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  • 4a. Cap.6 Roizblatt

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    | carituto Evaluacién y tratamiento de la familia” Willarn ©. Nichole “das as fmilas flees se parecen, cana faite cescichada lo es a su mane. Len Tkstoy. Anna Karenina, ‘Comenzar a trabajar oon clientes desde a perspectiva de l terapia familiares pareido y ala vez muy tarse con el sistema familiar (Pinsoffy Catherall, 1986). won Probablementeeltérmino ms ampliamente usa en terapia familiar pare describ el proceso en el que €!terapeuta comienzaa trabajar con una familia, con una pareja o con un subsistema familar haya sido a = Temado de: Nichols WC. Testing peopl in amis: An integrative famework New York: Gilford rss, 1996; 96-121 Se end cone permis de Guttod Pras, Inc. Ha sd geamente coe y aril. 1? 21d nid Minuchin (1974) describe a uridn cael exter a realidad dela familia tl core a Imiombra de ala experiment y Sertice impiado en las ineactonesrepetides dea fala oes la familia iolicara en ws interacconesrepetidas as bastante diferente dos obetves de ance ‘erapeutasincviduales 2 quies les interes quedase por fuera do las acanee chen nc fen mundo realy asia cent aque se ura a alls en un grupo de dos pra buscar el camo. Le Intencion de Minuchin es formar una asocian entre cos iors el Site erapduico y sss familia cone ebetvo de tberar de sinomas a quien los para ecu el confit el estes en 2 familia, y meal capacidad ce sotatlevanshvacines a6 a amis (Minuchin y Fishman, 1981) También nace referencia as aconodaiones ~os cambios yadeptaciones- que al ape ere ue hacer aca une ls aii, ue sea recesro 0 pte pare 9 maya de tapes uns ala familia en el sentido en ue Minuchin describe proceso -es cece fora al que uno sient “al dla de un membre de fami po ser txhudoo utizade como chive ema, y su placa er aad, cuando se conta er 41 cuando se 0 confime de algdn aro mod” (Minuchin, 1974) ets aber 2 cuestonanienes a ‘tang seo interpreta racuetemen, esto pods represeniar una versién ieaizada de lo que ocurey ede ser una exerci de a qe se ei para rabjar ton casi con una familia, Ms modes: tament,e terapeuta necesita feconocer que, coma mucho ésteputde ear en la fala en eres fe psaar ura lai niente con sta oro no sere a familia en mina de Sent eas! mesmo ue los cents, 2. terepeut familiar puede ine ls familias de a misma forma en que fa tacen os analogs «ue vven unt as familias que estuciany cyas vidas alectan como observadores participates. Sin embargo teapeua familar ye! antroplog contin senda personas Ge aera cya compress ‘ss frrads por lentes personales y otesionales que anal sito de inteaccon. Pr supuesio Que sia lene inlwen rosé las aspactnsWcdncdscae Se trapeua sno tambsencuestones sig catia vic con fa dversidad cutura, que rien ahora so estin erpazando a recanter como un factor cri en a tera. 1a unin parece estar cerca 3 a que quer dec Prsolty Catneral (1986) cuando se eeren 2 la rlacin de! terapeuta con el sistema de clentes. finn est edn como un tea arpa she ince thos os entimiets, censamientos ypredisposiones a responder que ett ene la puta ye cilete, La auinnza TeRapeumics or mds i que sa el consturta de unise jning’, waste cro Yrina que se prefer usar pra dos- crib a elaiones de abe ent lapel sic famila Se tata del Consus alan, lerapdtica que tere un profongado y respetado lugar en piaerapa individual y que es Vcimente adaotable a a tera fli. Comenando a pncpics de las 80, Guan (19823 yobs emezaton ‘2 desaniiar ura ia clinica expla acerca del ug de a alo erates en i tetapa de parla (irs y Catal, 1985), Ela fe ten eg vps narra el gn nea we a ear alacant deena ra in bean simetincessuittensnen arrestee, Coed gene ate esate Pere emperor een peterpan Soper nasmtee wicnag ee ae ences as Smeal aoe ase cs nee ona pt maatowe heme Tae ge ya erway eg tnt i mecanaencontne elegans aerate eas ee Te ov wre is wapnant Sear Steere pratt Bet TO alr ws apes cho nse an aes Fablando en forms préctica, uno necesta tomar contacto personal con cada une de ies miembros dela familia y con sistema fair en su totalidad. Esto puede hacerseen a primera sesién sida la farm fa est presente En estas sesiones, como observa Napier (1976), elerpeuta ta de ot con stone el punto de vsla de cada membre de ia familia, incuyendo a es nifos poquetas. Deberlareconocerse alguna manera alos nis que aun son preverales, Tomar contacto con los mismoros de a ene {Une forma tipca de empezar en un enfoque por fases tl como el que usa Bel podta ser ago asl como lo siguiente, Luego de las presentacines y de os breve intercambios para conoceree ent los russes 'miembxos (nines) yelterapeuta,éte podria dec algo parecdo a “Camo saber, conaci a sus padres hace unos oes. es ence gue encase hay oss ave ro EY or ellos. Est de acuerdo conmigo en que es importante para tadostatar de escuchar y de ‘comprendercémo se site cada uno de ustedes”. 2 mapaa pene ot ics ac ders pn cepts os Gerben tnpocoenesc) set Vansoenmiseme ete ES site Sepa apart cetera eee ere Say coc erase ene 3a : En gut consist, entonces, a alanzateaptutca tl como se laemplea en este captulc? Obviamente, ‘un tipo particular de aiazaoasociacion ene terapeuta y el sistema de ces (de familia, Je pa 12) individual). Pero, Zqué clase de esociacin? Encuento la detncién operaciona de Bodin (1979) bara la psicoterapiaindvicual una forma dtl de persar acerca de lo que hace fata ene el tape familar yl sistema dectents. Borin subdividié a aianza entareas, bjtivosyvinculs. Los vireclec ene trapeuta ye cent se refiren ala calidad cela reacin humana ei elo, Del ado de chen te Inclye el sentimiento de que el trapeuta lo aceptay se interesa por él y la habldad para permit ue! terapeut Se convertaen una figure importante en su propa vida psccgica. La tare se ei a radon quel enfaque las ences de a teapia se adecuan alas percepciones que enon ls clentes {sus problemas y se complementan con su deseo de cambia. Terapeuay clentecomparten objets ‘ene aarzateraputca hasta el punto de cordarcudles son los objebvos y coinid en que Ustad ara lograrlos. Johnson y Wright (2002) han enatiza la necesidad de avanzat mis hacia la ceceson (fe una teoria dela aanza terpéutca que dé cuenta de los concepts de terapia familar Es dic subestmar cun signitatva es la alianzalograda ente el terapeut y el cliente. La revs ef itratura acerca de la investigacin psicotrapéutca de las Gtimas décadas rvea que [a aianea {erapSutca es un fator clave para determina el resultado dela teria, Cspecicamente, a coldad de {2 patcipacin del cent en la aianzatrapéutica tne mayor efecto que cualquier ota veiabe, Los {eapeutas que obtenen buenos resutados muestan alos nies de ayuda, protociéo, aftmacion y Comorensién y boos nivles de conduets culpabilzadoras y dengratoras. Lo que exo pea es ue Gg [ los terapeutas que obtienen buenos resutados,reconacen répidamente os conicts que ls clientes tienen con els yexploran esos problemas junto alos certes (Maza y Alexander, 1991). En breve, los clones desean asogurarse no sblo de que el clirico es entendco, competent, cansz, un expert, sino también que es una persona con quien se puede vincularcon cia grado de comadidadeintimidad (Part 1986). Laalianzateapbutica est en un estado de cambio periiico @ medida que el ratamientoprogesa. Mas ‘que establecerse de une vez y para siempre, tiene cvadades tanto deestabilidad cara de cambio, pe maneciendo constata, siempre que prealezca la confanza entre terapeutay clit, y cambiando 2 medida que los dversos aspects y dindmicas del proceso terapéutica también se medica. LA ANGuSTIA € INCERTIOUMERE INIGIAL OEL CLIENTE Relacionads cone proceso de establecer una relacin inci est la tarea de poner bao contollaangus- tia eincertidumbreincales cel cliente, No hay motwo para que una familia, una pareja oun indivduo {ue consuita a un terapeuta no deban estar angustados. Al conta, existe una variedad de mtivos ‘comprensibes por es cuales levar ls pops problemas y dolores a cansultario de alguien “de afuera" {que por lo general es un extrao,cebera crear inceridumbre, genear interrogates y provocartemores expectios. La resistencia en psioterapiaorginariamente se concbi6 como el rechazo de-un indivdve @ hacer Insight, el concepto e empleaba respecto de las actions dl cent al objtar ura dterminada inter petacén por parte del psicoanalista.Resientemente, a resistencia e fa asociado ms ala resistencia al cambio, see de naturaleza conductual a cogntiva(Wikinson, 1993). La lucha por el tratamiento dela familia ha sido acertadamente descta: “Bésicamente camo angusta. respecto df comb” (Napier, 1976). La familia luce con la inquietut: “Nos atrevemos a exponer 2 nuestra familia ante este extrac?" En su angustiay falta de contianza en el terapoutaetrafo los miembros dels fai desafan al trapauta, por lo general con preguias indirect rspocto del ent ‘ue, et preceimiento ola estuctura de a terapia. Napier suplere que e terapeutatrabaje para lgrar, y buscar, un punto en el tanscurso de la primera a la tercer entrevista en que periba una especie de lv subjetvo por parte dele familia, Ese avo es una etal de que la lucha ha finalizado y que a fami ha did estar en terapia, La resistencia nici por parte dela famila a menudo surge mas poderosamente de na renvenci a de- jade centerse en un indviduo idertiicado como la fuente de problema ya pasar a dlinear ala familia como la unidad de evaluacién y tratamiento (Anderson y Stewart, 1983; Napier, 1976). Adena, en ‘ocasiones le terapeutas se encuentran on ol constants empaio de que la fala se conte en conocer {que ls problemas que los condujeron a fs terapia son cuestonesfamilaes. Por elempo, puede que los padres que orignalamente quetlan dejar a su nifo-problema en casa del terapeuta para que 8 10 “arreglen’,sigonentrentindose al idea de que es necesario que ello también participen en el cambio, Incluso aquélos que al principe del proceso de evluacin estaban ago aberosa una exploraién més| ampli, pueden volver periédicamentey con hetecapesisencia a trata de “deposita el prcblema’ en tun slo miembro de la familia 0 en un sistema exero, como por ejemplo la escuela Anderson y Stewart (1983) han hecho muchas sugerencias para superar a resistencia de la familia, Incluyen persuadt a la famila de que acept la trap al comienzo, demastrando su competercia, comprensin la habildad para ser il esablecer un contato basado en objetves mutuos y vile; y fespondereficazmente ala competencia det terageuta, Deserton una seri de itervenciones expec: feas que el trapeuta puede hacer para responder a las resistencias durante el euso en marcha de la terapia Diagnéstice y evaluacion Las terapeutas familiares tracionalmonte futon renuartes 2 usar terminologla dlagnésticaestindary en algunos casos, hasta evar a cabo una evaluacién ermal, Eso era asi por una cantdad de razones histéricas. El rechazo del modelo médico, centrarse en los sistemas antes que en los indivdus y la ‘orientacion hacia la accién de os primeros terapeuta familiares, en especial aquélls que empleaban tm cc etiam yom cm ule en y mide pcan co evaluacién en su totaidad (Karpel y Stauss, 1984). Mucha de la orientacin estructural y cel centrarse en os sistemas descuidando o rechazando al individuo, curiS en la parte de California donde tuv lugar el movimignto incial de a terapia familiar, en la década del "50 y la primera parte de a cada del "60, La relacbn entre la oientacin de Don 0. Jackson y la vsién interpersonal de a personalidad de Harry Stack Sullivan han sido observados en otra publicacion (Nichols, 2003), Este cuadro esié cambiano, en particular en EE.UU. en vista del requerimiento de clasicacin dag: nstica y de una mayor atencién a la planticacién del tratamiento, para as calicar para el reembolso a las teceras partes, Acta ees er anes etre eke daisy ecm ingen Cana nsin mamas Elana dagen el ac esnsoy oonose coves Duscnosnico mmiento o al conocer. Literalmente,diagnéstico tiene que ver con saber entre odistinguir entre e implica {que uno clasifeasituaciones o conciciones en dos tipos. En lo esencial, el diagnéstco tal como se lo cemplea actualmente en salud-enfermedad mental es un concepto individual y que s relaciona con un trastomo o enermadad individual En ecsones es recesnvo usar elsfeacones degnstzs indus en el ambiente dl opi fora de hy El uso extend 38 ogni ord Stata! Manual of Menta! Dsordoe (OSM, simartan Psychiat asosaton, 1994, O9M-11R, Amarcan Paycnste Asoc, 2000) yd ternatonal Clean of ates nd Related Heath Protons (CD10, Word Heath Organtaton, 1982), queen esc castean os rams entns Indus, requ cue ls terapess fae entra es apse disses paral comuncarsecon os prions jee: Red) flmnt calf patel eemboto, Lot tapes de fami que tabjan en meds con oitocton Inédea que emplan cos sistas castetce no ten secon rrp lus lata logan indus, Dben stapes Ge ar une ebqua Gags ela en un pace o Clete dentileao, os cincos ce de'sasopnonesyolentaconsen EEUU. que trman cats Ge ater cil managed care contacts) edn conpalos del meno medo @ usa la omenclatura et OSI det. Entre quienes han planteado interogantes respecto del sistema clasitcatrio actualy han hecho suge- rencias para cambiar el enfoque del diagnésico expresado en las versiones recientes del OSM estan ‘Allen (1998), Brendel (2000 y 2001), Double (2002), Eisemberg (1995), Kaslow (1996), Kendler, Kakoushi y Prescot (1999), Kirk y Hutchins (1992 y 1997), Reis (1996). Alen (1998) ha Observado {que es mejor considerar al DSIV-IV como un capitulo mas de una obra en progreso, en lugar de un producto defnitiva. Reiss (1996) dice que el DSMLV es un sistema clasifatorio, no un sistema de iagnéstico, sefialando que se ubica a ls individuos en categoras, pero que el sistema no delinea las causas subyacentes dels trastomos. Los problemas de relacidn constityen una fuente fundamental de las dficultades humanas y muchos Clinioos ceen, sobre la base de su experiencia einvestigacin, que deberianinclulse diagnésticos acerca de las rlaciones en las coberturas de salud mental yen las nomenclaturas de los trastornas mentale, Estos incuyen un gran nimero de problemas y difcutades que los cinicos que ullizan enfoquus tera uticos de familia y de pareja encuentran habitualmente, Los itimos DSM han incluido cédigns V para escribir otras condiciones que pueden ser el centro de la atencién clinica, si bien estas conciciones no se consideran desirdenes mentales bajo el enfoque actual del DSM. Breverente, en el DSMLIV-TR (American Psychiatric Association, 2000), los cfidigas V estin subdivdidos en tres grupos: a + problemas de relacion(e. problemas de relacién con la pareja o entre padres e hos); Diagnéstico viene do dos palabras griogas: of, que significa entre; y grass, quo se refee al conoc Bo L TERAPIA FAMILIAR Y OF PAREIA ‘problems relacionados con el abuso ol atandona (a. abuso fc 0 sexual o abandono infant, abuso fisico sexual de un adult y ‘problemas adivionales (ej. problemas labotales, problemas espirtuales HIB, problemas de ks tapas dela vida) Durant a ezrin del DSM se oman es inporates eds, ue eran rede | cond ae! exch aeare as ao crass Js mas Det ek | ‘etal Res (1998) stoma mods pan reeset e ample epee be pores ae Que tata bs psiqatosrtearereanes sass Gocbinedela plana steel) Iino de os dips n sus panes Semndo, ce elgoronmoesals eotnseneas vanwnacnaaservomacnsgnfesiva reece taro cats Maye ance rontoees, Cis oe myer esse" ts 1950) También un apgrice al DSM-IV acerca dels varaciones cultures, que proveeinformacién que puede ser uillzade a evaser personas que provienen de una cultura ferent de lade lea, puede ser ure Sie Sera ar vt al nee ce neocon ociainosencnianonendcna: J contactos. iversos valores nics, geagtaios, racials, y eigiosos pueden serconscerados en forme ‘muy disbnta por gente de nuestra propia cultura (Allen, 1998). Se ha levado cabo por lo menos un intent importante de empezar a establecer dagndstics rack noes en el trabao eitado por Florence Kaslow (1896), Hanlbook of Relational Diagnoss and Dysfunc- tional Family Patterns. Se proven tres amps categrias de intentos de diagnéstensrlaionalos | * centraes en nino yen el adlescente (ej. depresién, trastonos del aprendije y desbrres por hiperactividad, conducta oposicionista y trastornos de conducta, y enfermedades que pone en res a 0a vida) *centraos en la pareja, trastornos de ansiodad, parejas con dlscapacidedes limites, testomnas sedomasoquistas,tastornos de personaltad antsocialese nistignices, astomes afectvs, wiclo- nes de pareja abusive, rastomas de la dentidsd del ginero y sewaly,y * centradas en a familia (ej. tastorno de identidad ceca, vastomes del estado del énimo, abuso e sustancis y trestornos de personalidad adictivos, tastomos dela alimentactn,y aos), Enun og, Res (1956) sr qu scape ays a umentaete decane pacts" e un an aa un sonable un rave casero en Castes nts. erties aroe cugel esa mst omputo de cut catgoras testes a reiasees ban daasoes, ea) Petes de wlcinascodn an tatoos navies ben dlteais tatoos eee | Gets de icin aa su van, wosinos nana coyaecactnconay recone ein teenies oad reac punctate venga ela "adn ns neste cs ys estos ones (Rea, 153) Aunque cones de agin fue histricamertesscado con la enfermedad a medina cay lta es indvidos, ha si litromerteadopio para su soon os comes. Por gienpl, «rel eu cganizaconl a ves se hace wleencaal dagnstcoogentasonst De novo paves, menos ula mio diagno fami. ses un we mec dea minal ne es) ‘mina poco aprnido, De Staer 1983) hizo referencia al Gages en epi fala eh a sents amplo como una fama expecia deconcimeno cue imple Sagres, mest y har epi: h peso del echo ge cue se han hece algunos cigerts esters para coir amas sug problemas (Fhe, 1977; Knney, Raich, Foy Ys, 1987), no exste uno rome 0 nosy cepa pacifier tases ais Auaue puede que se dtl taco con to, parece sent tala de esting uso del tie

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