FERIO DE SALUT DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA Cécigo autogeneraco onioo:( IE ML Ji I} ] EEE FICHA EPIDEMIOLOGICA _DE CASOS Y EVENTOS EN TUBERCULOSIS. fecha de notificacion: pa DISA/DIRESA: cee Establecimiento notficanto: __ | insttucion: _MINSAT] —ESSALUDL] INPE[] FFAAL] PNPL] PRIVADOS[J OTROS LJ especificar Il, DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE Apa pate Apolo malere: Nombres Fecha de nacimiento: J. Edad__ Sem] FO ONE WE EE EEE Waconia Lugar enact! Depatamena_—_____—] Ccupecin en los titimos 6 meses _ eeeeeeet Direccién de domicilo actual 7 Telefono. Departamento Provincia. a Distrito Localidad Zona de residencia: Urbanal_] Rural] _Urbano-marginal[_] Residencia anterior ala actual: Departament Provincia __Distrito a TO) Sin segue otro C1, especie CASO O EVENTO ’asiva (Capiacién en centros de salud) [) | Captacion de caso. Caso derivado de otro establecimiento [) ade captacion. J. Eventos sujetos a notificacion: es necesaro marcar {_Jais_{_JAt6 [Jat _{ JAN? [_Ju32.6_[_Ju324 [| JU202 [20.3 [| Ju204 { J20.5 Localzatn antiga da “|xinonay xa Pumona C] ee ae Especifcar ocalizacién de exta-pulmonar. Meningea (] Pleural] Gastrointestinal J] Renal C] (eenecesafomacarunacesés) | Gengionar[] Osea] Pie! [] Genitournaria [) Miler [] Oto Llespeciicar Bacteodgico C] istopatotico [] cinicoL] Radiologica] Epidemitagion Glirioo Epidemiolécico -] Otros] especticar Fecha de diagnostico.—_/_ Fecha de toma de muestra postivo (NL) (Hy) (+4) ‘epee CI resultado pendiente [] no se eaizo [] Fecha resutado ./ ey iss is ositveL] negative] resultado pendienta C]___no se realizo Criterio diagnéstico: (es necesaio marar una orcén) Rosultado de baciloscopia de diagnéstico (Bk Inicial) iomarcar A) Sensible [] MOR C] XxORC] Monoresistente C] Poiresistente [J resultado pendiente (esnecesariomararunaopcin) | Nose realized L] Facha de resultado del perfil de sonsibilidad ff ‘Cédigo INS, Tipo de Prueba: MOOSL] GRIES[] — GENOTYPE [_] Prueba convencional [] IV, CONDICIONES DE RIESGO (ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS del pacientediagnosticado) ‘Antecedentes de contacto: Contacio con’ pacientes con 78 [] Contacto TB-MOR C] ‘Contacto TB XOR {ovece marca: mas deunaoncn) | Contacto con falecdo por tuberculosis [1] eee Condicién de ingr ‘Nunca: (Nuevo) [] Antes tratado : veses L] ida > 6 meses ‘Antecedente de tratamiento | Abandonorecuperado [] Fracaso C] {es pecesatio macer una opcn) | Numero de esquemas de tratarientcs recbidos previos al actual Prasncelice conics al Resuledo posto [] resultado nagatvo[] resuiaéopendonto [] no sored (] dossonociéo Comorbilidad y condiciones @ | GestantaPuérpera [] Diabetes C] Cancer [] AsmalSOBA [] Terapia con cortcosteroides C] 10890 nan Hosp. en climos 2 alos en ser. de Veda, Emergencia, Neumologiaolfectoogia por mas de 15 das {quade marca mas deunaopcén) | nen coameieons mere detaining etal saints aiaiaiatattaiatd Factores sociales ‘Alcohoismo [-] Usuario de drogas (] Ha estado internado en un penal L] | antecedente de delincuencie L] Yabejadora sewal L] Trabajador de Salud J” “interno de Centro penitenciario_] Poblacidn indigena [_] Es miembro de las Poblacién de mayor riesgo: | fuerzas armadas 0 Poicia Nacional ] Escuelas miltares 7] Usuario de guarderia/aberquelasio [] (esnecesato macarnacoaén) | Escuelainstivic/Universidad L] Trabajedor de Centro penitenciaroL] Cento de Rehabiitacin L] Otros [] _ he aplica)Profesion: Médico [] Enfermera[] Técnico enfermeria]__ otros [1] (ospaciticar) Para trabajadores de Salud: | Condicin Laboral Contalado [-] Nombradol_] Residente L] Intemo Especificar tres [Jespecifcer (es:necesario marcar na open por | Establecimiento donde labora ‘cada variable) Servicio donde labora: Programa de Tuberculosis[_] Emergencia[_] Consultorios [] Hospitaizacion_] otros LJespecificar oo tiempo en meses que labora en EEE SS 'V:DERIVACION: (Corpiotar tos datos sil pacionte es dervado a ato establecmiano] Derivacion SIL] DIRESA [Feona de inicio de ratanionto J iH Esquema | (para TB sensible) [] Estandarizado ] Empirico [] Individualizadol] RAFAL] Exquoma de Tratamiento | sie/paderfere he nied alamo momerte dele noice puede mevcar como alana no hisedo (es necesaro marcar una opcién) | temporalmente tratamiento no iniciado (_] , debe completar el dato fecha de aprobacién del CERI___J_____( solo para los casos que fueron presentado al CER!) Vil. CIERRE DE EVENTO (lenar cuando conciuye tratemiento iene una condicion de eareso) Sa eae En a notiiacion del caso o evento, sino se tane una candicén de egraso marcar la opcén () En tratamianto ondiciénde Egreso | GuradoL] tratamiento completol_] Abandono L} Fracaso[_] Fallecido [] No evaluado (esnepesaro marcarunacpcén) | (rasterencia sin confimmar) [_] cambio por prueba de sensibiidad [_] Eequema (para TB sensible) C]Eslandaizado C] Emptico ] indidvaizado 1o fecibi6 tratamiento [_] Esquoma de Tratamiento final is SICJNOL) Para pacientes fallecidos: Vill. COMENTARIOS (En esta seccién especitcarresidencias y domiciios anteriores del paciente en los Ultimos 2 aos u otra informacion de relevancia) 1X CONTACTOS Parentesco™ Tae =m Bene 1 PPD Madie Ut: Positvo (1) a Resultado BK fipodecontce Pate, Negatv(2) | Sitomitco posit) Domiailario (1) hermana (é), [Edad | sexo Noserealza |. Negative (2) Habitual 2) espose(o) (5) 8) noe) Nose realzo (3) oes Se desconoce Resulted pencintl _______|tespeitoan |_| Firma responsable de lenado de ficha Firma del Jefe del Establecimiento Nombre:.. Nombre: Celular. Celular...