Octubre 2009 N Ú M E R O

Volumen 54 ESPECIAL

P E R S P E C T I V A S M U N D I A L E S D E L A D I A B E T E S

Diabetes y autocontrol
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References:
1. Jeffcoate SL. Diabetic Medicine. 2004 (21): 657–665.
2. The DECODE Study Group. Arch Intern Med. 2001; 161: 397–404.
3. Cox DJ. Diabetes Care. 2007(30): 1370–1373.

Roche Diagnostics GmbH

D - 68298 Mannheim
 Índice

NÚMERO
Octubre 2009
ESPECIAL
Volumen 54

E S
L A D I A B E T
L E S D E
M U N D I A
C T I V A S
P E R S P E

FID | Promoción de la prevención,

la atención y la cura de la
diabetes en todo el mundo

Diabetes Voice es una publicación

trimestral y está disponible en línea en
ontrol
www.diabetesvoice.org Diabetes y autoc

Redactor Jefe
Helmut R Henrichs, Alemania
PUNTOS DE VISTA Educación y apoyo para el
Redactora General
Catherine Regniers
autocontrol diabético: la clave
El gran despertar ............................................................ 2
catherine@idf.org Martin Silink de la atención diabética .................................. 20
Martha Funnell
Redactor
Tim Nolan La necesidad de conocerse
tim@idf.org Mejorar el autocuidado en jóvenes
a uno mismo ............................................................................ 3 con diabetes: la importancia de la
Maquetación e impresión Helmut R Henrichs
autoeficacia 24
Luc Vandensteene
..........................................................................

Shelagh Mulvaney
Ex Nihilo, Bélgica
DIFICULTADES Y
www.exnihilo.be
OPORTUNIDADES Afrontar la diabetes y el
Equipo asesor
Obstáculos para el autocontrol autocuidado: perspectiva de un
Pablo Aschner, Colombia
Ruth Colagiuri, Australia en personas afectadas por una adolescente .......................................................................... 28
Patricia Fokumlah, Camerún Adam Elliot
Attila József, Hungría enfermedad crónica ................................................... 5
Viswanathan Mohan, India Michael Vallis
I N I C I AT I VA S Y
La correspondencia, así como cualquier solicitud NUEVOS ENFOQUES
de espacios publicitarios, debe enviarse a la
Aprender de quien ya aprendió:
Redactora General: convertir la esperanza en acción ......... 9 Terapia de enfoque conductual
Alan Glaseroff para el autocontrol: el Programa
Federación Internacional de Diabetes
Chaussée de la Hulpe 166 Flinders 30
.......................................................................................

1170 Bruselas – Bélgica

Dificultades para el autocontrol
Teléfono: +32-2-5431627 diabético en países en vías de
Fax: +32-2-5385114 desarrollo
catherine@idf.org
Xavier Debussche, Maryvette Balcou-
Es una traducción del original inglés.
Debussche, Stéphane Besançon,
Sidibé Assa Traoré
Sharon Lawn, Malcolm Battersby,
Peter Harvey, Rene Pols, Arlene Ackland
.................................... ...................................... ..... 12
Participar en una visión compartida
del autocontrol: el enfoque WISE 33
....

También se publica en francés y ruso. Anne Kennedy

© Federación Internacional de Diabetes, 2009
Todos los derechos reservados. Esta publicación no se podrá I M P L I C A C I O N E S PA R A L A Algo más que una terapia: cuando
reproducir ni transmitir en modo o medio alguno sin el permiso
PRÁCTICA CLÍNICA pacientes y proveedores sanitarios
expreso de la Federación Internacional de Diabetes (FID).
Para solicitar un permiso de reproducción o traducción de las
publicaciones de la FID, debe dirigirse a: Automonitorización de la glucemia comparten protagonismo 36 ..............................

IDF Communications Unit, Chaussée de la Hulpe 166, Benedetta Barabino, Marcos Malavia,
B-1170 Bruselas, Bélgica; o por fax al +32-2-5385114; en personas con diabetes tipo 2: Jean-Phillipe Assal
o por correo electrónico a communications@idf.org.
la necesidad de entender mejor 15 ........

Andrew Farmer El arte como proceso de desarrollo

Las opiniones que se expresan en los
artículos pertenecen a los autores y no para personas con una afección
son necesariamente representativas de Guía de la FID para la automoni-
los puntos de vista de la FID. crónica 40
.........................................................................................

torización de la glucemia 19 ...............................

Tisziana Assal
ISSN: 1437-4064

© Federación Internacional de Diabetes, 2009

Foto de portada © Istock

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

2 Puntos de vista
El gran despertar
Martin Silink En 1989, se presentó ante la Asamblea Mundial de la
es Presidente Salud la prueba de que la diabetes estaba creciendo en
proporciones epidémicas y que la prevalencia estimada
de la FID. Es
en el mundo para 1985 era de 35 millones. Esto fue el
Catedrático de origen de muchas Resoluciones de la Asamblea Mundial
Endocrinología de la Salud que trataban sobre la necesidad a nivel
Pediátrica en la mundial de prevenir la diabetes y otras enfermedades
no contagiosas. A pesar de las buenas palabras, pocos
Universidad de
fueron los hechos y la OMS, los gobiernos, las agencias
Sydney y en el de donantes bilaterales y las organizaciones filantrópicas
Hospital Infantil apenas asignaron recursos a este problema.
de Sydney
Por lo que respecta a la ONU, el inicio del milenio actual
(Australia).
vino marcado por un ambicioso conjunto de objetivos
para el desarrollo: los Objetivos de Desarrollo del Milenio
(ODM), que definen una serie de metas a alcanzar para
2015. Para nuestro desencanto, los ODM relacionados con
la salud olvidaron incluir las enfermedades no contagiosas.
Al mundo le ha llevado bastante tiempo darse cuenta de
que el 80% de la carga de diabetes y demás enfermedades
no contagiosas recae sobre el mundo en desarrollo y no
en el desarrollado. Un informe hito de la OMS de 2008
sobre los determinantes sociales de la salud destacó el
vínculo entre desventaja social y mala salud. Este vínculo
es aplicable tanto en el mundo en desarrollo como en
el ya desarrollado. Esto se vio ratificado por el reciente
informe de Diabetes UK, que presentó pruebas de que
las personas más pobres son quienes se enfrentan a los
mayores riesgos por la diabetes. En el RU, las personas
pobres tienen una probabilidad 2,5 veces mayor de
desarrollar diabetes tipo 2 que la media del país y los
miembros más pobres de la sociedad también tienen una
probabilidad del doble de desarrollar complicaciones
discapacitadoras y potencialmente fatales que las familias
menos necesitadas. Los datos procedentes de otros países
desarrollados muestran tendencias similares.
Un informe del RU indica que la necesidad va vinculada
a una alta prevalencia de factores de riesgo (obesidad,
inactividad física, dieta insana, tabaquismo, mal control
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
de la tensión arterial) de diabetes y otras enfermedades
crónicas. Este número de Diabetes Voice refleja el reco-
nocimiento de la FID de los elementos comunes (factores
de riesgo y problemas sanitarios) de la diabetes y otras
enfermedades no contagiosas, como muchos tipos de cán-
cer, la enfermedad cardíaca y las afecciones respiratorias.
La necesidad de acción contra las enfermedades no con-
tagiosas es de la máxima urgencia, si tenemos en cuenta
el impacto que tiene la edad avanzada sobre todos los
aspectos de la prevención y el control de enfermedades
crónicas. Un informe reciente de la oficina del censo de los
EE UU, destaca el cambio de la población mundial que ya
está provocando cambios sociales y económicos en todo
el mundo. Por primera vez, la proporción de población
mundial de 65 años o más está a punto de superar a la
de niños por debajo de cinco años.
Un hallazgo clave de este informe es que este envejeci-
miento de la población en general, que hasta hace poco se
consideraba un fenómeno del mundo desarrollado, afecta
cada vez más a los países más pobres. Hasta mediados
del 2008, más del 80% del aumento de personas mayo-
res al año se daba en los países en vías de desarrollo.
Para 2040, más de 1.000 millones de personas de 65
años o más (el 76% de la población mundial) vivirá en
países pobres.
La Federación Internacional de Diabetes ha unido sus
fuerzas a las de la Federación Mundial del Corazón
(FMC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC)
para aportar una voz más fuerte y unida que pida a la
OMS y la ONU que emprenda acciones inmediatas con-
tra las enfermedades no contagiosas. Por primera vez,
el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas
(ECOSOC) ha incluido las enfermedades no contagiosas
(y, concretamente, la diabetes) en su reciente Declaración
Ministerial de Alto Nivel. Con mayor insistencia, los de-
fensores de alto nivel piden que se convoque una sesión
especial de la ONU sobre enfermedades no contagiosas
y su inclusión en los ODM. Sin duda alguna, el mundo
se está despertando y dándose cuenta.

La necesidad de conocerse
a uno mismo
Helmut R Henrichs En términos sencillos, cuando hablamos de autocontrol de
es catedrático de una enfermedad crónica nos referimos a las acciones que
las personas con una enfermedad a largo plazo llevan
medicina interna
a cabo a fin de controlar su afección, su tratamiento y la
y diabetólogo. prevención de las complicaciones derivadas. Tal y como
Fundó el Centro Michael Vallis indica en este número especial, la diabetes
de Diabetes es posiblemente el campo en el que el modelo de auto-
control se ha desarrollado e implementado con más rigor.
Quakenbrück y el
grupo de estudio Desde el punto de vista de la persona con diabetes, el
alemán sobre autocontrol diario implica la toma constante de decisiones:
Tecnología y cuándo, qué y cómo comer, por ejemplo; cuándo y cómo
realizar ejercicio físico; qué elementos llevar consigo per-
Diabetes, y trabajó
manentemente. Éstas, entre muchas otras, se repiten hasta el
como presidente infinito, durante todo el día, todos los días. La persona tam-
de la Asociación bién debe tomar otro tipo de decisiones, menos frecuentes
Alemana de pero extremadamente importantes, como las relativas a la
elección de terapia y del enfoque general de su tratamiento.
Diabetes y la
Todas ellas conforman el autocontrol diabético, una tarea
Unión Alemana muy compleja que es de importancia crítica a la hora de
de Diabetes. conseguir objetivos metabólicos y demás resultados.
Es fundamental que haya una educación que ayude a llevar
este tipo de autocontrol. La educación para el autocontrol
diabético debe preparar a las personas con diabetes para
adoptar decisiones documentadas que pueden influir sobre
su calidad de vida y, de hecho, su esperanza de vida. En
su artículo (así como en la bibliografía que lo acompaña),
Martha Funnel presenta pruebas de que la educación dia-
bética sirve para mejorar los resultados clínicos y la calidad
de vida, a menos a corto plazo. Describe la evolución de la
educación para el autocontrol diabético, desde las presen-
taciones didácticas primarias hasta modelos más teóricos
basados en la capacitación. Aunque insiste en que no existe
un enfoque educativo “mejor” que los demás, afirma que
los programas que incorporan estrategias conductuales y
psicosociales demuestran mejorar los resultados.
Los problemas conductuales y psicológicos, así como los
medioambientales y sociales que dificultan un buen autocon-
trol se resumen en el informativo y práctico artículo de Vallis
Puntos de vista 3
sobre los obstáculos que dificultan un buen autocontrol. Los
problemas motivaciones surgen como factor clave en la
capacidad de la persona para lograr con éxito los cambios
conductuales necesarios para controlar su afección. Y, tal y
como nos recuerda Vallis, la motivación es algo muy deli-
cado. Para nosotros, como proveedores sanitarios, una de
nuestras principales dificultades es motivar a las personas
con diabetes para que consigan modificaciones terapéuticas
constantes de su comportamiento. Vallis nos ofrece un útil
resumen de los distintos factores implicados y ofrece un
modelo práctico para ayudar a la persona a determinar
su propia disposición a realizar cambios de estilo de vida.
En varios artículos se llega a la conclusión de que nosotros,
los profesionales sanitarios, también debemos adoptar
una transformación continua respecto al autocuidado.
En nuestro caso, se está produciendo más en el campo
profesional que en el estilo de vida. Para lograr el cam-
bio de paradigma de la percepción de nuestro papel
dentro de la atención diabética moderna, que hemos
mencionado en distintas editoriales de Diabetes Voice a
lo largo de los últimos siete años, más o menos, también
se necesita educación y apoyo. Aceptar que la persona
con diabetes es, de hecho, la principal responsable de
la toma de decisiones en relación a su tratamiento, y
renunciar a nuestro antiguo poder de mando, exigirá un
aumento de la autoconcienciación y grandes dosis de
empatía. Como mínimo, deberíamos leer el artículo de
Alan Glaseroff, en el que nos habla de su labor de escu-
cha activa y aprendizaje de las personas con diabetes.
Dos artículos procedentes de Suiza defienden que las tera-
pias “alternativas” y creativas, basadas en el arte, pueden
ofrecer un escenario (literalmente, en el caso del artículo
de Benedetta Barabino, Marcos Malavia y Jean-Philippe
Assal) de aprendizaje y entendimiento mutuo entre personas
con diabetes y proveedores sanitarios. Estos programas,
aparentemente desenfadados, en realidad encierran unos
objetivos muy serios y parecen servir como añadido eficaz
a la educación para una amplia de personas afectadas
por o que trabajan en el campo de la diabetes.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
 14 noviembre

ENTIENDA LA DIABETES TIPO 2

REDUZCA EL RIESGO

Andar a bailar
paso ligero

nadar ciclismo

La diabetes puede afectar a cualquiera.

Si no se trata es mortal.
30 minutos de ejercicio diario puede reducir en un 40%
su riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

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 Dificultades y oportunidades 5

Obstáculos para el
autocontrol en personas
afectadas por una
enfermedad crónica
Michael Vallis

Los proveedores sanitarios en diabetes no son ajenos al modelo de autocuidado. De hecho,

podríamos decir que la diabetes es el campo en el cual el modelo de autocontrol se ha
desarrollado e implementado más a fondo. El matrimonio entre atención clínica experta y
autocuidado es una unión ideal y un objetivo cada vez más habitual. Es una meta excelente,
que muchos pueden alcanzar. Pero existe una serie de obstáculos sistemáticos que dificultan
el autocontrol. Sin embargo, éstos se pueden identificar y utilizar como un “mapa de
carreteras” para alertar a las personas sobre los problemas más frecuentes y orientarlas
hacia soluciones efectivas. Michael Vallis nos ofrece un resumen de los obstáculos más
extendidos en el autocuidado y sugiere una fórmula para estimular un aumento de la
motivación para el autocontrol entre las personas afectadas por una enfermedad crónica.

Podemos clasificar los obstáculos para el
autocontrol de una enfermedad crónica en
tres amplias categorías según su origen:
en el individuo, en las relaciones y en
el entorno.
Obstáculos basados en el individuo
El autocontrol tiene muchas ventajas.
Coloca el control en manos del individuo
y puede ser una gran fuente de autoeficacia
y autoestima, aparte de ser un medio eficaz
para mejorar las experiencias con los sín-
tomas, la capacidad funcional y la calidad
de vida. Ésta es la parte positiva. La ne-
gativa es que el autocontrol puede resultar
difícil. Una serie de obstáculos sistemáticos

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

6 Dificultades y oportunidades
Para las personas con una afección crónica, una buena relación con los proveedores sanitarios puede
ser de gran ayuda a la hora de promover la autoeficacia.
pueden surgir del individuo: motivaciona-
les, conductuales o emocionales.
Obstáculos motivacionales
Saber que un comportamiento concreto es
bueno para uno mismo es una cosa; saber
cómo comprometerse a llevar esta conducta
es otra y, de hecho, conseguir mantenerla
a largo plazo otra completamente distinta.
Parece que muchos de nosotros estamos
preparados para participar en oleadas a
corto o medio plazo de comportamiento
positivo para la salud, pero que nos cuesta
mantener este comportamiento a largo pla-
zo. Esto resulta desafortunado, ya que las
pruebas sugieren que una conducta sana,
incluso en pequeñas cantidades, puede
tener unos efectos positivos notables sobre
la salud si se mantiene a largo plazo. 1
Con el fin de implicarse en una conduc-
ta que promueva la buena salud a largo
plazo, las personas necesitan estar moti-
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
vadas. Pero la motivación es complica-
da. Los proveedores sanitarios tienen un
importante papel que jugar a la hora de
ayudar a las personas con una afección
crónica a encontrar motivaciones que ten-
gan sentido, descubiertas por ellas mismas.
Mediante el uso de una serie de preguntas,
un proveedor sanitario puede ayudar a
una persona a encontrar el tipo adecuado
de motivación.
“
Las personas necesitan
saber si están listas
para actuar y entender
las razones de su
disposición o de la
”
ausencia de la misma.
Además, es importante determinar la dis-
posición de una persona a comenzar a
cambiar de conducta. Las personas nece-
sitan saber si realmente están dispuestas
a actuar y comprender las razones para
esta disposición o la ausencia de la misma.
Muchos de nosotros pensamos que estamos
listos cuando, de hecho, lo que queremos
es eliminar el problema. Esto podría no
significar necesariamente que estemos de-
seando hacer todo el trabajo necesario
para conseguir el objetivo. El siguiente
enfoque puede ayudar a determinar la
disposición de actuar de una persona:
¿ Considera que X (la conducta no salu-
dable) es un problema?
¿ Le angustia X?
¿Está usted interesado en hacer algo por
cambiar X?
¿ En este momento está usted preparado
para actuar?
S
 us respuestas a estas preguntas le
ayudarán a determinar su disposición
a actuar.
Ya que muchas personas se basan en prin-
cipios, la motivación para una conducta a
largo plazo se ve aumentada si la pregunta

“¿Quiere usted conseguir el objetivo Y?”
se responde de manera que refleje razo-
nes personales y con sentido. Y, ya que
muchas personas tienden a deslizarse
hacia el camino de la mínima resistencia
(la alternativa no saludable a menudo va
asociada a un placer más inmediato), la
motivación eficaz implica la voluntad de
tomar una decisión que pueda generar un
placer menos inmediato. Esto significa que
viene bien un cierto grado de tolerancia
ante la angustia: por ejemplo, “Lo que más
me apetece es sentarme en el sofá tras un
duro día de trabajo, pero he decidido ir
a dar un paseo ligero bajo la fría lluvia”.
“
Cuando inicialmente una
persona se ve motivada
por sentimientos
negativos, estas
conductas se suelen
interrumpir al comenzar
”
a sentir en positivo.
Frecuentemente, en entornos sanitarios las
personas inician una conducta saludable
porque, de algún modo, sienten angustia:
preocupación, frustración, autocrítica. Los
sentimientos negativos son motivadores
poderosos. Pero, una vez que las personas
han cambiado su comportamiento, dejan
de sentirse angustiadas; en algunos casos,
se sienten muy bien consigo mismas. Y esto
es lo irónico: debido a que inicialmente
se vieron motivadas por sentimientos ne-
gativos, las personas interrumpen estos
comportamientos al comenzar a sentir en
positivo. La motivación a largo plazo re-
quiere fuentes de motivación tanto positivas
como negativas: “Estoy preocupado, así
que voy a empezar; me siento orgulloso de
mi mismo por cambiar, así que seguiré así.”
La motivación para una conducta saludable
puede verse ayudada por un análisis de
Dificultades y oportunidades
las ventajas y desventajas del cambio.
Es muy frecuente que las desventajas del
cambio interfieran con el autocontrol a
largo plazo. Si soy un comedor emocional
y reduzco la cantidad que ingiero durante
la cena, podría no ser capaz de controlar
mis emociones tan fácilmente cuando siento
angustia, aumentando la posibilidad de
que vuelva a comer. Identificar las venta-
jas y las desventajas puede ayudar a las
personas a identificar las acciones que
necesitan emprender con el fin de evitar
que las desventajas interfieran con la mo-
tivación para cambiar.
Obstáculos conductuales
Una vez que una persona tiene la motiva-
ción para cambiar, su conducta se convier-
te en la protagonista principal. Hay cuatro
pasos en la modificación de conducta que
pueden ayudar a evitar dar dos pasos
hacia delante y tres pasos hacia atrás.
Establecer objetivos: muchas personas
se proponen objetivos que no pueden
conseguir. Los objetivos recomendados
son concretos, medibles, alcanzables,
relevantes y oportunos (conocidos como
objetivos ‘SMART’).
“
Lleva mucho tiempo
que un comportamiento
saludable se instaure
permanentemente
dentro del estilo de vida
de una persona.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
7
Dar forma al comportamiento: muchas
personas adoptan un enfoque de “todo
o nada” de su comportamiento. Las prue-
bas sugieren que el éxito es más probable
si se secuencian los objetivos SMART
de modo que el siguiente paso no sea
mayor que el anterior y que tan sólo se
trabaje sobre una cantidad limitada de
objetivos a un mismo tiempo.2,3 Este plan
maximiza la probabilidad de que un
experiencia de éxito venga seguida de
otra experiencia de éxito, etc. Además,
si el siguiente paso es tan sólo igual de
difícil que los ya completados, aumen-
tará la confianza, la cual es un potente
indicador de un cambio futuro.4
Controlar estímulos: aunque a muchas
personas les gusta pensar que su com-
portamiento está enteramente bajo su
control, las pruebas sugieren que mu-
chos factores, como las situaciones y las
personas, afectan a la hora de elegir. El
control de estímulos consiste en identificar
las situaciones que van asociadas a las
elecciones menos saludables y alterar
dichas situaciones con el fin de reducir
su influencia. Por ejemplo, si a una per-
sona le gusta comer patatas fritas, podría
”
8 Dificultades y oportunidades
autoimponerse una norma para no llevar
patatas fritas a casa y comerlas tan sólo
cuando salga, así como comprar tan sólo
bolsas pequeñas en vez de grandes.
Controlar refuerzos: parece ser que lleva
mucho tiempo que los comportamientos
saludables recién adquiridos se instauren
dentro de la vida de una persona. Definir
objetivos y autorrecompensarse por conse-
guirlos es una buena manera de ayudar
a las personas a cambiar una conducta
saludable por un estilo de vida saludable.
Obstáculos emocionales
Existen pruebas de que la angustia emo-
cional, especialmente la depresión y la
ansiedad, interfieren con el autocontrol.5
Los proveedores sanitarios de diabetes
pueden resultar de gran ayuda para las
personas que estén experimentando angus-
tia emocional, ya que pueden ofrecer ayu-
da, así como intervenciones psicológicas
organizadas. El bajo nivel de confianza
en uno mismo o autoeficacia representa
otro importante obstáculo emocional que
dificulta un buen autocontrol. También
4
en este caso, una relación positiva con
los proveedores sanitarios puede ser de
gran ayuda para estimular la autoefica-
cia (aumentar la fe de una persona en su
capacidad de conseguir objetivos, como
el cambio de comportamiento).
Obstáculos basados en las relaciones
No vivimos aislados. Los seres humanos
son altamente sociables y nuestra conducta
viene fuertemente influenciada por quienes
nos rodean: nuestros familiares, compañe-
ros de trabajo, proveedores sanitarios. Si
estas personas nos prestan su apoyo para
el autocontrol, puede resultar una influencia
muy positiva. Por las mismas razones, si
una persona está rodeada por personas
que no la apoyan en su autocontrol, su
tarea resultará mucho más difícil.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
Resulta útil si una persona emplea cierto
tiempo en identificar a las personas que
respaldan su conducta de autocontrol y
a las que no. Tener un plan para tratar
con las personas que menos ayudan es
una estrategia muy útil. Las técnicas de
comunicación asertiva pueden resultar de
gran ayuda a la hora de interactuar con
personas que podrían no respaldar las
conductas sanas de autocontrol.
“ Resulta útil identificar
a quienes respaldan las
conductas de autocontrol
”
y quienes no lo hacen.
En el caso de las personas con una afec-
ción crónica, la relación con sus provee-
dores sanitarios es clave. Las interacciones
abiertas y de apoyo, en las cuales las per-
sonas se puedan sentir libres para hablar
sobre sus dificultades, así como sobre los
cambios positivos que intentan alcanzar,
pueden ser de gran ayuda a la hora de su-
perar dichas dificultades. Pruebas recientes
procedentes de programas de autocontrol
de enfermedades crónicas sugieren que se
puede mejorar el tipo de apoyo que aporta
la relación con los proveedores sanitarios.6
Obstáculos medioambientales
Un buen comportamiento para el autocon-
trol suele ir contracorriente dentro de una
sociedad industrializada. En este contex-
to, ser consciente de los determinantes
sociales de la salud resulta muy útil. En
muchas sociedades, resulta más fácil po-
der permitirse y escoger alimentos pocos
saludables que alimentos sanos; el medio
ambiente urbano hace que resulte difícil
ser físicamente activo; la necesidad de
realizar las múltiples tareas que implica el
estilo de vida de muchas personas hace
que sea difícil controlar el estrés y tomar
el tiempo necesario para el autocuidado.
Resulta útil que las personas trabajen con
su proveedor sanitario para identificar los
obstáculos medioambientales que dificultan
su autocontrol. Una planificación creativa y
el apoyo social pueden servir de gran ayu-
da a la hora de superar dichos obstáculos.
Michael Vallis
Michael Vallis es adjunto de cátedra
del Departamento de Psicología en la
Universidad de Dalhousie (Canadá) y
ejerce como psicólogo en la Autoridad
Sanitaria del Distrito Capital de
Halifax, en Nova Scotia (Canadá).
Bibliografía
1 N
 ational Institutes of Health, National Heart,
Lung, and Blood Institute. Clinical guidelines on
the identification, evaluation, and treatment of
overweight and obesity in adults: The evidence
report. Obes Res 1998; 6(Suppl): S5-S210.
2 F unnell MM, Anderson RM. Empowerment
and Self-Management of Diabetes.
Clinical Diabetes 2004; 22: 123-7.
3 Anderson RM, Funnell MM. Compliance
and adherence are dysfunctional
concepts in diabetes care. Diabetes
Educ 2000; 26: 597-604.
4 G
 lasgow RE, Toobert DJ, Gillette CD.
Psychosocial Barriers to Diabetes Self-
Management and Quality of Life.
Diabetes Spectrum 2001; 14: 33-41.
5 P
 olonsky WH, Fisher L, Earles J, et al.
Assessing psychological distress in diabetes:
Development of the Diabetes Distress Scale.
Diabetes Care 2005; 28: 626-31.
6 L orig KR, Sobel DS, Stewart AL, et al.
Evidence suggesting that a chronic disease
self-management program can improve
health status while reducing hospitalization: a
randomized trial. Med Care 1999; 37: 5-14.
 Dificultades y oportunidades 9

Aprender de quien ya
aprendió: convertir la
esperanza en acción
Alan Glaseroff

De vez en cuando, el médico de familia y director médico Alan tipo 1 y retinopatía (y un historial de 19
ingresos previos en la unidad de cuida-
Glaseroff entrevista a un panel de personas con diabetes
dos intensivos por cetoacidosis diabética)
ante un público formado por otras personas con la afección, que cuidó de su abuela cuando era niña,
profesionales de la medicina, educadores diabéticos y cambiándole las vendas de sus miembros
amputados, fue averiguar que ella tenía la
equipos clínicos. Los miembros del panel son personas que,
misma enfermedad. Un profesor universi-
tras haber conseguido superar obstáculos que al principio tario describió su creciente sensación de
les hicieron luchar contra su afección, están deseando fracaso tras ver que su régimen diario de
ejercicios y medicación oral no conseguía
compartir su historia. Se pregunta a los miembros del panel controlar su glucemia antes de que le diag-
sobre: su peor momento con diabetes; el modo en el que lo nosticasen diabetes tipo 2, lo que le dejó

superaron en ese momento; cómo la atención médica que con el miedo de no merecer que le fuese
bien porque era “débil” y, por lo tanto, no
recibieron les retrasó y cómo les ayudó. Este artículo resume merecía que la ayudasen.
algunas de las respuestas más frecuentes y ofrece una serie
de lecciones para proveedores sanitarios de personas que
están aprendiendo a gestionar su afección cada día.
“ Muchas personas se
aferran a la negación,
eliminando de su
mente cualquier
¿Cuál ha sido su peor momento con diabetes tipo 1. El pediatra que realizó el cosa relacionada con

la diabetes?
Los peores momentos de cada persona
llegan en diversas formas y tamaños. Una
joven madre describió el día en que le
diagnosticaron a su hija de cuatro años
ingreso le dijo que no sólo el hospital no
sabía cómo tratar a una niña tan pequeña,
sino que no estaba seguro de que pudiesen
encontrar otro hospital que pudiese encar-
garse de ella. Otra mujer con diabetes
”
la diabetes.
Hay tantas historias como personas.
El factor común entre ellas es la sensación
de falta de control sobre el futuro. Esto crea

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

10 Dificultades y oportunidades
una sensación de fatalidad inminente. Sin
esperanza, las acciones de una persona
tendrán pocas consecuencias. Muchas per-
sonas se aferran a la negación, eliminando
de su mente cualquier cosa relacionada
con la diabetes.
Mi peor momento llegó la noche en la
que descubrí que tenía diabetes, a los 31
años, tras acabar de finalizar mi formación
como médico de familia. Había estudiado
en la facultad de medicina y en los cursos
de formación para medicina familiar que
la diabetes probablemente reduciría mi
tiempo de vida en una o dos décadas y
que correría durante toda la vida el riesgo
de sufrir una discapacidad. Esto sucedió
en 1983, tan sólo unos años antes de que
llegase al mercado el primer glucómetro
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
doméstico y ocho años antes de que se
publicase el Ensayo sobre el Control de la
Diabetes y sus complicaciones (DCCT), que
demostró que un estrecho control glucémico
podría reducir de manera importante el
riesgo de complicaciones en personas con
diabetes tipo 1. También tenía un vívido
recuerdo de mi infancia de un buen amigo
de la familia con diabetes tipo 1 que per-
dió la vista, las dos piernas y, finalmente,
murió de insuficiencia renal con poco más
de cincuenta años.
Aquella noche, tumbado en la cama,
estaba próximo a la desesperación. Me
encontré sufriendo por mi posible futuro,
ya que no iba a vivir lo suficiente como
para ver a mis hijos convertirse en adultos,
perdiendo a mi amada esposa. Me sentía
enfadado y deprimido. Había perdido un
mecanismo de afrontamiento clave que
permite a los profesionales médicos distan-
ciarse emocionalmente de la tragedia, la
muerte y la discapacidad que les rodean.
Y la enfermedad que yo tenía era la cau-
sa principal de ceguera en adultos y de
insuficiencia renal en mi país. Tenía tanto
miedo que apenas podía controlar mi respi-
ración. Me llevó 45 minutos administrarme
mi primera dosis de insulina, a pesar de
haber colocado agujas de gran calibre en
todo tipo de vena y en la mayoría de los
órganos del cuerpo humano.
“ Tener un modelo de
actuación cambió su
sistema de creencias
desde la tragedia
inevitable hacia la
”
esperanza.
Además, cuando hice mi solicitud de segu-
ro de discapacidad, vi que yo era de un
riesgo tan alto que no podía ni permitirme
la prima que ofrecían. Me sentí expuesto
y muy vulnerable. ¿Dónde iba a encontrar
esperanza? Me convencí a mí mismo de
que la causa principal de ceguera e insu-
ficiencia renal en adultos era, de hecho,
una diabetes fuera de control, y no la
propia diabetes. Me negué a estar en
ese grupo: pensaba controlar mi futuro.
Cuando se publicó el DCCT en 1991, me
sentí reivindicado.
Tener un proveedor sanitario
que sepa escuchar, que formule
preguntas abiertas y no juzgue se
percibe como una gran ayuda.

¿Cómo consiguió salir intacto de
su crisis?
La mujer que había sido ingresada 19
veces en urgencias con complicaciones
visuales nos contó que conoció a una joven
médica con diabetes tipo 1, que era la
imagen viva de la buena salud. ¿Cómo
era posible que la experiencia de esta
doctora fuese tan distinta de la suya? Por
primera vez, tenía un modelo de actua-
ción. Esto le permitió cambiar su sistema
de creencias desde la tragedia inevitable
hacia la esperanza.
Un hombre con diabetes tipo 2, que
se rebelaba contra su enfermedad ne-
gándola completamente, conoció a un
educador diabético que le dijo: “Eres el
director del Consejo de Administración
de tu cuerpo. ¿Quieres contratar o des-
pedir?” Esta simple analogía le permi-
tió verse a sí mismo como alguien que
mandaba, y no como un “sirviente” que
necesita rebelarse a fin de escapar de
la opresión. La joven madre de la niña
de cuatro años con diabetes tipo 1 co-
noció a otros padres en la misma situa-
ción a través de su clínica de diabetes
pediátrica e inmediatamente se sintió
acompañada y apoyada.
Mi propia escapatoria de la desesperanza
vino impulsada por un libro, ‘Diabetes: The
GlucograF Method’ (Diabetes, el Método
GlucograF), escrito por Richard Bernstein,
otro médico con diabetes tipo 1 que de-
sarrolló un método para controlar la glu-
cemia utilizando los análisis en casa para
autoajustarse la insulina, dosis a dosis.
Este enfoque fue inicialmente condenado
como “herejía” por un sistema médico que
estaba más acostumbrado a dar órdenes
que a “ceder” el control de la gestión de
una enfermedad crónica a las personas
con diabetes.
Dificultades y oportunidades
El libro de Bernstein reforzó mi convicción
de que podía controlar mi afección, y de
que el autocontrol es el modelo ideal para
la atención diabética. Pronto me encontré a
mí mismo rodeado de personas que también
estaban decididas a controlar su propio
futuro. Aunque podía recetar medicamentos
(y quizá entendía mejor la fisiología y el
metabolismo), mi práctica clínica se con-
virtió en una especie de punto de contacto
entre iguales.
Atención médica: ¿qué le ha
retrasado y qué le ha ayudado?
Este ciclo de preguntas representa una
oportunidad de oro para las personas
afectadas por la diabetes del panel, así
como para los proveedores sanitarios del
público: por una parte, una oportunidad
para decirle a los proveedores sanitarios lo
que saben acerca de la vida con diabetes;
por la otra, una oportunidad de formular
preguntas sobre personas reales con dia-
betes sin sentirse incómodo.
Por lo general, las personas con diabetes
quieren que sus proveedores sanitarios
eviten utilizar el miedo para aplicar presión
(para seguir un régimen o una recomenda-
ción); perciben que les sirve de mucha más
ayuda una actitud de ánimo. Las historias
positivas en esta sección incluían por lo
general a un educador que se preocupaba,
a un igual con diabetes experimentado
que les ayudó y/o a una familia o grupo
de iguales que les dio su apoyo. Tener un
proveedor sanitario que sepa escuchar,
formule preguntas abiertas y no les juzgue
fue algo que se mencionó con frecuencia.
Muchas personas reconocieron que, aun-
que son conscientes de lo que se supone
que deben hacer en cuanto a su control dia-
bético, a veces no lo hacen. Además, cuan-
do se ven frente a su proveedor sanitario,
11
se ponen a la defensiva y se resisten a
seguir los consejos y cambiar de actitud. La
búsqueda de la perfección deja a muchas
personas desanimadas y puede generar
agotamiento. Pero, cuando se identifican
los problemas de una manera distinta a
la confrontación y se negocian las solucio-
nes, las personas están más que deseando
comprometerse. Además, aprender a re-
solver problemas descomponiéndolos en
piezas manejables hace que aumenten las
probabilidades de éxito.
Aprender de quien aprendió
Se pide a las personas con una afección
crónica como la diabetes que “realicen a
diario actos de heroísmo”. La total apre-
ciación de lo que tienen que atravesar,
y cómo esto afecta a las creencias que
mantienen acerca de su afección y sus
perspectivas de futuro son pasos iniciales
clave hacia la construcción de una colabo-
ración clínica eficaz. Como proveedores
sanitarios, podemos ayudar a las personas
a moverse hacia la acción permitiéndolas
que nos cuenten lo que quieren y pueden
hacer y ayudándoles a conseguir sus ob-
jetivos convirtiendo una esperanza recién
encontrada en acción.
Alan Glaseroff
Alan Glaseroff es director médico de
Humboldt IPA en el norte de California
(EE UU) y mantiene una clínica privada
a tiempo parcial de medicina familiar.
Le diagnosticaron diabetes tipo 1 en
1983 y fue nombrado Médico de Familia
del Año en 2009 por la Academia de
California de Médicos de Familia.
Para saber más…
B
 ernstein RK. Diabetes: The GlucograF
Method for Normalizing Blood Sugar.
Crown Press. New York, 1981.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
12 Dificultades y oportunidades

Dificultades para el
autocontrol diabético en
países en vías de desarrollo
Xavier Debussche, Maryvette Balcou-Debussche, Stéphane Besançon, Sidibé Assa Traoré

En los países en desarrollo, los recursos económicos y humanos son limitados, a pesar
de las graves necesidades y los múltiples problemas sanitarios. Más de tres cuartas
partes de la población diabética del mundo viven en países en desarrollo. Entre 2000 y
2025, el aumento del número de casos en estos países rondará el 170%. En el mundo en
desarrollo, la diabetes, al igual que otras enfermedades crónicas, suele ignorarse a la
hora de considerar las prioridades sanitarias; se sigue dando un mayor protagonismo a la
atención inmediata y aguda frente a la prevención. La oferta de educación para capacitar
a las personas para autocontrolar su afección crónica se encuentra con dificultades a
tres niveles: pacientes, proveedores sanitarios y sistemas sanitarios.

Dificultades para las personas con diabetes
Hay una gran cantidad de pruebas que respaldan la idea de que
las dificultades relacionadas con la observancia del tratamiento
tienen distintas causas: las intervenciones terapéuticas en las enfer-
medades crónicas son múltiples, simultáneas o secuenciales. Dichas
intervenciones se basan en percepciones causales, en la etapa y
la gravedad de la enfermedad, en el contexto social y económico
y en el acceso a los recursos y la atención sanitaria. En los países
en desarrollo, es frecuente que las personas con una enfermedad
crónica busquen la ayuda de un curandero tradicional o religioso.
Sin embargo, en cualquier caso, las personas con diabetes nece-
sitarán tarde o temprano la ayuda de la biomedicina, sea cual
sea su estatus social o económico.1 Las distintas interacciones e
influencias a nivel social, cultural y material dentro del entorno
de una persona hacen que las relaciones entre conocimientos,
actitudes y comportamientos sea compleja.2 A nivel práctico, es
importante tener en cuenta los límites de las iniciativas educativas
terapéuticas en relación a la accesibilidad, la falta de apoyo
social y el coste para el individuo, especialmente en entornos
de bajos recursos de países en desarrollo.
Dificultades para los profesionales sanitarios
Los proveedores sanitarios encuentran grandes problemas a la hora
de controlar a largo plazo a las personas con diabetes. El acceso
a la medicación diabética oral y a la insulina es limitado y estos

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial


Tanto los iguales como los distintos proveedores sanitarios, además de los médicos, podrían participar
en el seguimiento, la prevención y la educación.
medicamentos son caros.3 Lo más frecuente es que las personas con
diabetes tengan que pagar la totalidad de su tratamiento. Además,
muchos países en desarrollo sufren una falta de médicos y otros
proveedores sanitarios. A menudo, la falta de rastreos de población
y de acceso a una revisión suele tener como consecuencia que
la diabetes tan sólo se detecte cuando ya se hayan desarrollado
complicaciones graves. La disponibilidad de un sistema de control
glucémico es extremadamente limitada. Los análisis de HbA1c tan
sólo están disponibles en las grandes ciudades. Los análisis son muy
caros y en la mayoría de los casos los realizan laboratorios privados.
En Mali y Burundi, en donde el salario mensual medio es de
60 EUR, un análisis de HbA1c cuesta 15 EUR. Dentro de este
contexto, más del 70% de las personas jamás se somete a un
análisis de glucemia a largo plazo y tienen que monitorizarse
mediante un análisis de mensual de orina o de glucemia capilar.
Un aparato para realizar análisis de sangre cuesta alrededor de
100 EUR; el precio de las tiras reactivas va de los 25 EUR a los
40 EUR por caja de 50 unidades.4
Las actividades educativas para personas con diabetes son
prácticamente inexistentes. Los principales obstáculos son la falta
de tiempo, las limitaciones culturales y económicas, la falta de
disponibilidad de los tratamientos, el coste de los alimentos y la
falta de formación para proveedores sanitarios. Dentro de un
entorno dominado por las enfermedades infecciosas, los profe-
sionales sanitarios suelen renunciar a la inversión necesaria para
un control eficaz de las enfermedades crónicas.
Dificultades y oportunidades 13
Dificultades para los sistemas sanitarios
En los países en desarrollo, las políticas sanitarias se centran en la
amenaza que presentan las enfermedades agudas. En la mayoría
de los casos faltan guías y protocolos nacionales sobre diabetes:
no hay una política estructurada para comprar medicamentos
genéricos a bajo coste, al contrario de lo que sucede en el caso
del VIH/SIDA. Los sistemas sanitarios públicos afrontan importantes
dificultades, mientras que los costes de la atención sanitaria, el
tratamiento y los rastreos los cubren las personas con diabetes.
Algunas soluciones
A pesar de los problemas relacionados con la insuficiente canti-
dad de proveedores sanitaros y el acceso mínimo a tratamientos
y rastreos, se podrían explorar varias soluciones potenciales:
Se podrían combinar iniciativas educativas con los rastreos, la
prevención y el seguimiento y adaptarse a las circunstancias
locales. Esta estructura facilitaría la identificación de las personas
que tienen necesidad real de asesoramiento médico, basándose
en sencillos indicadores clínicos y umbrales realistas (IMC, perí-
metro de cintura, tabaquismo, niveles de glucemia, duración de
la diabetes, síntomas clínicos de complicaciones), y se reduciría
la necesidad de medicamentos si se actuase simultáneamente
sobre los distintos factores de riesgo.
Los iguales y los proveedores sanitarios, además de los mé-
dicos, podrían utilizarse para el seguimiento, la prevención y
la educación. Con la formación adecuada y con la ayuda de
la experiencia médica necesaria para tratar la diabetes y sus
complicaciones, estas personas pueden responsabilizarse del
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
14 Dificultades y oportunidades
seguimiento. Este enfoque permitiría a los médicos emplear más
tiempo en su campo de experiencia.
En cada país, al menos debería identificarse un centro de espe-
cialistas en diabetes como referencia nacional para esta afección.
Algunos ejemplos
Mali y Tanzania
En Mali y en Tanzania, la descentralización ha permitido el
acceso simultáneo a un tratamiento y una educación básica en
diabetes. En Mali, han descendido los ingresos de urgencia por
casos de hipoglucemia grave. La presencia de médicos al nivel
más bajo de la pirámide sanitaria ha facilitado la impartición
de educación al paciente para la inyección de insulina. Esto ha
tenido como resultado una reducción de los riesgos vinculados
a la administración de dicha hormona.
En muchos países en desarrollo, los profesionales sanitarios no
recomiendan la automonitorización por ser demasiado cara. El
ejemplo de Mali, sin embargo, demuestra que la descentralización
de la atención, sumada a iniciativas relacionadas con las tiras
reactivas, puede generar una reducción de entre el doble y el
triple del coste del control glucémico y un aumento importante
de su disponibilidad.
La estructura de la atención es complementaria al establecimiento
de la educación. El enfoque “Step by Step”5, que se ha probado
en India, Tanzania y Mali, ha optimizado la prevención y el control
de las lesiones del pie, con resultados espectaculares en Tanzania.
En Mali, los resultados conseguidos por la unidad del pie del
distrito de Bamako también resultan bastante impresionantes.6
Burundi
Tras los conflictos militares de Burundi, la fragilidad del sistema
sanitario convirtió la implementación de iniciativas preventivas
en una prioridad. En 2007, se organizó un programa estructu-
rado de educación y prevención en Bujumbura. Combinando los
esfuerzos de varios centros sanitarios, ONGs y asociaciones de
pacientes, se consiguió ofrecer análisis gratuitos de glucemia.
En menos de 2 años, más de 2.000 personas iniciaron un ciclo
educativo. Indicadores precisos recopilados durante las sesiones
educativas aportaron una perspectiva del estatus de salud de la
población y permitieron a los servicios sanitarios centrarse en
la máxima necesidad de tratamiento. Los programas educativos
tuvieron en cuenta los problemas de accesibilidad para las per-
sonas con baja alfabetización.7 Desde junio de 2007 y hasta
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
marzo de 2009, 27 médicos, 44 enfermeros y 2 educadores
sanitarios recibieron formación.
Conclusión
El acceso al autocontrol diabético es un importante desafío en
los países en desarrollo. Con el fin de que las iniciativas exis-
tentes sean sostenibles, es necesario establecer un sistema de
atención diabética con recursos humanos preparados, tanto a
nivel central como periférico. El acceso geográfico y económico
a un tratamiento son factores clave. Igualmente, el acceso a la
educación debe convertirse en una prioridad. Estas inversiones
engendrarán a largo plazo una reducción de los altos costes que
generan las complicaciones diabéticas.
Xavier Debussche, Maryvette Balcou-Debussche,
Stéphane Besançon, Sidibé Assa Traoré
Xavier Debussche es jefe de la unidad de endocrinología y
diabetología del Centro Hospitalario Regional Félix Guyon
de Saint-Denis, en Réunion (Francia).
Maryvette Balcou-Debussche es etnosocióloga encargada de la
educación sanitaria en la Universidad IUFM de La Réunion,
en Saint-Denis (Francia).
Stéphane Besançon es directora de Santé Diabète Mali.
Sidibé Assa Traoré es catedrático de Endocrinología en el
Hospital Universitario de Medicina Interna del Hospital Nacional
de Bamako, responsable de la unidad de diabetología y
endocrinología.
Bibliografía
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 ebussche X, Roddier M, Fianu A, et al. Health perceptions of diabetic
patients in the REDIA study. Diabet Metab 2006; 32: 50-5.
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 alcou-Debussche M. L’éducation des malades chroniques : une approche
ethnosociologique. Ed. des archives contemporaines 2006: 280.
3 B
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4 S
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publique pour les pays en voie de développement : l’exemple du Mali.
Médecine des Maladies Métaboliques 2007; 1: 93-8.
5 B
 akker K, Abbas ZG, Pendsey S. Step by Step, improving diabetic foot
care in the developing world. Pract Diab Int 2006; 23: 8.
6 B
 esançon S, Sidibe AT, Nientao I, Sow DS. Comment a été développé
le programme de prévention et de prise en charge spécifique du pied
diabétique au Mali ? Développement et Santé 2009; 193 : 45.
7 B
 alcou-Debussche M. Une approche ethnosociologique de l’éducation
thérapeutique : les nids d’apprentissage dans le diabète de type 2.
L’éducation thérapeutique en France : pratiques, modèles, évaluations.
INPES. Paris, 2009.
 Implicaciones para la práctica clínica
Automonitorización de la
glucemia en personas con
diabetes tipo 2: la necesidad
de entender mejor
La diabetes aumenta el riesgo de una persona de desarrollar
múltiples complicaciones para su salud. Pero estos riesgos
se pueden ver notablemente reducidos mediante un estrecho
control de la glucemia. Aunque la monitorización directa
de los niveles de glucosa como orientación para ajustar los
niveles de insulina es hoy día parte probada del autocontrol
en personas con diabetes tipo 1, el papel de la monitorización
de la glucosa en personas con diabetes tipo 2 está bastante
menos definido. A lo largo de la vida de una persona con
diabetes tipo 2, las prioridades de autocontrol cambian
como reflejo del descenso de la capacidad de producir
insulina endógena, de la sensibilidad a dicha hormona y
las exigencias de un régimen de medicación cada vez más
complejo. Andrew Farmer nos explica por qué debería
plantearse la necesidad de automonitorización rutinaria
de la glucemia en todas las personas con diabetes tipo 2
según vaya progresando el curso de su afección.
15
Andrew Farmer
El éxito del control diabético se puede juz-
gar mediante la monitorización de los nive-
les de HbA1c, que coinciden estrechamente
con los niveles medios de glucosa a lo largo
de las seis a ocho semanas precedentes.
La elevación constante del nivel de HbA1c
va asociada a un aumento del riesgo de
complicaciones; su reducción va asociada
a una disminución del riesgo. Sin embargo,
los niveles de HbA1c suelen medirse en
intervalos de dos a tres meses y tan sólo
pueden indicar una necesidad general de
intensificar o moderar el control glucémico.
Se necesitan otras estrategias, además
de la medición de la HbA1c, para ayudar
a las personas con diabetes a juzgar,
a intervalos frecuentes, el grado en el
que están consiguiendo cumplir su plan
de autocontrol. La medición regular de
la glucemia es un componente clave del
autocontrol para muchas personas con
diabetes. Sin embargo, utilizar o no la
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
16 Implicaciones para la práctica clínica
prueba, la frecuencia y el momento de
realizarla, el modo de interpretar sus re-
sultados y las acciones que se emprendan
en consecuencia, variarán según el tipo
de diabetes, la etapa de la afección y el
entorno en donde se realice.
Aunque los niveles de glucemia se pueden
medir con gran exactitud a partir de mues-
tras de sangre en un laboratorio, los glucó-
metros manuales permiten realizar análisis
convenientes, aunque menos exactos, en
casa, el lugar de trabajo o en momentos
de ocio. El glucómetro medio tiene hoy
día el tamaño de la palma de la mano.
Para cada medición se utiliza una tira o un
disco reactivo de plástico desechable. Las
tiras reactivas podrían variar de un lote a
otro y muchos glucómetros aún necesitan
ser calibrados, ya sea manualmente o
mediante un chip electrónico.
Los glucómetros más modernos tienen una
exactitud similar cuando el aparato está
correctamente calibrado y se utilizan ade-
cuadamente. Sin embargo, el coste de
cada tira reactiva va de los 0,30 USD a
1,00 USD. Algunos sistemas sanitarios
reembolsan los costes de los análisis, pero
“
Un período corto de
automonitorización
de la glucemia podría
servir de ayuda a
la hora de entender
mejor la diabetes.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
muchas personas con diabetes deben cos-
tear los análisis de su propio bolsillo.
¿De qué sirve?
En el momento del diagnóstico, para al-
gunas personas con diabetes tipo 2 no
resulta fácil aceptar que tienen diabetes.
Se les podría haber diagnosticado como
resultado de un análisis de sangre y no tras
haber desarrollado síntomas provocados
por los altos niveles de glucemia y, por lo
tanto, no ven pruebas que les convenzan
de que existe un problema. Algunas per-
sonas con diabetes tipo 2 manifiestan que
un período corto de automonitorización de
la glucemia (AMG) sirve para comprender
mejor su afección y el modo en que la in-
gesta de carbohidratos y la actividad física
podrían afectar sus niveles de glucosa. El
valor de utilizar las pruebas de glucemia
de este modo probablemente variará según
el entorno o el grupo de personas.
La AMG también es necesaria para las
personas con diabetes tipo 2 que inician
un tratamiento con insulina, momento en
que la cantidad de insulina inyectada debe
aumentarse cada tres o cuatro días hasta
conseguir reducir los niveles de glucemia
”
a los objetivos recomendados. Algunas
de estas personas no habrán iniciado (o
aumentado) las dosis de medicación oral
hipoglucemiante. La AMG podría resul-
tar útil en estas circunstancias para evitar
largos retrasos a la hora de alcanzar el
control, a la vez que se monitorizan los
niveles de HbA1c a intervalos trimestrales.
Algunos estudios han aportado pruebas de
que la AMG podría ayudar a las personas
a aumentar la cantidad de medicación oral
hipoglucemiante según sea necesario.1 Sin
embargo, se necesita más información
acerca de quién se verá más beneficiado
de este enfoque, ya que el impacto sobre
el control general demostrado hasta el
momento es pequeño.
Algunas personas utilizan la AMG para
poder recordar continuamente el impacto
día a día de su estilo de vida, observar
cómo aumenta la glucemia según la in-
gesta de carbohidratos o desciende con
la actividad física, y utilizar esta informa-
ción para emprender las modificaciones
apropiadas de estilo de vida. Sin embargo,
faltan pruebas que demuestren que este
nivel de motivación pueda conseguirse
de manera rutinaria, incluso con niveles
óptimos de apoyo.
Aunque algunas personas manifiestan que
aumenta su motivación gracias a los aná-
lisis regulares de glucemia, otras destacan
su frustración cuando no son capaces de
darle sentido a lo que parece ser un patrón
al azar dentro de los resultados de las
pruebas. Como consecuencia, a algunas
personas otras les podrían resultar más
atractivas formas alternativas de automo-
nitorización para poder revisar la eficacia
de su autocontrol. Entre estas opciones se
encuentra el registro de los medicamentos
administrados según prescripción médica;
anotar las variaciones del peso según
Implicaciones para la práctica clínica 17

Algunas personas encuentran

motivación en los análisis
regulares de glucemia; otras
se sienten frustradas ante
lo que parece ser un patrón
aleatorio de los resultados.

mediciones semanales; registrar la ingesta

de alimentos o utilizar un podómetro para
contar el número de pasos que se dan al
día. Registrar el progreso hacia un objetivo
es una manera muy eficaz de identificar
y controlar dicho progreso y reforzar la
automotivación.

“ Si las personas perciben

que los proveedores
sanitarios no están
interesados en sus
resultados, cuestionarán
el valor de este

”
procedimiento.

Fomentar un mejor uso

Muchas personas con diabetes tipo 2
siguen revisando su glucemia con regu-
laridad a lo largo de varios años, y man-
tienen un registro de los resultados en su
glucómetro, en un diario en papel o en
el ordenador. Sin embargo, en algunos
casos, los resultados no son revisados ni
por las personas con diabetes tipo 2 ni por
sus proveedores sanitarios. Si las personas
perciben que sus proveedores sanitarios
no están interesados en sus resultados,
registrados con tanto esmero, cuestionarán
el valor de este procedimiento.2

Muchas recomendaciones recientes

acerca del uso de la automonitorización
han destacado la necesidad de que la

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

18 Implicaciones para la práctica clínica
automonitorización vaya acompañada
de una educación sobre el uso de los
resultados. Sin embargo, el grado en el
que el apoyo o la formación por parte de
profesionales sanitarios puede mejorar
la comprensión de los resultados de las
pruebas no está claro.2 Por lo tanto, se
han realizado esfuerzos por desarrollar
programas que animen a las personas
con diabetes tipo 2 no tratada con insulina
a darle el mejor uso posible a la AMG.
Un vistazo a las pruebas
Analizar los resultados de los ensayos en
los cuales se asignan distintos tratamientos
al azar a varios grupos de personas es el
mejor modo de decidir si la AMG genera-
rá o no beneficios, aunque las personas
que aceptan participar en un ensayo de
este tipo podrían no ser un reflejo típico de
la población general con diabetes tipo 2.
Desde 2000, una serie de ensayos al azar
de seis meses de duración ha comparado
el uso de la automonitorización con la
no monitorización. Una revisión reciente
de estos ensayos llegó a la conclusión
de que, en el caso del tipo de personas
incluidas en los ensayos, el beneficio extra
de utilizar la AMG es un descenso del
0,2% de la HbA1c. 3
“
Es posible que el uso de
la automonitorización
pueda haber ganado
muchos adeptos sin
que haya suficientes
pruebas de su eficacia
”
económica.
Sin embargo, otras revisiones han dado
lugar a que exista la posibilidad de que
la AMG resulte más útil cuando la llevan
a cabo personas con una diabetes peor
controlada, o que el efecto de la AMG no
se pueda discernir al compararla con un
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
historial de buena educación diabética.
Algunos estudios también llevan a pensar Andrew Farmer
Andrew Farmer es profesor
en la posibilidad de que la carga que especializado y director de la Unidad
supone realizar pruebas de glucemia con de Ensayos Clínicos del Departamento
de Atención Primaria en la Universidad
regularidad pueda reducir la motivación
de Oxford (RU).
para seguir efectuando análisis, gene-
rando una disminución de la calidad de
vida.4 Por lo tanto, es posible que el uso
rutinario de AMG “haya ganado muchos
adeptos sin que haya suficientes pruebas
de su eficacia económica para todas las
personas con diabetes”.5
Algunas conclusiones
Con toda claridad, la AMG debería po-
nerse a disposición de las personas con
diabetes cuando la información que ob-
tengan de los análisis se pueda utilizar
para ajustar activamente el tratamiento,
mejorar el entendimiento de la diabetes
y evaluar la eficacia del plan de control
de la glucemia. La AMG podría jugar un
papel de ayuda a la hora de ajustar la
Bibliografía
medicación oral hipoglucemiante y de 1 B
 arnett AH, Krentz AJ, Strojek K, et al. The
ofrecer información sobre hipoglucemia efficacy of self-monitoring of blood glucose
in the management of patients with type 2
y, de este modo, poder evitarla. Nuevas
diabetes treated with a gliclazide modified
investigaciones podrían determinar el release-based regimen. A multicentre,
mejor modo de utilizar los autoanálisis randomized, parallel-group, 6-month
evaluation (DINAMIC 1 study). Diabetes
en personas que no estén controlando su Obes Metab 2008; 10: 1239-47
afección con eficacia, o como parte de un
2 Peel E, Douglas M, Lawton J. Self-monitoring
programa educativo inicial o intermitente.
of blood glucose in type 2 diabetes:
Sin embargo, no hay pruebas que respal- longitudinal qualitative study of patients’
den que se pida a todas las personas con perspectives. BMJ 2007; 335: 493.
diabetes tipo 2 bien controlada, no tratada 3 Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, et
con insulina, que se automonitoricen la al. Self-monitoring of blood glucose levels
in patients with type 2 diabetes mellitus
glucemia con regularidad.
not taking insulin: a meta-analysis. Am
J Manag Care 2008; 14: 468-75.
4 Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact
of self monitoring of blood glucose in the
management of patients with non-insulin
treated diabetes: open parallel group
randomised trial. BMJ 2007; 335: 132.
5 K
 ahn R, Anderson JE. Improving Diabetes
Care: The Model for Health Care Reform.
Diabetes Care 2009; 32: 1115-8.

Guía de la FID para la automonitorización de la glucemia
En octubre de 2008, el Grupo de Trabajo de la FID para Guías Clínicas, en conjunto con el Grupo de Trabajo Internacional de
Automonitorización de la Glucemia, convocó un taller en Ámsterdam para tratar sobre el uso de la automonitorización de la glu-
cemia (AMG) en personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina. La guía recientemente publicada sobre el uso de la AMD
en personas con diabetes tipo 2 se desarrolló basándose en los hallazgos de dicho taller. A continuación, presentamos un resumen
de dichos hallazgos y recomendaciones.
Los datos procedentes de ensayos controlados al azar sugieren
que la AMG probablemente sólo sirva de herramienta eficaz
para el autocontrol cuando proveedores sanitarios y/o personas
con diabetes revisan sus resultados y actúan en consecuencia
para modificar el comportamiento y/o ajustar el tratamiento.
Aunque es necesario seguir investigando para evaluar mejor
los beneficios, el uso óptimo y la eficacia económica de la
AMG, se han propuesto las siguientes recomendaciones para
orientar a las personas con diabetes no tratada con insulina y
sus proveedores sanitarios en el uso de la AMG.
Recomendaciones
1 La AMG tan sólo se debería utilizar cuando los individuos con
diabetes (y/o sus cuidadores) y/o sus proveedores sanitarios
tengan los conocimientos, las técnicas y la voluntad de incor-
porar la monitorización de la AMG y el ajuste consiguiente
de la terapia a su plan de atención diabética con el fin de
conseguir los objetivos de tratamiento acordados.
2 La AMG debería plantearse en el momento del diagnóstico como
modo de mejorar el entendimiento de la diabetes, formando
parte de la educación del individuo y con el fin de facilitar la
iniciación oportuna del tratamiento y la optimización del ajuste
de las dosis.
3 También debería plantearse la AMG como parte de la edu-
cación diabética continuada para el autocontrol con el fin de
ayudar a las personas con diabetes a comprender mejor su
enfermedad y ofrecer un medio para participar de manera
activa y eficaz en su control y tratamiento, modificando las
intervenciones conductuales y farmacológicas según sea nec-
esario, consultando con su proveedor sanitario.
4 Los protocolos de AMG (intensidad y frecuencia) deberían
personalizarse, de modo que cubran los requisitos específicos
Implicaciones para la práctica clínica 19
educativos/conductuales/clínicos de cada individuo (para
identificar/prevenir/controlar la hiper e hipoglucemia aguda),
así como los requisitos del proveedor en referencia a los datos
sobre patrones glucémicos, monitorizando así el impacto de
cada decisión terapéutica.
5 El/los propósito(s) de realizar la AMG y el uso de los datos
obtenidos mediante la misma debería convenirse entre la per-
sona con diabetes y el proveedor sanitario. Estos propósitos/
objetivos convenidos y la revisión de los datos de la AMG
deberían registrarse por escrito.
6 Para utilizar la AMG, es necesario que los pacientes sigan
un procedimiento sencillo que les permita monitorizar con
regularidad el funcionamiento y la exactitud de su glucómetro.
El uso apropiado de la AMG por parte de personas con diabetes
no tratada con insulina tiene el potencial de optimizar el control
diabético mediante ajustes oportunos del tratamiento basados en
los resultados de AMG y mejorar los resultados clínicos y la calidad
de vida. Sin embargo, el valor y la utilidad de la AMG podrían
evolucionar dentro de un modelo de atención preventiva que se
basa en la monitorización continua y la capacidad de ajustar
el control según la diabetes progrese a con el paso del tiempo.
Mientras tanto, se necesita una mejor formación del paciente y el
proveedor en torno al uso de la AMG. Se espera que estas guías
para la AMG estimulen el desarrollo y la introducción sistemática
de modelos más eficaces para la educación/formación para el
autocontrol diabético y los modelos basados en el valor de la
toma de decisiones clínicas y la prestación de atención sanitaria.
La Guía de la FID para la automonitorización de la glucemia en
personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina se puede
encargar a través de la librería online de la FID, en www.idf.
org/bookshop.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
20 Implicaciones para la práctica clínica
Educación y apoyo
para el autocontrol
diabético: la clave de
la atención diabética
Martha Funnell
La educación diabética se puede impartir mediante una
serie de métodos y en una serie de entornos: una clase
sobre, por ejemplo, carbohidratos y monitorización de la
glucosa, una reunión individual cara a cara con un educador
o un dietista; una sesión de grupo en donde un educador y
un grupo de personas con diabetes pueden actuar como
recursos educativos. Puede celebrarse en una clase, en
una oficina o bajo un árbol, con el apoyo de fotografías
y carteles profesionales o con dibujos hechos a mano.
Pero, independientemente del modo en el que se imparta la
educación diabética, el objetivo es siempre el mismo: ayudar a
las personas con diabetes y a quienes les asisten a aumentar
los conocimientos, técnicas y habilidades que necesitan para
controlar la diabetes con eficacia. Este proceso debe tener
en cuenta las necesidades, objetivos, cultura y experiencias
vitales de los participantes y debería venir orientada por
las pruebas científicas relativas a la educación diabética,
el comportamiento y las guías de tratamiento.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
Suele decirse que la educación para el
autocontrol diabético (EACD) es la pie-
dra angular de la atención diabética. A
diferencia de las enfermedades agudas
y las emergencias médicas, que en su
mayoría son controladas por proveedo-
res sanitarios, la diabetes la gestiona
en gran parte la persona afectada. Se
calcula que más del 99% de la atención
diabética y el 98% de los resultados dia-
béticos se pueden atribuir a la persona
con la afección.
El autocontrol incluye las múltiples tareas
desarrolladas a diario por la persona
con diabetes para cuidar de su afección.
Comprende muchas elecciones día a día,
así como decisiones importantes relativas
a la elección de terapia de la persona
y su forma de enfocar el tratamiento. Es
una empresa compleja, de importancia
crítica para conseguir los objetivos me-
tabólicos acordados y toda una serie de
resultados distintos.

Educación para el autocontrol
diabético
El autocontrol es una realidad en diabetes:
la persona con la afección es quien está
a cargo de la situación. Sin embargo,
el objetivo de la EACD es ayudar a las
personas con diabetes a hacerse cargo
de la situación. Su propósito no es ha-
cer que las personas con diabetes sean
más “obedientes” u “observantes”, sino
ayudarlas a incorporar la diabetes en
su vida del modo que mejor funcione en
cada caso, basándose en sus propias
circunstancias, prioridades y objetivos.
Una EACD eficaz estará orientada por la
evidencia científica. Incluye conocimientos
recogidos a partir de la investigación so-
bre atención y educación diabética, ense-
ñanza y aprendizaje, cambio conductual
y aspectos psicológicos y sociales a los
que se enfrentan las personas con diabe-
tes. Gran parte de esta evidencia viene
respaldada por varios grandes estudios y
análisis de estudios múltiples.
La EACD es eficaz
Cuando me convertí en educador, hace ya
25 años, estaba extendida la creencia que
la EACD era inútil. Pero, en años recientes,
hemos aprendido que la EACD mejora los
resultados clínicos y de calidad de vida a
corto plazo. Es económicamente eficaz
1 2
y puede generar un ahorro en el gasto
sanitario al prevenir hospitalizaciones y
visitas a las salas de urgencia.
La EACD ha cambiado
En años recientes, se ha producido un cam-
bio desde los programas que se basan en
una clase dictada hacia otros programas
más centrados en el alumno, basados en
la capacitación.1 Por ejemplo, se han di-
señado programas de grupo basados en
las preguntas, las preocupaciones y los
problemas que proponen los participantes
Implicaciones para la práctica clínica
“
La educación para el
autocontrol diabético mejora
los resultados a corto
plazo, es económicamente
eficaz y puede significar
un ahorro sanitario.
del curso.3 De hecho, hay una cantidad
creciente de programas educativos en gru-
po y, dentro de la educación diabética en
general, se hace un gran énfasis sobre la
necesidad de programas y currículos adap-
tados a la edad y la cultura del alumnado.
Los aspectos conductuales y psicosociales:
parte integral de la educación diabética
Hace muchos años apenas se prestaba
atención a los aspectos conductuales y
psicosociales a los que se enfrentaban las
personas con diabetes. Si se hablaba de
este tema, tan sólo era después de haber
hablado de todo el contenido clínico (lo
que el profesional sanitario considerase
importante). Esto ha cambiado. Hemos
evolucionado para llegar a entender que
la angustia que provoca vivir con diabetes
tiene un importante impacto sobre la capa-
cidad de la persona de llevar un autocon-
trol eficaz.4 las emociones negativas son
frecuentes y persistentes, y deben tratarse
como parte de la EACD.
Antes también se creía que dar informa-
ción a las personas era suficiente para
que ellas adoptasen cambios conductuales
21
”
terapéuticos: cómo comer, hacer ejercicio,
tomar la medicación y gestionar el estrés.
Hoy todo el mundo sabe que la educación
diabética es fundamental, pero no suficien-
te para engendrar cambios de comporta-
miento. La EACD en la actualidad anima
y capacita a la persona para aprender
cómo realizar cambios que ella misma
elige al establecer sus propios objetivos
y ofrece apoyo para identificar y resolver
problemas y superar obstáculos.
“
La EACD en la actualidad
destaca el apoyo para
identificar y resolver
problemas y superar
”
obstáculos.
No hay “talla única”
Ningún programa se puede implementar
con eficacia por cualquier educador en
cualquier situación. Aunque los progra-
mas de grupo o individuales pueden ser
igualmente eficaces, algunas persona con
diabetes prefieren un enfoque a otro. Sin
embargo, los programas de éxito tienden a
tener una serie de elementos en común: una
base teórica sólida, por ejemplo. Integran
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
22 Implicaciones para la práctica clínica
La educación para el autocontrol es un servicio esencial para las personas con diabetes y quienes las apoyan.
elementos conductuales y psicosociales en
los aspectos clínicos. Algo fundamental, es-
tán diseñados para cubrir las necesidades
del público diana en términos de cultura y
edad y son impartidos por personas que
tienen amplios conocimientos acerca de la
diabetes y sobre cómo ofrecer educación
diabética y apoyo psicosocial, facilitando
el cambio conductual.
La evaluación es crítica
Muchos de los avances en EACD durante
los últimos 25 años se han producido
gracias a que existen pruebas sobre su
eficacia en términos de resultados y cos-
tes. Al prestarse más atención a la EACD
y hacerse más cara su impartición, la
evaluación ha ido aumentando en im-
portancia. Los estudios a gran escala por
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
un solo educador podrían no ser viables.
Pero incluso los educadores con recursos
limitados necesitan evaluar y utilizar los
resultados para mejorar sus programas
de manera continuada.
“ Al irse estrechando los
presupuestos sanitarios,
para la supervivencia
de la EACD se
necesita documentar
”
la eficacia.
Aunque los resultados metabólicos son ele-
mentos clave a la hora de evaluar la EACD,
nunca cuentan la historia completa. También
es necesario recopilar información acerca
de los resultados que son específicos del
proceso educativo y usarse para mejorar
continuamente la calidad. Los objetivos con-
ductuales autoseleccionados, la calidad de
vida, el ajuste psicosocial y la depresión son
resultados que pueden verse positivamente
influidos por la educación, y que pueden
terminar por influir sobre los resultados clí-
nicos. Al irse estrechando los presupuestos
sanitarios en todo el mundo, para la supervi-
vencia de la EACD es necesario documentar
los resultados y la eficacia.
Apoyo para el autocontrol
Aunque sabemos que la EACD es eficaz
a corto plazo, se ha demostrado que los
resultados positivos conseguidos como re-
sultado de la educación tienden a declinar
tras unos seis meses.1 Una experiencia
aislada con la EACD no es suficiente para
sostener toda una vida de autocuidado

diabético. Tampoco es sorprendente ni una
crítica a la EACD; es simplemente poco
realista esperar que los beneficios de una
sola experiencia educativa puedan aportar
a una persona la capacidad y la motiva-
ción para gestionar una afección crónica
compleja, progresiva y exigente como la
diabetes. Por lo tanto, se está haciendo
cada vez más énfasis sobre el apoyo al
autocontrol diabético (AACD): el proceso
continuado de ayudar a las personas con
diabetes a implementar y sostener los ajus-
tes conductuales y psicosociales necesarios
para controlar su afección a largo plazo.
La AACD puede adoptar múltiples formas,
y gran parte del apoyo continuado se
puede ofrecer en entornos comunitarios
fuera del sistema sanitario. Un papel clave
del equipo sanitario diabético es ofrecer
opciones de apoyo y vínculos con progra-
mas educativos, a la vez que reconoce que
cada persona necesita un tipo diferente
de apoyo y es quien mejor puede juzgar
sus necesidades. Entre los ejemplos de
métodos utilizados para ofrecer apoyo con-
tinuado para el autocontrol se encuentran:
los grupos de apoyo dirigidos por iguales,
trabajadores sanitarios no médicos de la
comunidad o proveedores sanitarios
sesiones educativas continuadas dirigidas
por iguales, trabajadores sanitarios no
médicos de la comunidad o proveedores
sanitarios
control de casos
visitas médicas en grupo
apoyo telefónico o visitas a domicilio
llevadas a cabo por un educador, un
trabajador sanitario no médico de la
comunidad o un igual para establecer
objetivos conductuales, resolver proble-
mas y resolver obstáculos que dificultan
el autocuidado
programas de actividad física, pérdida
de peso o para dejar el tabaco
Implicaciones para la práctica clínica
programas basados en la fe
asesoramiento psicológico, ya sea indi-
vidual o en grupo.
El camino a seguir
La Federación Internacional de Diabetes
ha revisado recientemente y ha publica-
do sus Estándares Internacionales para la
Educación Diabética.5 Éstos se han dise-
ñado para ser utilizados por educadores
en una serie de entornos de todo el mundo
con el fin de ayudar a crear la estructura
y el proceso de un programa de EACD y
determinar sus resultados, mejorando de
este modo la calidad de EACD para todas
las personas afectadas por la diabetes. Se
hace un fuerte énfasis sobre los aspectos
conductuales y psicosociales de la diabetes
y la importancia del AACD continuado.
“ El objetivo de la
educación y el apoyo
para el autocontrol
diabético sigue
siendo la esencia de
”
la capacitación.
Los “Conversation Maps” de diabetes son
unas herramientas educativas con imáge-
nes y metáforas basadas en textos des-
plegadas sobre un mantel, y sirven como
herramienta para involucrar a las personas
en conversaciones acerca de los aspectos
clínicos, conductuales y psicosociales con
el fin de facilitar el aprendizaje. Más de
13.000 educadores en los EE UU han sido
formados para utilizarlos.
La educación para el autocontrol diabé-
tico es un terreno dinámico y cambiante
que sigue ofreciendo un servicio esencial
para personas con diabetes y quienes les
apoyan. El objetivo de la educación y el
apoyo para el autocontrol diabético es
facilitar el descubrimiento por personas
23
con diabetes de su propia capacidad in-
nata de mejorar su maestría a la hora de
controlar su diabetes, la auténtica esencia
de la capacitación.
Martha Funnell
Martha Funnell es investigadora del
Departamento de Educación Médica y
el Centro de Investigación y Formación
en Diabetes de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Michigan, en
Ann Arbor, Michigan (EE UU).
Agradecimientos
La autora cuenta con el apoyo parcial
de una beca del Instituto Nacional de
Diabetes y Enfermedades Digestivas
y del Riñón de los Institutos Nacionales
de Salud (EE UU).
Bibliografía
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management education for adults
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Brussels, 2009.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
24 Implicaciones para la práctica clínica

Mejorar el autocuidado
en jóvenes con diabetes:
la importancia de
la autoeficacia
Shelagh Mulvaney

A los jóvenes se les dan responsabilidades de distinto tipo y en distinto grado según culturas
y familias. Sin embargo, familias de distinto origen se enfrentan a desafíos similares a
la hora de respaldar el autocuidado de un joven con diabetes. Para que pueda aprender
a llevar a cabo de manera consistente y a diario las tareas de autocuidado diabético,
necesitará la ayuda y el apoyo de las personas relevantes en todos los ámbitos de su vida:
padres, hermanos, amigos, familia en general, cónyuges/parejas y, finalmente, los hijos.
Los objetivos educativos específicos de la diabetes durante la infancia y la adolescencia
van desde obtener conocimientos técnicos concretos relacionados con la comprensión
de la relación entre dieta y glucemia, hasta ayudar a un joven a dar prioridad en su vida
a las opciones saludables y a la atención diabética. Independientemente de la tarea, la
necesidad de autoeficacia, o fe en la propia capacidad de llevar a cabo con éxito una
tarea, podría ser uno de los aspectos más importantes del autocuidado.

Los jóvenes con diabetes se enfrentan a una serie de desafíos
a la hora de controlar su afección. Entre las razones para
que se produzca un autocuidado inadecuado se encuentra la
naturaleza de las múltiples tareas implicadas; la naturaleza de
las técnicas y la ayuda necesarias para identificar y superar
las dificultades que obstaculizan el régimen terapéutico y la
necesidad de motivación continuada y de autoeficacia. Las
tareas de autocuidado pueden ser bastante difíciles para una
persona joven, debido a su frecuencia y a su relación con la
comida, así como a la necesidad de aplicar técnicas, como
el autocontrol, la perspicacia y la planificación. Algunos de
los obstáculos más importantes según los adolescentes están

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial


En niños pequeños con diabetes tipo, la autoeficacia es necesaria a fin de que aprendan las tareas
de autocuidado, como la revisión de la glucemia.
relacionados con la priorización de la diabetes en situaciones
sociales. Resolver problemas sociales que influyen sobre la
diabetes implica aplicar técnicas relacionadas con elementos
de percepción personal, comunicación con los demás y toma
de decisiones según la situación.
“ La autoeficacia es la fe de una
persona en su propia capacidad de
conseguir realizar las tareas que
”
implica el autocontrol diabético.
Autoeficacia y autocuidado
Independientemente del estado de desarrollo o de los objetivos
específicos de autocuidado, un autocuidado consistente e inde-
pendiente es el resultado de muchas lecciones repetidas sobre
identificación y superación de obstáculos que dificultan la aten-
ción diabética. En muchos casos, los jóvenes saben qué es lo
que deberían hacer, pero los obstáculos psicosociales, como la
vergüenza, se interponen. Uno de los aspectos más críticos a la
hora de desarrollar con éxito y aplicar la resolución de problemas
a los obstáculos relacionados con la diabetes a lo largo de una
Implicaciones para la práctica clínica 25
vida se conoce como “autoeficacia”: la fe de una persona en
su propia capacidad de conseguir realizar con éxito las tareas
implicadas en el autocontrol diabético.1
Cuando los jóvenes creen que son capaces de llevar a cabo sus
tareas de autocuidado, tienen más probabilidades de alcanzar
el éxito en dichas tareas.2,3 A lo largo de muchos estudios en los
que han participado niños, adolescentes y adultos, la autoefica-
cia se ha identificado de manera consistente como un aspecto
importante que facilita el autocuidado.
En niños más jóvenes con diabetes tipo 1, la autoeficacia es lo
primero que necesitan para aprender acerca de las tareas de
autocuidado, como la revisión de la glucemia, el recuento de
carbohidratos y la dosificación de la insulina. En esta etapa
del desarrollo, la autoeficacia de los padres también juega un
papel fundamental. Al madurar el niño, los esfuerzos por desa-
rrollar autoeficacia deberían centrarse en la implementación de
los conocimientos sobre diabetes en la vida diaria, superando
obstáculos que dificultan el autocontrol y aplicando las técnicas
relacionadas, como la comunicación.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
26 Implicaciones para la práctica clínica
Los efectos de la alta autoeficacia en jóvenes con diabetes podrían
resultar evidentes cuando observamos que se vuelven más seguros
de sí mismos a la hora de adoptar decisiones relacionadas con
la diabetes y que no se asustan ante las tareas difíciles (como
hablar con los amigos sobre cómo tratar la hipoglucemia), o que
experimentan cierta determinación, a la vez que disfrutan, a la
hora de resolver un problema. Dentro de un contexto de alta
autoeficacia, no conseguir resolver un problema o no obtener el
resultado deseado no se interpreta como un fracaso personal,
sino que aumenta la motivación para superar obstáculos que se
interponen en el autocuidado.
Modos de mejorar la autoeficacia
Alfred Bandura, el científico social que describió por primera vez la
autoeficacia, identificó cuatro fuentes a través de las cuales obtene-
mos información sobre nuestra propia autoeficacia. La autoeficacia
para el autocuidado diabético podría venir influenciada por el
éxito en la realización de tareas de autocuidado (experimentar el
dominio), la observación de otras personas que aprenden a realizar
una tarea o resolver un problema (modelling), el ser persuadido de
que uno es capaz de llevar a cabo una tarea (persuasión social) y
la interpretación individual de experiencias subjetivas y emocionales
o fisiológicas (como la interpretación del aceleramiento del latido
del corazón como excitación y no como miedo).1
“
 o conseguir resolver
N autocontrol diabético.
un problema con la
diabetes o no obtener
el resultado deseado
no se interpreta como
”
un fracaso personal.
Antes de que los jóvenes sean capaces de calcular su propia
capacidad de llevar a cabo una tarea, necesitan comprender
la naturaleza de dicha tarea y cualquier obstáculo potencial,
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
así como tener una clara definición de éxito. Uno de los
aspectos más difíciles para los jóvenes del establecimiento
de objetivos y la resolución de problemas en diabetes es que
podrían intentar alcanzar objetivos no realistas o que queden
más allá de su nivel de conocimientos. La experimentación
del dominio suele denominarse “experimentación guiada”,
debido a que consiste en vencer un desafío conductual con la
orientación y el apoyo adecuados. A través de los ciclos de
experimentación del dominio (establecer pequeños objetivos
y conseguirlos mediante la práctica), las personas desarrollan
un sentido de autoeficacia.4
“ Si no se ha desarrollado autoeficacia,
los fracasos repetidos tendrán un mayor
”
impacto negativo sobre la motivación.
Si los objetivos establecidos son demasiado elevados, es más
probable que se produzca un fracaso. Si el fracaso se produ-
ce con demasiada frecuencia y aún no se ha desarrollado la
autoeficacia, estos fracasos tendrán un impacto negativo aún
mayor sobre la motivación. La clave de este proceso es que
los jóvenes están haciendo una tarea ellos mismos, y no uno
de sus padres ni un clínico, de modo que pueden, con toda la
razón, atribuirse el éxito a sí mismos. El estrés que origina la
diabetes podría venir asociado a sentimientos de no tener el
control. Así que este “dominio dirigido” podría utilizarse para
reducir el estrés, a la vez que para desarrollar técnicas de
Modelling
Otro método que se ha utilizado para mejorar la autoeficacia en
diabetes es el aprendizaje indirecto u observación de modelos.
Éste consiste en mirar o experimentar cómo otras personas realizan
con éxito una tarea. Varias intervenciones diseñadas para mejorar
la educación diabética pediátrica y el autocuidado han utilizado
con éxito este enfoque. Un factor importante en la eficacia de
este método es que la persona que demuestra cómo se realiza la
tarea, o el “actor”, se percibe como alguien similar al joven que
está observando. Por ejemplo, si un clínico quiere enseñar a los
jóvenes cómo superar obstáculos a la hora de realizar elecciones
saludables de alimentación en un restaurante, deberían utilizar
a personas que sirvan de modelo de ese comportamiento y que
se parezcan lo más posible a esa población en términos de
edad, género, raza y estatus socioeconómico. Esto facilitará la
implicación en esta experiencia de aprendizaje.

Interacción entre iguales
Las interacciones entre iguales suelen desarrollarse a partir del
modelling y son un medio prometedor de mejorar la educación
diabética. Los iguales suelen percibirse por lo general como
alguien similar a nosotros mismos y, en teoría, pueden aportar
un modelo positivo en relación a actitudes, creencias y conduc-
tas fundamentales en la diabetes. Sin embargo, la interacción
entre iguales, como los foros online y los sitios de contactos
sociales, no puede ser controlada por proveedores sanitarios e
los investigadores en diabetes, y tiene el potencial de reducir
la autoeficacia en algunos jóvenes. Aunque los adolescentes
manifiestan disfrutar las interacciones sociales online sobre
diabetes y saber que otras personas tienen las mismas expe-
riencias, el modo específico en que estas interacciones entre
iguales se pueden utilizar para mejorar el autocuidado aún no
se ha estudiado a fondo.
Interacciones familiares
Las interacciones con los miembros de la familia representan otra
fuente potencial para mejorar la autoeficacia en la diabetes. Por
ejemplo, los jóvenes con diabetes tipo 2 a menudo tienen uno o
más miembros de la familia con la misma afección. En las me-
jores situaciones, los miembros de la familia que controlan bien
su diabetes comparten sus éxitos con el joven y le proporcionan
apoyo para el dominio dirigido a la hora de establecer objetivos
y de ayudar a desarrollar la autoeficacia.
“
Los adultos con diabetes necesitan
ser conscientes de la influencia que su
propio comportamiento puede tener
”
sobre los jóvenes que le rodean.
Sin embargo, al igual que sucede con los iguales, los miembros
de la familia podrían actuar como modelos de actuación positivos
o negativos.5 Independientemente de la calidad de su propio
autocuidado, los adultos deben ser conscientes de la influencia
que su propia conducta puede tener sobre la autoeficacia de
los jóvenes que les rodean. Por el contrario, hay niños y ado-
lescentes con diabetes tipo 1 que podrían verse aislados a la
hora de tratar con la diabetes debido a la posibilidad de que no
haya nadie en su entorno familiar inmediato con la afección. Los
adolescentes con diabetes tipo 1 manifiestan encontrar ventajas
en del uso de las tecnologías, como Internet, que les ponen en
contacto con otros jóvenes con diabetes. Los teléfonos móviles
también se están utilizando como medio de mejorar el apoyo
Implicaciones para la práctica clínica 27
a la hora de resolver problemas relacionados con la diabetes
mediante la oferta de información, orientación e indicaciones
“justo a tiempo”.
La “bala de plata”
No existe una única solución para que los jóvenes desarrollen
y mantengan unas prácticas adecuadas de autocuidado. Sin
embargo, independientemente del objetivo específico de apren-
dizaje o comportamiento, la relevancia de la autoeficacia a la
hora de facilitar el cambio conductual es un hallazgo consistente
en todos los estudios en los que participan personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2 en diferentes poblaciones y dentro de distintas
culturas. La autoeficacia juega un papel importante a la hora
de promover conductas saludables e influye sobre el modo en
el que los profesionales de la diabetes crean y estructuran las
experiencias de aprendizaje para jóvenes.
Un primer paso hacia la promoción de cambios conductuales
es incorporar un método probado para promover y mejorar la
fe de un joven en que puede y conseguirá cuidar de sí mismo.
Si creen que son capaces de cuidarse, los jóvenes estarán más
motivados a la hora de aplicarse en la resolución de los problemas
que origina la diabetes y se verán beneficiados en términos de
salud general y calidad de vida durante toda su edad adulta.
Shelagh Mulvaney
Shelagh Mulvaney profesora adjunta, psicóloga pediátrica e
investigadora en la Facultad de Enfermería y el Departamento
de Pediatría del Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt, en Nashville, Tennessee (EE UU).
Bibliografía
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diabetes: the adolescent perspective. Diabetes Educ 2008; 34: 674-82.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
28 Implicaciones para la práctica clínica

Afrontar la diabetes y el
autocuidado: perspectiva
de un adolescente
Adam Elliot

Tras habérsele diagnosticado diabetes a los 12 años, Adam El tiempo que rodea al diagnóstico de cual-
quier afección siempre es difícil. Significa
Elliot lleva casi tres años con tipo 1. En la actualidad, estudia
un cambio enorme, y, en mi caso, me hizo
en el Instituto Católico de Todos los Santos de Kanata, en sentir como si hubiesen puesto mi mundo
Ontario (Canadá). En su artículo, comparte sus experiencias cabeza abajo. Me había acostumbrado a
vivir como cualquier chico de 12 años, y
con la diabetes tipo 1 y explica cómo el autocuidado ha
esto no era parte de mi definición de un co-
hecho que su vida con la afección no sea sólo soportable mienzo normal de las vacaciones de verano.

“
sino, tal y como él lo ve, “un verdadero viaje, que creo que
Cuanto mejor
me está aportando muchas lecciones útiles para la vida”. comprendiese la
diabetes, más feliz, más
El 2 de julio de 2006, yo mostraba todos Estaba devastado. En el coche, de camino a salvo y más seguro

los síntomas de hiperglucemia. Mi madre,
que tenía diabetes tipo 1, utilizaba su mo-
nitor de glucemia para revisar mi sangre:
los resultados eran muy altos. Mis padres
me llevaron al hospital infantil de mi ciu-
dad. Tras un sencillo análisis de sangre,
una enfermera me dijo que tenía diabetes.
a casa, no pude evitar pensar que esto iba
a cambiar mi vida para siembre. Y tenía
razón; mi diagnóstico era de los que te
cambian la vida. Pero también sabía que
tenía que elegir: podía centrarme en las
ventajas o en las desventajas, en los “pros”
o en los “contras”.
”
me sentiría.
Mi nueva vida con diabetes implicaba
que tenía que aprender a monitorizar
mis niveles de glucemia y a inyectarme
insulina. Tras unos pocos días, comencé
a sentir una gran curiosidad sobre las

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

 Implicaciones para la práctica clínica 29

“
razones por las que hacer todo eso iba a
beneficiarme. Formulé a mi madre y a mis
médicos múltiples preguntas: ¡muchísimas!  oy feliz, estoy sano y me
S
Tras un tiempo, las respuestas que recibí me
llevaron a pensar de una manera nueva:
siento bien porque soy
caí en la cuenta de que, cuanto mejor
comprendiese la diabetes, más feliz, más
capaz de controlar yo

a salvo y más seguro me sentiría.
Me siento muy a salvo cuando estoy ha-
ciendo algo que exige un esfuerzo físico sa-
biendo que mi glucemia se encuentra de un
intervalo saludable. Recuerdo una ocasión
en la que estaba practicando snowboard
con un amigo. Me estaba haciendo un aná-
lisis de sangre y me preguntó: “¿te obligan
a hacerte todos esos análisis de sangre?”
Le expliqué que me sentía mucho mejor si
salía a la montaña sabiendo que no me
iba a desmayar. Nadie me “obligaba” a
controlar mi diabetes; esto me ayudaba
a saber más, a hacerme con el el control.
Es genial saber exactamente qué dice el
médico cuando habla sobre uno de los
temas más complicados asociados a la
diabetes. Es horrible sentirse totalmente
perdido durante una cita médica.
mismo mi diabetes.
Tras decir esto, no hay duda de que, a
veces, desearía no tener esta afección. Sin
embargo, lo realmente importante es que
tengo muchos momentos maravillosos: jue-
go al hockey, practico el monopatín con
mis amigos y esquío por las pendientes
con mi hermano. Tengo diabetes. Esto es
un hecho. Así que he aprendido sobre
el tema todo lo que he podido. Sé que
puedo llevar una vida sana si mantengo
mi glucemia lo más cercana posible a
los objetivos, así que me reviso con fre-
cuencia. Utilizo una bomba de insulina
que me da una enorme flexibilidad y he
”
cosas independientemente. Podría decir
con exactitud cuántos carbohidratos hay
en un plato de patatas fritas y un vaso de
leche. Estos conocimientos me dan una
enorme libertad y la capacidad de comer
sin tener que pedir su opinión a mis padres.
Soy feliz, estoy sano y me siento bien por-
que soy capaz de controlar yo mismo mi
diabetes. Lo sorprendente es que tener
diabetes me ha aportado algunas expe-
riencias fantásticas, como escribir este
artículo, poder compartir todo esto. Es
importante para mí, especialmente si con

“ Monitorizo mi diabetes
estrechamente para
aprendido a aprovechar sus avanzadas
características. No hago nada de esto por-
ello pudiese ayudar a alguien a sentirse
mejor respecto a su diabetes.
poder seguir haciendo que alguien me haya dicho que lo haga:
las cosas que me lo hago porque quiero seguir haciendo

”
encantan. las cosas que me encantan.

Lo que más me devastó cuando me diag-
nosticaron fue pensar que mi vida nunca
volvería a ser normal. Mi padre me dijo
a los pocos días del diagnóstico que la
diabetes nunca podría definir quién soy
yo, sino que simplemente “quien yo era”
tenía diabetes. Y, en el momento de escribir
este artículo, me siento “normal” porque mi
glucemia es de 5,4 mmol/l, y mi familia
está aquí relajándose y disfrutando de una
bonita tarde de domingo.
Durante un día típico entre semana, me
reviso la glucemia de seis a ocho veces
al día. Esto podría parecer exagerado,
pero fortalece mi control sobre la diabetes,
me ayuda a mantenerme sano y aumenta
mi sensación de bienestar. Me la reviso
antes del desayuno, la comida o la cena
Adam Elliot
y vuelvo a hacerlo dos horas después de
Adam Elliot fue diagnosticado con
cada una de estas comidas. Una de las diabetes tipo 1 a los 12 años. Es un
primeras cosas que aprendí a hacer fue estudiante de secundaria que vive
en Ontario (Canadá).
a contar carbohidratos, para poder hacer

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

30 Iniciativas y nuevos enfoques

Terapia de enfoque
conductual para el autocontrol:
el Programa Flinders
Sharon Lawn, Malcolm Battersby, Peter Harvey, Rene Pols, Arlene Ackland

Las afecciones crónicas, como la diabetes, son la primera causa de discapacidad y consumen
la mayor parte del gasto sanitario a nivel internacional. La mayor parte de la atención
diabética la llevan a cabo personas con diabetes y sus familiares o las personas que les
ayudan. Por lo tanto, es de máxima importancia comprender cómo mejorar el autocontrol
diabético si queremos de resolver este creciente problema. El autocontrol eficaz de la diabetes
tipo 2 va estrechamente vinculado a factores medioambientales y al estilo de vida de una
persona. En este artículo, los autores describen el Programa Flinders para el Autocontrol
de Afecciones Crónicas, que destaca la perspectiva de la persona, y ofrece un ejemplo de
su aplicación práctica entre la población aborigen del sur de Australia.

El autocontrol se encarga de maximizar la
calidad de vida, evitando complicaciones
innecesarias y maximizando los apoyos
informales y formales, como las redes so-
ciales comunitarias y las aportaciones de
los proveedores sanitarios. Las personas
con diabetes tienen derecho a tener opor-
tunidades de adquirir la información, la
educación y las técnicas que les permitan
participar en su control diabético. De hecho,
esto es esencial para conseguir controlar
su afección y evitar complicaciones innece-
sarias. Para que las personas se impliquen
activamente en su atención, deberán com-
prender su afección, sus efectos y cómo
controlarla. Es fundamental que exista una
buena comunicación, tanto entre la persona
y los proveedores sanitarios como entre
dichos proveedores.
La Organización Mundial de la Salud ha
destacado la importancia de una buena
comunicación y una estrecha relación con
los proveedores sanitarios y el resto de apo-
yos (clasificada como “colaboración para
el control”) cuando una persona intenta
autocontrolar afecciones crónicas como la
diabetes. Esta colaboración para el control
incluye cuatro elementos esenciales:1
definición del problema en colaboración:
lo que la persona ve como su principal
problema, no sólo lo que el proveedor sa-
nitario piensa que es el principal problema
focalización, definición de objetivos y
planificación: organizarse, saber qué
pasos adoptar para el autocontrol, tener
un plan y unos objetivos que la perso-
na considere importantes, que quiera y
pueda conseguir

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial


formación para el autocontrol y servicios
de apoyo continuados: servicios y per-
sonal que conozcan su papel a la hora
de ofrecer apoyo y trabajar juntos para
conseguir dar apoyo a la persona con
una afección crónica
seguimiento activo y sostenido: ser pro-
activo, no esperar a que surjan nuevos
problemas.
Herramientas para respaldar
el autocontrol
Las recomendaciones para el tratamiento
de la diabetes incluyen una serie de con-
sejos e información relativos a la dieta, los
cuidados del pie, el ejercicio, los cuidados
de la vista y la monitorización habitual. Sin
embargo, esto no garantiza que la perso-
na con diabetes entienda estos consejos
o que los sigua. Un enfoque conductual
innovador, conocido como el Programa
Flinders para el Autocontrol de Afecciones
Crónicas, quiere comprender el estatus de
salud de la persona desde la perspectiva
de esta última, comprender los puntos fuer-
tes y los obstáculos que influyen sobre el
modo en el que las personas enfocan su
control diabético y el modo en el que se
comprometen con los servicios sanitarios
que les ofrecen apoyo para el autocontrol.
Con frecuencia, éstos tienen menos que
ver con la afección y mucho que ver con
los valores de la persona en relación a
la salud, su fe en su propia capacidad,
así como con factores medioambienta-
les. Comprender y resolver los factores
subyacentes influirá sobre la eficacia del
autocontrol y sus resultados para la salud.
La Unidad Flinders de Investigación sobre
Conducta Humana y Salud desarrolló el
Programa Flinders, un conjunto genérico
de herramientas que permiten a los tra-
bajadores sanitarios y a las personas con
diabetes emprender un proceso estructurado
Iniciativas y nuevos enfoques
que permita la evaluación de las conduc-
tas de autocontrol y la colaboración para
la identificación de problemas, así como
para el establecimiento de objetivos. Éstos
llevan al desarrollo de planes de atención
individualizados, propiedad del cliente, que
respaldan el autocontrol. El enfoque Flinders
acepta que la comprensión y la motivación
son fundamentales para ayudar al cambio
conductual. Estas herramientas incluyen:
la “Escala de colaboración para la sa-
lud”, en donde la persona autoevalúa sus
capacidades para el autocontrol
una entrevista estímulo-respuesta, en la
cual la persona y el proveedor sanitario
hablan sobre dichas capacidades, se
puede determinar cualquier obstáculo
o punto fuerte y evaluar la motivación
evaluación de problemas y objetivos, en
donde se identifica el principal problema
de la persona y se establece un objetivo
específico, mensurable, alcanzable, rea-
lista y oportuno (conocido como objetivo
SMART), creando una colaboración entre
el proveedor sanitario y la persona con
diabetes en la cual la persona es quien
toma las decisiones y el proveedor sanitario
es el intermediario, el profesor y el asesor
un plan de tratamiento, que documen-
te los puntos acordados, los objetivos
acordados, las tareas a emprender, qué
persona es responsable de las mismas, la
fecha de revisión y el progreso.2
El Modelo Flinders se basa en seis princi-
pios reconocidos internacionalmente para
un autocontrol eficaz:
Conocer la propia afección.
Seguir un plan de tratamiento de acuerdo
con los proveedores sanitarios.
Compartir activamente a la hora de
tomar decisiones con los proveedores
sanitarios.
Monitorizar y controlar los signos y los
síntomas de la afección.
31
Controlar el impacto de la afección sobre
la vida física, emocional y social.
Adoptar un estilo de vida que promueva
la salud.
“ La escala de
Colaboración para la
Salud y la entrevista
estímulo-respuesta
exploran cada uno
de estos puntos
”
en detalle.
Distintos enfoques del apoyo
para el autocontrol
El Programa Flinders es uno de una serie de
enfoques del apoyo para el autocontrol. Es
un proceso cara a cara con el proveedor
sanitario. El curso Stanford es un programa
de seis semanas de duración, dirigido por
iguales y desarrollado por iguales prepara-
dos o proveedores sanitarios. Sin embargo,
ambos son totalmente complementarios.
Una persona lleva a cabo una evaluación
Flinders personalizada con un proveedor
sanitario con el fin de establecer sus obje-
tivos a corto y largo plazo, acordar tareas
y necesidades educativas. Una vez que la
persona está de acuerdo en que necesita
una serie de técnicas que le ayudarán en el
autocontrol, es frecuente que se la envíe al
curso Stanford como resultado del proceso
de planificación del tratamiento.
Una vez que una persona ha completado su
curso Stanford de seis semanas de duración,
las tareas y los objetivos establecidos en el
plan de tratamiento y las técnicas aprendi-
das durante el curso pueden ser revisadas
y reforzadas por el proveedor sanitario
durante los siguientes seis a 12 meses. Estos
distintos enfoques en la prestación de apoyo
para el autocontrol hacen que la persona
con diabetes se implique y se comprometa a
plantearse el autocontrol en formas distintas.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
32 Iniciativas y nuevos enfoques
Cada enfoque tiene sus propios puntos
fuertes y débiles. Mejorar la comprensión
de los mismos puede ayudar a los pro-
veedores sanitarios a decidir qué podría
funcionar mejor para sus clientes al con-
siderar la agencia, su ubicación y a qué
personas atiende. Los programas dirigidos
por iguales podrían llevarse a cabo dentro
de la comunidad o dentro de los servicios
sanitarios o las instalaciones hospitalarias
de la comunidad, según las necesidades
de la persona con diabetes.
Los enfoques de planificación del autocon-
trol representan un medio altamente eficaz
de comunicar y organizar el tratamiento en
donde hay una serie de proveedores sanita-
rios dentro y a lo largo de varios sectores de
servicio. También pueden funcionar como
proceso útil para construir planes acordados
entre personas con diabetes y proveedores
sanitarios, que funcionan en gran parte de
manera autónoma y en donde los enfoques
de control de casos son la norma.
Utilizar el Programa Flinders con
la población Indígena australiana
La prevalencia de diabetes tipo 2 entre
la población indígena australiana es 3,4
veces más alta que entre la población no
indígena. En la reciente Encuesta Nacional
de Salud entre Aborígenes e Isleños de
Torres Strait, realizada en 2004-2005,
se detectó que una de cada 16 personas
aborígenes tenía un alto nivel de glucemia
o diabetes. Estas cifras reflejan una mayor
3
preocupación por el estatus de salud y la
desventaja social entre estas poblaciones.
En 2001, el Departamento Sudaustraliano
de Servicios Humanos (conocido hoy día
como “SA Health”), financió un proyecto
piloto de 12 meses de duración para el
Autocontrol de las Afecciones Crónicas entre
los Aborígenes en la península de Eyre, una
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
región remota del sur de Australia, dirigido a
la diabetes.4 Los principales colaboradores
fueron el Servicio de Salud Aborigen de
Port Lincoln, el Servicio de Salud Aborigen
de Ceduna Koonibba y La División de
Médicos de Familia de la Península de Eyre.
La Unidad Flinders de Investigación sobre
Conducta Humana y Salud ofreció formación
y apoyo continuado durante el proyecto a los
trabajadores sanitarios aborígenes de estos
centros de salud primaria para que llevasen
a cabo una evaluación del autocontrol y
una planificación del tratamiento centrados
en el cliente utilizando las herramientas del
Programa Flinders.
“
El resultado más
importante fue una
reducción de la media
de HbA1C a lo largo
”
de 12 meses.
Tras un proceso de consulta de tres meses
de duración con las comunidades, cada
lugar reclutó a 30 personas aborígenes
con diabetes tipo 2. Tras una evaluación
efectuada con las herramientas Flinders, los
trabajadores sanitarios aborígenes ayuda-
ron a las personas a acceder a los servicios
de apoyo y a conseguir sus objetivos a lo
largo de los meses siguientes.
El resultado más importante del uso de estas
herramientas y de la colaboración entre tra-
bajadores y personas con diabetes que va
asociado al mismo fue una clara reducción
de la media de HbA1C, que pasó del 8,7 al
8,1 durante los siguientes 12 meses, lo cual
representa una reducción general del riesgo
de complicaciones. Se podría llegar a la
conclusión de que el programa de autocon-
trol diabético que ofrecen los trabajadores
sanitarios aborígenes es aceptable, mejora
el autocontrol y es considerado útil por parte
de las comunidades aborígenes.
Sharon Lawn, Malcolm
Battersby, Peter Harvey, Rene
Pols, Arlene Ackland
Sharon Lawn es catedrática de la Unidad
Flinders de Investigación sobre Conducta
Humana y Salud de la Universidad
Flinders, en Adelaida (Australia).
Malcolm Battersby es director de
la Unidad Flinders de Investigación
sobre Conducta Humana.
Peter Harvey conferenciante de
alto rango en la Unidad Flinders de
Investigación sobre Conducta Humana.
Rene Pols es catedrática de la Unidad
Flinders de Investigación sobre Conducta
Humana.
Arlene Ackland dirige el equipo de
educación y formación de la Unidad
Flinders de Investigación sobre Conducta
Humana.
Para más información sobre los
programas Flinders, visite http://som.
flinders.edu.au/FUSA/CCTU/default.htm.
Para más información sobre el curso
Stanford, visite http://patienteducation.
stanford.edu/programs/.
Bibliografía
1 W
 agner E, Austin B, Von Korff M. Organizing
care for patients with chronic illness.
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au/FUSA/CCTU/self_management.htm)
3 A
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(www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/Lookup/
C36E019CD56EDE1FCA256C76007A9D36)
4 B
 attersby M, Ah Kit J, Prideaux C, et al.
Implementing the Flinders Model of Self-
management Support with Aboriginal People
who have Diabetes: Findings from a Pilot
Study. Australian Journal of Primary Health
2008: 14: 66-74.
 Iniciativas y nuevos enfoques 33

Participar en una visión

compartida del autocontrol:
el enfoque WISE
Anne Kennedy

En años recientes, múltiples iniciativas procedentes de distintas fuentes han tenido como
objetivo mejorar la capacidad de las personas de controlar una afección médica crónica,
yendo desde programas con políticas hasta proyectos a pequeña escala desarrollados
por individuos. Este tipo de investigaciones, por lo general, han venido impulsadas por
la labor relacionada con la atención a personas con diabetes. Los programas dirigidos al
desarrollo de planes tienden a centrarse en maximizar la eficacia del uso de los servicios
sanitarios, mientras que las iniciativas que proceden de individuos es más probable que
traten de compartir experiencias relativas a un tratamiento eficaz. Pero, aunque tras cada
iniciativa se esconda una motivación diferente, todas ellas tienen como objetivo mejorar la
salud y el bienestar de las personas afectadas. Anne Kennedy nos describe una iniciativa
de Inglaterra (RU), que da prioridad tanto a la eficacia económica como al individuo.

El autocuidado es la acción que emprenden
los individuos y sus cuidadores para prote-
ger y promover la salud de una persona.
Es probable que influya a largo plazo
sobre la salud de la familia de la persona
y puede incluir la atención de afecciones
El Programa de Pacientes Expertos, un curso
de 6 semanas dirigido por legos que tuvo
como objetivo ayudar a las personas con
afecciones crónicas a adquirir técnicas para
su autocuidado, fue una importante iniciati-
va política del RU. Aunque prácticamente
2
(Las fundaciones de atención primaria ofre-
cen servicios sanitarios primarios y comuni-
tarios como parte del Servicio Nacional de
Salud en Inglaterra y solicitan la atención
secundaria en nombre del paciente.)

tanto agudas como crónicas. El apoyo
para el autocuidado es la prestación de
servicios por parte de entidades sanitarias
y sociales que capaciten a las personas
para cuidar mejor de sí mismas.1
todas las fundaciones de atención primaria
por toda Inglaterra decidieron adoptar este
curso, no se accedía al mismo a través del
sistema sanitario y muchos médicos genera-
les (de familia) no supieron de su existencia.
El enfoque del Whole System Informing
Self-Management Engagement (WISE,
Compromiso para que todo el sistema dé
información dirigida al autocuidado), de-
sarrollado por un equipo de investigadores

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial

34 Iniciativas y nuevos enfoques
de la Universidad de Manchester, en el
noroeste de Inglaterra, es un intento de
comprometer a todo un sistema sanitario en
un enfoque estratégico con el fin de mejorar
la atención y el control de las personas con
afecciones crónicas. En el modelo WISE
participan pacientes bien informados que
reciben apoyo y orientación de médicos
bien preparados que trabajan dentro de un
sistema sanitario equipado para responder
ante las necesidades de las personas.3
Los principios clave del enfoque WISE se
basan en la necesidad de apoyo para el
autocuidado con el fin de:
trabajar para las personas con una afec-
ción crónica y sus proveedores sanitarios,
encajando dentro de una organización
de servicios sanitarios
incluir los distintos modos en los que las
personas se autocontrolan
desarrollar las técnicas que ya utilicen
las personas afectadas y los proveedores
sanitarios
garantizar la inclusión de las personas
de los grupos más desfavorecidos.
La necesidad de un enfoque de
sistemas completos
Muchos proveedores sanitarios en
Inglaterra se quejan de que hay una gran
cantidad de iniciativas de pequeña escala
no sostenibles. Dicen saber poco de los
servicios de apoyo para el autocuidado
que hay disponibles en la actualidad para
las personas a las que atienden, dado
que los lugares y los detalles de contacto
cambian frecuentemente.
Otro problema importante identificado por
los investigadores es el desequilibrio so-
cioeconómico entre personas que acceden
a estos servicios: los programas de auto-
cuidado son muy atractivos para las per-
sonas de más ingresos y mejor educadas,
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
que están preparadas y son capaces de
averiguar sobre su existencia. Esto viene
a querer decir que las personas de grupos
desfavorecidos, que probablemente se be-
neficiarían más de dichos programas que
sus iguales con más medios económicos,
se los pierden por una serie de razones:
no buscan los programas de manera activa
tienen problemas de acceso (incluidos
los costes de transporte)
algunos grupos de personas podrían
pensar que no son candidatos aptos para
estos programas debido a que confunden
básicamente su propósito.
Adoptar un nuevo paradigma
Esto lleva a uno de los principales proble-
mas relacionados con la captación de ini-
ciativas para el autocuidado: la necesidad,
tanto por parte de las personas afectadas
como por la de los proveedores sanitarios,
de cambiar su modo de pensar y actuar.
Muchas de las personas afectadas por
una enfermedad crónica se esfuerzan por
lograr cambios conductuales que necesitan
para poder controlar bien su afección.
Figura: E
 l enfoque WISE se plantea realizar cambios a nivel del paciente,
del profesional y del sistema.
Paciente
Estrategia Utilizar mejor el apoyo
para el autocuidado
Método Encontrar la mejor
específico opción para la
información sobre
autocuidado y apoyo
basándonos en:
capacidad y necesi-
dades actuales
objetivos y priori-
dades personales
un plan negociado
Al mismo tiempo, procuran resolver las
incertidumbres de la vida con una afección
crónica y quieren llevar una vida lo más
cercana posible a lo normal.
En el caso de médicos y enfermeros, tam-
bién supone un esfuerzo adaptarse a los
cambios de rol necesarios para ayudar a
las personas a convertirse en autogestoras
capaces y seguras de sí mismas. Esto no
sólo implica trabajar con las personas en
un modo puramente biomédico (concentrar-
se en los síntomas, el tratamiento y la medi-
cación), sino trabajar como colaboradores,
comprendiendo los métodos y necesidades
de afrontamiento de las personas en cada
momento y encontrando modos de ayudar
a cada individuo en particular a cambiar
su comportamiento.
También es importante tener en cuenta
otros factores en la vida de una persona.
Además de gestionar un problema de salud
crónico, las personas afectadas tienen que
soportar el estrés diario de la vida familiar
y laboral. Resolver los problemas de la vida
Proveedor sanitario Sistemas
Ofrecer un mejor apoyo Mejorar el acceso
para el autocuidado a las opciones
de autocuidado
Cambiar la respuesta Mejorar:
profesional mediante: formación del
la formación personal
evaluación datos sobre
compartir la toma recursos locales
de decisiones acceso al apoyo
apoyar el cambio para el paciente
opciones de apoyo
para el autocuidado

suele tener prioridad sobre la solución de
una afección médica crónica. Los provee-
dores sanitarios necesitan tener esto en
cuenta a la hora de plantearse modos de
ofrecer apoyo para el autocuidado.
Existe una serie de expectativas y actitudes
frecuentes acerca de la atención sanitaria
que representan un obstáculo para la capta-
ción del apoyo para el autocuidado. Muchas
personas no esperan recibir este tipo de
apoyo por parte del Servicio Nacional de
Salud del RU ni tampoco ser tratadas como
colaboradoras en la toma de decisiones. En
general, las personas tienen dificultades a la
hora de evaluar el riesgo de una conducta
poco saludable; quienes tienen más de una
afección con frecuencia no están seguros de
a qué afección dar prioridad. A los provee-
dores sanitarios no les gusta desafiar a las
personas de un modo que pueda deteriorar
la relación que llevan años construyendo; por
lo general, es más fácil que un profesional
se acomode en el papel tradicional de dar
asesoramiento paternalista.
Beneficios del enfoque WISE
La extensión de la formación WISE a lo
largo de la Fundación Salford de Atención
Primaria, en el noroeste de Inglaterra, es un
ejemplo de un enfoque de sistemas comple-
tos. En Salford, la formación de los profesio-
nales sanitarios es genérica: el enfoque se
puede utilizar para personas con cualquier
afección crónica en donde sea apropiado el
autocuidado. Sin embargo, también hemos
desarrollado opciones de apoyo en torno
a las necesidades de las personas con dia-
betes, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y síndrome del colon irritable.
Se ha desarrollado un paquete de formación
para todo el personal, que incluye herra-
mientas para ayudar a prestar la ayuda
adecuada para el autocuidado, a saber:
Iniciativas y nuevos enfoques
el formulario Informe del Paciente sobre
Información para el Autocuidado, que
se utiliza para ayudar a evaluar las ne-
cesidades y prioridades de la persona
modelos explicativos: modos de definir los
problemas con lógica y destacar las creen-
cias que a veces sostienen las personas
acerca del control de una afección crónica
un menú de opciones: una lista de recur-
sos y opciones locales disponibles para
ofrecer apoyo para el autocuidado que
incluye fuentes de información, forma-
ción en grupo y apoyo en el sector del
voluntariado y local.
Hemos desarrollado guías basadas en las
necesidades y experiencias de las personas
respecto a la información y hemos incluido
opciones de autocuidado que vienen res-
paldadas por pruebas procedentes de la
investigación. Nuestra intención es dar un
empuje a las expectativas de las personas
de recibir apoyo para el autocuidado por
parte de médicos de cabecera y enfermeros,
ofreciéndoles un folleto para que se distribu-
ya en las consultas que resuma con sencillez
los tipos de apoyo que pueden esperar. A
nivel de sistema, la fundación de atención
primaria está contratando educadores para
impartir la formación WISE, con la intención
de que actúen como vínculo entre las nece-
sidades según evaluación de cada persona
y la prestación continuada de recursos de
apoyo para el autocuidado por parte de la
fundación de atención primaria.
Paquete de formación de dos días
El curso de formación se extiende a lo largo
de dos tardes. La primera sesión trata sobre
todos los tipos de práctica clínica (medicina
general, enfermería y administración) y
presenta el enfoque WISE. Se da a todos
los participantes un manual de formación
con detalles sobre los antecedentes, técni-
cas y ejercicios de este enfoque. El primer
35
ejercicio consiste en que todo el personal
en ejercicio trabaje unido para plantearse el
modo en el que los pacientes obtienen apo-
yo en la actualidad para el autocuidado y
los obstáculos que impiden que éste mejore.
Después se presentan las herramientas que
se han desarrollado para ayudar a llevar
el modelo WISE a la práctica.
Esta sesión termina con el uso de técnicas
de resolución de problemas para desarrollar
estrategias que ayuden a presentar las he-
rramientas y los enfoques del modelo WISE
en la práctica diaria. La segunda sesión va
dirigida a proveedores sanitarios y utiliza
un DVD con ejemplos de las herramientas
y el enfoque que se está utilizando en tres
consultas (en las que participan médicos de
cabecera reales y actores que interpretan
el papel de personas con una afección
crónica). Después se utilizan técnicas de
juego de rol para practicar, aplicando el
enfoque WISE en la evaluación, la toma
compartida de decisiones y la búsqueda
de opciones de apoyo apropiadas.
Anne Kennedy
Anne Kennedy es investigadora principal
del Centro Nacional de Investigación
y Desarrollo en Atención Primaria de
la Universidad de Manchester (RU).
Bibliografía
1 D
 epartment of Health. Self Care – A Real
Choice, Self Care Support – A Practical
Option. (Gateway reference 4401.)
Department of Health. London, 2005.
(www.dh.gov.uk/SelfCare)
2 Department of Health. The Expert Patient:
A new approach to chronic disease
management in the 21st Century. Department
of Health. London, 2001. (www.dh.gov.uk/
en/Publicationsandstatistics/Publications/
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DH_4006801)
3 K
 ennedy A, Rogers A, Bower P. Support for
self care for patients with chronic disease.
BMJ 2007; 335: 968-70.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
36 Iniciativas y nuevos enfoques
Algo más que una terapia:
cuando pacientes y
proveedores sanitarios
comparten protagonismo
Benedetta Barabino, Marcos Malavia, Jean-Philippe Assal
La atención sanitaria se basa en unos conocimientos sólidos
en el campo de la biomedicina, sostenidos por una medicina
de base científica. Hay otra dimensión fundamental: la relación
entre proveedor sanitario y paciente. Balint estudió el desajuste
existente entre la identidad profesional de los médicos y la
realidad de los pacientes: un océano de mensajes no hablados
separa sus mundos. La otra dimensión es la de la educación
terapéutica, cuyo objetivo es ayudar a las personas a aumentar
su autonomía. En estos tres aspectos de la atención sanitaria,
la relación entre paciente y médico nunca está igualada. Los
proveedores sanitarios, hagan lo que hagan, siguen siendo los
“expertos” que dejan aisladas a las personas a quienes cuidan.
Esta situación nos ha obligado a examinar otros sectores en
los que los proveedores sanitarios y los pacientes podrían
convertirse en colaboradores iguales. Aquí entramos en una
nueva dimensión, la de la expresión artística. En este terreno
(literatura, teatro, música, danza y pintura) los proveedores
sanitarios y sus pacientes son básicamente iguales.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
Hoy día, está generalmente admitido que
muchos proveedores sanitarios no son
capaces de escuchar a las personas a
quienes atienden, incluidas las afecta-
das por una enfermedad crónica como
la diabetes. En muchos casos, hay una
falta de diálogo. Esto se ve potenciado al
contribuir la tecnología al remplazo gra-
dual de la relación médico-paciente por
una relación médico-ordenador-paciente.
La falta de diálogo cara a cara acaba
por obstruir el desarrollo de relaciones
terapéuticas eficaces.
Con frecuencia, los proveedores sanita-
rios no son conscientes del enorme po-
der que ejercen sobre las personas con
diabetes a través de sus propias creen-
cias, palabras y acciones. Además, la
medicina sufre de sí misma: lo limitado
del tiempo, la presión organizativa, la
hiperespecialización y la necesidad de
eficacia pueden interferir con los inter-
cambios médico-paciente.

Es urgentemente necesario reforzar activi-
dades conjuntas en las que tanto proveedo-
res sanitarios como personas con diabetes
puedan compartir ciertos aspectos de sus
experiencias vitales individuales. En dichos
procesos, se rompen los moldes rígidos
para dejar a la vista la humanidad que
es común a todos nosotros.
La expresión artística y el cambio
de papeles
La expresión artística es un vector muy só-
lido a la hora de compartir la experiencia
vital personal de cada uno y una impor-
tante vía a través de la cual pacientes y
proveedores sanitarios podrían redescubrir
un terreno común para desarrollar una re-
lación de respeto entre adultos iguales. Les
permite ejercer su papel singular personal
y creativo como seres humanos, más allá
de su enfermedad o su profesión.
La oportunidad de mirarse a uno mismo
y a los demás desde una perspectiva más
amplia ejerce un notable impacto sobre la
relación terapéutica: en el proveedor sani-
tario se desarrolla una nueva capacidad
de escuchar al paciente en su complejidad
y en el paciente aumenta su sentido de la
responsabilidad. Esto genera una capa-
citación, tanto en el paciente como en el
proveedor sanitario, a la hora de ejercer
sus roles respectivos.
Igual protagonismo
En 2002, el diabetólogo Jean-Philippe
Assal y el director teatral Marcos Malavia
desarrollaron un taller con el objetivo de
capacitar a pacientes y proveedores sa-
nitarios para expresar y compartir sus ex-
periencias vitales mediante la escritura y
la dirección teatral.
Desde entonces, más de 160 participantes
han participado en este proceso creativo:
Iniciativas y nuevos enfoques
los pacientes que sufren de enfermedades
y afecciones crónicas (diabetes, obesidad,
insuficiencia renal, amputación, cáncer,
duelo debido a una pérdida, anorexia, en-
fermedades cardiovasculares, depresión) y
proveedores sanitarios que les acompañan.
“ Un director teatral
profesional acompaña
a los participantes
durante este complejo y
”
elaborado proceso.
El taller dura 3 días, con entre 5 y 8 par-
ticipantes. El proceso está formado por
cinco pasos:
Durante el primer día, los participantes
escriben un texto en forma de diálogo o
monólogo, en donde cuentan una impor-
tante experiencia vital personal. No están
obligados a hablar sobre la enfermedad
o la profesión médica.
Al final del día, cada participante lee su
texto ante el resto del grupo.
La mañana siguiente dos actores profe-
sionales leen todos los textos.
Después, cada uno de los “escritores” ini-
cia el proceso, individualmente, de llevar
“
La oportunidad de mirarse
a uno mismo y a los demás
desde una perspectiva
más amplia influye de
manera importante sobre
la relación terapéutica.
37
su texto al escenario dirigiendo a estos
dos actores, jugando con la iluminación,
escogiendo la música y diseñando un
escenario. Un director teatral profesional
acompaña a cada participante paso a
paso a través de este complejo y elabo-
rado proceso, que podría llegar a durar
hasta 3 horas para una actuación final
de 5 minutos. Aunque el director teatral
podría formular sugerencias, la última
palabra respecto a la creación de la
escena la tiene el participante.
El paso final consiste en la representación
de todas las actuaciones, una tras otra.
Con el fin de proteger su intimidad, tan
sólo los participantes y el personal inter-
vienen en todo este proceso.
La escena teatral añade un elemento esen-
cial al texto: los actores dan vida a las
palabras, que se traducen a colores, mo-
vimientos y música. Una experiencia del
pasado puede, de este modo, revivirse;
mediante el poder metafórico del teatro, el
participante puede expresar lo que por lo
general no pueden expresar las palabras
por sí mismas, transformando así un hecho
de su vida en espectáculo.
”
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
38 Iniciativas y nuevos enfoques

A B

C D

A L a participante (en amarillo) une a los dos actores que representan D L os dos actores expresan las dos voces internas dentro del proceso
sus voces internas en conflicto. de desenmarañar su experiencia vital.

ByCE
 l director teatral (de violeta) y los actores (en negro) proponen
un diseño de escena en donde los actores se puedan mover.

Un ejemplo sería la experiencia de un
participante que acaba de perder a su
hijo de 21 años. Este inmenso dolor lo
expresó en su texto mediante dos voces
internas en conflicto: “¡Ayuda, ayuda! ¡Me
duele, me duele!”, frente a otra que con-
testa: “¡Cállate! ¡Eres una pesada! ¡Estoy
cansada de oírte!” En un esfuerzo por re-
presentar estas dos voces entrelazadas, la
autora diseñó una falda común para los dos
actores (Fotos A-B). El acompañamiento
del director teatral profesional y los acto-
res, expertos en el lenguaje metafórico del
teatro, le permitió separar las dos “voces”
en el escenario permitiendo que los actores
actuasen independientemente (Foto C). Al
trabajar por separado en cada una de
ellas, pudo afrontar ambas mejor y, por
lo tanto, experimentar el efecto positivo de
tomar distancia de su lucha interna (Foto D).
Los temas expresados a lo largo de los
años por los 160 participantes van desde
el shock de recibir un diagnóstico hasta
el dolor al anunciarlo, desde la carga de
una nueva responsabilidad hasta el dolor
de la pérdida, desde el sentimiento de
aislamiento y soledad hasta la importancia
de la presencia de un ser querido, desde la
frustración de verse constreñido dentro de
un papel en el que no nos reconocemos a

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial


nosotros mismos hasta la necesidad de que
nos escuchen, desde afrontar el nacimien-
to hasta afrontar una muerte. Al afrontar
estos desafíos de la vida, cada uno de los
participantes deja de ser un terapeuta o
un paciente, sino un simple ser humano
con sus dudas y miedos.
Este proceso creativo es profundamente
íntimo, individual y, al mismo tiempo, una
experiencia de grupo. Con frecuencia,
cuando nos vemos confrontados por una
situación dolorosa, tendemos a creer que
nadie puede entendernos y que nuestro
sufrimiento es único e incomparable.
Hacernos conscientes de la lucha de los
demás nos permite tomar distancia de
nuestro propio sufrimiento y verlo como
parte de un panorama mucho más am-
plio. En consecuencia, accedemos mejor
a nuestros propios recursos creativos
ya a un mayor sentido de poder sobre
nuestra situación.
Al descubrir el terreno común y universal
en donde todo el mundo está, muchos
participantes dijeron: “La historia de cada
uno se convierte en mi propia historia”.
El proceso, por lo tanto, permite cambiar
la imagen del paciente ante los médicos
y viceversa.
“
El arte ofrece un espacio
en el que ambos grupos
pueden expresar muchos
de sus sentimientos
relacionados con la salud
”
y la vida en general.
El director teatral y los actores acom-
pañantes son profesionales del arte del
teatro, mientras que un animador es un
profesional de la educación de adultos.
Ninguno de ellos participa en ningún tipo
de terapia. Éste es un elemento esencial
Iniciativas y nuevos enfoques
para crear el terreno neutral en donde
pacientes y proveedores sanitarios pueden
encontrarse en una base completamente
igual, en un terreno propio y no dentro
del mundo médico.
Conclusiones
Los mundos biomédico, pedagógico y
psicosocial inducen un desequilibrio per-
manente entre quienes tienen los conoci-
mientos y quienes tienen necesidades. Es
un mundo de soledad. El diálogo a través
de la expresión artística nos puede ayudar
a cubrir este vacío permanente.
Compartir las experiencias vitales es im-
portante, a fin de que tanto proveedores
sanitarios como pacientes encuentren un
terreno común de encuentro. El arte ofrece
un espacio en el que ambos grupos pueden
expresar muchos de sus sentimientos en
relación a la salud y la vida en general. En
este espacio artístico, tanto pacientes como
proveedores sanitarios tienen el mismo
poder y papel; los médicos no necesitan
ser médicos y los pacientes no necesitan
ser pacientes. Lo único que importa es su
experiencia vital.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
39
Benedetta Barabino, Marcos
Malavia, Jean-Philippe Assal
Benedetta Barabino es doctora en
Biología. En la actualidad, trabaja para
la Fundación Formación e Investigación
para la Educación del Paciente en
Ginebra (Suiza), en donde es responsable
del desarrollo del taller teatral.
Marcos Malavia es actor, director y
autor teatral. Es el director artístico de la
Academia Nacional de teatro en La Paz
(Bolivia). Es el fundador y codirector de
la compañía SouruS en París (Francia).
Jean-Philippe Assal es catedrático de
Medicina y Educación Terapéutica.
Es el fundador y el ex director de la
División de Educación Terapéutica en
el Hospital Universitario Cantonal de
Ginebra (Suiza) y del Grupo Europeo
de Estudios sobre la Diabetes (DESG).
En la actualidad, dirige la Fundación
Formación e Investigación para la
Educación del Paciente de Ginebra.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Valentine Sergo,
Jean-Luc Grandin, Stefania Nuzzo, Giovanna
Carrassi, Melodie Kaeser y Emily Halban
por su valiosa contribución a esta labor.
Para más información, visite:
www.education-patient.net
Para saber más…
F oundation for Research and Training in
Patient Education. A citizen’s guide to chronic
disease care: taking action to make your
voice heard. Foundation for Research and
Training in Patient Education. Geneva, 2007.
A
 ssal J-P, Malavia M, Roland M. De la mise
en scène à la mise en sens. Harmattan.
Paris, 2009.
B
 alint M. The doctor, his patient, and the
illness. International Universities Press.
New York, 1957.
B
 arabino B, Malavia M, Assal J-P. The creative
elaboration of a real-life experience and
its transformation in a work of art. Journal
of Medicine and the Person 2007; 5.
L acroix A, Assal J-P. Therapeutic Education of
Patients 2nd edition. Maloine. Paris, 2003.
40 Iniciativas y nuevos enfoques

El arte como proceso de

desarrollo para personas
con una afección crónica
Tiziana Assal

Hay distintas maneras de mejorar la capacidad de las personas de afrontar la carga

psicológica de una afección crónica. Un programa reciente, basado en la autoexpresión a
través de la pintura, demostró un modo de descubrir el potencial de una persona de desarrollo
y autoeficacia. Este informe describe la estructura y el proceso de un programa que consiste
en un taller de pintura para personas afectadas por una enfermedad crónica. Tras asistir
a uno o varios talleres de pintura, los participantes utilizaron el material plástico para
expresar y dar forma al sufrimiento interno derivado de su afección. Pintar, con su proceso
inherente de introspección y creación, permitió a los participantes adquirir autoconciencia
y una nueva perspectiva de su experiencia con la enfermedad. Toda la actividad, que fue
dirigida por artistas profesionales (y no por terapeutas del arte), mostró un claro impacto
positivo sobre la conducta de autocuidado y sobre la calidad de vida en general.

El diagnóstico de una enfermedad crónica es un suceso que
presagia una perspectiva de sufrimiento y cambios radicales de
estilo de vida. Es un punto de ruptura con los aspectos previos
familiares de la vida diaria y puede generar sentimientos de
pérdida e inseguridad. Esta resistencia, a menudo inconsciente,
a aceptar un diagnóstico, interfiere con la eficacia del trata-
miento e impide que las personas se adapten a su afección,
retrasando por lo tanto el progreso hacia un nuevo y pleno
estilo de vida. Además de apoyo cognitivo y emocional, todas
las personas que afrontan una afección crónica necesitan un
enfoque existencial que se centre en la expresión y la revelación
de sus sentimientos y recursos internos. Los talleres de pintura,
dirigidos por artistas profesionales, tienen el potencial de cubrir
estas necesidades.

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial


El proceso creativo impulsa al participante hacia la claridad y la coherencia,
fomentando que surja un estilo personal.
Los talleres
Los talleres de pintura han tenido una duración de dos días y medio
y se han venido celebrando una vez al mes, entre 2004 y 2009.
El profesor de arte era un pintor profesional. Los participantes, de
edades comprendidas entre los 35 y los 65 años, estaban afecta-
dos por una enfermedad crónica: diabetes, anorexia, obesidad,
alcoholismo, amputación o depresión recurrente. Las sesiones
se estructuraron en dos etapas: se ayudó a los participantes a
implicarse en un proyecto personal; después, se compartió la
experiencia personal con el resto del grupo.
El artista-profesor hacía un seguimiento y estimulaba el trabajo
de cada uno, proponiendo modos positivos de alcanzar objetivos
individuales. Su papel era transformar la angustia existencial en
expresión creativa, alejando a los participantes de los estereo-
tipos y la pintura rápida. Dirigía la pintura hacia la claridad y
la coherencia, impulsando que surgiese un estilo personal. Las
dificultades encontradas hicieron la experiencia autogratificante
y ayudaron a estimular nuevos intentos.
Iniciativas y nuevos enfoques 41
Al final de cada taller, había un debate de mesa redonda, en el
que los participantes exponían sus obras y expresaban sus expe-
riencias. Los participantes con frecuencia querían explicar cómo
habían creado una pintura en concreto, las fases de transición
y parte del significado oculto. Este compartir ideas y emociones
fue muy importante; el grupo sirvió al mismo tiempo de ayuda
y fuerza impulsora.
“
Compartir ideas y emociones fue muy
importante; el grupo sirvió al mismo
”
tiempo de apoyo y fuerza impulsora.
Los talleres de pintura con objetivos terapéuticos suelen estar
dirigidos por terapeutas del arte. Nosotros sólo escogimos a
artistas profesionales por su papel fundamental de profesor y
compañero. El artista conoce por experiencia las etapas que llevan
a la creación y tiene una profunda experiencia profesional con
las técnicas y las herramientas artísticas. Sabe cómo estimular
el acto creativo, un acto curativo en sí mismo.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
42 Iniciativas y nuevos enfoques
La creación como proceso curativo y que mejora la vida
El arte no sólo consiste en el acto creativo, sino también en la
elaboración de la experiencia interior de cada uno, que lleva la
realización de la obra de arte.
Promover la conciencia de uno mismo
En un principio, el arte aparece y se desarrolla en el inconsciente.
La creación tiene su raíz en la memoria, y puede abrir camino
hacia sentimientos o emociones ignorados o congelados. El pintor
avanza hacia lo desconocido. En este proceso de inmersión, a
veces se ve confrontado con la resistencia interna, que se nie-
ga, pero que se puede expresar en la pintura de tal modo que
se vuelve clara. En palabras de uno de los participantes: Estos
talleres me han permitido viajar hacia las profundidades de mí
mismo y comprender el origen de algunas de mis actitudes. El
aumento de la conciencia de uno mismo puede estimular nuevos
modos de pensar en uno mismo.
“
La conciencia del potencial, los recursos y las
competencias personales ayuda a construir
”
una imagen positiva de uno mismo.
Construir autoestima
El arte no es una técnica, sino una emoción capturada en una
forma. Las emociones están esperando a una actividad artística
para darles forma, color, línea. Éste es el momento en el que el
pintor organiza sus componentes y se ve liberado de la confusión.
Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial
Al final del taller, se exponen
las obras y se comparte la
experiencia interna de cada
individuo con el resto del grupo.
Las líneas se vuelven más precisas, las formas
se despliegan y todos los elementos encuentran
coherencia y significado. El mundo que emerge
se vuelve claro y visible a través de un proceso
exploratorio autogratificante. Con frecuencia,
los participantes se vieron sorprendidos por la
riqueza de su trabajo y se sintieron orgullosos
de él. La conciencia del propio potencial, de los
propios recursos y competencias ayuda a construir una imagen
positiva de uno mismo.
“ Pintar permite expresar el sufrimiento
que origina un trauma y fomenta
una nueva manera de percibir una
”
experiencia negativa.
Reforzar la identidad personal
Una afección sanitaria crónica afecta a la integridad del indivi-
duo, engendrando confusión en el modo de percibir la identidad
personal. El taller de pintura tenía en cuenta a los individuos en
su totalidad y les permitió expresar y compartir sus conflictos físi-
cos, emocionales y existenciales. El proceso creativo les permitió
adquirir una mayor perspicacia y un mejor criterio, así como una
mejor comprensión de las identidades personal y social. Una
autoidentidad positiva ayuda también a rechazar las etiquetas
relacionadas con la propia enfermedad.
Mejorar la capacidad de afrontar la ansiedad
La pintura es una modalidad metafórica no verbal de la expresión
que puede ser muy beneficiosa para las personas que necesitan
resolver conflictos desbordantes. Cuando se pinta un sentimiento,
una idea o un sueño, toma forma, se coloca en un escenario y
se le puede observar desde fuera. Uno incluso puede iniciar un
diálogo con la imagen y darle nuevos significados. Externalizar
un sentimiento que produce miedo puede crear una distancia,
 Iniciativas y nuevos enfoques 43

lo cual permite a la persona reconocer cada vez mejor el senti-
miento y, tarde o temprano, integrarlo o adoptar nuevas actitudes
hacia el mismo.
Promover la resistencia
Pintar permite expresar a la persona el sufrimiento que origina un
trauma, e indirectamente estimula una nueva manera de percibir
una experiencia negativa. Además, el apoyo del grupo del taller
ayudó a los participantes a restaurar la confianza en los demás
e, indirectamente, en sí mismos. Los antiguos patrones de pen-
samiento y las rígidas creencias sobre la salud se derriban. Esto
abre el camino a nuevas formas de pensamiento y, por lo tanto,
estimula la elaboración de un nuevo proyecto.
clarificar sus problemas existenciales
fortalecer su capacidad de afrontamiento
recibir apoyo social y emocional procedente de las interac-
ciones del grupo y las reuniones regulares (especialmente los
participantes de más edad, más aislados).
Conclusión
Existen claras pruebas que respaldan que el enfoque creativo es
un añadido muy útil en el control de una enfermedad crónica.
El proceso creativo tiene en cuenta la experiencia subjetiva de
una afección crónica y promueve su aceptación, aumenta la
capacidad de una persona de afrontar las dificultades y mejora
su calidad de vida.

Aumentar la capacitación
Tiziana Assal
Experimentar con nuevas técnicas y aceptar riesgos dentro de Tiziana Assal es historiadora del arte y está especializada en
un entorno seguro puede aumentar la concienciación de la ca- educación del adulto. Es miembro de la junta de la Fundación
para la Investigación y la Formación en Educación del Paciente
pacidad de una persona de tomar decisiones. Se puede adoptar y responsable de las actividades artísticas de dicha Fundación.
una actitud proactiva ante la vida, sin tener que afrontar sus difi-
cultades directamente. Es importante destacar que, al convertirse
en creadoras, las personas dejaron de percibirse a sí mismas
como víctimas.

“ El enfoque creativo es un añadido muy útil

”
en el control de una enfermedad crónica.

Resultados estimulantes
Los datos recopilados a lo largo de cinco años arrojaron luz sobre
el proceso de cambio que se produjo durante la experiencia con
la pintura y los efectos a largo plazo de esta experiencia sobre
la calidad de vida. Se identificaron tres categorías principales
de beneficios inmediatos (en transcripciones de los debates de
grupo semiestructurados al final de cada taller):
aumento de la autoestima vinculado a una nueva concienciación
del potencial personal Para saber más…
Lacroix A, Assal J-P. L’éducation thérapeutique des patients. Maloine.
un sentido de poder sobre la capacidad de afrontar las difi-
Paris, 2003.
cultades
una nueva fortaleza psicológica procedente del apoyo del grupo. Winnicott DW. Jeu et réalité. Gallimard. Paris, 1975.

Rothko M. Ecrits sur l’art 1934-1969. Flammarion. Paris, 2007.

Se midieron los efectos a largo plazo utilizando un cuestionario
Barabino B, Malavia M, Assal J-P. The creative elaboration of a real-life
individual. Las respuestas de los participantes indicaron que los
experience and its transformation in a work of art. Journal of Medicine
sentimientos positivos inmediatos habían generado transforma- and the Person 2007; 5.
ciones importantes con el tiempo. Las personas observaron que
Lacroix A, Assal J-P. Therapeutic Education of Patients 2nd edition.
el programa del taller les había ayudado a: Maloine. Paris, 2003.
reforzar sus sentimientos de autonomía y valor personal

Octubre 2009 | Volumen 54 | Número especial


PRESCRIBING INFORMATION
Rx only
WARNING
SYMLIN is used with insulin and has been associated with an increased
risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients
with type 1 diabetes. When severe hypoglycemia associated with
SYMLIN use occurs, it is seen within 3 hours following a SYMLIN
injection. If severe hypoglycemia occurs while operating a motor
vehicle, heavy machinery, or while engaging in other high-risk
activities, serious injuries may occur. Appropriate patient selection,
careful patient instruction, and insulin dose adjustments are critical
elements for reducing this risk.
DESCRIPTION
SYMLIN® (pramlintide acetate) injection is an antihyperglycemic drug for use in
patients with diabetes treated with insulin. Pramlintide is a synthetic analog of
human amylin, a naturally occurring neuroendocrine hormone synthesized by
pancreatic beta cells that contributes to glucose control during the postprandial
period. Pramlintide is provided as an acetate salt of the synthetic 37-amino
acid polypeptide, which differs in amino acid sequence from human amylin by
replacement with proline at positions 25 (alanine), 28 (serine), and 29 (serine).
The structural formula of pramlintide acetate is as shown:
Lys-Cys-Asn-Thr-Ala-Thr-Cys-Ala-Thr-Gln-Arg-Leu-Ala-Asn-Phe-Leu-Val-His-Ser-
Ser-Asn-Asn-Phe-Gly-Pro-Ile-Leu-Pro-Pro-Thr-Asn-Val-Gly-Ser-Asn-Thr-Tyr-NH2
acetate (salt) with a disulfide bridge between the two Cys residues.
Pramlintide acetate is a white powder that has a molecular formula of
C171H267N51O53S2• x C2H4O2 (3≤ x ≤8); the molecular weight is 3949.4. Pramlintide
acetate is soluble in water.
SYMLIN is formulated as a clear, isotonic, sterile solution for subcutaneous (SC)
administration. The disposable multidose SymlinPen® pen-injector contains
1000 mcg/mL of pramlintide (as acetate); SYMLIN vials contain 600 mcg/mL of
pramlintide (as acetate). Both formulations contain 2.25 mg/mL of metacresol as a
preservative, D-mannitol as a tonicity modifier, and acetic acid and sodium acetate
as pH modifiers. SYMLIN has a pH of approximately 4.0.
CLINICAL PHARMACOLOGY
Amylin Physiology
Amylin is co-located with insulin in secretory granules and co-secreted with insulin
by pancreatic beta cells in response to food intake. Amylin and insulin show similar
fasting and postprandial patterns in healthy individuals (Figure 1).
Figure 1: Secretion Profile of Amylin and Insulin in Healthy Adults
Amylin affects the rate of postprandial glucose appearance through a variety of
mechanisms. Amylin slows gastric emptying (i.e., the rate at which food is released
from the stomach to the small intestine) without altering the overall absorption of
nutrients. In addition, amylin suppresses glucagon secretion (not normalized by insulin
alone), which leads to suppression of endogenous glucose output from the liver.
Amylin also regulates food intake due to centrally-mediated modulation of appetite.
In patients with insulin-using type 2 or type 1 diabetes, the pancreatic beta cells are
dysfunctional or damaged, resulting in reduced secretion of both insulin and amylin
in response to food.
Mechanism of Action
SYMLIN, by acting as an amylinomimetic agent, has the following effects:
1) modulation of gastric emptying; 2) prevention of the postprandial rise in
plasma glucagon; and 3) satiety leading to decreased caloric intake and potential
weight loss.
Gastric Emptying. The gastric-emptying rate is an important determinant of the
postprandial rise in plasma glucose. SYMLIN slows the rate at which food is released
from the stomach to the small intestine following a meal and, thus, it reduces the
initial postprandial increase in plasma glucose. This effect lasts for approximately
3 hours following SYMLIN administration. SYMLIN does not alter the net absorption
of ingested carbohydrate or other nutrients.
Postprandial Glucagon Secretion. In patients with diabetes, glucagon
concentrations are abnormally elevated during the postprandial period, contributing
to hyperglycemia. SYMLIN has been shown to decrease postprandial glucagon
concentrations in insulin-using patients with diabetes.
Satiety. SYMLIN administered prior to a meal has been shown to reduce total
caloric intake. This effect appears to be independent of the nausea that can
accompany SYMLIN treatment.
Pharmacokinetics
Absorption. The absolute bioavailability of a single SC dose of SYMLIN is
approximately 30 to 40%. Subcutaneous administration of different doses of SYMLIN
into the abdominal area or thigh of healthy subjects resulted in dose-proportionate
maximum plasma concentrations (Cmax) and overall exposure (expressed as area
under the plasma concentration curve or (AUC)) (Table 1).
Table 1: Mean Pharmacokinetic Parameters Following Administration
of Single SC Doses of SYMLIN
SC Dose AUC (0-∞) Cmax Tmax Elimination t½
(mcg) (pmol*min/L) (pmol/L) (min) (min)
30 3750 39 21 55
60 6778 79 20 49
90 8507 102 19 51
120 11970 147 21 48
Injection of SYMLIN into the arm showed higher exposure with greater variability,
compared with exposure after injection of SYMLIN into the abdominal area or thigh.
There was no strong correlation between the degree of adiposity as assessed by
BMI or skin fold thickness measurements and relative bioavailability. Injections
administered with 6.0-mm and 12.7-mm needles yielded similar bioavailability.
Distribution. SYMLIN does not extensively bind to blood cells or albumin
(approximately 40% of the drug is unbound in plasma), and thus SYMLIN’s
pharmacokinetics should be insensitive to changes in binding sites.
Metabolism and Elimination. In healthy subjects, the half-life of SYMLIN is
approximately 48 minutes. SYMLIN is metabolized primarily by the kidneys.
Des-lys1 pramlintide (2-37 pramlintide), the primary metabolite, has a similar
half-life and is biologically active both in vitro and in vivo in rats. AUC values are
relatively constant with repeat dosing, indicating no bioaccumulation.
Special Populations.
Renal Insufficiency: Patients with moderate or severe renal impairment
(ClCr >20 to ≤50 mL/min) did not show increased SYMLIN exposure or reduced
SYMLIN clearance, compared to subjects with normal renal function. No studies
have been done in dialysis patients.
Hepatic Insufficiency: Pharmacokinetic studies have not been conducted in
patients with hepatic insufficiency. However, based on the large degree of renal
metabolism (see Metabolism and Elimination), hepatic dysfunction is not expected
to affect blood concentrations of SYMLIN.
Geriatric: Pharmacokinetic studies have not been conducted in the geriatric
population. SYMLIN should only be used in patients known to fully understand
and adhere to proper insulin adjustments and glucose monitoring. No consistent
age-related differences in the activity of SYMLIN have been observed in the geriatric
population (n=539 for patients 65 years of age or older in the clinical trials).
Pediatric: SYMLIN has not been evaluated in the pediatric population.
Gender: No study has been conducted to evaluate possible gender effects on
SYMLIN pharmacokinetics. However, no consistent gender-related differences in the
activity of SYMLIN have been observed in the clinical trials (n=2799 for male and
n=2085 for female).
Race/Ethnicity: No study has been conducted to evaluate the effect of ethnicity
on SYMLIN pharmacokinetics. However, no consistent differences in the activity
of SYMLIN have been observed among patients of differing race/ethnicity in the
clinical trials (n=4257 for white, n=229 for black, n=337 for Hispanic, and n=61
for other ethnic origins).
Drug Interactions: The effect of SYMLIN (120 mcg) on acetaminophen
(1000 mg) pharmacokinetics as a marker of gastric-emptying was evaluated in
patients with type 2 diabetes (n=24). SYMLIN did not significantly alter the AUC
of acetaminophen. However, SYMLIN decreased acetaminophen Cmax (about 29%
with simultaneous co-administration) and increased the time to maximum plasma
concentration or tmax (ranging from 48 to 72 minutes) dependent on the time
of acetaminophen administration relative to SYMLIN injection. SYMLIN did not
significantly affect acetaminophen tmax when acetaminophen was administered
1 to 2 hours before SYMLIN injection. However, the tmax of acetaminophen was
significantly increased when acetaminophen was administered simultaneously with
or up to 2 hours following SYMLIN injection (see PRECAUTIONS, Drug Interactions).
Pharmacodynamics
In clinical studies in patients with insulin-using type 2 and type 1 diabetes, SYMLIN
administration resulted in a reduction in mean postprandial glucose concentrations,
reduced glucose fluctuations, and reduced food intake. SYMLIN doses differ for
insulin-using type 2 and type 1 patients (see DOSAGE AND ADMINISTRATION).
Reduction in Postprandial Glucose Concentrations. SYMLIN administered
subcutaneously immediately prior to a meal reduced plasma glucose concentrations
following the meal when used with regular insulin or rapid-acting insulin analogs
(Figure 2). This reduction in postprandial glucose decreased the amount of
short-acting insulin required and limited glucose fluctuations based upon
24-hour glucose monitoring. When rapid-acting analog insulins were used,
plasma glucose concentrations tended to rise during the interval between
150 minutes following SYMLIN injection and the next meal
(see DOSAGE and ADMINISTRATION).
Figure 2: Postprandial Plasma Glucose Profiles in Patients With Type 2
and Type 1 Diabetes Receiving SYMLIN and/or Insulin
Reduced Food Intake. A single, subcutaneous dose of SYMLIN 120 mcg
(type 2) or 30 mcg (type 1) administered 1 hour prior to an unlimited buffet meal
was associated with reductions in total caloric intake (placebo-subtracted mean
changes of ~23% and 21%, respectively), which occurred without decreases in
meal duration.
CLINICAL STUDIES
A total of 5325 patients and healthy volunteers received SYMLIN in clinical studies.
This includes 1688 with type 2 diabetes and 2375 with type 1 diabetes in short- and
long-term controlled clinical trials, long-term uncontrolled clinical trials, and an
open-label study in the clinical practice setting.
Clinical Studies in Type 2 Diabetes
The efficacy of a range of SYMLIN doses was evaluated in several placebo-controlled
and open-label clinical trials in insulin-using patients with type 2 diabetes. Based
on results obtained in these studies, the recommended dose of SYMLIN for patients
with insulin-using type 2 diabetes is 120 mcg administered immediately prior to
major meals.
Two, long-term (26 to 52 week), randomized, double-blind, placebo-controlled ADMINISTRATION). In this study, patients adjusted their insulin regimen based on
studies of SYMLIN were conducted in patients with type 2 diabetes using fixed pre- and post-meal glucose monitoring. At baseline, mean HbA1c was 8.0%, mean
dose insulin to isolate the SYMLIN effect. Demographic and baseline characteristics age was 42.7 years, mean duration of diabetes was 21.2 years, and mean BMI was
for the 871 SYMLIN-treated patients are as follows: mean baseline HbA1c ranged 28.6 kg/m2. SYMLIN daily dosage was 30 mcg or 60 mcg with major meals.
from 9.0 to 9.4%, mean age was 56.4 to 59.1 years, mean duration of diabetes SYMLIN plus insulin reduced HbA1c and body weight from baseline at 6 months by
ranged from 11.5 to 14.4 years, and mean BMI ranged from 30.1 to 34.4 kg/m2. In a mean of 0.18% and 3.0 kg, respectively. These changes in glycemic control and
both of these studies, SYMLIN or placebo was added to the participants’ existing body weight were achieved with reductions in doses of total, short-acting, and long-
diabetes therapies, which included insulin with or without a sulfonylurea agent acting insulin (-12.0 ± 1.36, -21.7 ± 2.81, and -0.4 ± 1.59%, respectively).
and/or metformin.
Table 2 summarizes the composite results across both studies for patients assigned INDICATIONS AND USAGE
to the 120-mcg dose after 6 months of treatment. SYMLIN is given at mealtimes and is indicated for:
Table 2: Mean (SE) Change in HbA1c, Weight, and Insulin at 6 Months • Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin
therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal
in the Double-Blind, Placebo-Controlled Studies in Patients
With Insulin-Using Type 2 Diabetes insulin therapy.
Variable Placebo SYMLIN (120 mcg) • Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime
Baseline HbA1c (%) 9.3 (0.08) 9.1 (0.06) insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite
optimal insulin therapy, with or without a concurrent sulfonylurea agent
Change in HbA1c at
and/or metformin.
6 Months Relative to -0.17 (0.07) -0.57 (0.06)*
Baseline (%)
CONTRAINDICATIONS
Placebo-Subtracted HbA1c SYMLIN is contraindicated in patients with any of the following:
NA -0.40 (0.09)*
Change at 6 Months (%)
• a known hypersensitivity to SYMLIN or any of its components,
Baseline Weight (kg) 91.3 (1.2) 92.5 (1.2) including metacresol;
Change in Weight at
• a confirmed diagnosis of gastroparesis;
6 Months Relative to +0.2 (0.2) -1.5 (0.2)*
Baseline (kg) • hypoglycemia unawareness.
Placebo-Subtracted WARNINGS
Weight Change at NA -1.7 (0.3)*
Patient Selection
6 Months (kg)
Proper patient selection is critical to safe and effective use of SYMLIN.
Percent Change in Insulin
Before initiation of therapy, the patient’s HbA1c, recent blood glucose monitoring
Doses at 6 Months: +6.5 (2.7) -3.0 (1.6)*
data, history of insulin-induced hypoglycemia, current insulin regimen, and body
Rapid/Short-Acting
weight should be reviewed. SYMLIN therapy should only be considered in patients
Percent Change in Insulin with insulin-using type 2 or type 1 diabetes who fulfill the following criteria:
Doses at 6 Months: +5.2 (1.4) -0.2 (1.3)*
• have failed to achieve adequate glycemic control despite individualized
Long-Acting
insulin management;
* Statistically significant reduction compared with placebo (p-value < 0.05).
• are receiving ongoing care under the guidance of a healthcare professional skilled
In a cohort of 145 patients who completed two years of SYMLIN treatment in the use of insulin and supported by the services of diabetes educator(s).
the baseline-subtracted HbA1c and weight reductions were: -0.40%
Patients meeting any of the following criteria should NOT be considered for
and -0.36 kg, respectively.
SYMLIN therapy:
Open-Label Study in the Clinical Practice Setting. An open-label study of
• poor compliance with current insulin regimen;
SYMLIN was conducted at the recommended dose of 120 mcg in 166 patients with
insulin-using type 2 diabetes who were unable to achieve glycemic targets using • poor compliance with prescribed self-blood glucose monitoring;
insulin alone. A flexible-dose insulin regimen was employed in these patients (see • have an HbA1c >9%;
DOSAGE and ADMINISTRATION). In this study, patients adjusted their insulin regimen
based on pre- and post-meal glucose monitoring. At baseline, mean HbA1c was • recurrent severe hypoglycemia requiring assistance during the past 6 months;
8.3%, mean age was 54.4 years, mean duration of diabetes was 13.3 years, and • presence of hypoglycemia unawareness;
mean BMI was 38.6 kg/m2. SYMLIN was administered with major meals. SYMLIN
• confirmed diagnosis of gastroparesis;
plus insulin treatment for 6 months resulted in a baseline-subtracted mean HbA1c
reduction of -0.56 ± 0.15% and a baseline-subtracted mean weight reduction of • require the use of drugs that stimulate gastrointestinal motility;
-2.76 ± 0.34 kg. These changes were accomplished with reductions in doses of • pediatric patients.
total, short-acting, and long-acting insulin (-6.4 ± 2.66, -10.3 ± 4.84, and -4.20 ±
Hypoglycemia. SYMLIN alone does not cause hypoglycemia. However, SYMLIN
2.42%, respectively). is indicated to be co-administered with insulin therapy and in this setting SYMLIN
Clinical Studies in Type 1 Diabetes increases the risk of insulin-induced severe hypoglycemia, particularly in patients
The efficacy of a range of SYMLIN doses was evaluated in several placebo-controlled with type 1 diabetes. Severe hypoglycemia associated with SYMLIN occurs within
and open-label clinical trials conducted in patients with type 1 diabetes. Based on the first 3 hours following a SYMLIN injection. If severe hypoglycemia occurs while
operating a motor vehicle, heavy machinery, or while engaging in other high-risk
results obtained in these studies, the recommended dose of SYMLIN for patients
activities, serious injuries may occur. Therefore, when introducing SYMLIN therapy,
with type 1 diabetes is 30 mcg or 60 mcg administered immediately prior to
major meals. appropriate precautions need to be taken to avoid increasing the risk for insulin-
Three, long-term (26 to 52 week), randomized, double-blind, placebo-controlled induced severe hypoglycemia. These precautions include frequent pre- and
studies of SYMLIN were conducted in patients with type 1 diabetes (N=1717). post-meal glucose monitoring combined with an initial 50% reduction in
Two of these studies allowed only minimal insulin adjustments in order to isolate pre-meal doses of short-acting insulin (see DOSAGE and ADMINISTRATION).
the SYMLIN effect; in the third study, insulin adjustments were made according to Symptoms of hypoglycemia may include hunger, headache, sweating, tremor,
standard medical practice. Demographic and baseline characteristics for the 1179 irritability, or difficulty concentrating. Rapid reductions in blood glucose
SYMLIN-treated patients were as follows: mean baseline HbA1c range was 8.7 to concentrations may induce such symptoms regardless of glucose values. More severe
9.0%, mean age range was 37.3 to 41.9 years, mean duration of diabetes range was symptoms of hypoglycemia include loss of consciousness, coma, or seizure.
15.5 to 19.2 years, and mean BMI range was 25.0 to 26.8 kg/m2. SYMLIN or placebo Early warning symptoms of hypoglycemia may be different or less pronounced
was added to existing insulin therapies. under certain conditions, such as long duration of diabetes; diabetic nerve disease;
Table 3 summarizes the composite results across these studies for patients assigned use of medications such as beta-blockers, clonidine, guanethidine, or reserpine; or
to the 30 or 60 mcg dose after 6 months of treatment. intensified diabetes control.
Table 3: Mean (SE) Change in HbA1c, Weight, and Insulin at 6 Months The addition of any antihyperglycemic agent such as SYMLIN to an existing regimen
in the Double-Blind, Placebo-Controlled Studies in Patients of one or more antihyperglycemic agents (e.g., insulin, sulfonylurea), or other
With Type 1 Diabetes agents that can increase the risk of hypoglycemia may necessitate further insulin
dose adjustments and particularly close monitoring of blood glucose.
SYMLIN
Variable Placebo The following are examples of substances that may increase the blood glucose-
(30 or 60 mcg)
Baseline HbA1c (%) 9.0 (0.06) 8.9 (0.04) lowering effect and susceptibility to hypoglycemia: oral anti-diabetic products,
Change in HbA1c at ACE inhibitors, diisopyramide, fibrates, fluoxetine, MAO inhibitors, pentoxifylline,
6 Months Relative to -0.10 (0.05) -0.43 (0.04)* propoxyphene, salicylates, and sulfonamide antibiotics.
Baseline (%) Clinical studies employing a controlled hypoglycemic challenge have demonstrated
Placebo-Subtracted HbA1c that SYMLIN does not alter the counter-regulatory hormonal response to insulin-
NA -0.33 (0.06)* induced hypoglycemia. Likewise, in SYMLIN-treated patients, the perception of
Change at 6 Months (%)
hypoglycemic symptoms was not altered with plasma glucose concentrations as
Baseline Weight (kg) 75.1 (0.6) 76.1 (0.5)
low as 45 mg/dL.
Change in Weight at
6 Months Relative to +0.6 (0.1) -1.1 (0.1)* PRECAUTIONS
Baseline (kg) General
Placebo-Subtracted Hypoglycemia (See WARNINGS).
Weight Change at NA -1.7 (0.1)*
SYMLIN should be prescribed with caution to persons with visual or
6 Months (kg)
dexterity impairment.
Percent Change in Insulin
Doses at 6 Months: +1.7 (3.3) -3.6 (2.9) Information for Patients: Healthcare providers should inform patients of the
potential risks and advantages of SYMLIN therapy. Healthcare providers should also
Rapid/Short-Acting
Percent Change in Insulin inform patients about self-management practices including glucose monitoring,
proper injection technique, timing of dosing, and proper storage of SYMLIN. In
Doses at 6 Months: +2.5 (1.9) +1.9 (1.3)
addition, reinforce the importance of adherence to meal planning, physical activity,
Long-Acting
recognition and management of hypoglycemia and hyperglycemia, and assessment
* Statistically significant reduction compared with placebo (p-value < 0.05). of diabetes complications. Refer patients to the SYMLIN Medication Guide and
In a cohort of 73 patients who completed two years of SYMLIN treatment Patient Instructions for Use for additional information.
the baseline-subtracted HbA1c and weight changes were: -0.35% and Instruct patients on handling of special situations such as intercurrent conditions
0.60 kg, respectively. (illness or stress), an inadequate or omitted insulin dose, inadvertent administration
SYMLIN Dose-Titration Trial. A dose-titration study of SYMLIN was conducted of increased insulin or SYMLIN dose, inadequate food intake or missed meals.
in patients with type 1 diabetes. Patients with relatively good baseline glycemic SYMLIN and insulin should always be administered as separate injections
control (mean HbA1c = 8.1%) were randomized to receive either insulin plus and never be mixed.
placebo or insulin plus SYMLIN. Other baseline and demographics characteristics Women with diabetes should be advised to inform their healthcare professional if
were: mean age of 41 years, mean duration of diabetes of 20 years, mean BMI of they are pregnant or contemplating pregnancy.
28 kg/m2. SYMLIN was initiated at a dose of 15 mcg and titrated upward at weekly
intervals by 15-mcg increments to doses of 30 mcg or 60 mcg, based on whether Renal Impairment: The dosing requirements for SYMLIN are not altered in
patients with moderate or severe renal impairment (ClCr >20 to ≤50 mL/min).
patients experienced nausea. Once a tolerated dose of either 30 mcg or 60 mcg was
reached, the SYMLIN dose was maintained for the remainder of the study (SYMLIN No studies have been done in dialysis patients (see CLINICAL PHARMACOLOGY;
was administered before major meals). During SYMLIN titration, the insulin dose Special Populations).
(mostly the short/rapid-acting insulin) was reduced by 30-50% in order to reduce Hepatic Impairment: Studies have not been performed in patients with
the occurrence of hypoglycemia. Once a tolerated SYMLIN dose was reached, insulin hepatic impairment. However, hepatic dysfunction is not expected to affect blood
dose adjustments were made according to standard clinical practice, based on concentrations of SYMLIN (see CLINICAL PHARMACOLOGY; Special Populations).
pre- and post-meal blood glucose monitoring. By 6 months of treatment, patients
Allergy:
treated with SYMLIN and insulin and patients treated with insulin and placebo
Local allergy. Patients may experience redness, swelling, or itching at the site of
had equivalent reductions in mean HbA1c (-0.47 ± 0.07% vs. -0.49 ± 0.07%,
injection. These minor reactions usually resolve in a few days to a few weeks. In
respectively); patients on SYMLIN lost weight (-1.33 ± 0.31 kg relative to baseline
some instances, these reactions may be related to factors other than SYMLIN, such
and -2.6 kg relative to placebo plus insulin-treated patients). SYMLIN-treated
as irritants in a skin cleansing agent or improper injection technique.
patients used less total insulin (-11.7% relative to baseline) and less short/rapid-
Systemic Allergy. In controlled clinical trials up to 12 months, potential systemic
acting insulin (-22.8%) relative to baseline.
allergic reactions were reported in 65 (5%) of type 2 patients and 59 (5%) of type 1
Open-Label Study in the Clinical Practice Setting. An open-label study
SYMLIN-treated patients. Similar reactions were reported by 18 (4%) and 28 (5%)
of SYMLIN was conducted in patients with type 1 diabetes who were unable to
of placebo-treated type 2 and type 1 patients, respectively. No patient receiving
achieve glycemic targets using insulin alone. A flexible-dose insulin regimen was
SYMLIN was withdrawn from a trial due to a potential systemic allergic reaction.
employed in these patients after SYMLIN titration was completed (see DOSAGE and
Drug Interactions Severe Hypoglycemia Patients With Type 1 Diabetes Do not mix SYMLIN with insulin.
Due to its effects on gastric emptying, SYMLIN therapy should not be considered SYMLIN alone (without the concomitant administration of insulin) does not In patients with type 1 diabetes, SYMLIN should be initiated SYMLIN Injection is available in the following package sizes:
for patients taking drugs that alter gastrointestinal motility (e.g., anticholinergic cause hypoglycemia. However, SYMLIN is indicated as an adjunct treatment in at a dose of 15 mcg and titrated at 15-mcg increments to a
agents such as atropine) and agents that slow the intestinal absorption of patients who use mealtime insulin therapy and co-administration of SYMLIN • SymlinPen® 60 pen-injector, containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate)
maintenance dose of 30 mcg or 60 mcg as tolerated. 2 X 1.5 mL disposable multidose pen-injector
nutrients (e.g., α-glucosidase inhibitors). Patients using these drugs have not with insulin can increase the risk of insulin-induced hypoglycemia, particularly
been studied in clinical trials. in patients with type 1 diabetes (see Boxed Warning). The incidence of severe Patients should be instructed to: (NDC 66780-115-02)
SYMLIN has the potential to delay the absorption of concomitantly administered hypoglycemia during the SYMLIN clinical development program is summarized • Initiate SYMLIN at a starting dose of 15 mcg subcutaneously, immediately • SymlinPen® 120 pen-injector, containing 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate)
oral medications. When the rapid onset of a concomitant orally administered in Table 6 and Table 7. prior to major meals; 2 X 2.7 mL disposable multidose pen-injector
agent is a critical determinant of effectiveness (such as analgesics), the agent Table 6: Incidence and Event Rate of Severe Hypoglycemia in • Reduce preprandial, rapid-acting or short-acting insulin dosages, (NDC 66780-121-02)
should be administered at least 1 hour prior to or 2 hours after SYMLIN injection. Long-Term, Placebo-Controlled and Open-Label, including fixed-mix insulins (e.g., 70/30) by 50%; • 5 mL vial, containing 600 mcg/mL pramlintide (as acetate),
In clinical trials, the concomitant use of sulfonylureas or biguanides did not alter Clinical Practice Studies in Patients With Insulin-Using • Monitor blood glucose frequently, including pre- and post-meals and for use with an insulin syringe
the adverse event profile of SYMLIN. No formal interaction studies have been Type 2 Diabetes at bedtime; (NDC 66780-110-01)
performed to assess the effect of SYMLIN on the kinetics of oral antidiabetic agents. Open-Label, • Increase the SYMLIN dose to the next increment (30 mcg, 45 mcg, or STORAGE
Mixing SYMLIN and Insulin Long-Term, Clinical Practice 60 mcg) when no clinically significant nausea has occurred for at least SYMLIN pen-injectors and vials not in use: Refrigerate (36°F to 46°F; 2°C
The pharmacokinetic parameters of SYMLIN were altered when mixed with Placebo-Controlled Studies Study (Insulin 3 days. SYMLIN dose adjustments should be made only as directed to 8°C), and protect from light. Do not freeze. Do not use if product has been
regular, NPH, and 70/30 premixed formulations of recombinant human insulin (No Insulin Dose-Reduction Dose-Reduction by the healthcare professional. If significant nausea persists at the frozen. Unused SYMLIN (opened or unopened) should not be used after the
immediately prior to injection. Thus, SYMLIN and insulin should not be During Initiation) During 45 or 60 mcg dose level, the SYMLIN dose should be decreased to 30 mcg. expiration (EXP) date printed on the carton and the label.
mixed and must be administered separately. Initiation) If the 30 mcg dose is not tolerated, discontinuation of SYMLIN therapy
Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN pen-injectors and vials in use: After first use, refrigerate or keep
Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment of Fertility should be considered;
at a temperature not greater than 86°F (30°C) for 30 days. Use within 30 days,
0-3 >3-6 0-3 >3-6 0-3 >3-6 • Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of
Carcinogenesis. A two-year carcinogenicity study was conducted in CD-1 mice Severe whether or not refrigerated.
Months Months Months Months Months Months SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin
with doses of 0.2, 0.5, and 1.2 mg/kg/day of SYMLIN (32, 67, and 159 times Hypoglycemia Storage conditions are summarized in Table 9.
(n=284) (n=251) (n=292) (n=255) (n=166) (n=150) dose adjustments should be made only as directed by the
the exposure resulting from the maximum recommended human dose based
on area under the plasma concentration curve or AUC, respectively). No drug- Patient- healthcare professional; Table 9: Storage Conditions
induced tumors were observed. A two-year carcinogenicity study was conducted Ascertained* Open (in use)
• Contact a healthcare professional skilled in the use of insulin to review
in Sprague-Dawley rats with doses of 0.04, 0.2, and 0.5 mg/kg/day of SYMLIN Event Rate SYMLIN and insulin dose adjustments at least once a week until a target Unopened (not in use)
Dosage Form Refrigerated or
(3, 9, and 25 times the exposure resulting from the maximum recommended (event rate/ 0.24 0.13 0.45 0.39 0.05 0.03 dose of SYMLIN is achieved, SYMLIN is well-tolerated, and blood glucose Refrigerated Temperature Up To
human dose based on AUC, respectively). No drug-induced tumors were patient year) concentrations are stable. 86°F (30°C)
observed in any organ. Incidence (%) 2.1 2.4 8.2 4.7 0.6 0.7
Once Target Dose of SYMLIN is Achieved in Type 2 or Type 1 Patients 1.5 mL pen-injector
Mutagenesis. SYMLIN was not mutagenic in the Ames test and did not Medically 2.7 mL pen-injector Until Expiration Date Use Within 30 Days
After a maintenance dose of SYMLIN is achieved, both insulin-using patients
increase chromosomal aberration in the human lymphocytes assay. SYMLIN was Assisted** 5 mL vial
with type 2 diabetes and patients with type 1 diabetes should be instructed to:
not clastogenic in the in vivo mouse micronucleus test or in the chromosomal Event Rate
aberration assay utilizing Chinese hamster ovary cells. (event rate/ 0.06 0.07 0.09 0.02 0.05 0.03 • Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of The SymlinPen® pen-injectors and SYMLIN vials are manufactured for:
patient year) SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin Amylin Pharmaceuticals, Inc.
Impairment of Fertility. Administration of 0.3, 1, or 3 mg/kg/day of SYMLIN dose adjustments should be made only as directed by a healthcare San Diego, CA 92121 USA
(8, 17, and 82 times the exposure resulting from the maximum recommended Incidence (%) 0.7 1.2 1.7 0.4 0.6 0.7
professional; 1-800-349 8919
human dose based on body surface area) had no significant effects on fertility * Patient-ascertained severe hypoglycemia: Requiring the assistance of another individual http://www.SYMLIN.com
in male or female rats. The highest dose of 3 mg/kg/day resulted in dystocia in • Contact a healthcare professional in the event of recurrent nausea or
(including aid in ingestion of oral carbohydrate); and/or requiring the administration of
8/12 female rats secondary to significant decreases in serum calcium levels. glucagon injection, intravenous glucose, or other medical intervention.
hypoglycemia. An increased frequency of mild to moderate hypoglycemia Rx only
should be viewed as a warning sign of increased risk for severe hypoglycemia.
Pregnancy ** Medically assisted severe hypoglycemia: Requiring glucagon, IV glucose, hospitalization, The SYMLIN mark, SYMLIN design mark, and SymlinPen are registered trademarks of
Teratogenic Effects: Pregnancy Category C. No adequate and well- paramedic assistance, emergency room visit, and/or assessed as an SAE by the investigator. Administration Amylin Pharmaceuticals, Inc.
controlled studies have been conducted in pregnant women. Studies in Table 7: Incidence and Event Rate of Severe Hypoglycemia in SYMLIN should be administered subcutaneously immediately prior to each Copyright © 2005-2008, Amylin Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved.
perfused human placenta indicate that SYMLIN has low potential to cross the Long-Term, Placebo-Controlled and Open-Label, Clinical major meal (≥250 kcal or containing ≥30 g of carbohydrate).
Literature Revised July 2008 812003-CC
maternal/fetal placental barrier. Embryofetal toxicity studies with SYMLIN Practice Studies in Patients With Type 1 Diabetes SYMLIN should be at room temperature before injecting to reduce potential
have been performed in rats and rabbits. Increases in congenital abnormalities injection site reactions. Each SYMLIN dose should be administered 01-05-1341-D
Open-Label,
(neural tube defect, cleft palate, exencephaly) were observed in fetuses of rats Long-Term, Clinical Practice subcutaneously into the abdomen or thigh (administration into the arm is not
treated during organogenesis with 0.3 and 1.0 mg/kg/day (10 and 47 times the Placebo-Controlled Studies Study (Insulin recommended because of variable absorption). Injection sites should be rotated
exposure resulting from the maximum recommended human dose based on (No Insulin Dose-Reduction Dose-Reduction so that the same site is not used repeatedly. The injection site selected should
AUC, respectively). Administration of doses up to 0.3 mg/kg/day SYMLIN During Initiation) During also be distinct from the site chosen for any concomitant insulin injection.
(9 times maximum recommended dose based on AUC) to pregnant rabbits had Initiation) • SYMLIN and insulin should always be administered as
no adverse effects in embryofetal development; however, animal reproduction separate injections.
studies are not always predictive of human response. SYMLIN should be used Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin
during pregnancy only if it is determined by the healthcare professional that the 0-3 >3-6 0-3 >3-6 0-3 >3-6 • SYMLIN should not be mixed with any type of insulin.
Severe
potential benefit justifies the potential risk to the fetus. Months Months Months Months Months Months • If a SYMLIN dose is missed, wait until the next scheduled dose and
Hypoglycemia
(n=538) (n=470) (n=716) (n=576) (n=265) (n=213) administer the usual amount.
Nursing Mothers
Patient-
It is unknown whether SYMLIN is excreted in human milk. Many drugs, SymlinPen® pen-injector
Ascertained*
including peptide drugs, are excreted in human milk. Therefore, SYMLIN should The SymlinPen® pen-injector is available in two presentations:
be administered to nursing women only if it is determined by the healthcare Event Rate
(event rate/ 1.33 1.06 1.55 0.82 0.29 0.16 • SymlinPen® 60 pen-injector for doses of 15 mcg, 30 mcg, 45 mcg and 60 mcg.
professional that the potential benefit outweighs the potential risk to the infant.
patient year) • SymlinPen® 120 pen-injector for doses of 60 mcg and 120 mcg.
Pediatric Use
Incidence (%) 10.8 8.7 16.8 11.1 5.7 3.8 See the accompanying Patient Instructions for Use for instructions for using the
Safety and effectiveness of SYMLIN in pediatric patients have not
Medically SymlinPen® pen-injector.
been established.
Assisted**
Geriatric Use The patient should be advised:
Event Rate
SYMLIN has been studied in patients ranging in age from 15 to 84 years of age, (event rate/ 0.19 0.24 0.50 0.27 0.10 0.04 • to confirm they are using the correct pen-injector that will deliver their
including 539 patients 65 years of age or older. The change in HbA1c values and patient year) prescribed dose;
hypoglycemia frequencies did not differ by age, but greater sensitivity in some Incidence (%) 3.3 4.3 7.3 5.2 2.3 0.9 • on proper use of the pen-injector, emphasizing how and when to set up a
older individuals cannot be ruled out. Thus, both SYMLIN and insulin regimens new pen-injector;
should be carefully managed to obviate an increased risk of severe hypoglycemia. * Patient-ascertained severe hypoglycemia: Requiring the assistance of another individual
(including aid in ingestion of oral carbohydrate); and/or requiring the administration of • not to transfer SYMLIN from the pen-injector to a syringe. Doing so
ADVERSE REACTIONS glucagon injection, intravenous glucose, or other medical intervention. could result in a higher dose than intended, because SYMLIN in the
Adverse events (excluding hypoglycemia, discussed below) commonly ** Medically assisted severe hypoglycemia: Requiring glucagon, IV glucose, hospitalization, pen-injector is a higher concentration than SYMLIN in the SYMLIN vial;
associated with SYMLIN when co-administered with a fixed dose of insulin in paramedic assistance, emergency room visit, and/or assessed as an SAE by the investigator. • not to share the pen-injector and needles with others;
the long-term, placebo-controlled trials in insulin-using type 2 patients and Post Marketing Experience
type 1 patients are presented in Table 4 and Table 5, respectively. The same • that needles are not included with the pen-injector and must be
Since market introduction of SYMLIN, the following adverse reactions have been purchased separately;
adverse events were also shown in the open-label clinical practice study, which reported. Because these events are reported voluntarily from a population of
employed flexible insulin dosing. • which needle length and gauge should be used;
uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or
Table 4: Treatment-Emergent Adverse Events Occurring With ≥5% establish a causal relationship to drug exposure. • to use a new needle for each injection.
Incidence and Greater Incidence With SYMLIN Compared General: Injection site reactions. SYMLIN vials
With Placebo in Long-Term, Placebo-Controlled Trials. To administer SYMLIN from vials, use a U-100 insulin syringe (preferably a
Incidence of the Same Events in the Open-Label Clinical OVERDOSAGE 0.3 mL [0.3 cc] size) for optimal accuracy. If using a syringe calibrated for use
Practice Study (Patients With Insulin-Using Type 2 Single 10 mg doses of SYMLIN (83 times the maximum dose of 120 mcg) were with U-100 insulin, use the chart below (Table 8) to measure the microgram
Diabetes, 120 mcg) administered to three healthy volunteers. Severe nausea was reported in all dosage in unit increments.
Open-Label, three individuals and was associated with vomiting, diarrhea, vasodilatation,
Long-Term, Table 8: Conversion of SYMLIN Dose to Insulin Unit Equivalents
Clinical Practice and dizziness. No hypoglycemia was reported. SYMLIN has a short half-life and
Placebo-Controlled Studies in the case of overdose, supportive measures are indicated. Dosage Prescribed Increment Using a
Study Volume (cc or mL)
Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin (mcg) U-100 Syringe (Units)
(n(%)) (n(%)) (n(%))
DOSAGE AND ADMINISTRATION 15 2½ 0.025
(N=284) (N=292) (N=166) SYMLIN dosage differs depending on whether the patient has type 30 5 0.05
2 or type 1 diabetes (see below). When initiating therapy with SYMLIN,
Nausea 34 (12) 81 (28) 53 (30) initial insulin dose reduction is required in all patients (both type 2 and type 45 7½ 0.075
Headache 19 (7) 39 (13) 8 (5) 1) to reduce the risk of insulin-induced hypoglycemia. As this reduction in 60 10 0.1
Anorexia 5 (2) 27 (9) 1 (<1) insulin can lead to glucose elevations, patients should be monitored at regular 120 20 0.2
Vomiting 12 (4) 24 (8) 13 (7) intervals to assess SYMLIN tolerability and the effect on blood glucose, so
that individualized insulin adjustments can be initiated. If SYMLIN therapy Always use separate, new syringes and needles to give SYMLIN and
Abdominal Pain 19 (7) 23 (8) 3 (2) insulin injections.
is discontinued for any reason (e.g., surgery or illnesses), the same initiation
Fatigue 11 (4) 20 (7) 5 (3) protocol should be followed when SYMLIN therapy is re-instituted (see below). Discontinuation of Therapy
Dizziness 11 (4) 17 (6) 3 (2) SYMLIN therapy should be discontinued if any of the following occur:
Initiation of SYMLIN therapy
Coughing 12 (4) 18 (6) 4 (2)
Patients With Insulin-Using Type 2 Diabetes • Recurrent unexplained hypoglycemia that requires medical assistance;
Pharyngitis 7 (2) 15 (5) 6 (3)
In patients with insulin-using type 2 diabetes, SYMLIN should be • Persistent clinically significant nausea;
Table 5: Treatment-Emergent Adverse Events Occurring With ≥5% initiated at a dose of 60 mcg and increased to a dose of 120 mcg • Noncompliance with self-monitoring of blood glucose concentrations;
Incidence and Greater Incidence With SYMLIN Compared to as tolerated.
Placebo in Long-Term, Placebo-Controlled Studies. Incidence • Noncompliance with insulin dose adjustments;
Patients should be instructed to:
of the Same Events in the Open-Label Clinical Practice Study • Noncompliance with scheduled healthcare professional contacts or
(Patients With Type 1 Diabetes, 30 or 60 mcg) • Initiate SYMLIN at 60 mcg subcutaneously, immediately prior to major recommended clinic visits.
meals;
Open-Label, Preparation and Handling
Long-Term, • Reduce preprandial, rapid-acting or short-acting insulin dosages,
Clinical Practice SYMLIN should be inspected visually for particulate matter or discoloration prior
Placebo-Controlled Studies including fixed-mix insulins (70/30) by 50%;
Study to administration whenever the solution and the container permit.
Placebo + Insulin SYMLIN + Insulin SYMLIN + Insulin • Monitor blood glucose frequently, including pre- and post-meals and
(n(%)) (n(%)) (n(%)) at bedtime; HOW SUPPLIED
(N=538) (N=716) (N=265) • Increase the SYMLIN dose to 120 mcg when no clinically significant SYMLIN is supplied as a sterile injection in the following dosage forms:
Nausea 92 (17) 342 (48) 98 (37) nausea has occurred for 3-7 days. SYMLIN dose adjustments should • 1.5 mL disposable multidose SymlinPen® 60 pen-injector containing
Anorexia 12 (2) 122 (17) 0 (0) be made only as directed by the healthcare professional. If 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate).
Inflicted Injury 55 (10) 97 (14) 20 (8) significant nausea persists at the 120 mcg dose, the SYMLIN dose should • 2.7 mL disposable multidose SymlinPen® 120 pen-injector containing
Vomiting 36 (7) 82 (11) 18 (7) be decreased to 60 mcg; 1000 mcg/mL pramlintide (as acetate).
Arthralgia 27 (5) 51 (7) 6 (2) • Adjust insulin doses to optimize glycemic control once the target dose of • 5 mL vial, containing 600 mcg/mL pramlintide (as acetate), for use with an
SYMLIN is achieved and nausea (if experienced) has subsided. Insulin insulin syringe.
Fatigue 22 (4) 51 (7) 12 (4.5)
dose adjustments should be made only as directed by the
Allergic Reaction 28 (5) 41 (6) 1 (<1) healthcare professional; To administer SYMLIN from vials, use a U-100 insulin syringe (preferably a
Dizziness 21 (4) 34 (5) 5 (2) 0.3 mL [0.3 cc] size). If using a syringe calibrated for use with U-100 insulin, use
• Contact a healthcare professional skilled in the use of insulin to review the chart (Table 8) in the DOSAGE AND ADMINISTRATION section to measure the
Most adverse events were gastrointestinal in nature. In patients with type 2 or SYMLIN and insulin dose adjustments at least once a week until a target microgram dosage in unit increments.
type 1 diabetes, the incidence of nausea was higher at the beginning of SYMLIN dose of SYMLIN is achieved, SYMLIN is well-tolerated, and blood glucose
treatment and decreased with time in most patients. The incidence and severity concentrations are stable.
of nausea are reduced when SYMLIN is gradually titrated to the recommended
doses (see DOSAGE and ADMINISTRATION).

Medication Guide
SYMLIN® (SĬM-lĭn)
(pramlintide acetate) injection
Read the Medication Guide and the “Patient Instructions for Use” that come with your SYMLIN
product before you start using it and each time you get a refill. There may be new information.
This Medication Guide does not take the place of talking to your doctor about your medical
condition or treatment.
What is the most important information I should know about SYMLIN?
• SYMLIN is used with insulin to lower blood sugar, especially high blood sugar
that happens after meals.
• SYMLIN is given at mealtimes. The use of SYMLIN does not replace your daily
insulin but may lower the amount of insulin you need, especially before meals.
• Even when SYMLIN is carefully added to your mealtime insulin therapy, your
blood sugar may drop too low, especially if you have type 1 diabetes. If this low
blood sugar (severe hypoglycemia) happens, it is seen within 3 hours after a
SYMLIN injection. Severe low blood sugar makes it hard to think clearly, drive
a car, use heavy machinery or do other risky activities where you could hurt
yourself or others.
• SYMLIN should only be used by people with type 2 and type 1 diabetes who:
• already use their insulin as prescribed, but still need better blood sugar control.
• will follow their doctor’s instructions exactly.
• will follow up with their doctor often.
• will test their blood sugar levels before and after every meal, and at bedtime.
• understand how to adjust SYMLIN and insulin doses.
What is SYMLIN?
SYMLIN is an injectable medicine for adults with type 2 and type 1 diabetes to control blood
sugar. SYMLIN slows down the movement of food through your stomach. This affects how fast
sugar enters your blood after eating. SYMLIN is always used with insulin to help lower blood
sugar during the 3 hours after meals.
Who should not use SYMLIN?
Do not use SYMLIN if you:
• cannot tell when your blood sugar is low (hypoglycemia unawareness).
• have a stomach problem called gastroparesis. This is when your stomach does not empty as
fast as it should.
• are allergic to SYMLIN or any ingredients in SYMLIN. See the end of this Medication Guide
for a complete list of ingredients.
SYMLIN has not been studied in children.
What should I tell my doctor before starting SYMLIN?
Tell your doctor about all of your medical conditions including if you:
• are pregnant or planning to become pregnant. It is not known if SYMLIN can harm
your unborn baby. You and your doctor will decide how to best control your blood sugar
levels during pregnancy.
• are breastfeeding. It is not known if SYMLIN passes into your milk and if it can harm your
baby. You and your doctor will decide the best way to feed your baby if you are
using SYMLIN.
Keep a list of all the medicines you take. Tell your doctor about all the medicines
you take including prescription and non-prescription medicines, vitamins, and
herbal supplements. SYMLIN can slow down how other medicines pass through your
stomach and may affect how much of them get into your body. You may have to change the
times you take certain medicines.
How should I use SYMLIN?
• You must use SYMLIN exactly as prescribed. The amount of SYMLIN you use will
depend on whether you have type 2 or type 1 diabetes. You and your doctor will
decide if you can use SYMLIN.
• It is important for you to carefully read, understand and follow the “Patient Instructions for
Use” that comes along with this Medication Guide and your SYMLIN.
• SYMLIN is available in vials and two SymlinPen® pen-injectors. Your doctor will
prescribe the type of SYMLIN that is right for you.
• If you have been using the SYMLIN vial with an insulin syringe and you are changing to
the SymlinPen® pen-injector: Your doctor will prescribe the SymlinPen®
pen-injector that is right for you, tell you how much SYMLIN to inject and when
to inject it.
• It is important that you understand how to inject the right SYMLIN dose. Read
the “Patient Instructions for Use” carefully BEFORE giving your first dose with
the SymlinPen® pen-injector. The SYMLIN in the pen-injector is a different
strength than the SYMLIN in the vial.
• The way you inject SYMLIN is similar to the way you inject insulin. Inject SYMLIN under
the skin (subcutaneously) of your stomach area (abdomen) or upper leg (thigh).
Inject SYMLIN at a site that is more than 2 inches away from your insulin injection. Do not
inject SYMLIN and insulin in the same site.
• To help reduce the chances of getting a reaction at the injection site, allow SYMLIN to come
to room temperature before injecting.
• Use a new needle for each SYMLIN injection.
• Never mix SYMLIN and insulin. Insulin can affect SYMLIN when the two are
mixed together.
• Do not use SYMLIN if the liquid looks cloudy.
• If you take more than your prescribed dose of SYMLIN, you may get nauseous or vomit, and
you may not be able to eat the amount of food you usually eat. If you take more SYMLIN
than your prescribed dose, pay careful attention to the amount of insulin you use because
you may be at more risk for low blood sugar. Contact your doctor for guidance.
• If you miss or forget a dose of SYMLIN, wait until the next meal and take your usual dose of
SYMLIN at that meal. Do not take more than your usual dose of SYMLIN.
Using SYMLIN and insulin with Type 2 Diabetes
1. Start SYMLIN at 60 mcg injected under your skin, just before major meals. A major meal
must have at least 250 calories or 30 grams of carbohydrate.
2. Reduce your rapid-acting or short-acting insulin, including fixed-mix insulin such as 70/30,
used before meals by 50 percent. This means half of the dose you usually use.
3. You must check your blood sugar before and after every meal and at bedtime.
4. Increase your dose of SYMLIN to 120 mcg on your doctor’s instructions if you have not had
any nausea for 3 days or more.
5. Tell your doctor right away if you have nausea with the 120 mcg dose. Your doctor will tell
you how to adjust your dose of SYMLIN.
6. Your doctor may make changes to your insulin doses to better control your blood sugar
once you are using the 120 mcg dose of SYMLIN. All insulin changes should be directed by
your doctor.
Using SYMLIN and insulin with Type 1 Diabetes
1. Start SYMLIN at 15 mcg injected under your skin, just before major meals. A major meal
must have at least 250 calories or 30 grams of carbohydrate.
2. When starting SYMLIN, reduce your rapid-acting or short-acting insulin, including fixed-mix
insulin such as 70/30, used before meals by 50 percent. This means half of the dose you
usually use. All insulin changes should be directed by your doctor.
3. You must check your blood sugar before and after every meal and at bedtime.
4. Increase your dose of SYMLIN to 30 mcg on your doctor’s instructions if you have not had any
nausea for 3 days or more. If you have nausea with SYMLIN at 30 mcg, call your doctor right
away. Your doctor may decide that you should stop SYMLIN.
5. Increase your dose of SYMLIN to 45 mcg on your doctor’s instructions if you have not had any
nausea for 3 days or more while using the 30 mcg dose.
6. Increase your dose of SYMLIN to 60 mcg on your doctor’s instructions if you have not had any
nausea for 3 days or more while using the 45 mcg dose.
7. Call your doctor right away if you are bothered with nausea on the 45 mcg or 60 mcg dose.
Your doctor may decide that you should reduce SYMLIN to the 30 mcg dose.
8. Your doctor may make changes to your insulin doses to better control your blood sugar once
you are on a dose of SYMLIN that is right for you. All insulin changes should be directed by
your doctor.
Staying on SYMLIN
• Once you reach your recommended dose of SYMLIN, talk to your doctor about changing your
insulin doses to better control your blood sugar. You may have to increase your long-acting
insulin to prevent high blood sugar (hyperglycemia) between meals. Insulin changes
should always be directed by your doctor based on blood sugar testing.
• Call your doctor if nausea or low blood sugar continues while on your recommended dose of
SYMLIN. Low blood sugar that happens often is a warning sign of possible severe low blood
sugar, especially if you have type 1 diabetes.
• If you stop taking SYMLIN for any reason, such as surgery or illness, talk to your
doctor about how to re-start SYMLIN.
When should I not use SYMLIN?
Do not use SYMLIN if:
• your blood sugar is too low.
• you do not plan to eat. Do not inject SYMLIN if you skip a meal.
• you plan to eat a meal with less than 250 calories or 30 grams of carbohydrate.
• you are sick and can’t eat your usual meal.
• you are having surgery or a medical test where you cannot eat.
• you are pregnant or breastfeeding and have not talked to your doctor.
Talk to your doctor if you have any of these conditions.
What should I avoid while taking SYMLIN?
• Do not drive or operate dangerous machinery until you know how SYMLIN affects your blood
sugar. Low blood sugar makes it hard to think clearly, drive a car, use heavy machinery or do
other risky activities where you could hurt yourself or others. Discuss with your doctor what
activities you should avoid.
• Alcohol may increase the risk of low blood sugar.
• Your doctor will tell you which medicines you can take while using SYMLIN. Do
not take other medicines that slow stomach emptying.
What are the possible side effects of SYMLIN?
Low blood sugar (hypoglycemia)
• SYMLIN is used with insulin to lower your blood sugar, but your blood sugar may
drop too low, especially if you have type 1 diabetes. See “What is the most important
information I should know about SYMLIN?”
• When starting SYMLIN, reduce your doses of insulin before meals as recommended by your
doctor to reduce the chance of low blood sugar. You and your doctor should talk about
a plan to treat low blood sugar. You should have fast-acting sugar (such as hard candy,
glucose tablets, juice) or glucagon with you at all times. Call your doctor if you have low
blood sugar more often than normal or severe low blood sugar.
Your chance for low blood sugar is higher if you:
• do not reduce your insulin dose before meals at the beginning of SYMLIN treatment, as
directed by your doctor.
• use more SYMLIN or insulin than prescribed by your doctor.
• change your insulin dose without checking your blood sugar.
• eat less food than your usual meal.
• are sick and cannot eat.
• are more active than usual.
• have a low blood sugar level before eating.
• drink alcohol.
Always have fast-acting sugar (such as hard candy, glucose tablets, juice) or glucagon available
to treat low blood sugar.
Nausea: Nausea is the most common side effect with SYMLIN. Mild nausea is more likely
during the first weeks after starting SYMLIN and usually does not last long. It is very important
to start SYMLIN at a low dose and increase it as directed by your doctor. See “How should I use
SYMLIN?” If nausea continues or bothers you, call your doctor right away.
Other Side Effects: SYMLIN also may cause the following side effects: decreased appetite,
vomiting, stomach pain, tiredness, dizziness, or indigestion.
SYMLIN also can cause reactions at the injection site including redness, minor bruising, or pain.
See the detailed “Patient Instructions for Use.” Follow the directions under “How should I use
SYMLIN?” to reduce the chance of an injection site reaction.
Tell your doctor if you have any side effects that bother you or that do not go away.
These are not all the side effects with SYMLIN. Ask your doctor or pharmacist for
more information.
How should I store SYMLIN?
• Store SYMLIN that has not been opened in the refrigerator, between 36˚F to 46˚F (2˚C to
8˚C), until you are ready to use it. Protect SYMLIN from light.
• After a vial or pen-injector has been used for the first time, it can be refrigerated or kept at
a temperature up to 86˚F (30˚C) for 30 days. Do not leave above 86˚F (30˚C). Any vial or
pen-injector in use should be thrown away after 30 days, even if it still has medicine in it.
• Unused SYMLIN (opened or unopened) should not be used after the expiration (EXP) date
printed on the carton and the label.
• Do not freeze SYMLIN. Do not use SYMLIN if it has been frozen.
Keep SYMLIN and all medicines out of the reach of children.
General information about the safe and effective use of SYMLIN
Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Medication
Guide. Do not use SYMLIN for a condition for which it was not prescribed. Do not give SYMLIN
to other people, even if they have the same symptoms that you have. It may harm them.
This Medication Guide summarizes the most important information about SYMLIN. Also see
the “Patient Instructions for Use” on using the SymlinPen® pen-injector or vial. You can ask
your doctor for more about SYMLIN, including information that is written for doctors.
More information on SYMLIN can be found at http://www.SYMLIN.com.
SYMLIN Customer Service is available 24 hours a day at 1-800-349-8919.
Call your doctor for medical advice about side effects. You may report side effects to FDA at
1-800-FDA-1088.
What are the ingredients in SYMLIN?
Active ingredient: pramlintide acetate
Inactive ingredients: metacresol, D-mannitol, acetic acid, and sodium acetate.
This Medication Guide has been approved by the U.S. Food and Drug Administration.
Literature Revised July 2008
Manufactured for Amylin Pharmaceuticals, Inc.
San Diego CA 92121, USA
1-800-349-8919
http://www.SYMLIN.com
The SYMLIN mark, SYMLIN design mark, and SymlinPen are registered trademarks of
Amylin Pharmaceuticals, Inc. Copyright © 2005-2008, Amylin Pharmaceuticals, Inc.
All rights reserved.
01-05-1233-F; 813006-FF
Important Safety Information for SYMLIN® (pramlintide acetate) Injection
WARNING
SYMLIN is used with insulin and has been associated with an increased risk of insulin-induced
severe hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. When severe hypoglycemia
associated with SYMLIN use occurs, it is seen within 3 hours following a SYMLIN injection. If
severe hypoglycemia occurs while operating a motor vehicle, heavy machinery, or while engaging
in other high-risk activities, serious injuries may occur. Appropriate patient selection, careful
patient instruction, and insulin dose adjustments are critical elements for reducing this risk.

INDICATIONS AND USAGE

SYMLIN is given at mealtimes and is indicated for:
■ Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have
failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy, with or without a concurrent
sulfonylurea agent and/or metformin.
■ Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have
failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy.
CONTRAINDICATIONS
Hypersensitivity to SYMLIN or any of its components, including metacresol; confirmed diagnosis of
gastroparesis; hypoglycemia unawareness.
WARNINGS
Patient Selection. Proper patient selection is critical to safe and effective use of SYMLIN. SYMLIN
therapy should only be considered in patients with insulin-using type 2 or type 1 diabetes who fulfill the
following criteria:
■ have failed to achieve adequate glycemic control despite individualized insulin management;
■ are receiving ongoing care under the guidance of a healthcare professional skilled in the use of insulin
and supported by the services of diabetes educator(s).
Patients meeting any of the following criteria should NOT be considered for SYMLIN therapy:
■ poor compliance with current insulin regimen;
■ poor compliance with prescribed self–blood glucose monitoring;
■ have an HbA1c >9%;
■ recurrent severe hypoglycemia requiring assistance during the past 6 months;
■ presence of hypoglycemia unawareness;
■ confirmed diagnosis of gastroparesis;
■ require the use of drugs that stimulate gastrointestinal motility;
■ pediatric patients.

Hypoglycemia. SYMLIN alone does not cause hypoglycemia. However, SYMLIN is indicated to be
co-administered with insulin therapy and in this setting SYMLIN increases the risk of insulin-induced severe
hypoglycemia, particularly in patients with type 1 diabetes. Therefore, when introducing SYMLIN therapy,
appropriate precautions need to be taken to avoid increasing the risk for insulin-induced severe hypoglycemia.
These precautions include frequent pre- and post-meal glucose monitoring combined with an initial 50%
reduction in pre-meal doses of short-acting insulin.
ADVERSE EVENTS
The most common adverse event was nausea, which decreased with time in most patients. For adverse events
regarding severe hypoglycemia, see WARNINGS.
Please see the accompanying SYMLIN Prescribing Information.

01-09-8944-A ©2009 Amylin Pharmaceuticals, Inc.

All rights reserved. The SYMLIN mark, SYMLIN design
mark, SymlinPen mark, and SymlinPen design mark
are registered trademarks of Amylin Pharmaceuticals, Inc.
Does your patients’ diabetes treatment
need to be
FINE TUNED?
Consider SYMLIN®, an amylin analogue that can help
patients achieve their diabetes goals.

Increasing mealtime insulin

 Risk for weight gain1  Risk for hypoglycemia1

Treatment Decision

Adding SYMLIN® to mealtime insulin

 PPG* levels  Insulin doses

 A1C  Weight †,‡

*
PPG = postprandial plasma glucose.
†
In a 6-month, open-label clinical trial, insulin-using patients with type 2 (n = 166)
or type 1 (n = 265) diabetes lost, on average, 6 lb.
‡
SYMLIN is not indicated for the management of obesity.

SYMLIN itself does not cause hypoglycemia. However, the coadministration of SYMLIN
and insulin is associated with an increased risk for insulin-induced severe hypoglycemia.

For more information about SYMLIN, visit

www.SYMLIN.com/hcp.

SYMLIN is indicated as an adjunct treatment for patients with type 2 or

type 1 diabetes who use mealtime insulin and have not achieved desired
glucose control despite optimal insulin therapy (with or without a concurrent
sulfonylurea agent and/or metformin in type 2 diabetes).
Please see the Important Safety Information and the SYMLIN Prescribing
Information, including the Boxed Warning regarding insulin-induced
severe hypoglycemia, on the adjacent pages.
Reference: 1. Holman RR, Thorne KI, Farmer AJ, et al. Addition of biphasic, prandial,
or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2007;357(17):1716-1730.
© 2009 Bayer HealthCare LLC. All rights reserved. Bayer (reg’d) and simplewins are trademarks of Bayer.

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