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Comité Regional de Integración Docente Asistencial e Investigación

C.N.I.D.A.I

Sub comisión del Postgrado y Residencia Medica

Instituto Oncológico del Oriente Boliviano – I.O.O.B

CORRELACIÓN CITOHISTOLÓGICA Y COLPOSCÓPICA DE LESIONES


PRECURSORAS Y MALIGNAS DE CUELLO UTERINO EN EL SERVICIO
DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL INSTITUTO ONCOLÓGICO DEL
ORIENTE BOLIVIANO (IOOB) DURANTE LA GESTION 2017.

Autor: Dr. Diego A. Rosales Méndez

Médico Residente de Anatomía Patológica – R1

Tutora: Dra. Carolina Henestrosa J.

Medico Patólogo – Jefe del Servicio de Anatomía Patológica

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ÍNDICE

I) INTRODUCCIÓN PÁGINA 3

II) PROBLEMA PÁGINA 4

III) OBJETIVOS PÁGINA 4

General

Específicos

IV) JUSTIFICACIÓN PÁGINA 5

V) MARCO TEÓRICO PÁGINA 5

VI) HIPÓTESIS PÁGINA 12

VII) VARIABLES PÁGINA 12

VIII) MARCO METODOLÓGICO PÁGINA 13

IX) MATERIAL Y MÉTODO A UTILIZAR PÁGINA 13

X) TIPO DE TRABAJO PÁGINA 14

XI) UNIVERSO Y MUESTRA PÁGINA 14

XII) RESULTADOS PÁGINA 14

XIII) DISCUSIÓN PÁGINA 21

XIV) CONCLUSIÓN PÁGINA 23

XV) BIBLIOGRAFÍA PÁGINA 24

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I) INTRODUCCIÓN

El cáncer de Cuello Uterino es la 2da causa de muerte en mujeres a nivel


mundial y la 1ra en países en vías de desarrollo. En Bolivia, es una de las
principales causas de muerte en mujeres de entre 35-64 años.

Actualmente se estima que en nuestro país mueren entre 4 a 5 mujeres por


esta causa, según la OPS/OMS. Encontrándose una tasa de incidencia de
CaCu de 58.1/100.000 mujeres, lo que representa 1.254 casos nuevos cada
año.

Su patogenia ha podido ser estudiada debido a avances con la biología


celular, molecular e inmunológica. Permitiendo conocer el rol del VPH en el
desarrollo de las lesiones pre-malignas y malignas del cuello uterino.

La citología cervicovaginal es un método de ayuda diagnostica para


detectar lesiones escamosas intraepiteliales, así como carcinomas
invasores; deberá complementarse con estudios de correlación como la
colposcopia y toma de biopsia para aumentar la certeza diagnostica.

En la literatura hay estudios de correlación citología-colposcopia-biopsia


donde se ha observado la falta de congruencia de los resultados. En este
trabajo se revisaron los diagnósticos citológicos y colpo-histológicos en el
Servicio de Anatomía Patológica del Instituto Oncológico del Oriente
Boliviano; se obtuvieron 598 casos con diagnóstico de lesiones precursoras
(HSIL-LSIL y CaCu)

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II) PROBLEMA

Formulación del problema. -

¿Cuál es la correlación cito-histológica y colpo-histológica de pacientes con


diagnóstico de lesiones precursoras y cáncer de cuello uterino estudiados
en el Servicio de Anatomía Patológica del Instituto Oncológico del Oriente
Boliviano – durante la gestión 2017?

III) OBJETIVOS

Los objetivos de este trabajo son comparar los diagnósticos citológicos,


colposcópicos e histológicos de las lesiones de cuello uterino, para
determinar la correlación o no de los mismos, poniendo énfasis en aquellos
no coincidentes y los factores que pudieron ser la causa.

Objetivo general

Determinar el porcentaje de coincidencia o no, de los diagnósticos


citohistológicos y colposcópicos de lesiones precursoras y Cancer de Cuello
Uterino en el Servicio de Anatomía Patológica del Instituto Oncológico del
Oriente Boliviano.

Objetivos Específicos

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 Determinar el número de casos de LIEBG – LIEAG y CaCu
 Identificar el grupo etáreo más afectado
 Determinar la prevalencia del HPV en los casos estudiados
 Que estudio (citología-colposcopia) presento mayor correlación
comparado con la histología
 Determinar las posibles causas de la no coincidencia en los
diagnósticos
 Cuál es el tipo histológico de cáncer de cuello uterino que se presentó
con mas frecuencia

IV) JUSTIFICACIÓN

La realización de este trabajo podría aportar elementos importantes para


conocer el verdadero valor de los métodos de estudio que se utilizan para
la detección de las lesiones precursoras y malignas del Cuello Uterino
además de tener un parámetro de control de calidad y mayor certeza
diagnóstica.

V) MARCO TEÓRICO

Se estima que el cáncer cervicouterino causa alrededor de 500.000 muertes


al año en el mundo. En países en desarrollo, su incidencia llega hasta 40 por
100.000 mujeres. En los últimos años se ha ido atenuando la marcada
declinación en la mortalidad lograda hasta mediados de la década del 80,
lograda principalmente en los países desarrollados gracias al aumento de
disponibilidad de programas de screening con frotis de Papanicolaou.

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La incidencia, a su vez, muestra una tendencia al aumento en los años
recientes entre mujeres menores de 50 años en USA y Europa, que podría
ser real o estar reflejando un aumento de detección por el uso de nuevas
técnicas diagnósticas, tales como test de HPV y cervicografía.

La sobrevida está fuertemente influenciada por el factor socioeconómico,


lo que reflejaría la posibilidad de acceso a programas organizados de
detección precoz y tratamiento. Especialmente en las regiones en
desarrollo, el control de este cáncer y de sus lesiones precursoras debiera
tener un importante impacto en la salud pública.

La historia natural de esta enfermedad implica la progresión gradual por


etapas intraepiteliales preinvasoras (neoplasias intraepiteliales-NIE-I, II y III
o carcinoma in situ -CIS-, de acuerdo a la proporción del grosor del epitelio
cervical comprometido. La prevalencia global de estas lesiones
preinvasoras es de 10 a 15%. Las edades de máxima prevalencia son entre
los 15 y 30 años para la NIE I, 30 a 34 años para NIE II, y 35 a 49 para NIE III.
La tasa de progresión de la neoplasia intraepitelial cervical se encuentra
entre el 6% y el 34%, explicándole la amplitud de este rango por las
condiciones de diferentes países, distintas estrategias de detección precoz
en distintas poblaciones, diferentes medios socioculturales y distintos
estándares de atención sanitaria.

Existen varias clasificaciones de lesiones intraepiteliales que podemos


encontrar en los informes de citologiá o anatomiá patológica en la
actualidad. Las terminologiaś más empleadas son las de Richart y de
Bethesda.

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Infección por virus papiloma y cáncer cervicouterino

Los virus papiloma son un género de virus agrupados juntos por su


tumorigenicidad y homogeneidad de DNA, que afectan a vertebrados.
Actualmente se conocen más de 70 tipos de virus papiloma humanos (HPV),
mostrando cada tipo un tropismo particular por sitios anatómicos
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específicos, siendo comunes las infecciones de piel y de mucosas del tracto
oral, respiratorio y anogenital. La International Agency for Research on
Cancer (IARC) de la OMS los clasifica como "carcinogénicos" (tipos 16 y 18),
"probablemente carcinogénicos" (tipos 31 y 33), y "posiblemente
carcinogénicos" (otros excepto 6 y 11).

Se ha encontrado una fuerte asociación entre infección anogenital por HPV


y desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer cervicouterino
invasor. En 2.600 frotis cervicales se encontró DNA del tipo virus altamente
oncogénico 16 en el 47% de las NIE de alto grado y en el 47% de los
cánceres cervicouterinos invasores. En un estudio prospectivo en más de
18.000 mujeres se encontró, mediante técnicas de inmunología molecular,
que la presencia de anticuerpos contra HPV16 confiere un riesgo 12 veces
mayor que el resto de la población de desarrollar cáncer cervicouterino o
carcinoma in situ, encontrándose además que el riesgo es más alto para las
neoplasias desarrolladas 5 años o más después de la toma de muestra
sanguínea para el estudio de anticuerpos, lo que apoya fuertemente al
concepto de que la infección persistente por HPV16 (y probablemente por
cualquier HPV oncogénico) está implicada casualmente en la etiología del
cáncer cervicouterino.

Screening citológico

Pese a su éxito, la citología tiene limitaciones importantes, siendo los falsos


negativos la principal (cerca de la mitad de los frotis son falsos negativos);
cerca de un tercio de ellos atribuibles a errores en su interpretación y dos
tercios a la toma de muestra y preparación de la placa.

La terminología recomendada actualmente para reportar los resultados de


la citología cervical -el sistema de Bethesda- considera la información
referente a HPV como parte de los criterios citológicos para definir los
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grados de lesión. Además, se ha creado una nueva categoría de lesiones
borderline: células escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASCUS). Estos cambios han resultado en un aumento proporcional de
lesiones de bajo grado (LSIL), las que, combinadas con ASCUS dan cuenta de
hasta el 30% de los frotis. En el seguimiento, la mayoría de estas anomalías
regresan a normal, y en algunos casos constituyen lesiones de bajo grado
persistentes o lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) oculta
(20% de las de bajo grado y 10% de las ASCUS). Existe gran debate sobre si
el manejo de LSIL debiera ser conservador o intervencionista. El NIH está
coordinando una serie grande para determinar si el test de HPV podría
mejorar la detección de HSIL oculta entre mujeres con diagnóstico inicial de
ASCUS o HSIL.

Colposcopía

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Es un procedimiento ginecológico que consiste en la exploración del cuello
uterino. Se realiza, generalmente, para evaluar a la paciente con resultados
anormales en la prueba de Papanicolaou o citologia cervical.

El colposcopio (dispositivo usado para este procedimiento) es una especie


de telescopio binocular de enfoque próximo que permite al médico ver con
detalle regiones anormales del cuello uterino, a través de la vagina, por lo
que es posible extraer una biopsia del área anormal y enviarlo al patólogo,
la biopsia nos va a permitir confirmar el diagnóstico antes de efectuar el
tratamiento definitivo.

Para visualizar las paredes de la vagina y del cuello uterino, se introduce


un espéculo que abre las paredes de la vagina, se limpia la mucosa con una
dilución de ácido acético, se pueden utilizar diferentes colorantes
como lugol y distintos tipos de luz para diferenciar la mucosa normal de la
patológica, su objetivo es diagnosticar las lesiones premalignas,
preinvasoras e invasoras del cáncer.

Indicaciones :

Valoración de pacientes con citología anormal o atípica , selección de


pacientes con CIN para ser tratadas con cirugía o censervadoramente ,
control del CIN durante el embarazo.

NOMENCLATURA IFCPC 2011 – Terminología Colposcópica. Aceptada en el


Congreso Mundial de Río , 5 de Julio, 2011

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Tratamiento

Una vez efectuado el diagnóstico por citología, colposcopia y biopsia


dirigida por colposcopia, las opciones de manejo para NIE de bajo grado
varían ampliamente en el mundo, destaca la simple observación hasta
terapias excisionales. Pacientes con NIE de bajo grado persistentes
debieran ser tratadas, principalmente con el uso de terapias ablativas
ambulatorias. Las guías de manejo para NIE de alto grado están bien
establecidas. Se recomienda curetaje endocervical de no existir lesión
visible en el ectocérvix.

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En toda paciente con NIE de alto grado confirmado por biopsia debe
realizarse conización con bisturí frío o electroconización para excluir
enfermedad invasora.

En mujeres con cáncer invasor, se requieren tests adicionales para


establecer la etapa de la enfermedad. El tratamiento depende
primariamente de la extensión de la lesión, y también de factores como la
edad, el deseo de conservar la fertilidad y presencia de otras condiciones
médicas.

VI) HIPÓTESIS

 La infección por HPV se presenta en la mayoría de los casos


estudiados.
 Los LIEBG son más frecuentes que los LIEAG
 El principal tipo histológico de cáncer de cuello uterino es el
Carcinoma Escamoso.
 La correlación diagnostica colpo-histologica es mayor que la cito-
histológica.
 Una de las principales causas de falsos positivos en la correlación cito-
histológica son los procesos inflamatorios (cervicitis).

VII) VARIABLES

INDEPENDIENTES. -

 Casos con diagnóstico de infección por HPV


 Casos con diagnóstico de procesos inflamatorios agudos o crónicos
 Casos de lesiones de bajo y alto grado por colposcopia
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DEPENDIENTES. –

 Número de casos con diagnostico falso positivo en la correlación cito


histológica y colpo histológica
 Incidencia de lesiones precursoras y malignas de cuello uterino
 Prevalencia de infección por HPV en LBG y LAG

VIII) MARCO METODOLOGICO

DELIMITACION DEL ESTUDIO. - Pacientes con diagnostico cito-histológico y


colposcópico de lesiones precursoras y CaCu en el Servicio de Anatomía
Patológica del IOOB

DELIMITACION TEMPORAL. - Pacientes con diagnostico cito-histológico y


colposcopico de lesiones precursoras y CaCu durante la gestión de 2017 ( de
Enero a Dicimebre) en el Servicio de Anatomía Patológica del IOOB

IX) MATERIAL Y MÉTODO A UTILIZAR

Para este trabajo se analizaron 598 casos con diagnostico de lesiones


precursoras y malignas de cuello uterino registrados en el periodo
comprendido de Enero a Diciembre del 2017 en su primera etapa,
utilizando la terminología propuesta por Bethesda (LSIL – HSIL).

Se compararon los estudios de citología y colposcopía con el resultado de la


biopsia.

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Los extendidos citologicos fueron coloreados con la tecnica de
Papanicolaou y las biopsias con H-E e incluidas en parafina.

X) TIPO DE TRABAJO

El presente trabajo es descriptivo , de corte transversal y retrospectivo que


dio a conocer el número de pacientes que presentaban los estudios de
citologia, colposcopía y biopsia de lesiones precursoras y CaCu.

XI) UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO. - Todos los pacientes con estudios cito-histológicos y


colposcopicos informados en el Servicio de Anatomía Patológica del IOOB

MUESTRA. – Casos con diagnóstico de lesiones precursoras y malignas de


cuello uterino, que cuentan con los tres estudios ( citología, colposcopía y
biopsia)

XII) RESULTADOS

De 1287 pacientes con diagnosticados en el IOOB y Servicio de Anatomía


Patológica respectivamente, durante la gestión de 2017, se estudiaron 598
casos con diagnóstico de LSIL – HSIL en PAP, para poder realizar una
correlación cito-histológica y colposcópica.

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De estos 598 casos, 328 casos (55%) fueron diagnosticados como LSIL y 270
casos (45%) como HSIL.

10 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 70 71 a 80
años años años años años años mayor a 80

LIEBG 42 137 91 39 17 2 0

LIEAG 6 68 98 50 41 6 1

Distribucion x edad
160
140
120
100
80
60
40
20
0
10 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 70 71 a 80 mayor
años años años años años años a 80

LIEBG LIEAG

Los rangos de edad que fueron mayormente afectados tanto por LSIL y HSIL
fueron entre los 21 – 40 años. Con predominio de entre 21 – 30 años para
LSIL y 31 – 40 años para HSIL.

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HPV %
LSIL 410 73%
HSIL 150 27%
TOTAL 560 100%

Infeccion x HPV

27%

73%

LSIL HSIL

De los 598 casos, 560 casos (94%) presentaron signos de infección por HPV
en las biopsias y citologia ; 410 (73%) diagnosticados como LSIL y los
restantes 150 (27%) como HSIL.

Cervicitis %

LSIL 55 80%
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HSIL 14 20%

TOTAL 69 100%

Cervicitis aguda - cronica

20%

80%

LSIL HSIL

De los 598 casos, 69 (11,5%) casos fueron diagnosticados por biopsia como
procesos inflamatorios inespecíficos ( cervicitis aguda o crónica) y se los
diagnostico por citología como HSIL (14 casos) y LSIL (55 casos).

CORREL. HISTOLOGICA
CITOLOGIA NUMERO PORCENTAJE SI % NO %
LSIL 292 49% 223 77% 69 23%
HSIL 306 51% 261 85% 45 15%
TOTAL 598 100% 484 81% 114 19%

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Correlacion cito - histológica

NO
CORREL. HISTOLOGICA

SI

0 50 100 150 200 250 300

HSIL 306 LSIL 292

De los 598 casos, hubo una coincidencia diagnostica (cito – histológica) en


484 (81%) casos, los restantes 114 (19%) no coincidentes tuvieron
diferencias diagnosticas poco significativas – discrepancias menores
(cervicitis agudas-crónicas (biopsia) con citologías de LSIL) 69 casos y 45
casos donde las diferencias diagnosticas fueron más significativas
discrepancias mayores ( Carc. Escamosos - 4 casos por biopsia,
diagnosticados como LSIL por PAP y CIN II-III (biopsia) diagnosticados como
LSIL por PAP).

CARC. ESCAMOSO ADENOCARCINOMA


NRO 28 5
% 85% 15%

Hubo 33 casos de cáncer de cuello uterino; 28 de ellos fueron Carcinomas


Escamosos (85%) y 5 Adenocarcinomas (15%) . De estos 33 casos; 29 (89%)
tuvieron correlación cito – histológica y 4 (12%) tuvieron discrepancias
menores (fueron diagnosticados como HSIL por PAP). La correlación
diagnostica colpo-histologica fue del 100%.
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ADECUADA NO ADECUADA
NRO 590 8
% 99% 1%

De los 598 casos, 590 (99%) presentaron una colposcopia adecuada y 8 (1%)
fueron no adecuadas ( sangrado,UEC no visible etc.).

BG AG

NRO 387 211

% 65% 32%

387 casos (65%) fueron diagnosticados como LBG, 211 (35%) como LAG en
la colposcopia.

CORREL. HISTOLOGICA
COLPOSCOPIA NUMERO PORCENTAJE SI % NO %
LBG 387 65% 301 78% 86 22%
LAG 211 35% 200 95% 11 5%
TOTAL 598 100% 501 84% 97 16%

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Correlación Colpo-histológica

CORREL. HISTOLOGICA
NO

SI

0 50 100 150 200 250 300 350

AG 211 BG 387

Hubo una correlación colpo-histologica en 501 casos ( 84%) siendo las LBG
las que presentaron un porcentaje mayor (65 %) , los restantes 97 (16%) sin
correlación fueron diagnosticados por biopsia como CIN I-II-III. 11 (5%)
falsos positivos ( LAG colposcopia – CIN I biopsia) y 86 (22%) falsos
negativos (LBG colposcopia – CIN II-III en biopsia ).

HISTOLOGÍA
SI % NO %
CITOLOGIA 484 81% 114 19%
COLPOSCOPIA 501 84% 97 16%

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Correlacion cito-colpo-histologica
600
500
400
300
200
100
0
CITOLOGIA COLPOSCOPIA

HISTOLOGIA SI HISTOLOGIA NO

Como se puede evidenciar en los graficos, la correlacion diagnóstica oscila


entre 81 % para la citología cervico vaginal y 84 % para la colposcopía
comparadas con la biopsia. Mientras que la no correlacion oscila entre 16 %
a 19 % para la colposcopia y citologia respectivamente.

XIII) DISCUSIÓN

· En este estudio predominaron las LBG con 328 casos (55 %), estas se
observaron en su mayoria en mujeres jóvenes (20 a 30 años), como se
evidencia en la literatura.

· La infección por HPV se presento en el 94 % de los casos (560)


diagnosticados tanto en la citología como en la biopsia. La mayoría se
presento en casos de LSIL.

· Dentro de la correlación cito-histológica se encontró una coincidencia


diagnóstica en el 81 % (484 casos).

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· Aquellos en los que no tuvieron correlación 19 % (114 casos) presentaron
procesos inflamatorios (cervicitis agudas o crónicas) en el diagnóstico por
biopsia ( 69 casos). Este porcentaje de cervicitis biopsiadas se debe al
hallazgo de lesiones colposcópicas que sugieren lesiones epiteliales de CIN
o lesiones mayores (mosaico irregular, punteados, etc.), además los
cambios reactivos, propios de la inflamación dificultaron la correcta
interpretación de los extendidos citológicos.

. Se ha considerado a este grupo como “discrepancias menores” debido a


que no dependieron de errores diagnósticos, sino de patologías locales que
dificultaron la interpretación citológica y colposcópica.

. 45 casos (40 %) sin correlación cito-histológica fueron considerados como


“discrepancias mayores”. Dentro de este grupo, 17 casos diagnosticados
como LSIL por PAP se presentaron como CIN II o III en la biopsia y 4 casos
como Carcinoma escamoso, presumiblemente por un error en la toma de la
muestra ( falta de profundidad en la toma).

· Dentro de la correlación colpo-histológica, de los 598 casos, 590 (99%)


presentaron una colposcopía satisfactoria y 8 casos (1%) fueron
insatisfactorias ( presencia de sangre, UEC no visible, exudado).

. Se presentó correlación colpo-histológica en 501 casos (84%). Siendo las


LAG las que presentaron mayor porcentaje de correlación con respecto al
número de casos de dicho grupo (95%).

. De los casos sin correlación colpo-histológica, 5% (11 casos) fueron falsos


positivos, presentandose colposcópicamente como LAG (mosaico o
puntillado grueso, aceto blanco denso) pero, en la biopsia se reportaron
como CIN I y procesos inflamatorios. Esto se podria atribuir a toma de un

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sitio inadecuado o confusión con lesión aceto-positiva del epitelio normal
(metaplasia madura e inmadura).

. 22% ( 86 casos) fueron falsos negativos, presentandose como LBG en la


colposcopía, mientras que en la biopsia, se presentaron como CIN II o III.

· Comparando ambos estudios con la prueba “Gold Standard” que es la


biopsia, se evidenció una correlación diagnóstica del 81% y 84% para la
citología y colposcopía respectivamente y una no correlación de 16 % para
la colposcopía y 19 % para la citología.

. Datos aceptables y comparables con estudios de otros autores que


presentaron una NO correlación de entre 15 a 30%.

. Según otros estudios, como el de Meza, se aceptan valores de correlación


entre 82 – 88 %

· La literatura muestra una mejor correlación en lesiones de mayor


severidad, lo cual se evidencia en este trabajo.

XIV) CONCLUSIONES

Los falsos negativos de la citologiá cervical se han propuesto como una


medida útil en la evaluación de calidad, por lo que es necesario
implementar controles estrictos, como la segunda revisión rápida de todos
los casos negativos, ya que se incrementariá de forma notable la detección
de errores a diferencia de la técnica de revisión aleatoria.

La prueba de mayor utilidad para el diagnóstico de displasias y cáncer


cervicouterino en nuestro estudio fue la colposcopia ya que detectó los
verdaderos positivos confirmados por biopsia, comparada con la citologiá la
cual tuvo mayor porcentaje de falsos negativos.

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Los rangos de No correlación van de 16 a 19 %, comparados con otros
estudios que muestran rangos de 15 a 30 %

XIV) BIBLIOGRAFÍA

1.- Kurman R. Solomon D. The Bethesda system. Springer. New York. 1993

2.- Cirrion, Herrera y Sanabria (17 de diciembre del 2009). Correlación cito-
histológica de las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. The
Cochrane database,1,2 - 12

3.- Vico Zúñiga y Torres (2008). Bases histopatológicas de la colposcopía.


Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granadas 1,1 – 16

4.- Serman F. Cáncer cervicouterino: Epidemiología, historia natural y rol


del virus del papiloma humano.

5.- Rosai y Ackerman. Patología Quirúrgica,10ª Edición

6.- Meza G. Colposcopía. Su importancia en el diagnóstico de la neoplasia


cervical intraepitelial. Colom Med. 1995

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