Subgerencia de Seguridad, Salud Laboral & Medio

Ambiente

XX-XX-2017

Informe de Investigacioó n de Incidente

ELABORADO POR XXXXXXXXXX.APROBADO

PORXXXXXXXX.
 SUBGERENCIA DE SEGURIDAD,SALUD
PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORAL & MEDIO AMBIENTE
INFORME FINAL INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
PRÓXIMA
IDENTIFICACIÓN REVISIÓN VERSIÓN PAGINA
REVISIÓN
RG.RA.017 18.01.2017 02 Por definir 2 de 3

1. IDENTIFICACIÓN.
Nombre del involucrado:
Ocupación:
Parte del cuerpo lesionado:
Trabajo que se estaba realizando:
Lugar donde ocurrió:
Fecha / Hora:

2.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

3.- CAUSAS INMEDIATAS:
4.- CAUSAS BASICAS:
5.- Recopilación de antecedentes

5.1 Entrevistas
5.2 Ubicación del lugar del evento
5.3 Fotografías
5.4 Procedimientos Asociados
5.5 Charlas
6.- Análisis Causal

7.- Acciones Inmediatas

N° Acción Inmediata Responsable Fecha de Fecha Verificación Persona
Cumplimiento Eficacia que
Verifica
1
2
3
4

8.- Acciones Correctivas

N° Acción Correctiva Responsable Fecha de Fecha Persona
Copia Controlada se encuentra firmada y archivada INFORME FINAL INVESTIGACIÓN INCIDENTE
en la Subgerencia de Seguridad, Salud Laboral & 2 de 3
Medio Ambiente
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PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORAL & MEDIO AMBIENTE
INFORME FINAL INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
PRÓXIMA
IDENTIFICACIÓN REVISIÓN VERSIÓN PAGINA
REVISIÓN
RG.RA.017 18.01.2017 02 Por definir 3 de 3

Cumplimiento Verificación que

Eficacia Verifica
1
2
3

9.- Acciones Preventivas

N° Acción Preventiva Responsable Fecha de Fecha Persona
Cumplimiento Verificación que
Eficacia Verifica
1
2

10.- Equipo Investigador

NOMBRE CARGO FIRMA

Copia Controlada se encuentra firmada y archivada INFORME FINAL INVESTIGACIÓN INCIDENTE

en la Subgerencia de Seguridad, Salud Laboral & 3 de 3
Medio Ambiente