LAPORAN PWS KB ( PROGRAM KB )

Tahun : 2017 Form 1

Peserta KB Akseptor Baru Peserta KB Akseptor Aktif
No Desa PUS PPM MJP Non MJP MJP Non MJP DO
Total % Total % Total % Total %
IUD Implant MOW MOP Suntik Pil LL IUD Implant MOW MOP Suntik Pil LL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jml Bln Ini 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jml Bln Lalu
Kum Bln Ini 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% kum

Mengetahui Sindangbarang, …………………….

Kepala Puskesmas DTP Sindangbarang Pelaksana

WIRNO SUSANTO, SKM,M.Si TIKTIK MARTIKA, Amd.Keb

NIP. 197003121992031006 NIP. 197503312002122004
WS KB ( PROGRAM KB )

Ket

28

Sindangbarang, …………………….
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN AKSEPTOR KB PUSKESMAS

Bulan / Tahun : 2014 Form 2

UMUR ISTRI JUMLAH ANAK JARAK KELAHIRAN JUMLAH KASUS TERTANGANI DI RUJUK JML
NO Desa KET
<20 TH 20-35 TH >35 TH <2 ANAK 2-4 ANAK >4 ANAK <2 TH >2 TH YG DITEMUKAN DI PKM KE RS SEMBUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Sindangbarang, …………………….

Kepala Puskesmas DTP Sindangbarang Pelaksana

WIRNO SUSANTO, SKM,M.Si TIKTIK MARTIKA, Amd.Keb

NIP. 197003121992031006 NIP. 197503312002122004
PUSKESMAS : RAWAT INAP SINDANGBARANG
KABUPATEN / KOTA : Cianjur
PROVINSI : Jawa Barat
BULAN / TAHUN : Desember 2017
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Keadaan Bayi Waktu Penolong

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke Lahir Cara Persalinan Berat Lahir Persalinan Tindakan

Pkm Non Prwt

RSU Swasta

Non Nakes
(sebutkan)

< 2500 gr

> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Dtg Sndr

Spontan
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Dukun

Rawat
Nakes
0-7 hr 8-14 15-28

Kader

RSKIA
Bidan

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
1 2-3 >3
hr hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0
16 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 5 5 5 5 0 2 3 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
19 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 6 0 0 6 6 0 0 0 0 6 1 0 0 1 0 3 3 6 6 0 0 6 1 5 6 0 6 6 6 0 6 5

Mengetahui Sindangbarang, 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Pelaksana

WIRNO SUSANTO, SKM,M.Si CUCU SUKAESIH, A.Md.Keb

NIP. 197003121992031006 NIP. 197105181991032004
 Tindakan
Resusitasi

Jumlah
LL

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1
0
0
0
0
5
0
0
0
0
1 0 6

sember 2017
.Md.Keb
2004
PUSKESMAS : RAWAT INAP SINDANGBARANG
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Desember 2017
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

RSU Swasta
Pkm Non

Pit Drip /

Curetase
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Placenta
Extraksi

Manual
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Vakum
Dukun

Digital
Kader

RSKIA
Bidan

Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Prwt

Mat

Mat

Drip
<20 21-35 >35 1 2-3 >3

1 Persalinan Normal 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0

7 Kelainan Ketuban
3. Ketuban Pecah Dini 3 2 5 5 5 1 1 3 2 5 4 1 5 4 4 4 4

8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0

9 Gestose
1. Hyperemesis Gravidarum 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0

11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0

2. Infeksi akut selama Kehamilan 2 2 2 2 0 1 1 2 2 2 0 0

(tfus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0

12 Malpresentasi
13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0

16 LAIN-LAIN 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0

jumlah 1 6 3 10 10 0 0 0 0 10 1 0 0 1 1 5 3 9 9 1 0 10 5 0 0 5 0 4 0 0 0 4

Mengetahui Sindangbarang, 30 Desember 2017

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Pelaksana

WIRNO SUSANTO, SKM,M.Si CUCU SUKAESIH, A.Md.Keb

NIP. 197003121992031006 NIP. 197105181991032004
FORMULIR
LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Nama Kabupaten/Kota: …CIANJUR……………………..…………………………..
Provinsi: JAWA BARAT…………………………………………………………………………
Bulan / Tahun : ..../2017

Tabel 1: Ciri-Ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban
Nama Unit Jumlah Kasus
Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan
No Pelayanan
Terpadu Jenis Kelamin Tdk Tdk Blm
Baru Jumlah 0-17 18-24 25-59 60+ SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai
Sekolah Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
L
1 Baru 0
P
L
2 Baru 0
P
L
3 Baru 0
P
L
4 Baru 0
P
L
5 Baru 0
P
L
6 Baru 0
P
L
7 Baru 0
P
L
8 Baru 0
P
L
9 Baru 0
P
L
10 Baru 0
P
L
Jumlah Baru 0 P
L+P
 Ciri-Ciri Pelaku
Nama Unit Jumlah Kasus
Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg Korban
No Pelayanan
Difabel Terpadu Jenis Kelamin Tdk Tdk Orang Suami/Ist
Baru Jumlah 0-17 18-24 25-59 60+ SD SLTP SLTA PT Bekerja Keluarga
Sekolah Bekerja Tua eri
(20) (1) (2) (3) (4) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

1 Baru 0

2 Baru 0

3 Baru 0

4 Baru 0

5 Baru 0

6 Baru 0

7 Baru 0

8 Baru 0

9 Baru 0

10 Baru 0

Jumlah Baru 0

Mengetahui Sindangbarang, …………………….

Kepala Puskesmas DTP Sindangbarang Pelaksana

WIRNO SUSANTO, SKM,M.Si TIKTIK MARTIKA, Amd.Keb
NIP. 197003121992031006 NIP. 197503312002122004
an Kebangsaan
Lain
Indonesia Asing
nya
(36) (37) (38)

………………….
Amd.Keb
122004
Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan Bagi Korban Lembar ……. dari ….... Halaman
Nama Unit Jumlah Kasus Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan
Penangan
No Pelayanan Baru/Beru Jenis Kelamin
Seksual Penelantar Perdagang Eksploitasi Lainnya Rumah Tempat an Pelayanan Rehabilita
Terpadu lang/Ruju Jumlah Fisik Psikis an an Orang Tangga Kerja Lainnya Pengadua Kesehatan si Sosial
kan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
L 0
1 Baru 0
P 0
L 0
2 Baru 0
P 0
L 0
3 Baru 0
P 0
L 0
4 Baru 0
P 0
L 0
5 Baru 0
P 0
L 0
6 Baru 0
P 0
L 0
7 Baru 0
P 0
L 0
8 Baru 0
P 0
L 0
9 Baru 0
P 0
L 0
10 Baru 0
P 0
L
JUMLAH Baru P
L+P

Mengetahui Sindangbarang, …………………….

Kepala Puskesmas DTP Sindangbarang Pelaksana

WIRNO SUSANTO, SKM,M.Si TIKTIK MARTIKA, Amd.Keb
NIP. 197003121992031006 NIP. 197503312002122004
dari ….... Halaman
yang Diberikan
Penegaka Pemulang
n dan an &
Bantuan Reintegras
Hukum i
(19) (20)

……………….
Amd.Keb
22004