓN  

ETIOLÓGICA  

F-­‐A  estreptocóccica  
•  Scores  clínicos   •  Amoxicilina  10  días  
imperfectos   •  Cefadroxilo  10  días  

•  Test  rápido  S:  95%  -­‐  E:   •  P.  benzavnica  (en  no  

90%  y  VPP  /  VPN>  90%   adherentes)  

•  S.  pyogenes  100%  S  a   •  Azitromicina  5  días  (sólo  

penicilina  y  similares   en  anafilaxia  a  β-­‐
lactámicos).  

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Estreptococcia
faríngea

Estreptococcia faríngea:
Criterios estandarizados de Wald

Parámetro Puntaje
• edad 5 -15 años 1
• mayo-noviembre 1
• tº > 38.3 ºC axilar 1
• adenitis submaxilar 1
• faringitis (eritema, 1
exudado)
• ausencia catarro r. 1
alto

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Estreptococcia faríngea:
Criterios estandarizados de Wald *
Valor predictor positivo en niños

•  score 4 : 40%
•  score 5 : 60%
•  score 6 : 75 %

Si score supera 5 puntos, efectuar test rápido.

Con 4 o menos, sólo cultivar

* E. Wald et al. Ped Emerg Care 1998; 14: 109-11  

 
Suscep.bilidad  in  vitro  de  S.  pyogenes    
aislados  de  F-­‐A.  (n:  784)    
Región  Metropolitana-­‐Chile  2009-­‐2013  

%  
Eritromicina  
Clindamicina  
Penicilina  

Gen.leza  de  R.  Camponovo  -­‐  Integramédica  

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Amoxicilina  una  vez  al  día  en  pediatría.  (comparador:  penicilina  

oral).  Revisión*  

Autor   Edad  (años)   n   Dosis   Erradicación   Plazo  de  

(País-­‐año)   bacteriológica  (%)   observación  
(días)  
DR  Lennon   5-­‐12   353   <  30  kg:  750  mg   87,3   12-­‐16  
(U.K.-­‐2008)   >30  kg:  1.500  mg  
 
HW  Clegg   3-­‐18   652   <  40  kg:  750  mg   79,9   14-­‐21  
(E.U.A.-­‐2006)   >  40  kg:  1000  mg  
 
P  Schvartzman   3-­‐18   157   50  mg/kg     100   14  
(U.K.-­‐1993)   (máximo  750  mg)  
 
HM  Feder   4-­‐18   152   750  mg   95   14-­‐21  
(E.U.A.-­‐1999)  
 

Adaptado  de  M.  Andrews-­‐M.  Condren.    

Pediatric  Pharmacol  Ther  2010;  15:  244-­‐8    

Infección  urinaria  
•  Primera  e.ología:   •  Cefadroxilo  25  mg/kg  
Escherichia  coli   cada  12  hs  

•  ITU  recurrente:  con   •  Aminoglucósido  ev  cada  

mayor  frecuencia    la   24  hs  (ambulatorio)  
e.ología  es  otra  o  la  
suscep.bilidad  in  vitro   •  ITU  baja:  
es  menor  
nitrofurantoína  5-­‐7  mg/
kg/día  

23  
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%  SUSCEPTIBILIDAD  DE  E.COLI  

GCR  2015  
100,0%  
90,0%  
80,0%  
70,0%  
%  suscep.bilidad  

60,0%  
50,0%  
40,0%  
30,0%  
20,0%  
10,0%  
0,0%  

URO  AMBULATORIO   URO  HOSPITALIZADO  

Grupo  de  Resistencia-­‐  Sta.  Cruz  

24  
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S.  disentérico  
         M.O.  a  tratar  con  TAM      M.O.  a  no  tratar  con  
TAM  
•  Shigella  spp  
•  Escherichia  coli  
enteroinvasora   •  Salmonella  zoonó.ca  
•  Campylobacter  ssp   •  Escherichia  coli  
enterohemorrágica  
•  Amebiasis  (en  ex.nción)  

25  
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An.microbianos  de  elección  en  

disentería  
•  Furazolidona:  indicada   •  Azitromicina:  buena  
en  diarrea  secretora/ ac.vidad  in  vitro  
invasora   •  Presentación  pediátrica  
•  Escasa  existencia  en  el   •  Recomendada  en  guías  
mercado   internacionales  
•  Ciprofloxacina:  no   •  Esquema:    
licenciada  en  pediatría  
•  Sin  presentación  
pediátrica  

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Esquemas  para  azitromicina  

•  Shigelosis:                                                  12  mg/kg/día  por  5  días  

•  Campilobacteriosis:                  30  mg/kg  dosis  única  
•  E.  coli  enterotoxigénica:  10  mg/kg/día  por  3  días  

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Infección  bacteriana  grave  o  

compleja  

NECESIDAD  DE  INTERNACIÓN  

Pacientes  a  internar  
       Requieren  TAM  en  S.U    No  requieren  TAM  en  
•  Shock  sép.co   S.U.    
•  Meningococcemia   •  Síndrome  disentérico  
•  Meningi.s  bacteriana   •  RN  y  lactante  febril  
aguda   •  Pielonefri.s  aguda  
•  Ca-­‐neutropenia  y  fiebre   •  Neumonía  
•  Asplénicos   •  Infección  de  tejidos  
blandos/ap.  locomotor  
•  PCR  alta  sin  foco  claro  

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Shock  sép.co  
               E.ologías  posibles   Orientación  clínica  según  
•  S.  pneumoniae   •  Edad  
•  S.  pyogenes   •  Foco:  respiratorio,  
•  S.  aureus   meníngeo,  cutáneo,  
•  S.  agalac=ae   diges.vo,  urinario,  
osteo-­‐ar.cular    
•  Escherichia  coli  
•  Manifestaciones  
•  Pseudomonas   cutáneas  
aeruginosa  
•  Estado  inmunitario  

Terapia  empírica  en  shock  sép.co    

                                 Gram  (+)s   •                         Gram  (-­‐)s  

•  Cloxacilina    
•  Amikacina  
•  Cloxacilina  +  penicilina  
•  Ce•riaxona/cefotaxima  
•  Clindamicina  +    penicilina  
•  Amikacina  +  ce•azidima  
•  Cefotaxima  +  ampicilina  

29  
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Suscep3bilidad  S.  aureus  a  Cloxa    en  

pacientes  hospitalizados.Adultos  vs  
pediatricos  
100,0%  
90,0%  
80,0%  
70,0%  
60,0%  
50,0%  
40,0%  
30,0%  
20,0%  
10,0%  
0,0%  
ADULTOS   PEDIATRICOS  

Grupo  de  Resistencia  Bacteriana  

Santa  Cruz  2015  

Suscep3bilidad  E.  coli    aislados  de  

hemocul3vos  adultos  vs  pediátricos  
100,0%  
90,0%  
80,0%  
70,0%  
60,0%  
50,0%  
40,0%  
30,0%  
20,0%  
10,0%  
0,0%  

ADULTOS   PEDIATRICO  

Resumen  de  33  hospitales  chilenos.    

Grupo  de  Resistencia  Bacteriana.  Santa  Cruz  
Año  2015  

30  
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Suscep3bilidad  P.  aeruginosa,  pacientes  

hospitalizados  .  Adultos  vs  pediátricos  
100,0%  
90,0%  
80,0%  
70,0%  
60,0%  
50,0%  
40,0%  
30,0%  
20,0%  
10,0%  
0,0%  

ADULTOS   PEDIATRICOS  

Meningi.s  bacteriana  aguda  

                     RN  a  <  2  meses                  >  2  meses-­‐15  años  

•  Ampicilina  +  cefotaxima   •  Ce•riaxona  (+  

vancomicina)  

31  
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Vancomicina  en  MBA  

•  Ante  sospecha  de  S.pneumoniae  y  frecuencia  

de  R  a  cefalosporinas  3°  gen.  en  la  comunidad  
>5%  

•  Secuencia:  dexametasona-­‐cefalosporina-­‐
vancomicina  

•  Lapso  cefalosporina-­‐vancomicina:  ~  2  hs*  

*Buckingham  SC,  et  al.  Pediatrics  2006    May  ;  117(5):    1688-­‐94  

32  
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