35.

CÁNCER DE MAMA I
Dr. Steuer

INTRODUCCIÓN
No existen estadísticas de incidencia de
cáncer de mama en Chile. Existen estadísticas en
Antofagasta, Valdivia y en algunas zonas de la
región metropolitana.

En el gráfico siguiente se aprecia que la curva

empieza ascender desde los 40 años. Mientras
mayor edad sea la población estudiada mayor es
la mortalidad por cáncer de mama, esto es
porque el número de personas es mayor, sin
embargo, todo depende del pronóstico, independiente de la edad de la mujer.

EPIDEMIOLOGÍA
 2700-2800 casos nuevos al año
 Más frecuente en mujeres que en hombres (99 - 1), solo el 1% es en hombres.
 Tasa mortalidad: 12,74/100.000 mujeres (2010)
 Primera causa de muerte por cáncer en la mujer chilena
◦ Aumenta a partir de los 45 años.
◦ 80,5% en > 50 años.

HITOS DEL PROGRAMA DE CÁNCER DE MAMA, CHILE

1996: Se establece Programa y Centros de capacitación continua para médicos y matronas.
1997: Se prioriza el acceso a cirugía en cáncer de mama.
1998: Publicación de las Orientaciones Técnicas del Programa.
1999: Se acreditan las Unidades de Patología Mamaria. Financiamiento para la quimioterapia,
Consenso de protocolos de tratamiento del cáncer de mama con la Sociedad de Mastología.
2001: Aumento de mamografías en el nivel primario de atención. Con financiamiento a nivel
primario. Definición de criterios de control de calidad para mamografía con apoyo de la Sociedad
de Radiología. Formulario electrónico de Evaluación.
2002-03: Actualización y reposición del equipamiento y recursos del programa.
2004: Incorporación en la nueva política de “Garantías Explícitas en Salud” (GES)”, garantizando
plazos máximos para la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. Dentro de las
primeras patologías GES está el cáncer de mama debido a su mortalidad además de que el
tratamiento en diferentes partes del país era diferente. Paralelo a esto la sociedad de Mastología
sacó el consenso en cáncer de mama que se va actualizando cada 5 años para así ponerse de
acuerdo en que hacer ya que es mucho lo que se publica y se hace cada año.
2005: Incorporación de mamografía gratis a toda mujer de 50 años, como parte del Examen de
Medicina Preventiva. Aumento de las prestaciones en cáncer de mama.
2006: Actualización de la Red de Atención.
2006-8 Actualización de los Estándares de control de calidad de imágenes mamarias (Sociedad de
Radiología). Actualización de la Guía de Clínica de Cáncer de Mama. Aumento de mamografías
para el nivel primario.
2009 Mamografía gratis cada 2 años a mujeres entre 50 a 54 años. Recién en esta fecha se
incorpora un screening por parte del MINSAL. En términos internacionales se les hace mamografía
anual a las mujeres sobre 40 años, es decir en nuestro caso el grupo etario se redujo mucho pero
aun así con esto se aumentó la pesquisa de cáncer incipiente.

FACTORES DE RIESGO

MAYORES
• Portadores de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2.
El cáncer de mama hereditario es un porcentaje menor del universo de cáncer mama, menor
del 10% y están ligados a estos genes. Cuando hay alteración de estos genes la posibilidad de
hacer un cáncer de mama es de un 80%.
Actualmente han aparecido otras mutaciones como el PTEN.
En un estudio en la PUC se demostró que la mayoría de las mujeres con cáncer de mama y
antecedentes familiares no tenían alteraciones en los genes BRCA1 o 2, sin embargo, igual
desarrollaron cáncer demostrando la posible existencia de otras mutaciones aun no
descubiertas.
• Historia familiar: Tiene tanta potencia estadística de riesgo de cáncer de mama como tener
mutaciones en los genes BRCA1 BRCA2.
- Familiares de 1° o 2º grado con cáncer de mama bilateral.
Si es unilateral es mucho más probable que ese cáncer de mama del familiar sea
esporádico y no hereditario, que es en la gran mayoría de las veces. Por lo tanto, el
riesgo de cáncer de aquella mujer sería igual que el resto de la población
- Cáncer mamario antes de los 50 años sin mutaciones demostradas.
- Familiares con cáncer de mama en dos generaciones.
Ejemplo: bisabuela y abuela.
- Cáncer de mama y ovario (ovario también tienen mutaciones genéticas en los genes
BRCA)
- Hijas de hombres con cáncer de mama, es infrecuente pero casi todas tienen la
mutación del gen BRAC1 y BRAC2.
• Radioterapia de tórax antes de los 30 años de edad por cáncer.
Ejemplo: niño con diagnóstico de linfoma que fue irradiado en mediastino.
• Antecedentes de lesiones histológicas precursoras:
- hiperplasias atípicas
- neoplasia lobulillar in situ. Este es cáncer lobulillar in situ y es factor de riesgo para un
cáncer ductal.
• Antecedente personal de cáncer de mama. Son consideradas mujeres con muy alto riesgo de
desarrollar otro cáncer de mama y por lo tanto hay que seguirlas y hacerles controles
periódicos.

• Densidad mamográfica aumentada: Esto se debe a que cuesta más encontrar el cáncer,
demorando la pesquisa. pero no que la densidad per se sea factor de riesgo.
MENORES
• Edad: Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cáncer de mama. A mayor edad,
mayor riesgo. La incidencia de cáncer de mama a los 80-85 años es 15 veces más alta que a los
30-35 años. En estudios de prevención se considera alto riesgo a partir de los 60 años18.
• Historia familiar en parientes de 1º, 2° o 3° grado, después de los 60 años de edad (la mayoría)
- Factores reproductivos. Enfermedad de las monjas: menarquia precoz y menopausia
tardía.
- Nuliparidad y 1º parto después de los 30 años se asocia con aumento del riesgo en un
tercio.
• Enfermedades mamarias benignas proliferativas:
- Adenosis esclerosante
- Lesiones esclerosantes radiales y complejas (cicatriz radiada)
- Hiperplasia epitelial ductal florida
- Lesiones papilares y fibroadenomas complejos.
• Sobrepeso después de la menopausia: Obesidad y sobrepeso aumenta el riesgo de cáncer de
mama, empeora el pronóstico de cáncer. Sin embargo, las mujeres que bajan de peso después
del diagnóstico no mejoran su pronóstico.
• Deporte: disminuye el riesgo de cáncer de mama y mejora el pronóstico (casi como el
tamoxifeno)
• Ingesta crónica de alcohol.
• Terapia de remplazo hormonal: no se sabe bien. Algunos estudios muestran que es protector,
otros que aumentaría el factor de riesgo. El otro problema de la terapia de reemplazo
hormonal es que mantiene la densidad mamaria en el tiempo lo cual dificulta el diagnóstico.
Se recomienda usarla siempre y cuando no haya otros factores de riesgo de cáncer de mama.

Se han clasificado en factores de riesgo mayores aquellos que aumentan en 2 o más veces el
riesgo y factores de riesgo menores los que aumentan en menos de 2 veces el riesgo.

En mujeres mayores de 40 años con antecedente personal de cáncer de mama, el riesgo relativo
de un nuevo cáncer fluctúa entre 1.7 y 4.5. Si la mujer es menor de 40 años el riesgo relativo se
eleva a 8.0

AUTOEXAMEN DE MAMA
Es muy malo dado que tiene un pésimo rendimiento desde el punto de vista de detección precoz
del cáncer de mama, sin embargo, hay que promoverlo.

 El autoexamen debe ser realizado por la propia mujer.

 Permite que la mujer conozca sus mamas y reconozca alguna anomalía que pudiera presentar.
 Se realiza post menstruación cuando disminuye la congestión mamaria producida por las
hormonas femeninas, o una vez al mes en la mujer postmenopáusica. Dos semanas o 10 días
post menstruación, en la ducha o frente a un espejo.
 No disminuye la mortalidad por cáncer de mama, y no sirve como screening de cáncer de
mama, por el poco rendimiento. La gran ventaja es que la mujer conoce sus mamas, pierde el
pudor y se atreve a consultar.
CLÍNICA
• Tumor
• Telorrea: Secreción por el pezón de forma espontánea. La más sospechosa es la Telorrea
hemática que sea uniductal y en solo una mama, sin embargo, si tiene Telorrea hemática por
las dos mamas es poco probable que sea neoplásico. Podría ser de origen traumático u otra
causa, pero disminuye la probabilidad de que sea de origen neoplásico
• Retracción de la piel
• Edema
• Ulceración
• Nódulo
• Retracción del pezón
• Eccema del pezón: heridas que se descaman y que sangran.
• Adenopatías axilares o supraclaviculares
• Metástasis a distancia: dolor óseo, fracturas. Principal sitio de metástasis.

EXAMEN FÍSICO
- Importante respetar el pudor de la mujer.
- Paciente sentada de frente al examinador, desnuda desde la cintura
hacia arriba. Paciente sentada con las manos elevadas y posteriormente
en asa de jarro.
- Al mantener los brazos y manos elevadas se produce tracción el
pectoral, sube la mama y si existe un tumor se producirá una retracción.
- La mujer debe estar sentada, el examinador se pone de frente y con la
mano contralateral se palpa la mama.

INSPECCIÓN MAMARIA
- Asimetría: normalmente siempre existe una pequeña simetría, lo importante es ver asimetría
en la forma.
Ejemplo una mama retraída de un lado o un pezón apuntando para un lado distinto al
otro.
- Retracción de la piel y pezón
- Alteraciones cutáneas, eritema y heridas
- Secreción espontánea por el pezón
- Palpación axilar con paciente sentada, mano del examinador opuesta.
- Zonas dolorosas
- Presencia de masas
- Signos inflamatorios
- Adenopatías axilares
- La zona supraclavicular: Cuello. se examina por detrás con la paciente sentada (fundamental)
 Telorrea hemática.

Retracción. Lo más probable es que si esta mujer fuese examinada

acostada o sentada no se logre apreciar esta retracción, por eso es
importante elevar las manos.

Mama inflamada, como una mastitis.

La mastitis es frecuente en puérperas. En una mujer con mastitis que no es

puérpera será cáncer de mama hasta que se demuestre lo contrario.

El peor cáncer de mama es el cáncer inflamatorio de mama, que se aprecia

como en la imagen. Debe sospecharse. Si se piensa que es una mastitis y se
le administran antibióticos, tratamiento para hongos, etc., se atrasa el diagnóstico y para cuando
se haga el diagnóstico adecuado la paciente puede encontrarse ya con metástasis.

PALPACIÓN MAMARIA
- Mujer en decúbito dorsal
- Se divide la mama en 4 cuadrantes y proyección axilar (cola)
- La mano detrás de la cabeza de la mama que se va a examinar, así se tracciona el pectoral y se
puede examinar contra el pectoral.
- Se palpa con los dedos contra la pared torácica en sentido radiado o por cuadrantes. La mama
en condiciones normales es micronodular y tienen consistencia por lo tanto es fácil que no se
pueda encontrar algún tumor, sobre todo en mujeres jóvenes con mama densas.

• El mayor porcentaje de tejido mamario se encuentra en el cuadrante superior externo y cola

de la mama, por lo tanto, es la región donde hay más cáncer de mama.
• El cáncer de mama está con mayor frecuencia en el cuadrante supero externo y hacia axilar
porque ahí es donde hay mayor remanente de tejido mamario en la menopausia.

MAMOGRAFÍA
El tamizaje para cáncer de mama con mamografía es el método más efectivo para detectar la
enfermedad en forma precoz. La ecografía y la RNM son excelentes métodos, pero son
complementarios.
Disminuye la mortalidad por cáncer de mama.

La siguiente imagen muestra una mamografía. La mama tiene volumen y

la mamografía es una radiografía. Lo que se busca a la compresión es
distribuir el tejido mamario para poderlo irradiar de la forma mejor
posible y así poder apreciar lesiones microscópicas.

Las dos proyecciones que se piden son: la cráneo-caudal, y oblicua (medio

lateral oblicua).

La siguiente imagen muestra una mamografía bien tomada y normal, en

mama poco densa, teniendo por lo tanto una sensibilidad al método
muy alta.

La proyección normal es medio lateral oblicua. Es oblicua con el fin de

poder incluir el pectoral dado que, si se proyecta el pectoral, se proyecta
la axila también y así se asegura que se está tomando imagen de toda la

mama y la cola de ella, cosa que no se aprecia en la proyección lateral.

En la mamografía no debería verse la piel, solo se insinúa el pectoral en

proyección oblicua.

Mujeres con prótesis se pueden realizar todos los métodos de estudio

mamografía, RNM y ecografía.

¿QUÉ BUSCAR EN LA MAMOGRAFÍA?

A) NÓDULO
Se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones.

- Morfología: puede ser redonda, ovalada, lobulada o irregular.

- Margen: circunscrito, microlobulado, oscurecido por el parénquima adyacente, mal definido o
espiculado.
- Densidad (en relación al tejido mamario adyacente): alta densidad o hiperdenso (nódulo
celulares o líquidos), iso-denso, baja densidad como son de contenido graso

Ejemplo: Microlobulaciones

Dentro de los tumores benignos los fibroadenomas son muy bien

delimitados, pero los tumores phyllodes que es similar tiene
márgenes microlobulado y con estas características radiográficas se
logra hacer un estudio diferenciar entre los dos.
El margen cuando es muy bien definido va a tener un elemento llamado halo de seguridad (halo
negro alrededor de un nódulo que es blanco), que corresponde a grasa comprimida por el nódulo.

B) CALCIFICACIONES
- Típicamente benignas:
o Se incluyen las calcificaciones cutáneas, vasculares, en
palomita de maíz, redondeadas, en cáscara de huevo,
intraquísticas.
o Las calcificaciones gruesas son benignas.
Las más clásicas son las en palomita de maíz:
Corresponden a fibroadenomas calcificados.
- Sospecha intermedia:
o Amorfas
o groseras heterogéneas
- Alta sospecha de malignidad: microcalcificaciones, pleomórficas y finas lineales o
ramificadas.
o Se debe estar atento. Son pleomorfas. Están en nido y asociado a un nódulo. Son las
más sospechosas.
- Distribución: ayuda a determinar la probabilidad de malignidad. Pueden ser difusas,
regionales, agrupadas, lineales o segmentarias.

Microcalcificaciones: Las calcificaciones gruesas no tienen importancia, pero

las microcalcificaciones son las sospechosas. Son aquellas bajo 1 mm, pero
lo cierto es que son mucho más pequeñas. La gran ventaja de la mamografía
con respecto a todo el resto de exámenes (ecografía y RNM) es que esta
puede detectarlas. Tienen diferente forma y tienen una imagen blanca por
debajo, es decir, un nódulo. Es un típico nido de microcalcificaciones
sospechosas.

C) DISTORCIONES DE LA ARQUITECTURA
Se ve en los otros exámenes.

Esto quiere decir que la forma del tejido mamario es diferente. Corresponde a una alteración de la
arquitectura sin masa visible. Puede encontrarse aislada o asociada a una masa, asimétrica o con
calcificaciones. No necesariamente es un cáncer, pero puede ser un signo de alarma.

Resumen de mamografía: Evaluar

 Forma de la mama.
 Si está completo el pectoral.
 Distribución del tejido mamario.
 Presencia de un nódulo o microcalcificaciones.
TAMIZAJE
Lo ideal es una mamografía anual entre los 40 y los 70 años. Sobre esta solo en aquellas mujeres
con buena expectativa de vida.

En mujeres con factores de riesgo el tamizaje comienza antes: a los 35 años o 5 años antes de la
aparición del cáncer de su madre.

Ejemplo: Si la madre tuvo un cáncer de mama a los 40 años la hija debe comenzar a
hacerse mamografías a los 35 años.

El problema es que con las mamas densas la mamografía no juega el mismo rol, sin embargo, igual
debe ser tomada porque las microcalcificaciones son el primer indicador de cáncer de buen
pronóstico y no se ven en las otras imágenes. Entonces la orientación habitual en esas mujeres
seria mamografía y resonancia.

MAMOGRAFÍA DIGITAL
Proporciona una buena imagen y es fácil de manipular. Por ejemplo, cuando se pide una
magnificación de microcalcificaciones que parecen sospechosas, con una mamografía
convencional se debe solicitar una nueva mamografía para que se tome otra placa. Con la
mamografía digital solo por computador se puede ampliar la imagen. Sin embargo, esta técnica no
ha demostrado ser mejor desde el punto de vista de disminuir el riesgo de mortalidad en cáncer
de mama respecto a la mamografía análoga común.

La mamografía digital tiene como ventaja que las microcalcificaciones se ven mejor. Es capaz de
filtrar un más el tejido mamario tiene mejor resolución que la convencional.

CLASIFICACIÓN BI-RADS
El gran problema que existía antes es que
no había una clasificación para los hallazgos
obtenidos, por lo tanto, para los radiólogos
era difícil asegurar un diagnóstico. Se
inventó entonces la clasificación BI-RADS.

Interpretación:

 BI-RADS 0: Cuando la técnica es mala,

dado que en la imagen falta el pectoral,
un segmento de mama, etc.

 BI-RADS 1: Negativo, es decir, que no

hay hallazgos. VPP  0
 BI-RADS 2: Hallazgos no patológicos. Ejemplo un nódulo delimitado, que es benigno. VPP  0
 BI-RADS 3: Anormalidades probablemente benignas. Ejemplo nódulo que está bien delimitado
pero que tiene un segmento que no se delimita bien.
 BI-RADS 4: Sospecha de cáncer
o A: Baja sospecha
o B: Moderada sospecha
o C: Alta sospecha
 BI-RADS 5: Equivalente al BI-RADS 4C. Alta probabilidad de malignidad. Ejemplo nódulo
estrellado
 BI-RADS 6: Es aquella mujer que tiene un cáncer de mama y que se controla con mamografía.
El problema es que a toda mujer que tuvo cáncer de mamas se informa con BI-RADS 6 con un
VPP de 100% pero lo importante aquí es detectar un nuevo cáncer, no el que ya se conoce.
Además, el problema es que un cáncer de mama en control no tiene un VPP 100%, dado que
esa mujer tuvo un cáncer, pero ahora no lo tiene.

- BI-RADS 4 y 5 son considerados GES

- No hay un BI-RADS estandarizado para ecografía.

¿Cuándo se puede bajar el BI-RADS?

Ejemplo: Una mujer que tiene un BI-RADS 3 en su primera mamografía, es decir, un nódulo que
probablemente es benigno, se controlas a los 6 meses. Si es que está igual se baja a BI-RADS 2. Si
está estable en el tiempo, ya que ningún cáncer se mantiene estable, entonces razonablemente el
radiólogo le baja el BI-RADS.

No se baja la categorización en aquellas mujeres que están en tratamiento.

FLUJOGRAMA UNIDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA

Esto sería lo ideal: Las mujeres que se toman la mamografía por una vez y se puede clasificar en:

 BI-RADS 0: Se deriva a patología mamaria.

A veces se informan BI-RADS 0 porque
tienen mucha densidad mamaria. Se debe
pedir una ecografía y si esta está normal
(También hay BI-RADS ecográficos) no es
necesario derivar. Si es que le tomaron una
mala mamografía se debe repetir.
 BI-RADS 1, 2 o 3 Se controlan con una
nueva mamografía en 1 o 2 años. Lo que
está garantizado por GES es mamografía entre los 50 y 54 años, pero actualmente los centros
de atención primaria cada vez tienen más financiamiento de mamografías, tienen mamógrafos
propios o compran servicios, por lo que se están acercando a esto.
 BI-RADS 4, 5 o 6: Hay que derivar al especialista.
ECOTOMOGRAFÍA MAMARIA
Como todas las ecotomografías depende del operador. Es útil cuando:

 Cuando hay inflamación mamaria: En un cáncer inflamatorio, en una mastitis. Para

diagnosticar una mastitis de un absceso es fundamental este examen.
 Mamas densas: El colegio americano de radiología
clasificó la densidad mamaria. Entonces, según esto se
informa, por ejemplo: BI-RADS 2 ACR 1; BI-RADS 3 ACR
3. Va de 1 a 4 siendo este último mamas muy densas y
el 1 mamas muy grasas.
 Distingue entre tumores sólidos y quistes.
 Estudio de descarga del pezón: Acá la ecografía es
fundamental.
 Complemento de la mamografía en densidades asimétricas y distorsión de la arquitectura.
 Seguimiento de pacientes tratadas con cáncer: Si, pero si la mamografía tiene buen
rendimiento en mamas que son poco densas, la mamografía va de maravilla.
 Objetivar la respuesta a la quimioterapia: Se usa la ecografía, pero es mejor la resonancia. Para
el seguimiento se debería utilizar mamografía y RNM.

Quiste mamario: Lesión bien delimitada, negra en su interior

Este es más alto que ancho y tiene imágenes dentro. Probablemente es

un nódulo sólido.

Si bien esto es hipoecogénico, es un nódulo sólido.

En una mamografía se vería blanco, espiculado y denso,

pensando que esto es un cáncer. En cambio, en la Ecografía se
ve irregular y negro.

El agua en la ecografía también se ve negra; mientras más denso

el tejido más negro se ve y la grasa se ve blanca, al revés de la
mamografía.
RESONANCIA MAGNÉTICA MAMARIA
La resonancia se utiliza con medio de contraste, el gadolinio. Es sensible pero poco especifica. Es
decir, si se hiciera tamizaje con resonancia se terminarían haciendo biopsias innecesarias a muchas
mujeres. Tiene indicaciones que son precisas:

 Tamizaje o screening sólo en mujeres con mutaciones BRCA y otras mujeres de alto riesgo
(Radioterapia torácica y síndromes hereditarios)
 Evaluación de extensión preoperatoria y para determinar multifocalidad y multicentricidad
 Búsqueda de cáncer bilateral, estudio de mujeres jóvenes o mamas difíciles.
 Útil para ver resultado de una quimioterapia neoadyuvante, es decir, cuando una mujer parte
con una quimioterapia para seguir el tumor se hace
por resonancia.

Punto blanco que capta medio de contraste (gadolinio)

además se tiene la posibilidad de ver como son las
curvas de lavado del contraste y en base a la forma de
esta predecir el riesgo de cáncer.

Esta imagen es de una mujer que todo lo blanco es

captación con gadolinio. Es un cáncer de mama
similar a una masa, en que no se tocaba un tumor,
sino que estaba toda la mama ocupada por este.
Hay distintas ventanas de resonancia y diferentes
tiempos de resonancia que permiten ver el tumor.

BIOPSIA
Cuando el médico se enfrenta a la mujer lo
primero que se debe hacer es conversar con
ella, luego examinarla, después pedir
imágenes. Si se obtiene una imagen
sospechosa ahora hay que certificar que sea
un cáncer.

Esto se hace mediante una biopsia.

Generalmente estas son biopsias percutáneas.
Las biopsias Incisionales o excisionales
quirúrgicas ya casi no se hacen y la mayoría de las veces están proscritas.

Se tiene una variedad de herramientas para tomar biopsia a una imagen sospechosa:

 En nódulos sólidos palpables se puede usar biopsias Core.

 Si no fueran palpables usamos biopsias Core guiadas por ecografía.

BIOPSIA CORE
También llamada biopsia percutánea. Se toma una biopsia del centro de la lesión con aguja gruesa.
Tradicionalmente se realizaba manualmente, pero tenía un peor rendimiento en comparación a
cuando se hace guiado con ecografía.

- En general no basta con una sola muestra, sino que hay que sacar unas 5 muestras de la
misma lesión.
- Hay agujas de entre 1,5 mm a 3 mm.

Con esto los patólogos son capaces de hacer el diagnóstico de cáncer de mama y de hacer otros
estudios como por ejemplo inmunohistoquímica.

BIOPSIA ESTEROTÁXICA
Cuando son microcalcificaciones que no se ven en la ecografía y por supuesto no se palpan, existe
la biopsia estereotáxica.

Es una biopsia Core guiada por una mamografía tomada con la mujer
acostada. La paciente no puede moverse. Esta mamografía informa el
cuadrante en que las microcalcificaciones se encuentran.

Acá se toman muestras un poco más gruesas. La forma de saber si se

sacaron o no microcalcificaciones es tomarles una radiografía a las
muestras.

El problema está en que al extraer las microcalcificaciones se puede perder la ubicación del
cáncer, dado que no se ve en la mamografía, ni en la ecografía, y no se palpa. Es por esto que se
introduce un clip de titanio para marcar el sitio en el que se hizo la biopsia, en el lugar de las
microcalcificaciones. Luego con una RNM se puede ubicar el sitio del cáncer.

La biopsia estereotáxica lleva unos 10 años en el mundo y en Chile unos 7 años. En el HBV se
dispone de ella hace unos 5 años. Antes se realizaba biopsia radioquirúrgica.
BIOPSIA RADIOQUIRÚRGICA
Se hace una mamografía con unas placas que tienen agujeros. Se informa las
coordenadas en que se encuentran las microcalcificaciones y se introduce una
aguja con un alambre adentro. Al sacar la aguja queda un arpón cerca de las
microcalcificaciones. Lo que se hace luego es operar y resecar el segmento de
mama donde están las microcalcificaciones.

El resultado es una pieza quirúrgica con las microcalcificaciones metidas

adentro. Esto es una radiografía de un trozo de mama.

No en todas las microcalcificaciones se sospecha de cáncer. Se sospecha

cuando están anidadas, son pleomórficas o están asociadas a un nódulo en
estos casos tiene un 80% de probabilidad de ser un cáncer de mama.

Microcalcificaciones: Los cánceres tienen mucho crecimiento celular y

también se mueren muchas células. Ese patrón de mortalidad celular es
diferente si hay lesiones malignas o benignas y eso es lo que se interpreta con
las imágenes.

BIOPSIA QUIRÚRGICA
Más rara

- Biopsia de piel: Ante sospecha de cáncer inflamatorio, que es el de peor pronóstico. Este
cáncer no es tumoral, pero produce émbolos tumorales en los vasos linfáticos causando la
inflamación.
- Biopsia del pezón: Cuando el paciente tiene enfermedad de Paget. La enfermedad de Bowen
es el cáncer escamoso in situ de la piel mientras que la enfermedad de Paget es un cáncer de
mama in situ de los conductos galactóforos en el pezón. La enfermedad de Paget muchas
veces es in situ en lo galactóforo, pero detrás de eso hay un cáncer invasor (que traspasa la
membrana basal).
- Biopsia incisional: Tumores localmente avanzados.

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA

CÁNCER INVASOR

1) CARCINOMA DUCTAL INVASOR

- Es el cáncer más frecuente.
- Sin características especiales (NOS): Dentro de los carcinomas ductales invasores este es el
más frecuente (70-80%)
- Medular
- Mucinoso o coloideo puro
- Comedocarcinoma infiltrante: Un comedón es un punto negro, los comedones se ven al corte
histológico como necrosis celular dentro de los conductos y esto habla de un mal pronóstico
pues es un cáncer muy activo que está replicándose y muriendo mucho.
- Cribiforme infiltrante
- Tubular
- Metaplásico
- Apocrino, adenoideo quístico (poco frecuente)
- Con manifestaciones clínicas predominantes
a) Enfermedad de Paget acompañado de cáncer invasor (traspasa la membrana basal)
b) Carcinoma inflamatorio o carcinomatosis de linfáticos dérmicos
2) CARCINOMA LOBULILLAR INVASOR
- Tipo clásico
- Variantes: alveolar, tubular, solido, células en anillo de sello

CÁNCER NO INVASOR

1) CARCINOMA DUCTAL IN SITU

- Es una lesión neoplásica intraductal caracterizada por un aumento de la proliferación celular
con leve a marcada atipia celular que puede progresar a un cáncer ductal invasor.
- Un 85% presenta lesiones NO palpables
- El 87% de las veces se manifiesta con microcalcificaciones. Importante ya que la idea es
pesquisar a la mujer en este estadio tumoral para que al realizar el tratamiento este sea
curativo.
- 9% presenta distorsión de la arquitectura.
- 4% presenta nódulos.

Dentro de los cánceres ductales in situ hay mayor o

menor riesgo de tener invasión y eso depende del
tamaño del foco, la posibilidad de dar un buen
margen quirúrgico, la clasificación histopatológica.
Por ejemplo, cuando hay necrosis (un Índice de Van Nuys modificado para ver riesgo de
Comedocarcinoma in situ) el riesgo es mayor que invasión tumoral
cuando no hay necrosis y la edad que es
inversamente proporcional al riesgo (a menor edad mayor riesgo de invasión)

- Carcinoma microinvasor: el carcinoma ductal in situ también puede tener focos de

microinvasión que corresponden a un foco de invasión de menos de 2 mm o hasta 3 focos de
invasión con menos de 1 mm. De la totalidad de las biopsias Core que informa un carcinoma
ductal in situ un 20-30 % terminan informando focos de invasión, es decir para efectos
prácticos el tratamiento del carcinoma ductal in situ es el mismo que para el invasor pues,
aunque el pronóstico es mejor existe este 30% que tiene invasión.
2) CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
Es problemático pues no tiene clínica ni imágenes características, hoy en día se le llama neoplasia
lobulillar in situ y es un factor de riesgo para desarrollar un cáncer ductal invasor (no un lobulillar
invasor como se podría pensar).

- Existe proliferación celular dentro de una o más unidades terminales de los lobulillos
- Genera un espectro de lesiones asociadas a riesgo de desarrollar cáncer ductal invasor.
- Con frecuencia es multifocal y bilateral. No se sabe bien cómo proceder con una mujer que
tiene un carcinoma lobulillar in situ extenso. Algunos profesionales sacan la mama y otros no
hacen nada. En el HBV les dan tamoxifeno como una forma de disminuir el riesgo, es decir las
manejan como si fueran de alto riesgo.
- Carece de características e imágenes propias

ENFERMEDAD DE PAGET
- Representa la invasión de la piel de la areola y el pezón por un carcinoma
mamario subyacente.
- La piel es de aspecto eccematoso, rojo descamativo, presentando eritema
e inflamación. En algunos casos presenta prurito, ardor y telorrea.
- A la histología las células tumorales, aisladamente o en pequeños grupos,
se observan mezcladas con células epidérmicas, habitualmente las células
neoplásicas son grandes

INMUNOHISTOQUÍMICA
El patólogo debe hacer inmunohistoquímica a todas las muestras para determinar:

1) HER 2
Es el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. Es un receptor transmembrana
encargado del crecimiento y proliferación celular que se encuentra en todas las células del cuerpo
y su importancia es que cuando esta sobre expresado es un factor de resistencia a la
quimioterapia.

Hoy en día es importante pues existen anticuerpos monoclonales que bloquean estos receptores
lo cual produjo un viraje en la sobrevida a la quimioterapia en estas mujeres.

- 1/3 de los cánceres de mamas sobre expresan HER 2 y es un factor de mal pronóstico pues
tienen mayor riesgo de recurrencia, mayor crecimiento y metástasis con mayor rapidez.
Hercep test: Este test mide la expresión del HER 2 en las células y
se gradúa en cruces:

• 0 y 1 cruz: negativo, no sobre expresa los receptores HER 2

• 2 cruces: positivo, pero se debe hacer una contramuestra con
una hibridación molecular in situ (FISH) que analiza el DNA
celular y de acuerdo a su resultado se dice si es positivo o
negativo.
• 3 cruces: se considera positivo (sobre expresa el receptor).

2) RECEPTORES DE ESTRÓGENO Y PROGESTERONA

3) KI-67
Es una proteína de proliferación celular de mal pronostico

La importancia de la inmunohistoquímica es que en base a sus resultados se puede inferir el

subtipo molecular y de acuerdo a esto predecir la respuesta al tratamiento. También hay paneles
de identificación de genes que son caros y experimentales para poder determinar exactamente el
subtipo molecular.

SUBCLASIFICACIÓN
En base a los receptores de estrógeno,
progesterona, HER 2 y Ki-67 se subdivide en
Luminal A y Luminal B, se diferencian en lo
siguiente:

- Luminal A: Son receptor E y P positivos y

HER 2 negativos con un Ki-67 bajo (<14%),
son de buen pronostico
- Luminal B: Al tener el Ki-67 alto es de mal
pronostico
- Basaloide: Estas clasificaciones son subtipos
moleculares y que su determinación debe ser en base a la genética, pero si un cáncer es triple
negativo (RE, RP y HER2 -) según histoquímica se extrapola a un Basaloide que es un cáncer
agresivo con muy mal pronóstico.
- Sobre expresión HER 2: está acompañado de RE y P –

El objetivo de determinar el subtipo es poder escoger una terapia complementaria, por ejemplo,
aquellos tumores que sobre expresan RE y RP se puede tratar con hormonoterapia, aquellos que
sobreexpresan HER 2 andarán bien con anticuerpos monoclonales anti HER 2, aquellos que son
triple negativo van a andar mal siempre, aunque son tumores sensibles a la quimioterapia. De esta
forma se puede cambiar el pronóstico de la historia natural de la enfermedad.

Entonces, los resultados que se le piden al patólogo son:

- Descripción macroscópica
- Tipo histológico
- Diagnostico Ca mama in situ:
- Inmunohistoquímica Índice pronóstico de VAN NUYS
• Grado nuclear
Cuando es in situ nos debe dar el índice pronóstico de VAN • Tamaño del carcinoma in situ
• Distancia a los márgenes
NUYS que indica la probabilidad de recaída a futuro de la quirúrgicos
paciente.

Cuando es invasor se debe dar el grado histológico además de Ca mama invasor:

todo lo anteriormente visto. Graduación de Elston
• Grado de la formación de túbulos
• Grado nuclear
La E-cadherina es una proteína nos permite hacer la • Tasa mitótica
diferenciación entre carcinoma lobulillar (la expresa) o ductal
(no la expresa) (me parece que es al revés, según lo que busqué) además de la localización y el tipo
histológico.

TNM
El TNM es la escala que clasifica los tumores. Antes era muy importante en el cáncer de mama pues
establecía muy bien el pronóstico de los pacientes. Hoy en día gracias a las técnicas moleculares se ha
visto que el TNM es bueno, pero hasta ciertos límites, hoy en día el tipo molecular tiene mucha
importancia.

T: TAMAÑO TUMORAL
• Se establece mediante clínica, imágenes y por biopsia.
• Existe entonces un c-TNM que es clínico y un p-TNM que es patológico.
• T0 significa que no hay tumor primario por ninguno de los 3 métodos anteriores, sólo se descubrió
la metástasis
• T1 es menor a 2 cm
• T2 entre 2 y 5 cm
• T3 es más de 5 cm
• T4 no tiene que ver con el tamaño, sino que se clasifica en:
o T4a cuando hay invasión a la pared torácica
o T4b cuando hay compromiso de la piel
o T4c cuando hay compromiso de pared torácica y piel y T4d es el cáncer inflamatorio.

- Para determinar el tamaño tumoral la mamografía tiene bajo rendimiento.

- La clínica se acerca bastante al gold standard (anatomía patológica).
- La ecotomografía tiene muy buen rendimiento.
- La resonancia magnética determina el volumen tumoral con excelente relación con la histología
(anatomía patológica, el gold standard).

N: NÓDULOS LINFÁTICOS
Los cánceres de mama metastizan primero y ordenadamente a la axila y es por eso que el N en cáncer
de mama tiene bastante importancia, no así en los tumores que metastizan por vía hematógena, pues
puede tener muchas metástasis y no tener nódulos linfáticos comprometidos.

• El cN es por clínica y es en base a si tiene nódulos móviles (N1), aplastronados (N2) o si existen a
nivel supraclavicular o en la mamaria interna (N3).
• El pN es por número patológico, es decir el N cambia una vez que el patólogo nos informa. 1 a 3
ganglios es N1, de 4 a 9 ganglios es N2 y más de 9 ganglios es N3

M: METÁSTASIS A DISTANCIA
• M0 cuando no existe
• M1 cuando si existe
• Esto puede ser un poco más complejo pues el tumor puede ser M0(i+) que significa que la
metástasis solo se encontró por inmunohistoquímica en alguna parte del cuerpo.

Algo muy importante y es que el TNM se estable al diagnóstico del paciente, como en todos los
cánceres, pues su utilidad es para comparar poblaciones. La idea es no cambiar el TNM una vez
establecido, porque de ser así todos los pacientes se mueren en estadio 4 y la sobrevida seria la misma
para todos, lo cual no es cierto.

ESTUDIO DE EXTENSIÓN
Una vez que a un paciente se le ha establecido el diagnóstico se debe hacer un estudio de extensión
solo a aquellos que presenten riesgo de hacer metástasis. La sospecha se ve por clínica o por alto riesgo
(ejemplo un cáncer Basaloide con axila negativa).

- Los estudios de extensión en pacientes en estadio I y II asintomáticos no están indicados.

- No se recomienda el uso de PET o PET-CT en etapificación por alta tasa de falsos negativos en
metástasis <1cm
- Estos estudios incluyen TAC tórax, abdomen y pelvis, PET-CT, entre otros

ESTADÍOS EN CHILE
La enfermedad en Chile se diagnostica en los siguientes estadíos:

- In situ 5.6 % (20% en España)

- I y II 64.4% (son potencialmente curables, es un mérito)
- III 27%
- IV 3%
AUGE EN CÁNCER DE MAMAS
Criterios de inclusión: Basta con la sospecha de cualquiera de las 3 a continuación:

- Mamografía: BIRADS 4 O 5
- Ecotomografía sospechosa: Nódulo indeterminado o sospechoso.
- Examen físico de mama compatible con patología probablemente maligna (PPM) de mama

Esto está vigente tanto para la parte pública como privada y además indica que la biopsia de mama
está incluida en el auge.

ACCESO
- Beneficiario de 15 años o más
- Con sospecha, tendrá acceso a diagnóstico.
- Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.
- Con recidiva, tendrá acceso a diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

OPORTUNIDAD
- Diagnóstico: Atención por especialista y confirmación diagnóstica dentro de 30 días desde
sospecha con resultado de mamografía. Con etapificación la garantía se extiende a 45 días. Hay
que considerar que la biopsia se demora 20 días por lo que en realidad solo hay 10 días para
hacer la confirmación diagnóstica.
- Tratamiento: Inicio dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica para cirugía y 20 días
para quimioterapia neoadyuvante.
- Seguimiento: Primer control dentro de los primeros 90 días desde finalizado el tratamiento. Se
controla cada 3 meses el primer año, cada 6 meses entre el 2do y 5to año y 1 vez al año desde
ahí en adelante.