No.

De Seguro: 4812280

HISTORIA CLINICA
YATACO GARCIA, ROSA Sexo F
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 65 años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Lima

Estado Civil: Soltera Ocupación: Comerciante

Domicilio: Av. Franciso Bolognesi 691. Los ficus. Santa Anita

Fecha de Ingreso: 02/08/2014

Alta: 10/08/2014

DIAGNOSTICO CODIGO

1. Sepsis foco urinario N10

2. Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada con complicaciones tardías. E11.7
2.1 Descartar Retinopatía Diabética
3. HTA I10.X
4. NM de cérvix C54

OPERACIONES

NINGUNA

Curado Aliviado Muerto Autopsia

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Firma del Médico Tratante
 SS: 4812280
EPICRISIS

Fecha de Ingreso: 02-08-14 Fecha de Alta: 10-8-14

Diagnóstico Final:
1. Sepsis foco urinario N10
2. Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada con complicaciones tardías. E11.7
2.1 Descartar Retinopatía Diabética
3. HTA I10.X
4. NM de cérvix C54
Nombre: YATACO GARCÍA, ROSA Sexo: FEMENINO Edad: 65 años
Transferido de: EMERGENCIA

Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas

Paciente refiere que desde hace 8 días presenta incontinencia urinaria de urgencia en repetidas
oportunidades asociado a poliuria, malestar general y sensación de alza térmica no cuantificada.
Paciente niega haber presentado disuria, tenesmo vesical o prurito a nivel vaginal.
Refiere además haber acudido a Hospital Voto Bernal recibiendo como tratamiento amikacina por tres
días. Cinco días antes del ingreso refiera notar disminución de agudeza visual acentuada y haber notado
pérdida de peso en aproximadamente 2 kilos en 8 días. Niega polidipsia, polifagia, náusea u otra
sintomatología.
A pesar de tratamiento los síntomas se mantuvieron presentes, por lo que decide acudir a emergencia de
este nosocomio, de donde luego es referida a este servicio.
.
Exámenes Auxiliares: Creatinina 0.74 mg/dl, TGP: 180 U/L, TGO: 90 U/L, Hemograma completo
Leucocitos: 14.87 abast 7%. Sedimento urinario: Leucocitos  50 X C Bacterias: 2+ UROCULTIVO:
NEGATIVO. Hb glicosilada: 9.0 recuento de plaquetas 290 000 HDL: 18.8 mg/dl, Colesterol 139 mg/dl
Evolución: Paciente con diagnostico de diabetes mellitus descompensada durante su hospitalización
presenta glicemias elevadas por encima de 200 – 250 mg/dl aumentando progresivamente sus
requerimientos de insulina, luego de una semana de tratamiento intensivo logra un esquema de Insulina
NPH XV MAÑANA y NPH X unidades en la noche, además recibe tratamiento por sintomatología urinaria,
mejorando notablemente.
Asimismo fue evaluado por oftalmología que lo cataloga como glaucoma. Es dado de alta con Indicación
de control ambulatorio por endocrinología y oftalmología.

Tratamiento recibido, Insulina NPH +R según glicemias, ceftazidima 2 gr. c/ 8 hrs x 07 días, metamizol
1 gr. EV PRN a T°  38,5 °C, Timolol 1 gota en cada ojo c/ 12 hrs., Dorzolamida 1 gota en cada ojo c/ 12
hrs
Tratamiento post-alta: Insulina NPH XV MAÑANA Y X unidades en la noche, Timolol 1 gota en cada ojo
c/ 12 hrs., Dorzolamida 1 gota en cada ojo c/ 12 hrs
TRANSFERENCIA: Control por Consultorio de Endocrinología y oftalmología

Ricardo I. Ramos Castillo

MR2 Endocrinología
CMP 59 210