UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”

CUESTIONARIO SOBRE GINGIVITIS

Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Dirección:

1. ¿Con qué frecuencia cepilla sus dientes?

A. Menos de una vez al día
B. Una vez al día
C. Dos o más veces al día

2. ¿Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes o usa hilo dental?
A. Sí
B. No
C. No está seguro

3. ¿Con qué frecuencia visita a un dentista para que le realicen una

limpieza?
A. Menos de una vez al año
B. Una vez al año
C. Dos o más veces al año

4. ¿Siente flojo alguno de sus dientes?

A. Sí
B. No
C. No está seguro

5. ¿Su dentista o higienista dental alguna vez le dijo que tenía enfermedad
de las encías, gingivitis o infección?
A. Sí
B. No
C. No está seguro

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
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6. ¿Alguna vez que extrajeron un diente por causa de enfermedad de las

encías?
A. Sí
B. No

7. ¿Fuma o consume algún producto que contenga tabaco?

A. Sí
B. No
8. ¿Se han retraído sus encías o sus dientes parecen mas largos?
A. Sí
B. No
C. No está seguro

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ENCUESTA SOBRE XEROSTOMIA

1. ¿Siente que la boca se le seca continuamente?

A. Si
B. No
C. No sabe

2. ¿Consume mas de 2 pastillas diarias?

A. Si
B. No

3. ¿Tiene usted diabetes?

A. Si
B. No
C. No sabe

4. ¿Sufre usted de cuadros de estrés, depresión o ansiedad?

A. Si
B. No

5. ¿Usa o a usado usted prótesis dentales?

A. Si
B. No

6. ¿Siente usted la saliva espesa?

A. Si
B. No
C. No sabe

7. ¿Siente usted mal olor de boca?

A. Si
B. No
C. No sabe

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ENCUESTA SOBRE CARIES

1. ¿Observa manchas blancas, manchas oscuras o cavidades en sus dientes

que usted cree que pueden ser caries?
A. Sí
B. No
C. No está seguro

2. ¿Observa mucho sarro en sus dientes?

A. Sí
B. No
C. No está seguro
3. ¿Cepilla sus dientes al menos dos veces por día con pasta dental?
A. Sí
B. No
4. ¿Consume chicle, caramelos de menta o golosinas?
A. Sí
B. No
5. ¿Tiene la boca seca?
A. Sí
B. No

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ENCUESTA SOBRE PETEQUIAS

1. ¿A notado pequeñas manchas rojas o purpuras en la boca, labios o

paladar?
A. Si
B. No
C. No sabe

2. ¿Sufre usted de alergias?

A. Si
B. No
C. No sabe

3. ¿Está recibiendo tratamiento de radiación o quimioterapia?

A. Si
B. No

4. ¿Sufre o a sufrido de enfermedades de transmisión sexual?

A. Si
B. No

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