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ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTIAL:
Paciente que acude hace una semana a emergencia por un cuadro agudo donde demando a su
padre por presunto intento de violación a sus 2 hijas para lo cual le mandan tratamiento con
ácido valproico 500mg y risperidona 2mg, pero paciente refiere que tuvo una confusión a la hora
de tomar los medicamentos por lo que es traída a esta casa de salud
HISTORIA PERSONAL:
3. NIÑEZ: debido al trabajo de su padre vivo en diferentes lugares del país, vivió con sus
dos padres y sus dos hermanos, en la escuela era muy sociable y no tenía problemas
para adaptarse, en los estudios era muy aplicada por lo que siempre obtenía notas
sobresalientes. La relación con su madre era muy conflictiva al igual que con sus
hermanos, solo con su padre tenía una buena relación
ANTECEDENTES PERSONALES:
MÉDICOS: no refiere
PSIQUIATRICOS: No refiere.
ALERGIAS: No refiere.
QUIRURGICOS: rinoplastia.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
FUM: 12-11-2017
MENARQUIA: 13 años.
G:2 A:0 P:0 C:0
G1: producto femenino por cesárea por doble circular de cordón, a término.
G2: producto femenino por cesárea anterior, a término.
IVS: 26 años Parejas sexuales: 1
Planificación familiar: ninguna.
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
PA: 145/80 FC: 80 FR: 17 T°: 36.5 AXILAR SATO2: 92% TALLA: 163CM
PESO: 79KG IMC: 29.73 sobrepeso.
REGIONAL:
-CABEZA: normo cefálica, sin masas palpables, ni visibles, proporción simétrica en
relación con el resto del cuerpo. Simetría en surcos de la cara tanto en reposo como a
movimientos espontáneos.
Sin patología aparente en ojos, nariz, oídos.
Orofaringe no congestiva.
EXAMEN MENTAL:
1. PORTE Y ACTITUD:
1.1 VESTIMENTA: Limpia, de acuerdo a la edad y al lugar, puesta de manera correcta
1.2 HIGIENE CORPORAL: buena
1.3 POSTURAS: erguida, interactúa a la conversación
1.4 MIRADA Y EXPRESION FACIAL: Mira a los ojos, expresión facial de acuerdo al tema.
ACTITUDES:
1.5 PREOCUPACIÓN EXCESIVA: no
1.6 PREOCUPACIÓN ACORDE A LA REALIDAD: si
1.7 INDIFERENCIA: no
COMPORTAMIENTO:
1.8 SEDUCTOR: No
1.9 TIMIDO: No
1.10 AGRESIVIDAD: No
1.11 BURLON: No
1.12 DESCONFIADO No
1.13 ARROGANTE No
1.14 COLABORADOR: Si
2. ATENCIÓN:
2.1 Responde a estimulo verbal al ser entrevistada: Si
2.2 Responde a estimulo visual: si
2.3 orientación: tiempo, espacio, persona: si
2.4 se concentra en tares presentadas por el entrevistador: si
3. ORIENTACIÓN:
AUTOPSIQUICA:
Paciente que conoce su nombre, edad, generalidades de historia de su vida, su
ocupación y su personalidad es acorde a su historia
TEMPORO ESPACIAL:
Sabe el día, mes y año en el que estamos, donde se encuentra al momento, conoce
quienes son las personas que están a su alrededor, sabe dónde queda su lugar de
residencia, y en qué ciudad y país esta
4. CONSCIENCIA:
Paciente que se encuentra despierta, no muestra signos de sueño, responde a estímulos
visuales, auditivos y táctiles. Tiene respuesta conductual adecuada a estímulos, logra
ubicarse en tiempo y lugar y tiene contacto con el entorno
5. AFECTIVIDAD
Emoción que expresa en el momento: se la puede encontrar muy colaboradora y con
mucha energía
Estado de ánimo: alegre.
Expresión facial: alegría, que concuerda con el afecto.
interrumpe en llanto súbitamente: No
sentimientos de miedo temor aprehensión: no
incremento de actividad ´sicomotora: No
6. PENSAMIENTO
Paciente que no presenta fuga de ideas, no tiene lentitud al responder las preguntas del
evaluador, no interrumpe el discurso antes de terminar la idea, logra comunicar lo que
desea, hay orden y relación en sus ideas, tiene un discurso entendible, construye
oraciones correctamente.
7. MEMORIA
paciente que recuerda su nombre, lo que sucedió antes de la entrevista, recuerda lo que
hizo en el día, recuerda el color de ropa que lleva puesta, recuerda las actividades que
realizó el día anterior, reconoce e identifica los objetos a su alrededor, recuerda datos de
su infancia y juventud.
8. SUEÑO
Paciente refiere que antes de dormir toma un agua aromática y mira la televisión hasta
que le produzca sueño. el tiempo que demora en dormirse es de aproximadamente 40
minutos a una hora, no tiene dificultad para dormir, no presenta interrupciones
constantes del sueño, su sueño si es reparador, no posee insomnio, a veces tiene
pesadillas, no tiene incontinencia urinaria durante el sueño, no presenta sonambulismo.
9. LENGUAJE
Paciente que identifica e interpreta sonidos, comprende el significado de las palabras,
comprende oraciones, comprende palabras por categoría, no posee dificultad en emisión
y encadenamiento de fonemas, no usa palabras inapropiadas, si repite una o más
palabras y no posee dificultad para articular palabras.
10. SENSOPERCEPCION
11. JUICIO
¿Qué hará Ud. al salir de aquí? “recuperar el tiempo con mis hijas y tomar los
medicamentos para poder recuperarme y continuar con mi vida”
¿qué hará si las cosas no salen como planeo? “regresar al centro médico a pedir ayuda”
¿Qué metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
Corto plazo: “terminar de recuperarme de la enfermedad”
Mediano plazo: “trabajar en mi empresa desde casa”
Largo plazo: “hacer que mi empresa siga creciendo”
- CONCLUSIÓN: