Kesehatan Keluarga

1. Kepala Keluarga (n=KK)

A B C D

Jumlah anggota
Katergori
No RW RT

1
2
3
1
1
1
2
3
4
5
e

g
a

f
1 18 2 Rohmat 1 2 1 1 3 3- 3- 2 3 3 0 2 1 1 2 0-
2 18 2 Iwan Setiawan 1 4 1 1 1 4- 5 2 4 3 3 0 2 1 2 3 1 1
3 18 2 Pepen Supena 1 3 1 1 3 2- 4 1 3 3 2 0 2 0 2 2 1 1
4 18 2 Abas 1 3 1 1 1 4- 2 2 2 3 2 0 2 0 1 2 0 0
5 18 2 Udeh Supriatna 1 1 3 1 1 3- 5 1 5 3 3 0 1 0 2 2 1 1
6 18 2 Fella Handayani 2 1 2 1 1 3- 2- 3 3 2 0 1 0 1 2 0-
7 18 2 Jatmoko 1 4 1 1 1 3- 2 2 4 3 3 0 1 0 1 0 1 2
8 18 2 Udih Rodiana 1 3 1 1 2 2- 6- 3 3 3 0 1 1 1 1 1 1
9 18 2 Irawan 1 4 1 1 1 3- 4- 2 3 2 0 1 0 1 1 0-
10 18 2 Ahri 1 4 1 1 1 3- 5- 2 3 2 0 1 0 1 1 0-
11 18 2 Wahyudin 1 2 1 1 3 1- 4- 2 3 2 0 2 0 1 1 0-
12 18 2 Udin Syamsudin 1 4 1 1 3 1- 4 1 3 2 2 0 1 0 1 1 1 0
13 18 2 Jaenal Abidin 1 4 1 1 3 1- 4- 2 2 2 0 1 1 1 2 1 1
14 18 2 Dede Sudrajat 1 4 1 1 1 4- 6- 2 2 2 0 2 0 1 1 1 4
15 18 2 Ujang Nurdin Sutisna 1 3 1 1 1 4- 5 2 2 2 2 0 2 0 1 1 0-
16 18 2 Yayat Sudrajat 1 2 1 1 2 2- 7 2 4 1 2 0 2 0 1 1 0-
17 18 2 Aceng Nurohman 1 3 1 1 3 2- 3- 3 3 3 0 2 1 2 2 1 1
18 18 2 Rohendi 1 3 1 1 3 2- 4 2 2 3 3 0 2 1 1 2 0-
19 18 2 Priatna 1 4 1 1 3 2- 4 2 2 2 2 0 1 0 1 1 0-
20 18 2 Dede Sujana 1 4 1 1 3 2- 2- 2 2 3 0 2 1 2 2 1 1
21 18 2 Dani Hamdani 1 2 1 1 2 2- 5- 2 2 2 0 2 0 2 2 0-
22 18 2 Wawan Sadeli 1 3 1 1 2 2- 1- 2 3 2 0 1 1 2 0 0-
23 18 2 Tata Kaswita 1 3 1 1 2 2- 3- 2 1 3 0 2 0 2 3 0 1
24 18 2 Ade Suanta 1 4 1 1 2 2- 4 1 2 3 1 0 2 1 1 2 0-
25 18 2 Kusnadi 1 4 1 1 1 2- 3- 3 1 1 0 2 0 1 1 0-
26 18 2 Fitriawati 2 3 1 1 1 4- 2 2 1 2 2 0 2 0 1 2 0-
27 18 2 Dodi 1 2 1 4 3 4- 4 2 2 3 2 1 1 0 1 2 0-
28 18 2 Ikik 2 4 1 1 1 4- 1 2 2 2 1 0 1 2 3 1 2 1
29 18 2 Apep Yusuf Maolana 1 3 1 1 3 1- 5 2 3 3 3 0 2 0 2 3 1 1
30 18 2 Iskandar 1 2 1 1 3 3- 5 1 2 2 3 0 1 0 1 1 0-
31 18 2 Momon Sukirman 1 4 1 1 3 3- 4 1 2 2 2 0 2 1 1 2 0-
32 18 2 Romlah 1 4 1 1 1 5- 3 1 2 3 2 0 2 0 1 2 0-
33 18 2 Tatang Subarna 1 3 1 1 1 3- 3- 2 3 2 0 2 0 1 1 0-
34 18 2 Eutik Rokayah 2 4 1 1 1 5- 1- 2 2 2 0 1 0 1 1 1 0
35 18 2 Susi Ningrat 2 3 1 1 1 5- 2- 2 3 2 0 2 0 1 1 1 1
36 18 2 Oyo 1 4 1 1 1 2- 9 1 2 3 2 0 1 1 1 2 0-
37 18 2 Asep Sukirman 1 2 1 1 1 2- 3 2 2 2 3 0 1 1 1 2 0-
38 18 2 Dindin Muhammad Nur-C 1 2 1 1 3 1- 2- 2 0 2 0 2 1 1 2 0-
39 18 2 Sidanto 1 2 1 1 5 2- 1- 2 3 2 0 2 1 2 3 1 1
40 18 2 Yayan Sopian 1 2 1 1 1 4- 4 1 2 3 2 0 2 1 1 1 0-
41 18 2 Asep Suhana 1 2 1 1 1 2- 3- 3 3 3 0 2 0 2 2 0-
42 18 2 Damin Rusnandar 1 2 1 1 3 1- 4 1 2 2 2 0 2 0 1 2 0 1
43 18 2 Aprianto Sandi Nugroho 1 2 1 3 1 1- 3 2 2 3 2 0 2 0 1 1 0-
eluarga Kuesioner Lingkungan Fisik

pengurasan tempat penampungan

tempat pembuangan air limbah

D E 1 2 3 4 5 A. Penyakit Infeksi

Tempat pembuagan akhir tinja

Kondisi pembuangan sampah

pemanfaatan kotoran hewan

Penggunaan fasilitas BAB

penanganan sampah RT
waktu bersih-bersih

jarak pembuangan
kebersihan rumah
Vektor di sekitar

letak kandang
Status Rumah

hewan ternak
Pencahayaan
Jenis Rumah

Atap Rumah

jenis kloset
sumber air
air minum
Ventilasi

kualitas

jika ya,
Lantai
6
1
2

1
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 4 2 0- - 0-
1 0- 3 2 2 2 2 2 1 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 6 4 0- - 0-
1 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 1 3 2 4 2 1 4 2 0- - 0-
- 0- 3 2 2 2 2 2 6 2 2 1 4 2 2 3 3 4 1 1 4 1 0- - 0-
2 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 3 1 3 2 2 3 2 4 1 1 4 5 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 2 3 4 2 1 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 1 3 2 4 2 1 6 4 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 6 2 1 1- 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 1 0 1 1 3 1 1 3 2 4 2 1 4 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 1 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 1 3 2 2 2 1 4 1 0- - 1 1
1 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 1 2 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
1 0- 3 1 2 2 2 2 7 1 2 1 2 2 1 2 2 4 2 1 4 1 0- - 1 8
1 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 6 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 1 7 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 4 2 0- - 0-
1 1- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 2 2 3 3 4 1 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 2 3 2 4 1 1 4 4 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 0 1 1 3 2 1 3 2 4 1 2 6 1 0- - 0-
1 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 1 3 3 4 1 1 4 5 0- - 1 8
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 1 3 4 2 1 1 6 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 1 7 1 2 1 3 2 1 3 2 4 1 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 1 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 4 2 1 3 2 4 2 1 4 5 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 4 2 2 3 2 4 1 1 6 4 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 2 6 4 0- - 0-
2 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 3 3 2 4 2 1 6 4 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 1 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 1 3 2 4 2 1 4 4 0- - 1 8
0 0- 3 2 2 2 2 7 1 1 2 1 3 2 1 3 2 4 2 1 4 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 1 7 1 1 1 3 2 1 3 2 4 2 1 4 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 2 3 3 4 1 1 4 4 0- - 0-
0 0- 2 2 2 2 1 7 0 1 1 1 4 2 1 3 2 4 2 1 4 4 0- - 0-
0 0- 2 1 2 2 2 1 7 1 1 1 3 2 2 1 2 4 1 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 0 1 1 3 2 1 3 2 4 1 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 3 2 2 3 2 4 1 1 4 1 0- - 0-
1 0- 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 3 3 2 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 1 2 3 3 4 2 1 4 2 0- - 0-
2 0- 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 3 2 2 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
 Faktor Resiko Masalah Kesehatan
A. Penyakit Infeksi B. Penyakit non infeksi GAYA HIDUP Kesehat

jika Ya,

10
11
2
3

4
5
6
1

2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3

4
5
6
- - - 0- 0- - - 1 1 1 1 3 1 3 1 1 0
6- - - - - -
- - - 0- 1 1 2- 0- - 1 3 1 3 1 1 0
6- - - - - -
- - - 0- 1 6 3 5 0- 5 1 3 1 1 1 2 0
6- - - - - -
- - - 0- 0- - 5 0- - 1 3 1 1 5 4 0
6- - - - - -
- - - 0- 1 1 2 0 1 5 2 1 4 1 3 1 1 0
6- - - - - -
- - - 0 0 0- - - 0- - 0- 1 1 1 3 0
6- - - - - -
- - - 0 0 1 6 7 5 0- - 1 3 1 1 1 1 0
6- - - - - -
- - - 0- 1 1 7 5 0- - 1 5 1 1- - - - - - - - - -
- - - 0- 0- - - 0- - 1 1 1 2 1 1 2 6- - - - - -
- - - 0 0 0- - 5 0- - 0- 1 1 2 0 0 6- - - - - -
- 1 4 0 0 0- - 5 0- - 1 3 1 1 1 2 0 6- - - - - -
3 1- 1 1 1 4 3 5 0- - 1 3 1 1 1 1 1 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 0- - 1 3 1 1 1 1 0 6- - - - - -
2 1 4 0- 0- - - 1 5 1 1 5 1 3 1 2 0 6- - - - - -
- 0- 0- 0- - - 1 1 4 1 3 1 1 1 1 0 6- - - - - -
- 0- 0 0 0- - - 0- - 0- 1 0- 0 0 6- - - - - -
- - - 0- 1 2 3 3 1 3 2 1 5 1 3 1 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- 1- 0- 1 1 5 1 2 1 2 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 0 - - 1 3 1 1 0- 6- - - - - -
3 0 4 0 0 1 6 3 5 1 1 4 1 3 1 4 1 3 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 0- - 1 3 1 1 1 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 1 1 2 1 3 1 1 1 2 0 6- - - - - -
- - - 0- 1 10 7 5 0- - 1 3 1 3 1 4 0 6- - - - - -
1- - 0- 1 10 1- 1 1 3 1 5 1 1 1 5 0 6- - - - - -
- - - 0- 1 10 3 5 1 2 2 1 3 1 1 0 4 0 6- - - - - -
- 0 4 0 0 0- - - 0- 5 0- 1 1 1 2 0 6- - - - - -
7- - 0- 0- 5- 1 5 1 1 1 3 1 4 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 1 10 7 5 0- - 0- 1 1 1 3 0 6- - - - - -
- 0 4 0 0 0- - - 0- - 1 3 1 2 1 3 0 6- - - - - -
- 1 4 0- 0- - - 0- 5 0 1 1 1 1 1 0 6- - - - - -
2 1 2 0 0 0- - - 0- - 1 5 1 1 1 1 0 6- - - - - -
- 1- 0- 1 6 1 1 0- - 0- 1 3 1 1 0 6- - - - - -
- 0- 0 0 0- 1 1 0- - 0- 1 3 1 2 0 6- - - - - -
1 0 4 1- 1 10 1 5 0- - 0- 1 1 1 4 0 6- - - - - -
1 0 4 0- 0- 1- 0- - 0- 1 1 1 1 0 6- - - - - -
2 0 4 0 0 1 6 1 0 0- - 1 3 1 1 1 2 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 1 2 1 1 3 1 0 1 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 1 1 1 0 3 1 1 1 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 1 2 2 1 3 1 1 1 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - 5 1 1 2 1 3 1 1 1 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 1 3 2 0- 1 2 1 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 1 1 1 1 3 1 1 1 1 0 6- - - - - -
- - - 0- 0- - - 1 1 1 1 3 1 1 1 1 0 6- - - - - -
 Pengkajian Individu Rawan/Resti
Kesehatan Ibu Hamil Kesehatan ibu Menyusui Kes

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

10
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - 1 1- 1 1 1 1 1 0 1 1
 Kesehatan Ibu Nifas NEONATUS

10
11
12
13
14

10
11
12
13
14
15
16
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 0 1 0 0 1 1 0 0 3 3 1- - - - - - - - - - - - - - - -
 Kesehatan Bayi dan Balita
BAYI Ba
17

18
19

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 3 ta 2 0 4
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 ta 6 1-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 3 ta 2- 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 5 ta 2- 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 3 ta 1- 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 1- 1- 1 3 1- - 1 2 3- - 0- - 0- - - - - -
 Balita PUS PREMENOPAUSE

10
11
12
13
14
15
16
17
6
7
8
9

1
2
3

4
5
6

7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
- - - - - - - - - - - - 1 2 5 4- 1 2- 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0- - - - 0- - - 1 2 1 1 2 4 2
- - - - - - - - - - - - 1 2 5 4- 1 5- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 0- 2- -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 0 1 1 4 2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0 2 2 3- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0 2 2 2- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 1 2 2 4- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 1 1 3 4 2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 1 7 1 4 2
- - - - - - - - - - - - 0 2 2 4- - 2 1 2 1 2 1 7 1 4 2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1- - 1- 1- 0- - 0- - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 2 1 1 1 4 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 1 1 1 4 2
- - - - - - - - - - - - 0 2 2 3- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0 2 2 3- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 1 1 3 4 2
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1- 1- 1- - - 5- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 1- 1- 0- - 0 1 2 5 4- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - 1- 1 5 4 1 2 1 2 4 2- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 1 2 2 3- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0 2 2 3- 0- - 2- - - - - - -
- - - 1 1- 1- 0- - 0 0 2 2 3- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0 2 2 1- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0 2 2 1- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 1 2 2 4 1 2 3 2 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0 2 4 2- 0- - 2- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - 0- - - 5- - - - - - - - - - -
 Dewasa
OPAUSE HIPERTENSI Remaja PMS HIV KESPRO NAPZA

10
11
12
13
14
15
16
8

1
2
3
4
5
1
2
3
4

5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
- 110/80 2- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 130/90 3- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 140/90 3 0- - 4 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 150/100 4 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 120/90 2 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 150/100 4 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 130/90 3 0- - 5 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 144/90 3 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 130/90 3 0- - 5 2 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 140/90 3 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
0 140/90 3 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 120/80 2 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 130/90 3 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 120/80 2 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 170/90 4 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 150/90 4 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 140/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 140/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 140/90 3 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 110//70 1 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 130/8 2 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 150/100 4 0 2 1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 120//80 2 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 129/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 150/100 4 0 2 1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 140/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 130/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 150/100 4 0 2 1 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- 130/90 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 120/90 2 0- - 2 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 130/90 2 0- - 4 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 Kuesioner kesehatan lansia
Kues Jiwa
NAPZA Pra Lansia dan Lansia > 45 Persalinan
Member Asi exl
17
18
19
20

10
11
12
13
14

15
16
17
1

2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
1
2
3
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - 1 0- 4 0 5 2 1 0 1 2 1 1 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1- - - - 1- - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 2 0- - 0- - 0 3- - - - 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 2 1 0 5 2 1 0 3 0 0- 2 3 2 0 1 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 2 1 1 3 0 4- 0 0- 0 0 1 3 1 0 1 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1- - - - - - - - - - - - -- - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 2 0- - 0 1- 0 0 1 1 0 0- 1 0- 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 2 0- - 0 1- 1 0- 1 0 0- 1 0- 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 2 0- - - 3 3 0 0 1 3 0 0 5 1 0- 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 0- - 3 2 0 0 3 1 0 0- 1 0- - 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 0- - 0 52 0 1 0 1 0 1 1 0- - - 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 1 0- 1 0 3 2 1 0 3 0 0- 0- - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 1 1 2 0 4 0 0 3 0 0 1- - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 1 0- 1 0 5 2 0 0 1 0 0 3 0- 0- 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 1 0 2 4 0 5 2 0 0 4 0 0 3 1 1 0- 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 3 1 1 1 0 5 2 0 0 0 3 1 0 3 1 0- 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - 2 1 4 0 0 5 2 0 0 3 0 0 3 1 1- - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 2 0- - 1 0 1 2 0 0 3 0 0 2 1 0- 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1
 PHBS
kadar gizi keluarga
Member AsiMenimbang
exl

jumlah sasaran
sasaran
10
11
12
13
14
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4

5
6
7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Balit 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Balit 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Balit 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 Balit 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Balit 2 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 Balit 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 Balit 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Bayi 1 1 1 1 1 1 1 1
 Lamanya Pendidikan
Level Pendidikan
Jenis Kelamin
Hub. Dgn KK

Jaminan Kes
Pekerjaan

Merokok
Agana
Umur

BB/U
IMT
No Nama

BB
TB
RW RT

A B C D E F G H I J K L M N O
18 2 1 Rohmat 6 1 suam 1 2- 3 56 k 178 1- 1 0
Kurnaesih 6 2 Istri 1 0- 3 60 k 165 1- 0 0
Adit Raditya M. 5 1 anak 1 6- 1 27 k 125 1- 0 0
2 Iwan Setiawan 8 1 Suam 1 4- 2 69 k 175 1- 0 0
Tita Nurbayanti 7 2 istri 1 0- 3 50 k 160 1- 0 0
Andri Irawan 6 1 anak 1 6- 1 30 k 120 1- 0 0
Asri Ramadhani 5 2 anak 1 6- 1 20kg100 1- 0 0
Ahmad Tajul Aripin 5 1 anak 1 6- 1 15 k 81 c 1- 0 0
3 Pepen Supena 7 1 suam 1 2- 3 50 k 150 1- 1 1
Anik Suryani 6 2 Istri 1 2- 3 55 k 155 1- 0 1
Bima Rizky S 5 1 anak 1 0- 2 30 k 145 4- 0 1
Ilham Aditya S. 5 1 anak 1 0- 1 30 kg120 1- 0 1
4 Abas 7 1 suam 1 4- 1 60 k 165 1- 1 0
Iah 7 2 Istri 1 0- 1 50 k 153 1- 0 0
5 Udeh Supriatna 7 1 suam 1 1- 3 65 k 172 1- 1 1
Fifi Sumiati 7 2 Istri 1 0- 3 55 k 156 1- 0 1
Rengga Julianti 6 2 anak 1 6- 3 50 k 162 1- 0 1
Nadya Safitri 5 2 anak 1 6- 3 45 k 156 1- 0 1
Fauzan Mahardika 5 1 anak 1 6- 1 30 k 120 1- 0 1
6 Fella Handayani 6 2 Istri 1 0- 3 45 k 150 1- 0 0
Lutfi Apriliyani 5 2 anak 1 5- 1 15 k 80 c 1- 0 0
7 Jatmoko 8 1 suam 1 2- 1 55 k 158 1- 1 0
Rohmatin 8 2 Istri 1 0- 1 51 k150 1- 0 0
8 Udih Rodiana 6 1 suam 1 2- 2 69 k 170 1- 1 0
Dedeh Rusmiati 5 2 Istri 1 0- 2 35 k 150 4- 0 0
Divya Nur Octavia 5 2 anak 1 6- 2 54 k 163 1- 0 0
Salva Dila N. 4 2 anak 1 6- 1 35 k 150 4- 0 0
Nuke Nurul Putri 4 2 anak 1 6- 1 25 k 120 1- 0 0
Ayla Nur Syarifa 3 2 anak 1 6- 1 15 k 82 c 1- 0 0
9 Irawan 8 1 suam 1 2- 3 70 k 175 1- 1 0
Eni Rahaeni 6 2 Istri 1 0- 1 54 k 165 1- 0 0
Gina Marsela A. 3 2 anak 1 6- 1 30 k 120 1- 0 0
Hilda Amalia A. 3 2 anak 1 6- 1 22kg100 1- 0 0
10 Ahri 7 1 suam 1 2- 1 65 k 172 1- 0 0
Iyam Maryam 8 2 Istri 1 0- 1 63 k 165 1- 0 0
Dede Haryadi 8 1 anak 1 6- 3 65 k 170 1- 0 0
Taopik Hidayat 6 1 anak 1 6- 3 50 k 162 1- 0 0
Rima 4 2 anak 1 6- 3 15 k 86 c 1- 0 0
11 Wahyudin 6 1 suam 1 2- 3 70 k 175 1- 0 0
Rika Sujana 6 2 Istri 1 2- 3 60 160 1- 0 0
Rafy Faisayl P. 5 1 anak 1 6- 1 25 k 110 1- 0 0
Ayra Mahary 4 2 anak 1 6- 1 15 k 86 c 1- 0 0
12 Udin Syamsudin 8 1 suam 1 3- 3 45 k 165 4- 0 0
Ati Rohayati 7 2 Istri 1 0- 3 45 kg160 1- 0 0
Riki Hermawan 6 1 anak 1 6- 3 50 k 160 1- 1 0
Apit Hendrasyah 6 1 anak 1 6- 3 50 k 165 1- 1 0
13 Jenal Abidin 7 1 suam 1 3- 3 60 k 165 1- 1 0
Imas Yuyun 6 2 Istri 1 0- 2 55 k 158 1- 0 0
Dinny Hardiyanti 6 2 anak 1 6- 3 40 k 150 1- 0 0
Gilang Rinaldi 4 1 anak 1 6- 3 60 k 171 1- 0 0
14 Dede Sudrajat 7 1 suam 1 4- 3 65 k 169 1- 1 1
Juju juariah 7 2 Istri 1 0- 1 49 k 157 1- 1 1
Hari Nurjaman 5 1 anak 1 3- 3 70 k 171 1- 0 0
Rendi Setiadi 5 1 anak 1 6- 2 55 k 157 1- 0 1
Thari Fujianti 5 2 anak 1 6- 2 50 k 160 1- 0 1
Dhetira Handayani 4 2 anak 1 6- - 45 k 157 1- 0 1
15 Ujang Nurdin S. 6 1 suam 1 2- 3 68 k 175 1- 0 0
Yuyun Yulaikal 6 2 Istri 1 2- 3 52 k 160 1- 0 0
Syahril Riyadi 4 1 anak 1 0- 1 30 k 120 1- 0 0
Amelia Pujianti 4 2 anak 1 0- 1 25 k 110 1- 0 0
Sahlia Rizkia A. 4 2 anak 1 0- - 15 k 86 c - 1 0 0
16 Yayat Sudrajat 6 1 suam 1 3- 2 65 k 170 1- 0 0
Yani Supriadi 6 2 Istri 1 0- 2 55 k 154 1- 0 0
Ayu Ratnasari 5 2 anak 1 3- 3 45 k 151 1- 0 0
Andri Andriansyah 5 1 anak 1 6- 3 40 k 150 1- 0 0
Sri Wulan 5 2 anak 1 6- 2 20 k 110 1- 0 0
Aira Cahyani 4 2 anak 1 6- 1 25 k 120 1- 0 0
Rizkia 4 1 anak 1 6- - 20 k 100 - 1 0 0
17 Aceng 6 1 suam 1 3- 3 56 k 170 1- 1 0
Amelia Masliha 6 2 anak 1 0- 3 45 k 158 1- 0 0
Hapid Arip R. 5 1 Istri 1 6- 2 45 k 160 1- 0 0
18 Rohendi 6 1 suam 1 3- 3 55 155 1- 1 0
Siti Rukmini 6 2 Istri 1 0- 3 55 158 1- 0 0
Maya Rahmayati 5 2 anak 1 6- 3 45 k 152 1- 0 0
Iis Ranirizkiyanti 5 2 anak 1 6- 2 38 k 140 1- 0 0
19 Priatna 6 1 suam 1 3- 3 65 k 170 1- 0 0
Endah 5 2 Istri 1 0- 3 55 k 160 1- 0 0
Revan Maulana S. 5 1 anak 1 6- 1 25 k 110 1- 0 0
Angel Maharani 2 2 anak 1 0- - 15 k 60 c - 1 0 0
20 Dede Sujana 7 1 suam 1 3- 4 60 k 172 1- 1 0
Euis Komah 7 2 Istri 1 0- 4 50 k 155 1- 0 0
M. Fauzo Mutaqin 5 1 anak 1 6- 3 55 k 170 1- 0 0
M. Rizqullah 4 1 anak 1 6- 1 30 k 128 1- 0 0
21 Tata Kaswita 7 1 suam 1 1- 3 70 k 178 1- 0 1
Titi Istikah 7 1 Istri 1 0- 3 50 k 150 2- 0 1
Iwan Setiawan 5 2 anak 1 6- 3 62 k 170 1- 0 1
22 Wawan Sadali 7 1 suam 1 3- 3 60 k 170 1- 1 0
23 Dani Hamdani 6 1 suam 1 3- 2 70 k 171 1- 1 0
Tanti Herdiani 6 2 Istri 1 0- 2 50 k 160 1- 0 0
Zazkia Herdiani P. 4 2 anak 1 6- 1 40 k 120 2- 0 0
Zahra Hemalia P. 4 2 anak 1 6- - 32 k 120 1- 0 0
Farel Prasetia P. 3 1 anak 1- - - 20 k 60 c - 1 0 0
24 Ade Suanta 7 1 suam 1 3- 1 80 k 160 3- 1 0
Siti Sarah 7 2 Istri 1 0- 1 80 k 158 3- 0 0
Lia Yulita 5 2 anak 1 6- 1 60 k 160 1- 0 0
25 Kusnadi 7 1 suam 1 3- 1 50 k 160 1- 1 0
Euis Rusmiati 8 2 Istri 1 0- 1 70 k 159 2- 0 0
M. Ikhsan 5 1 anak 1 6- 3 55 k 170 1- 1 0
26 Fitriawati 6 2 Istri 1 3- 4 53 k 158 1- 0 0
Abdullah Indrawan 7 1 anak 1 3- 4 60 k 150 2- 0 0
27 Dodi 6 1 Suam 1 4- 1 85 k 165 3- 0 0
Sri Dewi 6 2 istri 1 0- 1 62 k 138 1- 0 0
Kanzha Sakinah A. 4 2 anak 1 6- 1 32 k 120 1- 0 0
Kayla Arsy Alnand 3 2 anak 1 0- 1 15 k 100 - 1 0 0
28 Ikik 8 2 istri 1 0- 1 76 k 163 2- 0 0
29 Apep Yusup Maolana 6 1 suam 1 1- 3 85 k 180 2- 0 1
Tincu Sari 6 2 Istri 1 0- 3 76 k 160 2- 0 1
Zira Novita 4 2 anak 1 6- 2 76 k 165 2- 0 1
Kirana 3 2 anak 1 0- 1 20 k 120 - 1 0 1
Gio Trigatra 3 1 anak 1 0- - 16 k 100c- 1 0 1
30 Iskandar 6 1 suam 1 3- 3 65 k 165 1- 0 1
Wiwin Mirtasih 6 2 Istri 1 0- 2 62 k 155 2- 0 1
Yudhis Cahyatirana 5 1 anak 1 6- 1 70 k 172 1- 0 1
Delian Kedwi 5 1 anak 1 6- 1 23 k 105 1- 0 1
Anzhas Tri 3 1 anak 1 0- - 20 k 90 c - 1 0 1
31 Momon Sukirman 6 1 suam 1 3- 3 70 k 170 1- 1 1
Ani Marni 6 2 Istri 1 0- 3 51 k 160 1- 0 1
M. Nariel 4 1 anak 1 6- 1 25 k 105 1- 0 2
M. Desriel 4 1 anak 1 6- 1 28 k 106 1- 0 1
32 Romlah 8 2 Istri 1 0- 1 53 k 150 1- 0 1
Wardi 6 1 anak 1 0- 1 65 k 170 1- 0 1
Dedih 6 1 anak 1 0- 1 58 k 160 1- 0 1
33 Tatang Subarna 7 1 suam 1 3- 1 58 k 168 1- 0 0
Iroh 8 2 Istri 1 0- 1 38 k 150 4- 0 0
Nonih 6 2 anak 1 0- 1 44 k 155 4- 0 0
34 Eutik Rokayah 7 2 Istri 1 0- 1 51 k 150 1- 0 0
35 Susi Ningrat 6 2 Istri 1 0- 1 68 k 160 1- 0 1
Ajeng Putri 5 2 anak 1 6- 2 45 k 152 1- 0 1
36 Oyo 8 1 suam 1 2- 1 70 k 155 2- 0 0
Edah 7 2 Istri 1 0- 1 60 k 150 1- 0 0
Dede 6 1 anak 1 3- 1 54 k 165 1- 0 0
Erik 6 1 anak 1 3- 1 58 k 162 1- 0 0
Iyus 6 1 anak 1 2- 1 55 k 170 1- 0 0
Eli 6 1 anak 1 0- 1 50 k 165 4- 0 0
Peri 6 1 anak 1 3- 1 65 k160 2- 0 0
Imat 6 1 anak 1 6- 2 50 k 164 1- 0 0
Cecep 5 1 anak 1 6- 2 40 k 152 4- 0 0
37 Asep Sukirman 6 1 suam 1 3- 4 70 k 170 1- 0 0
Fitri Agustiani 6 2 Istri 1 0- 3 60 k 160 1- 0 0
Ahza 3 1 anak 1 0- - 15 k 100c- 1 0 0
38 Dindi 6 1 suam 1 1- 3 65 k 170 1- 0 0
Laras 6 2 Istri 1 0- 3 56 k 165 1- 0 0
39 Sidonio 6 1 suam 1 3- 5 60 k 170 1- 1 0
40 Yayan 6 1 suam 1 4- 1 60 k 170 1- 1 0
Imas 6 2 Istri 1 0- 2 53 k 165 1- 0 0
Bunga 5 2 anak 1 6- 1 30 k 120 1- 0 0
Sifa 4 2 anak 1 6- - 15 k 90 c 1- 0 0
41 Asep Suhana 6 1 suam 1 3- 1 70 k 170 1- 1 0
Aisah 7 2 Istri 1 3- 1 45 k 155 1- 0 0
Rudy 6 2 anak 1 3- 1 45 k 150 1- 0 0
42 Dawin 6 1 suam 1 1- 3 60 k 170 1- 1 0
Eris 6 2 Istri 1 0- 3 56 k 160 1- 0 0
Aditya 5 1 anak 1 6- 1 30 k 120 1- 0 0
Moch Akbar 4 1 anak 1 6- 1 10 k 100 1- 0 0
43 Aprianto 6 1 suam 1 1- 3 64 k 170 1- 0 0
Yeni 6 2 Istri 1 4- 4 52 k 160 1- 0 0
Mahesi 2 1 anak 1 0- - 12 k 70 c - 1 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Jenis Penyakit
Kel. Beresiko
Kel. Rawan
Status Kes

P Q R S
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
1 2- 1
1 2- 1
2- - -
2- - -
2- - -
1 2- 1
1- - -
1- - -
1 2- 1
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - 1
1 2- 1
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
1 1- 1
1 2- 1
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- 1-
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- 1-
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
1 2- 1
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
1 2- 1
1 2- 1
1 2- 1
1 2- 1
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- 1-
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- 1-
2- - -
2- - -
1 2 1-
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
1 2- 1
2- - -
2- - -
1 2- 1
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
1 1- 1
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
2- - -
1 1 1 1
 No
1
RW
RT
Jenis_Kelamin_KK

1
Usia_KK

2
Agama_KK

1
Suku_KK

1
3 Pendidikan_KK
Pekerjaan_KK
3

Jumlah_Anggota_Keluarga_K
3-

Kategori_Keluarga_K
PPK1_JikaSakit_K
2

PPK2_Jarak_K
3

PPK3_Transportasi_K
3

RKRT1_Kecelakaan_K
0

RK1_Rekreasi_K
2

SE1_AktivitasSosial_K
1

SE2_Penghasilan_K
1

SE3_KeseimbanganPendapatan_K
2

SE4_AsuransiKesehatan_K
0-

SE5_JenisAsuransi_KK
SE6_TabunganKesehatan_K
0

KDK1_Meninggal_K
0
-
KDK2_Usia_K
 RW
RT
No
Nama
JenisKelamin_I

1 Rohm 1
Usia_I

6
Agama_I
1
Pekerjaan_I
2

Pendidikan_I
BB_I
TB_I
3 56 k 178

StatusGiziDewasa_I
1-

StatusGiziBalita_I
JaminanKesehatan_I
0

StatusKesehatan6Bulan_I
2-

JenisPenyakit6Bulan_I
 No
1
RW
RT
P_Jenis_R

3
P_StatusRumah_R

2
P_Lantai_R

2
P_AtapRumah_R

2
P_Ventilasi_R
2
1 P_SinarMatahari_R
20

P_Vektor1_R
2
0

P_Vektor2_R
3
0

P_Vektor3_R
4
0

P_Vektor4_R
5
0

P_Vektor5_R
6
0

P_Vektor6_R
7
1

P_Vektor7_R
8
0

P_Vektor8_R
P_Waktumembersihkan_R
1

P_KebersihanRumah_R
2

SA_SumberAir_R
1

SA_AirMinum_R
3

SA_Pengurasan_R
2

SA_KualitasSumberAir_R
2
 PAL_FasilitasBAB_R

3
PAL_JenisKloset_R

2
PAL_PembuanganTinja_R

4
PAL_JarakPembuangan_R

2
PAL_TempatPenampungan_R

1
PS_PenangananSampah_R

4
PS_PembuanganSampah_R

2
HP_HewanTernak_R

0-
HP_LetakKandang_R
-
HP_PemanfaatanKotoranHewan_R
 No
1
RW
RT
FMK_PI1_KK

00
FMK_PI_TB_KK
0
0 FMK_PI_PNEU_KK
FMK_PI_HIV_KK
0

FMK_PI_AIDS_KK
0

FMK_PI_SIP_KK
0

FMK_PI_DIA_KK
0

FMK_PI_KUS_KK
0

FMK_PI_DBD_KK
0

FMK_PI_MAL_KK
0

FMK_PI_FIL_KK
-

FMK_PI2_KK
-

FMK_PI3_KK
-

FMK_PI4_KK
FMK_PI5_KK
0-

FMK_PI6_KK
FMK_PNI1_KK
00

FMK_PNI_AS_KK
0

FMK_PNI_PPOK_KK
0

FMK_PNI_KAN_KK
0
FMK_PNI_DM_KK

0
FMK_PNI_HT_KK

0
FMK_PNI_HIPERTEN_KK

0
FMK_PNI_JK_KK

0
FMK_PNI_STRO_KK

0
FMK_PNI_GGK_KK

0
- FMK_PNI_PS_KK
FMK_PNI2_KK
-

FMK_PNI3_KK
FMK_GI1_KK
1

FMK_GI2_KK
1

FMK_GI3_KK
1

FMK_GI4_KK
1

FMK_GI5_KK
3

FMK_GI6_KK
1

FMK_GI7_KK
3

FMK_GI8_KK
1

FMK_GI9_KK
1

FMK_GI10_KK
0

FMK_GI11_KK
6
 No
1
RW
RT
-
KR_IH1_I
-

KR_IH2_I
-

KR_IH3_I
-

KR_IH4_I
-

KR_IH5_I
-

KR_IH6_I
-

KR_IH7_I
-

KR_IH8_I
-

KR_IH9_I
-

KR_IH10_I
-

KR_IH11_I
-

KR_IH12_I
-

KR_IH13_I
0

KR_IH14_AN_I
0

KR_IH14_KRO_I
0

KR_IH14_US_I
0

KR_IH14_RKB_I
0

KR_IH14_SK_I
0

KR_IH14_BENG_I
0

KR_IH14_5L_I
0
KR_IH14_PER_I

0
KR_IH14_AIR_I

0
KR_IH14_GERAK_I

0
KR_IH14_MUNTAH_I
0
0 KR_IH14_DEM_I
KR_IH14_GAT_I
0

KR_IH14_LAIN_I
-

KR_IH15_I
-

KR_IH16_I
-

KR_IH17_I
-

KR_IH18_I
-

KR_IH19_I
-

KR_IH20_I
-

KR_IH21_I
-

KR_IH22_I
 No
1
RW

- RT
KR_IM1_I
-

KR_IM2_I
-

KR_IM3_I
-

KR_IM4_I
-

KR_IM5_I
-

KR_IM6_I
-

KR_IM7_I
-

KR_IM8_I
-

KR_IM9_I
-

KR_IM10_I
 No
1
RW
RT
-

KR_IN1_I
-

KR_IN2_I
-

KR_IN3_I
-

KR_IN4_I
-

KR_IN5_I
-

KR_IN6_I
-

KR_IN7_I
-

KR_IN8_I
-

KR_IN9_I
-

KR_IN10_I
-

KR_IN11_I
-

KR_IN12_I
-

KR_IN13_I
-

KR_IN14_I
 No
1
RW
RT
-
KR_KBB_N1_I
-

KR_KBB_N2_I
-

KR_KBB_N3_I
-

KR_KBB_N4_I
-

KR_KBB_N5_I
-

KR_KBB_N6_I
-

KR_KBB_N7_I
-

KR_KBB_N8_I
-

KR_KBB_N9_I
-

KR_KBB_N10_I
-

KR_KBB_N11_I
-

KR_KBB_N12_I
-

KR_KBB_N13_I
-

KR_KBB_N14_I
-

KR_KBB_N15_I
-

KR_KBB_N16_I
-

KR_KBB_N17_I
-

KR_KBB_N18_I
-

KR_KBB_N19_I
 NO
1
RW
RT
-
- KR_KBB_BY1_I
KR_KBB_BY2_I
-

KR_KBB_BY3_I
-

KR_KBB_BY4_I
-

KR_KBB_BY5_I
-

KR_KBB_BY6_I
-

KR_KBB_BY7_I
-

KR_KBB_BY8_I
-

KR_KBB_BY9_I
-

KR_KBB_BY10_I
-

KR_KBB_BY11_I
-

KR_KBB_BY12_I
-

KR_KBB_BY13_I
-

KR_KBB_BY14_I
-

KR_KBB_BY15_I
-

KR_KBB_BY16_I
-

KR_KBB_BY17_I
-

KR_KBB_BY18_I
-

KR_KBB_BY19_I
-

KR_KBB_BY20_I
 No
1
RW
RT
-
KR_KBB_BL1_I
-

KR_KBB_BL2_I
-

KR_KBB_BL3_I
-

KR_KBB_BL4_I
-

KR_KBB_BL5_I
-

KR_KBB_BL6_I
-

KR_KBB_BL7_I
-

KR_KBB_BL8_I
-

KR_KBB_BL9_I
-

KR_KBB_BL10_I
-

KR_KBB_BL11_I
-

KR_KBB_BL12_I
-

KR_KBB_BL13_I
-

KR_KBB_BL14_I
-

KR_KBB_BL15_I
-

KR_KBB_BL16_I
-

KR_KBB_BL17_I
 No
1
RW
RT
KR_PUS1_I
1
2 KR_PUS2_I
KR_PUS3_I
5

KR_PUS4_I
4-

KR_PUS5_I
KR_PUS6_I
10

KR_PUS7_PUSING_I
1

KR_PUS7_HT_I
0

KR_PUS7_MUAL_I
0

KR_PUS7_OBES_I
0

KR_PUS7_KEP_I
-

KR_PUS8_I
KR_PUS9_I
2
 No
1
RW
RT

-
- KR_PM1_I
KR_PM2_I
-

KR_PM3_I
0

KR_PM4_NS_I
0

KR_PM4_MK_I
0

KR_PM4_EL_I
0

KR_PM4_KO_I
0

KR_PM4_KV_I
0

KR_PM4_PK_I
-

KR_PM5_I
-

KR_PM6_I
-

KR_PM7_I
-

KR_PM8_I
 No
1
RW
RT
KR_H1_I
110/

KR_H2_I
2-

KR_H3_I
-

KR_H4_I
-

KR_H5_I
 No
1
RW
RT

-
KR_R1_I
-
KR_R2_I
-

KR_R3_I
-

KR_R4_I
-

KR_R5_I
-

KR_R_PMS1_I
-

KR_R_PMS2_I
-

KR_R_PMS3_I
-

KR_R_PMS4_I
-

KR_R_PMS5_I
KET_PMS
-

KR_R_AIDS6_I
-

KR_R_AIDS7_I
-

KR_R_AIDS8_I
-

KR_R_AIDS9_I
-

KR_R_AIDS10_I
KET_AIDS
-

KR_R_KESPRO11_I
-

KR_R_KESPRO12_I
-

KR_R_KESPRO13_I
-
KR_R_KESPRO14_I

-
KR_R_KESPRO15_I
KET_KES

-
KR_R_NAPZA16_I

-
KR_R_NAPZA17_I
-
KR_R_NAPZA18_I
-

KR_R_NAPZA19_I
-

KR_R_NAPZA20_I
KET_NAP
 No
1
RW
RT

-
- KR_L1_I
KR_L2_I
0

KR_L3_HIPER_I
0

KR_L3_AU_I
0

KR_L3_STROKE_I
0

KR_L3_PARU_I
0

KR_L3_DM_I
0

KR_L3_KANKER_I
0

KR_L3_PJK_I
0

KR_L3_BATU_I
0

KR_L3_GJ_I
0

KR_L3_GG_I
-

KR_L4_I
-

KR_L5_I
-

KR_L6_I
-

KR_L7_I
-

KR_L8_I
-

KR_L9_I
-

KR_L10_I
-

KR_L11_I
-
KR_L12_I

-
KR_L13_I

-
KR_L14_I

-
KR_L15_I

-
KR_L16_I
-
KR_L17_I
 No
1
RW
RT
KESJIWA1_KK
0

KESIJWA2_KK
0

KESJIWA3_KK
0
 No
1
RW
RT
PHBS_Persalinan1_KK

1
PHBS_Persalinan2_KK
1
1 PHBS_ASI1_KK
PHBS_ASI2_KK
1

PHBS_Menimbang1_KK
1

PHBS_Menimbang2_KK
1

PHBS_AirBersih_KK
1

PHBS_CuciTangan_KK
1

PHBS_Jamban_KK
1

PHBS_BerantasJentik_KK
1

PHBS_Makanan_KK
1

PHBS_Olahraga_KK
1

PHBS_TidakMerokok_KK
1

KATEGORI_PHBS
1
 No

1
RW
RT

-
KADARZI1_KK

-
KADARZI2_KK

-
- KADARZI3_KK
KADARZI4_KK
-

KADARZI5_KK
-

KADARZI6_KK
-

KATEGORI_KADARZI