HIDROPSIA FETAL (HF) - DIAGNÓSTICO E EVOLUÇÃO PERINATAL

FETAL HYDROPS - DIAGNOSIS AND PERINATAL EVOLUTION

Unitermos: hidropsia fetal

Key-words: fetal hydrops

Autores: Egle Couto (1)

Ricardo Barini (2)

Eliana Amaral (3)

Helaine Milanez (1)

João Luiz Pinto e Silva (2)

(1) Médica assistente do DTG/UNICAMP

(2) Professor assistente doutor do DTG/UNICAMP

(3) Professora assistente do DTG/UNICAMP

Divisão de Obstetrícia do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências

Médicas - Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Unicamp

Endereço para correspondência:

Dra. Egle Couto

RESUMO
A hidropsia fetal é um quadro grave, que apresenta alta mortalidade perinatal. Devido à

utilização cada vez mais difundida da imunoglobulina anti-D, a hidropsia fetal por

isoimunização Rh tem se tornado menos frequente, dando lugar à maior prevalência de

hidropsia fetal não-imune. Relatamos nove casos de hidropsia fetal atendidos em um

hospital universitário de nível terciário.

A idade gestacional média ao diagnóstico foi de 27,5 semanas. Houve duas gestações

gemelares duplas e em cada uma delas um feto era hidrópico. Dos nove fetos estudados,

três apresentaram isoimunização Rh; outros três diagnósticos foram: uma síndrome de

Down, uma cardiopatia e uma infecção intra-útero. Permaneceram sem diagnóstico três

fetos. Foram realizadas oito cordocenteses, quatro exclusivamente para pesquisa de

fatores etiológicos, três para transfusão intra-útero (fetos com isoimunização Rh), e uma

digitalização (feto cardiopata). O exame anátomo-patológico identificou uma infecção

(pneumonia) e confirmou as alterações dos fetos que já tinham diagnóstico anteparto,

porém não mostrou alterações específicas que direcionassem o diagnósti co nos casos

não esclarecidos.

Os casos de hidropsia fetal apresentam, ainda, mau prognóstico. Com os avanços no

diagnóstico e tratamento precoce, o desenvolvimento de grandes efusões deve se tornar

cada vez mais raro, melhorando a sobrevida dos fetos hidrópicos.

B
SUMMARY

Fetal hydropsis a serious disease with high perinatal mortality. The incidence of fetal

hydrops caused by Rh isoimmunization has falled, in part because of the large utilization of

anti-D immunoglobulin. Thus, the incidence of nonimmune fetal hydrops becomes more

important. We relate nine cases of fetal hydrops seen at an University Hospital.

The mean gestacional age by diagnosis was 27.5 weeks. There were two twin pregnancies

(double), each one with hydrops in one fetus. From nine studied fetuses, three had the

diagnosis of Rh isoimmunization, one had Down syndrome, one had cardiopaty and one

had pulmonary infection (post-mortem diagnosis). Three fetuses had no diagnosis. We

realized eight cordocentesis: four just for etiologic diagnosis, three for in-utero transfusion

(Rh isoimmunization) and one for digitalics administration (fetal cardiopaty). Post-mortem

examination gave us the diagnosis in one case (pulmonary infection) and confirmed

previous ones, but did not help the diagnosis in the other cases.

Fetal hydrops has bad prognosis, but we think that the advances in diagnosis and

treatment may change this situation and help to improve the surveillence of these fetuses.

C
INTRODUÇÃO

O edema generalizado fetal é reconhecido há muito tempo, mas data de 1932 a primeira

descrição de uma doença na qual a anasarca fetal era o sinal mais visível, junto com

anemia e hepatoesplenomegalia (Rodeck, 1991).

Hidropsia fetal é o acúmulo de líquido no feto, desde edema dos tecidos frouxos até

derrame pericárdico, ascite e derrame pleural (Graves, 1984; Holzgreve, 1991; Mallman,

1991). Ao ultra-som, a anasarca fetal é visualizada como um aumento da espessura da

pele maior que 5 mm. Podem ser vistos derrames serosos nas cavidades peritoneal,

pleural ou pericárdica (Rodeck, 1991). A definição de hidropsia fetal difere de autor para

autor: ascite fetal e polidrâmnio; ascite, edema de couro cabeludo e derrame pericárdico;

ascite, hidrotórax e edema com ou sem derrames cavitários; ascite e edema (Rodeck,

1991). O acúmulo excessivo de líquido no feto mantém os membros em extensão e

oblitera os traços faciais (Chazotte, 1990).

A hidropsia fetal é dividida classicamente em imune e não-imune. A introdução da

imunoprofilaxia anti-D reduziu drasticamente a incidência de aloimunização Rh (Graves,

1984; Im, 1984; Rodeck, 1991). A hidropsia fetal não-imune incide entre 1/1600 a 1/1700

gestações, e a mortalidade perinatal excede os 90% (Im, 1984).

D
Dentre as etiologias descritas para a hidropsia não-imune foram relatadas em uma série

de 103 (Holzgreve et al, 1985) casos 20% de cardiopatias congênitas, 10% de

cromossomopatias, 9% de transfusão feto-fetal, 4% de alfatalassemia, 4% de infecções

intra-útero, 11% de malformações múltiplas e 16% dos casos permaneceram sem

diagnóstico definitivo mesmo após necrópsia.

Relatamos 9 casos de hidropsia fetal atendidos em um hospital universitário de nível

terciário, seguindo um protocolo específico de avaliação.

E
MATERIAL E MÉTODOS

Foram revisados os prontuários de nove gestantes cujos fetos eram hidrópicos, nascidos

no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas

(CAISM - UNICAMP), no período de janeiro de 1993 a janeiro de 1994.

A cada gestante, foi aplicado um protocolo de ivestigação de possíveis fatores

associados à hidropsia fetal, que consistia nos seguintes exames maternos: hemograma,

coagulograma, tipagem sanguínea com Coombs Indireto, sorologias para sífilis,

toxoplasmose, rubéola, mononucleose, brucelose, listeriose e citomegalovirose, glicemia

de jejum, anti-DNA, pesquisa de células LE, pesquisa de fator anti-nuclear (FAN).

A avaliação fetal incluiu uma ultrassonografia de nível três, ecocardiografia e amnio ou

cordocentese. Oito fetos foram subetidos a cordocentese para os seguintes exames do

sangue de cordão: Kleihauer, tipagem sanguínea, hemograma, sorologias para sífilis,

toxoplasmose, citomegalovirose e mononucleose, cariótipo, eletroforese de proteínas,

dosagens de transaminases e fosfatase alcalina. A amniocentese foi realizada em um

único caso para cariótipo.

Foram identificados os dados relativos ao parto e à sobrevida ou não dos recém-

nascidos.

F
RESULTADOS

A idade média deste grupo de pacientes foi de 25 anos, variando entre 14 e 31 anos. A

paridade variou entre 1 e 5, e uma delas tinha antecedente de mais que 3 abortos

anteriores. A idade gestacional ao diagnóstico variou entre 21 e 33 semanas de

amenorréia, com média de 27,5 semanas. Os achados ecográficos estão listados na

Tabela 1.

Os resultados de sorologias maternas para toxoplasmose, rubéola, mononucleose,

brucelose, listeriose, citomegalovirose e sífilis foram todos negativos. Uma paciente teve

glicemia de jejum alterada, com Teste de Tolerância à Glicose Oral (TTGO) normal.

Neste grupo de estudo, 3 pacientes apresentavam sensibilização para o fator Rh. Entre as

outras pacientes, uma era portadora de condilomatose vaginal e outra era depressiva

crônica, medicada com anti-depressivos durante toda a gravidez (Rohypnol= colocar o

nome do elemento químico da droga).

Duas pacientes cursaram gestações gemelares (duplas), e, em cada uma delas, apenas

um feto se apresentava hidrópico.

G
Identificamos uma Síndrome de Down intra -útero e uma cardiopatia (flutter atrial). Outro

teve o diagnóstico anátomo-patológico de pneumonia (Tabela 2). Três fetos

permaneceram sem diagnóstico.

Os 3 fetos isoimunizados foram submetidos a transfusão intra-útero. Cinco fetos foram

submetidos a cordocentese para diagnóstico, e o feto cardiopata recebeu digitalização

via cordão umbilical, com reversão do quadro de flutter atrial. Neste último caso, a mãe foi

mantida com digitálicos por via oral até o término da gravidez.

Nenhum dos fetos apresentou IgM positiva para as infecções pesquisadas. Um feto

apresentou cariótipo alterado (47 XY + 21 - síndrome de Down), e dois deles (casos 4 e 5)

apresentaram hipoproteinemia generalizada.

Houve óbito fetal em 88,9 % dos casos. Sete fetos evoluíram para parto normal, um para

cesariana por sofrimento fetal e um para parto a fórceps de Simpson para alívio materno.

Durante o parto, foi necessária a drenagem de ascite em um dos fetos e embriotomia em

outro.

O exame anátomo-patológico diagnosticou pneumonia em um dos fetos que sem

diagnóstico pré-natal. Para os restantes, confirmou as alterações identificadas ante-parto,

mas não especificou o diagnóstico nos demais.

Tabela 1 - Achados ecográficos em 9 casos HF

H
CASO EDEMA TCSC ASCITE DERRAME TÓRAX MF
POLIDRÂMNIO

1 + + +
2 + +
3 +
4 + + + + +
5 + + +
6 + +
7 + +
8 + +
9 + + +

+ = presente
TCSC = tecido celular subcutâneo
MF = malformação fetal

Tabela 2 - Idade gestacional e diagnóstico definitivo.

CASOS IG AO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO FINAL

(SEM)
3 21/24/25 desconhecido
3 30/30/29 isoimunização Rh
1 29 trissomia crom. 21
1 27 infecção (pneumonia)
1 33 cardiopatia
(como, por exemplo, alterações morfológicas características no feto que tinha síndrome de
Down)

I
DISCUSSÃO

A hidropsia fetal imune é responsável por uma mortalidade perinatal de 5,4/100.000

nascidos vivos após 28 semanas (Rodeck, 1991). Na população geral, 13% dos casais
são imcompatíveis no sistema Rh (Kelton, 1989). Apesar disto, apenas em 1/200 ou 1/300
gestações há manifestação clínica de isoimunização Rh (Correa, 1989). Dos fetos com
isoimunização Rh, 23% desenvolvem hidropsia "in utero". Vários estudos têm relatado
aumento da sobrevida em fetos aloimunizados, que em alguns centros chega a 90%. O
antígeno que mais comumente leva à isoimunização materna é o antígeno D do sistema
Rh. Outros antígenos foram implicados na isoimunização, como C e E, além do sistema
sanguíneo Kell (Kelton, 1989).

Vários fatores podem ser usados para predizer o curso da doença em uma paciente com
aloimunização feto-materna: título sérico de anticorpos maternos, história obstétrica e
espectrofotometria do líquido amniótico a 450 nm (método de Lilley). Entretanto, é difícil
prever o desenvolvimento da hidropsia com base em parâmetros indiretos.

São aventadas hipóteses para explicar o mecanismo da hidropsia fetal: a

hipoalbuminemia e hipoproteinemia total fetal; compressão mecânica extrínseca das veias
umbilical e porta pelo fígado aumentado; hipervolemia relacionada com insuficiência
cardíaca e extravasamento de líquido (Rodeck, 1991).

Weiner (1993) relatou o uso da medida da pressão umbilical na caracterização da

hidropsia não-imune, distinguindo as causas entre insuficiência cardíaca (primária ou por
retorno venoso comprometido), malformação linfática e doença hepática ou peritoneal.

J
Em uma série de 20 casos observou que 65% deles apresentavam elevação na pressão
venosa umbilical medida por ocasião da cordocentese, todos com quadros típicos de
envolvimento cardíaco na produção da hidropsia. Após instituição de terapia que reverteu
o processo de base para a hidropsia observou redução siginficativa dos valores
pressóricos, com reversão da hidropsia.

A hidropsia fetal não-imune cursa com alterações significativas envolvendo os seguintes

locais e características: hematológicas, pulmonares, neurológicas, gastrointestinais,
hepáticas, genitourinárias, infecciosas, neoplásicas, cardíacas, vasculares, esqueléticas,
cromossômicas, metabólicas e gestação múltipla (Meizner, 1990; Holzgreve, 1991).

A investigacão da hidropsia fetal não-imune pode ser feita, gradualmente, com métodos
não-invasivos (hemograma, proteinograma, dosagens metabólicas, sorologias para
infecção, teste de tolerância à glicose, ultrassonografia e ecocardiografia fetal) e invasivos
(amniocentese, cordocentese para avaliação, respectivamente, do líquido amniótico e
sangue fetais, e biópsia de vilo corial) (Holzgreve, 1991).

Uma grande proporção de casos de hidropsia fetal não-imune permanece com etiologia
não esclarecida, sendo considerados idiopáticos (Mallmann, 1991). Em uma série de 26
casos, entretanto, foi encontrada patologia associada em 24, diferindo de outras revisões,
nas quais 30 a 65% dos casos foram considerados idiopáticos (Graves, 1984). Em nossa
série, 3 entre 9 fetos permaneceram sem diagnóstico etiológico.

Na América do Norte e Europa, a patologia mais frequentemente associada à hidropsia

fetal não-imune é a doença cardiovascula r, principalmente as arritmias e o bloqueio
cardíaco completo (Holzgreve, 1991). Quando um feto imaturo apresenta taquicardia
supra-ventricular, a cardioversão deve ser inicialmente feita intra -útero, com o uso de
digoxina por via oral, com dose de ataque de 1,0 mg em 24 horas, dividida em quatro

K
tomadas. Conseguida a cardioversão, é feita então uma dose de manutenção de 0,5 mg
por dia, até o parto. No caso apresentado nesta série, a cardioversão só foi possível após
a digitalização direta por cordocentese. Provavelmente este procedimento foi necessário
porque o feto já se apresentava hidrópico, dificultando a difusão do digital administrado à
mãe por via oral pela via transplacentária.

Após a cardioversão, podem ser necessárias até seis semanas para a resolução da
hidropsia. Propranolol também já foi administrado com a digoxina, mas sua eficácia não
foi comprovada, e os efeitos colaterais neonatais tornaram-no uma opção menos atraente
(Graves, 1984). A interação medicamentosa entre beta-bloqueadores e digitálicos
também confere riscos, o que conta -indica sua utilização simultânea.

Na Ásia, a alfa-talassemia é a patologia mais frequentemente associada à hidropsia fetal

não-imune e , em sua forma homozigota, é fortemente relacionada com óbito fetal do
terceiro trimestre (Holzgreve, 1991). Dentre as alfa-talassemias, a hemoglobinopatia de
Bart é particularmente associada à hidropsia fetal (Tan, 1989). Faz parte do quadro clínico
clássico nesta condição o desenvolvimento de polidrâmnio e doença hipertensiva materna
precoce, com evolução inexorável para o óbito fetal, uma vez que a afinidade da
hemoglobina que se produz impede sue transporte adequado pelo organismo fetal
(Nathan, 1972). Nenhum dos casos revistos teve estas características de evolução.

Os distúrbios metabólicos associados à hidropsia fetal não-imune podem ser tanto de

síntese quanto de depósito lipídico. As doenças de depósito mais comumente associadas
à hidropsia são: doença de Gaucher, gangliosidose, síndrome de Hunter e mucolipidose.
Meizner relatou o caso de um feto com 19 semanas de idade gestacional, com ascite
severa e hidrotórax bilateral, cuja investigação levou ao diagnóstico de doença de
Niemann-Pick. Este foi o primeiro relato a associar esta doença com a hidropsia fetal
(Meizner, 1990).

L
Das hidropsias fetais não-imunes, 5% se relacionam com infecção viral, bacteriana ou por
protozoários. Recentemente, a associação entre a hidropsia fetal e a infecção pelo
parvovirus B19 tem sido relatada. A fisiopatologia da hidropsia fetal nesta associação é
similar à das hemoglobinopatias e anemias hemolíticas: há diminuicão de volume dos
eritrócitos, porque os eritroblastos são destruídos como alvo da infecção. Assim, ocorrem
anemia, diminuição da pressão coloidosmótica do plasma e insuficiência card íaca
congestiva. A hibridização do DNA confirma a infecção pelo B19 (Dehner, 1991), mas não
é disponível em nosso meio. Kovacks et al (1992) relataram o uso da reação em cadeia
da polimerase (PCR) como método útil, extremamente sensível (detecta 100.000
equivalentes de genoma viral) e muito mais rápido no diagnóstico da infecção por
parvovírus. Não foi feito diagnóstico de infecção intra-útero em nenhum dos 9 casos
estudados na UNICAMP.

As associações entre a hidropsia fetal e as síndromes genéticas são múltiplas, mas

frequentemente não identificadas (Rosen, 1991). Entre elas, estão a síndrome de Down,
outras trissomias, a síndrome de Turner, mosaico 46XX/46XY, as triploidias (Holzgreve,
1991). Foi relatada recentemente a associação da hidropsia fetal não-imune com a
síndrome de McKusick-Kaufman, uma doença autossômica recessiva com malformacões
múltiplas, caracterizada por hidrometrocolpos e polidactilia. Este caso ilustra a
necessidade de avaliação genética para elucidar o diagnóstico de hidropsia fetal não-
imune (Rosen, 1991). Na nossa série a presença de um caso de trissomia do
cromossomo 21 confirma a necessidade de se estudar o cariótipo fetal na identificação
da etiologia da hidropsia fetal.

Os principais diagnósticos diferenciais da hidropsia fetal não-imune são: higroma cístico,

síndrome da cloaca persistente e uropatias obstrutivas (Holzgreve, 1991).

M
A hidropsia fetal não-imune se associa também com complicações maternas, a saber,
pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto, dificuldades de extração placentária, anemia,
hipoalbuminemia, infecção do trato urinário, diabetes mellitus (Graves, 1984; Holzgreve,
1991). Em nosso estudo, nenhuma das mães apresentou complicações associadas à
presença de hidropsia fetal.

A transfusão feto-fetal têm sido relatada com

frequência nas séries de hidropsia fetal não-imune.
(Egle, o que aconteceu com os nosso casos de
gemelar e hidropsia?????????)

CONCLUSÃO

O diagnóstico precoce é necessário para o manejo adequado da hidropsia fetal. A

resolução do parto antes que se desenvolvam grandes efusões em cavidades serosas e a
utilização de uma unidade de terapia intensiva perinatal devem ser indicadas
individualmente, assim como a instituição de terapêutica de suporte (transfusões,
reposição de proteínas) e terapêutica medicamentosa (para infecções ou arritmias
cardíacas). Infelizmente, o prognóstico geral é reservado, mesmo em centros avançados
de Medicina Fetal.

N
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O
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