DECLARACIÓN JURADA

(Antecedentes penales y otros)

La (el) que suscribe ______________________________________________________,

Identificada (o) con DNI Nº __________________, domiciliada (o) en
______________________________________________________________________
___________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar Antecedentes Penales, ni Judiciales, gozar de Buena Salud Física y Mental y no
tener inhabilitación administrativa con el Estado.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito
de falsa declaración en Procesos Administrativos – Articulo 411º del Cogido Penal y Delito
contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32ª de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, ________ de _________________ del año ____

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FIRMA
D.N.I. _________________
HUELLA
DIGITAL