DELIRIUM OU CONFUSÃO MENTAL EM PACIENTES INTERNADOS

NA UTI: SINTOMAS, CAUSAS E TRATAMENTO

RESUMO

Introdução: O delirium é uma manifestação não específica, mas geralmente

reversível, de doença aguda que parece ter muitas causas, incluindo a recuperação
da sedação ou um estado de sobre sedação. A fisiopatologia do delírio associada a
uma doença crítica permanece em grande parte não caracterizada e pode variar
dependendo da causa. O risco é maior quando associado ao uso de agonistas de
GABA e drogas anticolinérgicas, o que levou à crença de que os sistemas de
neurotransmissores GABAérgicos e colinérgicos contribuem para o início do delírio.
Em particular, uma via final comum pode ser a deficiência colinérgica central.
Justificativa: Estudos de ressonância magnética mostraram uma associação
positiva entre a duração do delirium na UTI e a atrofia cerebral e a alteração da
substância branca. Essas investigações preliminares indicam que o delírio na UTI
surge devido a alterações estruturais do cérebro ou porque a atrofia cerebral e as
alterações da substância branca tornam o paciente mais suscetível ao delírio.
Independentemente da causa subjacente e fisiopatologia, agora é considerado que o
delírio é uma condição grave em pacientes criticamente doentes. Em geral, os
estudos de associação estão mais preocupados com a gravidade da doença que
levou à internação na UTI do que quando o delírio foi diagnosticado. Embora a
associação entre delírio e má evolução seja clara, uma relação causal não foi
estabelecida. Atualmente, há poucas evidências de que o tratamento específico do
delírio possa melhorar a evolução dos pacientes. Objetivos: Realizar uma revisão
bibliográfica em bases de dados já publicadas sobre o tema, com a finalidade de um
maior aprofundamento e conhecimento sobre as causas, sintomas e tratamentos
utilizados em pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo
acometidos por confusão mental aguda ou delirium. Metodologia: Foi realizada uma
revisão bibliográfica incluindo publicações em livros e periódicos nacionais no
período de 2000 a 2016, utilizando-se dos descritores: Delirios; Confusão Mental;
UT. Foram incluídos na revisão estudos científicos originais já publicados no período
de 16 anos; foram excluídos artigos não originais (tais como revisões, editoriais,
cartas, comentários, blogs, etc), aqueles realizados sem comprovação científica e,
os que não abordassem os desfechos de interesse.

Descritores: Deliriuns (delírios); Confusão Mental; UTI; Fisiopatologias.

 SUMÁRIO

INTRODUÇÃO............................................................................................................10
OBJETIVOS.................................................................................................................11
OBJETIVOS GERAIS......................................................................................................11
OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................11
JUSTIFICATIVA...........................................................................................................12
METODOLOGIA..........................................................................................................13
CAPÍTULO I – DELIRIUM OU SÍNDROME DA CONFUSÃO AGUDA.....................14
1.1 Delirium como Síndrome.......................................................................................17
1.2 Aspectos Clínicos do Delírio.................................................................................18
1.3 Critérios Diagnósticos e Semiologia do Delirium..................................................20
1.4 Fatores de risco.....................................................................................................24
CAPÍTULO II – FORMAS CLÍNICAS DO DELÍRIO...................................................25
2.1 Diagnóstico Diferencial de Delirium......................................................................25
2.1.1 Escalas de sedação...........................................................................................26
2.2 Identificação do delírio..........................................................................................26
2.3 Prevenção e tratamento do delírio........................................................................27
CAPÍTULO III – CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO AO DELÍRIO EM
UTI..............................................................................................................................32
3.1 Técnicas para melhorar a qualidade da permanência do paciente em Unidades
de Tratamento Intensivo..............................................................................................32
3.1.1 A prática de enfermagem na UTI.......................................................................33
3.2 Prevenção do delírio.............................................................................................36
3.2.1 Tempo e lugar.....................................................................................................37
CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................39
REFERÊNCIAS...........................................................................................................40
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INTRODUÇÃO

O delírio ou síndrome confusional é um transtorno médico que envolve

alteração global do estado mental que se caracteriza pelo distúrbio da consciência,
de funções cognitivas (percepção, orientação, linguagem e memória) e o
comportamento do indivíduo.

Ao se definir como uma síndrome e não como uma doença, um padrão é

reconhecido, ou seja, a característica dos sintomas clínicos, devido a uma grande
quantidade de causas geradoras tanto dentro como fora do sistema nervoso central.

Em todos os casos, o delírio ocorre secundariamente a um ou várias

agressões que atuam diretamente no sistema nervoso central ou indiretamente de
uma condição sistêmica.

É uma emergência médica potencialmente reversível que afeta o

prognóstico geral do paciente. Exige a identificação rápida de causas subjacentes e
o estabelecimento de medidas adequadas para a sua tratamento e controle de
complicações.

No exame clínico e nos testes laboratoriais, ela pode ser demonstrada,

embora, as vezes não é possível, devido a existência de uma doença médica,
intoxicação ou abstinência de substâncias tóxicas ou ao consumo de medicamentos
ou a combinação de vários fatores etiopatogênicos como ocorre na maioria dos
pacientes.

O objetivo deste trabalho é rever as bases teóricas da síndrome da confusa

aguda e do delirium assim como, as ferramentas essenciais para seu
reconhecimento e seus diagnósticos diferenciais, em particular as causas
toxicológicas, para determinar o tratamento sintomático e específico.

Durante o desenvolvimento deste trabalho, os termos delirium serão usados,

assim como, Síndrome confusional e síndrome da confusa aguda como sinônimos.
 4

OBJETIVOS

OBJETIVOS GERAIS

Realizar uma revisão bibliográfica em bases de dados já publicadas nos

últimos cinco anos sobre o tema, com a finalidade de um maior aprofundamento e
conhecimento sobre as causas, sintomas e tratamentos utilizados em pacientes
internados em Unidades de Tratamento Intensivo acometidos por confusão mental
aguda ou delirium.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Descrever o conceito de delirium e da confusão aguda que, é uma condição
patológica mais abrangente do que o delirium;
 Apontar os instrumentos psicométricos mais importantes para a avaliação da
confusão aguda e do delirium;
 Estudar as causas, sintomas e tratamentos utilizados em pacientes
internados em UTI, acometidos pela confusão mental aguda ou o delirium.
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JUSTIFICATIVA

A síndrome da confusão aguda e o delirium não possuem ainda, uma causa

totalmente definida e específica, visto que, a mesma tem caráter flutuante,
apresentação e duração relativamente curta, e é caracterizada por uma alteração da
consciência, manifestada por uma diminuição da atenção e dificuldade para mantê-
la.
A literatura demonstra que, estudos de ressonância magnética mostraram
uma associação positiva entre a duração do delirium na UTI e a atrofia cerebral e a
alteração da substância branca. Essas investigações preliminares indicaram que o
delírio na UTI surge devido a alterações estruturais do cérebro ou porque a atrofia
cerebral e as alterações da substância branca tornam o paciente mais suscetível ao
delírio. Independentemente da causa subjacente e fisiopatologia, agora é
considerado que o delírio é uma condição grave em pacientes criticamente doentes.
Em geral, os estudos de associação estão mais preocupados com a gravidade da
doença que levou à internação na UTI do que quando o delírio foi diagnosticado.
Dentro deste contexto, verifica-se que, a justificativa de estudos mais
aprofundados sobreo tema, são de extrema relevância, visto que, embora a
associação entre delírio e má evolução seja clara, uma relação causal não foi ainda
estabelecida e, atualmente, há poucas evidências de que o tratamento específico do
delírio possa melhorar a evolução dos pacientes internados em Unidades de
Tratamento Intensivo.
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METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão bibliográfica incluindo publicações em livros e

periódicos nacionais no período de 2000 a 2016.

Foram incluídos na revisão estudos científicos originais já publicados no

período de 16 anos; foram excluídos artigos não originais (tais como revisões,
editoriais, cartas, comentários, blogs, etc), aqueles realizados sem comprovação
científica e, os que não abordassem os desfechos de interesse.

A busca foi realizada na base de dados: Revista de Enfermagem, Scielo,

Pubmed, Revistas Científicas, Dissertações e Monografias, entre outros.

A fase inicial de seleção dos artigos consistiu na avaliação dos títulos,

seguida da análise dos resumos e por fim foi realizada a leitura integral dos estudos
para verificar os critérios de elegibilidade e a interpretação dos dados. Com o
propósito de assessorar a identificação das informações sobre os artigos, foi
desenvolvido um fichamento contendo os autores e ano de publicação, tipo de
delineamento, desfechos e resultados principais.

Assim sendo, este trabalho bibliográfico teve a finalidade de colocar os

pesquisadores em contato direto com o que foi escrito e registrado sobre os
conceitos e definições a respeito de: Delirium, confusão mental, UTI, Fisiopatologias.
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CAPÍTULO I – DELIRIUM OU SÍNDROME DA CONFUSÃO

AGUDA

Segundo Faria e Moreno (2013), o delírio ou síndrome da confusa aguda é o

conjunto de sinais e sintomas que implicam a alteração global do estado mental que
se caracteriza pela alteração do estado de consciência.
Um padrão característico de sintomas clínicos é reconhecido, devido a um
grande número de causas geradas tanto dentro como fora do sistema nervoso
central.
Para Lobo (2010), a palavra delirium é derivada do verbo latino delirare, que
significa "ficar louco, chateado ou estúpido. Literalmente significa estar para fora ou
para baixo.
Delirare evoca imagens de um louco em um campo sem nenhum plano
discernível. Pacientes com sintomas consistentes com delírio foram descritos ao
longo da antiguidade em escritos médicos. Hipócrates descreveu pacientes com ''
frenite '', uma síndrome caracterizada por confusão e está agitação
imprevisivelmente está associado a doenças físicas, muitas vezes uma doença febril
(Morandi, 2008).
O delirium é uma variação aguda no estado mental (disfunção cerebral), com
um curso flutuante, caracterizado pela falta de atenção e pensamento
desorganizado (Bourne, 2008; Morandi, 2008; Zaal e Slooter, 2012).
Operativamente, o delírio na UTI é medido por meio do instrumento CAMICU,
que, em primeira instância, avalia o nível de sedação com a escala Richmon
Agitation-Sedation Scale (RASS) (Wesley e Truman, 2003) e mais tarde desatenção,
pensamento desorganizado e nível de consciência alterado.
É uma síndrome de causa não específica, de caráter flutuante, apresentação
e duração relativamente curta, caracterizada por uma alteração da consciência,
manifestada por uma diminuição da atenção e dificuldade para mantê-lo (LOBO,
2010).
É uma emergência médica reversível que afeta o prognóstico geral de
paciente e, exige a identificação rápida das causas subjacentes e a estabelecimento
de medidas adequadas para o seu tratamento e controle de complicações.
 8

No exame clínico e nos testes laboratoriais, é demonstrado, embora às vezes

não é possível, a existência de uma doença médica, intoxicação ou abstinência de
substâncias tóxicas ou o consumo de medicamentos ou a combinação de vários
fatores etiopatogênicos como ocorre na maioria dos pacientes.
O principal objetivo é tratar a causa e não apenas sedar ou controlar a
agitação.

Os Institutos Nacionais de Saúde definem o delírio como um "estado de

confusão grave" e "mudanças rápidas na função cerebral que ocorrem com doenças
físicas ou mentais" (LUNA; SOUSA e FERRAZ, 2011).

A imagem mais comum do delírio, é considerada por muitos como um sinal

cardinal, é a falta de atenção. O delirium é uma manifestação não específica, mas
geralmente reversível, de doença aguda que parece ter muitas causas, incluindo a
recuperação da sedação ou um estado de sobre sedação.

Segundo Parejo (2014), a fisiopatologia do delírio associada a uma doença

crítica permanece em grande parte não caracterizada e pode variar dependendo da
causa. O risco é maior quando associado ao uso de agonistas de GABA e drogas
anticolinérgicas, o que levou à crença de que os sistemas de neurotransmissores
GABAérgicos e colinérgicos contribuem para o início do delírio. Em particular, uma
via final comum pode ser a deficiência colinérgica central.

O ácido gama-aminobutírico (GABA) é um aminoácido que ocorre no SNC em

altas concentrações, e que desempenha uma função importante na bioquímica
neuronal cerebral e nos fenómenos de regulação pós-sináptica e
do neurotransmissor autonómica. O GABA ativa os fenómenos enzimáticos
(trasminação, descarboxilação) do ciclo de Krebs.
O GABA é sintetizado a partir do glutamato utilizando a enzima L-ácido
glutâmica descarboxilase e a Vitamina B6 como cofator. Este processo converte o
principal neurotransmissor excitatório (glutamato) num dos principais inibitório
(GABA) (PAREJO, 2014).
O GABA é o principal neurotransmissor inibidor no sistema nervoso central
dos mamíferos. Ele desempenha um papel importante na regulação da
excitabilidade neuronal ao longo de todo o sistema nervoso.
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O GABA reduz o stress e ajuda o cérebro a se preparar melhor para o sono

pela ativação de receptores do cérebro e nervos.
Níveis baixos de GABA podem levar a vários problemas de saúde como
depressão, hipertensão, alterações de humor, transtornos de pânico, ansiedade,
baixo desejo sexual, dores de cabeça, palpitações cardíacas e até convulsões,
epilepsia e doença de Parkinson (PAREJO, 2014).

Outras hipóteses são o excesso de atividade dopaminérgica e os efeitos

neurotoxicos diretos das citocinas inflamatórias. No presente, essas hipóteses não
foram comprovadas, de modo que as estratégias de tratamento farmacológico
utilizadas são em grande parte empíricas.

Segundo Luna; Sousa e Ferraz (2011), estudos de ressonância magnética

mostraram uma associação positiva entre a duração do delirium na UTI e a atrofia
cerebral e a alteração da substância branca. Essas investigações preliminares
indicam que o delírio na UTI surge devido a alterações estruturais do cérebro ou
porque a atrofia cerebral e as alterações da substância branca tornam o paciente
mais suscetível ao delírio. Independentemente da causa subjacente e fisiopatologia,
agora é considerado que o delírio é uma condição grave em pacientes criticamente
doentes.

Não há alterações sanguíneas, eletrofisiológicas ou de imagens que

permitam diagnosticar o delírio, pelo que seu diagnóstico continua sendo clínico.
Estima-se que a incidência de delirium na UTI seja de 16% a 89%. A incidência
relatada é afetada pelas características da população estudada e pelos critérios
diagnósticos utilizados (LUNA; SOUSA e FERRAZ, 2011).
 10

1.1 Delirium como Síndrome

O estado confusional é a síndrome psiquiátrica mais frequente entre

pacientes admitidos nos hospitais, apesar da impressão geral que muitas vezes é
subdiagnosticada, estima-se que 33-66% dos casos não sejam detectados, embora
15-18% dos pacientes hospitalizados por um longo período de tempo manifestem tal
patologia (PESSOA; NÁCUL. 2006). Esta porcentagem aumenta para 30% entre os
pacientes em unidades de cuidados intensivos (unidades de cuidados intensivos,
unidades de trauma ou após cirurgia cardíaca) e em outros casos, como pacientes
com AIDS hospitalizados ou entre idosos na faixa etária de 65 a 80 anos de idade.
De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a
porcentagem de casos é maior do que a proposta por diferentes autores, e como
muitas vezes não é diagnosticado ou tratado de forma eficaz, visto que, o mesmo é
considerado erroneamente, como um "transtorno psiquiátrico", em vez de uma
emergência-médico, suscetível ao tratamento efetivo (PAREJO, 2014).
A existência de qualquer alteração comportamental não implica
necessariamente um transtorno mental primário forçando o médico a estudar a
existência de causas médicas que podem explicá-lo.
Segundo Faria e Moreno (2013), Delirium é um grande “maquiador” de todos
os transtornos mentais possíveis e existente e, em todos os casos, é obrigatório
excluir a existência de agentes etiopatogênicos que podem ser modificados por meio
de tratamento adequado.
Segundo Dalgalarrondo (2000), na abordagem do delirium, é especialmente
importante alcançar uma boa coordenação entre os diferentes profissionais (médicos
clínicos, intensivistas, toxicólogos, psiquiatras, enfermeiras) para otimizar o resultado
terapêutico e evita complicações posteriores.
O delirium é uma afetação do sistema nervoso central provocada por um ou
vários fatores causais. É uma alteração potencialmente transitória das funções
cérebro superior que se manifesta através de comprometimento cognitivo global e
para distúrbios comportamentais (PAREJO, 2014).
 11

O seu reconhecimento, avaliação e tratamento deve ser completado

obrigatoriamente por todo o pessoal de saúde. Geralmente, ele se desenvolve ao
longo de um curto período de tempo, geralmente horas ou dias e vai flutuando. Pode
ocorrer ao longo de uma demência anterior ou evoluir de forma prolongada.
Segundo Faria e Moreno (2013), uma grande diferença entre delírio e
demência é que o último se desenvolve sempre na ausência da alteração da
consciência. Habitualmente, as alterações da consciência são manifestadas por uma
diminuição da capacidade de atenção ao meio ambiente. Outras mudanças nas
funções cognitivas que aparecem são a deterioração de orientação, memória,
linguagem e alterações da percepção, mencionando também que, as alterações
psicomotoras, emocionais e do ciclo sono-sono também podem estar associadas.

1.2 Aspectos Clínicos do Delírio

Segundo Szasz (2006), os termos médicos utilizados usualmente, sofrem com

mudanças ao longo do tempo. As mudanças podem afetar sua forma e, mais
frequentemente, seu significado. Às vezes, um termo é enriquecido com novos
conteúdos semânticos, ganhando nuances e perdendo em precisão. O estudo
etimológico e histórico dos termos médicos que serão usados neste trabalho ajudará
compreenda seus diferentes significados atuais e seu uso correto.
A estabilidade transcultural e histórica do conceito de delirium é notável, já
presente na medicina grega. Para os gregos, os termos delirium, letargia e frenite
foram manifestações de uma doença orgânica, na qual a alteração do
comportamento o humor, o pensamento e a fala foram associados à febre,
diferenciando-os da loucura (FARIA e MORENO, 2013).
Somente em meados do século XIX, o termo será cunhado no seu significado
moderno até o presente. Von Feuchtersleben (1845) já perguntou: "o A questão é: o
delírio e a loucura são idênticos? Delírio agudo com febre deve ser diferenciado da
variedade crônica chamada demência ou loucura ". Essa associação com a febre foi
diluída conforme outros foram descritas situações como delirium tremens e delirium
em doenças afebris (LUNA; SOUSA e FERRAZ, 2011).
Atualmente, o uso impõe um significado diferente. Não é o mesmo ter um
delírio do que ter uma síndrome delirante. Esta divergência semântica baseada
 12

apenas no uso acontece em outros casos, por exemplo, não é o mesmo ser "insano"
do que "sofrer" demência "ou sendo" demente ". O primeiro termo é mais vago e
mais próximo louco ou alienado e, portanto, menos usado (o termo "demente" para
frequentemente usado não aparece no Dicionário da Real Academia Espanhol). Este
duplo significado não ocorre na língua inglesa, onde "Alucinações e ilusão"
correspondem bem ao delírio como alteração de percepção (alucinação ou ilusão) e
diferem do delírio, como síndrome. Em francês, em meados do século XIX, era
possível distinguir délire (sintoma), délire aigue (síndrome) e délire chronique ou
sans fever, equivalente a loucura e isso se tornou o conceito de loucura (FARIA e
MORENO, 2013).
Esta concepção do delírio como uma forma aguda de loucura ou demência
durou até o final do século XIX, quando o envolvimento da atenção e da consciência
eles se tornaram um critério essencial para distinguir delírio, demência e loucura.
O mesmo conceito é usado para termos como síndrome cerebral aguda,
Encefalopatia aguda ou síndrome encefalopatia. a ideia fundamental em suma, é a
de "desordem funcional" e difusa, com base neuroquímica e não patológica, com
exceção das lesões manifestações focais com distúrbios neuropsicológicos e
comportamentais clinicamente idêntico (LOBO, 2010).
O mesmo autor ressalta ainda que, outro marco fundamental no
estabelecimento do conceito atual de delírio foi a publicação do trabalho de Lipowski
em 1980 e seus trabalhos subsequentes que define clinicamente a síndrome e suas
manifestações.
Segundo Parejo (2014), o diagnóstico de delirium foi sempre controverso ao
ponto de poder parece que existem muitas formas de entendê-lo como autores que
têm aproximado do seu estudo. Em geral, tende a ser considerado como uma
desordem da consciência, embora às vezes, esta patologia é restrita a uma
desordem fundamentalmente atenção além das manifestações psicopatológicas,
foram feitas tentativas para estabelecer relações entre psicológico e somático,
porque é uma desordem onde claramente as alterações somáticas se manifestam
como sintomas psicológico e comportamental.
As três dimensões da consciência são a vigília, a lucidez (clara ou nublado) e
autoconsciência. A sonolência implica a existência de uma diminuição do estado de
alerta e da atenção do paciente, que não pode controlá-los. O termo turbidez refere-
se a um estado psicopatológico caracterizado pela deterioração da consciência,
 13

sonolência leve e dificuldade de atenção e concentração. Eles podem ser

quantitativos (por aumento ou diminuição) ou qualitativa, como na síndrome de
confusão mental (LOBO, 2010).
De acordo com Dalgalarrondo (2000), a consciência pode ser definida como a
capacidade de realizar-se e o ambiente que nos rodeia. É uma propriedade
individual, que se desenvolve desde o nascimento até um processo de diferenciação
- individuação, até criar a experiência unitária de em si: é um processo dinâmico de
auto-organização que é constrói um sistema neurobiológico estruturado para tornar
possível o aprendizagem, memória e funcionamento cognitivo autônomo, como
propriedade emergente do funcionamento normal do cérebro. Segundo ainda o
autor, a consciência é caracterizada porque:

 Parte da experiência do próprio corpo e é desenvolvido através do

estabelecimento de relações familiares e sociais.

 A partir da fragmentação inicial, tende a consistência e estabilidade

gradualmente

 Tem sentido pessoal e intencionalidade adaptativa (objetivos, propósitos).

1.3 Critérios Diagnósticos e Semiologia do Delirium

Segundo a American Psychiatric Association (1994), o delirium é uma

síndrome clínica multietiológica cuja característica essencial é a alteração da
consciência (especialmente o nível de atenção e alerta), que é acompanhada por
uma mudança nas funções cognitivas da ampla representação (memória,
percepção, abstração, raciocínio, emoção e funções de planejamento executivo), é
desenvolvido em um curto período de tempo (horas a dias) e tende a flutuar ao
longo do dia.
Atualmente, os critérios mais utilizados são os propostos no DSM-IV.
Classificação do Delirium de acordo com o DSM-IV Código F05:
• Delirium devido a ... (indicar doença médica)
• Delirium induzido por substâncias
• Delirium para abstinência de substâncias
• Delirium devido a múltiplas etiologias
 14

 Critérios para o diagnóstico de F05.0 Delirium devido a ... (indicar

doença médico):

A. Sensação alterada (por exemplo, diminuição da capacidade de atenção

ambiente) com diminuição da capacidade de foco, manutenção ou atenção direta.
B. Mudança nas funções cognitivas (como déficit de memória, desorientação,
alteração da linguagem) ou presença de uma alteração perceptiva que não é
explicada para a existência de uma demência anterior ou em desenvolvimento.
C. A alteração ocorre em um curto período de tempo (geralmente em horas ou
dias) e tende a flutuar ao longo do dia.
D. Demonstração através da história, exame físico e testes laboratoriais que a
alteração é um efeito fisiológico direto de uma doença médica.
Nota de codificação: se o delírio for adicionado a uma demência pré-existente,
código F05.1.
Nota de codificação: incluir o nome da doença médica no Eixo I, por exemplo,
F05.0 Delirium devido a encefalopatia hepática [293.0]; codifique também a doença
médica no Eixo III. (American Psychiatric Association, 1994).

 Critérios para o diagnóstico de delírio por intoxicação por substância

A. Sensação alterada (por exemplo, diminuição da capacidade de prestar
atenção para o meio ambiente) com capacidade reduzida de foco, manutenção ou
atenção direta.
B. Mudança nas funções cognitivas (como perda de memória, desorientação,
alteração da linguagem) ou presença de uma alteração perceptual que não é
explicado por uma demência anterior ou em desenvolvimento.
C. A alteração ocorre em um curto período de tempo (geralmente em horas ou
dias) e tende a flutuar ao longo do dia.
D. Demonstração, através da história, do exame físico e teste de laboratório,
1 ou 2.
1. Os sintomas dos Critérios A e B são apresentados durante a intoxicação
pela substância
2. O consumo de medicamentos é estimado etiologicamente relacionado com
a alteração. *
*Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez do diagnóstico de intoxicação
por substâncias apenas quando os sintomas cognitivos excedem aqueles que são
 15

adequados da síndrome de envenenamento e quando os sintomas são de gravidade

suficiente no sentido de merecer atenção clínica independente.
* Nota: o diagnóstico deve ser feito como delirium induzido por substância se
estiver relacionado ao uso da medicação (American Psychiatric Association, 1994).

 Códigos de delírio devido à intoxicação por (substância específica):

F10.03 Álcool [291.0]
F16.03 Alucinógenos [292.81]
F15.03 Anfetaminas (ou substâncias relacionadas) [292.81]
F12.03 Cannabis [292.81]
F14.03 Cocaína [292.81]
F19.03 Phencyclidine (ou substâncias de ação similar) [292.81]
F18.03 Inaladores [292.81
F11.03 Opiáceos [292.81]
F13.03 Sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos [292.81
F19.03 Outras substâncias (ou substâncias desconhecidas) [292.81] (por
exemplo, cimetidina, digital, benztropina)

 Critérios para o diagnóstico de delírio devido à abstinência de

substância

A. Sensação alterada (por exemplo, diminuição da capacidade de prestar

atenção para o meio ambiente) com capacidade reduzida de foco, manutenção ou
atenção direta.
B. Mudança nas funções cognitivas (como perda de memória, desorientação,
alteração da linguagem) ou presença de uma alteração perceptual que não é
explicado por uma demência anterior ou em desenvolvimento.
C. A alteração ocorre em um curto período de tempo (geralmente em ele ou
dias) e tende a flutuar ao longo do dia.
D. Demonstração, através da história, de exame físico e teste laboratório, que
os sintomas dos Critérios A e B estão presentes por um curto período de tempo
depois de uma síndrome de abstinência.
Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez do diagnóstico de abstinência de
substâncias apenas quando os sintomas cognitivos excedem os da síndrome de
 16

abstinência e quando os sintomas são graves o suficiente para merecer um cuidado

clínico independente (American Psychiatric Association,1994).

 Códigos de delírio para abstinência de (substância específica):

F10.4 Álcool [291.0];
F13.4 Sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos [292.81];
F1 Outras substâncias (ou desconhecidas) [292.81]

 Critérios para o diagnóstico de delírio devido a múltiplas etiologias

A. Sensação alterada (por exemplo, diminuição da capacidade de prestar

atenção para o meio ambiente) com capacidade reduzida de foco, manutenção ou
atenção direta.
B. Mudança nas funções cognitivas (como perda de memória, desorientação,
alteração da linguagem) ou presença de uma alteração perceptual que não é
explicado por uma demência anterior ou em desenvolvimento.
C. A alteração ocorre em um curto período de tempo (geralmente em horas ou
dias) e tende a flutuar ao longo do dia.
D. Demonstração, através da história, de exame físico ou teste laboratório,
esse delírio tem mais de uma etiologia (por exemplo, mais de uma doença médica,
uma intoxicação por substância ou por efeitos colaterais de medicamentos).
Nota de codificação: use os códigos necessários que refletem o tipo de
delirium e sua etiologia específica, por exemplo, F05.0 Delirium devido a encefalite
viral [293.0] e F10.4 Delirium para abstinência do álcool [291.0].
No delírio, a maioria dos pacientes tem um nível de alerta diminuído, eles são
sonolentos e hiporreativos, mas pacientes com delirium podem ser acordados e até
mesmo, hiperalertas. Além do aspecto quantitativo do nível de percepção e
reatividade ao meio ambiente (excitação), deve-se considerar o aspecto qualitativo
da consciência que é refere-se à alteração do conteúdo, ao processamento do
percebido e à capacidade de raciocinar e lembrar, bem como a capacidade de
orientar, manter e redirecione adequadamente a atenção.
É neste aspecto qualitativo onde a "alteração da consciência" é usada para
abranger os diferentes déficits cognitivos e de atenção que são o núcleo da
síndrome do delírio.
 17

A alteração da consciência é expressa como uma diminuição na capacidade

de se concentrar, manter ou redirecionar a atenção para ambiente (Critério A do
DSM-IV).
A alteração da atenção é considerada a função cognitiva mais importante
sensível à disfunção cerebral, levando em consideração que está sujeito a variações
importantes quando um indivíduo está cansado ou sonolento (American Psychiatric
Association,1994).

1.4 Fatores de risco

Segundo Carvalho; Almeida e Gusmão (2013), os fatores de risco são:

 Idade avançada

 Presença de mais de uma condição associada com coma

 Tratamento com sedativos

 Doenças neurológicas

 Maior gravidade da doença.

O diagnóstico de delirium está associado a maior mortalidade (aumento de

10% no risco relativo de morte por cada dia de delirium) e diminuição da função
cognitiva de longo prazo.
 18

CAPÍTULO II – FORMAS CLÍNICAS DO DELÍRIO

Segundo Lobo (2010), existem duas formas diferentes de delírio:

 Delírio hipoativo.

 Delírio agitado (ou hiperativo).

Quando um paciente apresenta ambas as formas intermitentemente, ele se

chama delírio misto.

A forma hipoativa é caracterizada pela falta de atenção, distúrbios da

ideação e diminuição do nível de consciência, sem agitação. Menos de 2% dos
pacientes com delirium na UTI sofrem de forma pura de delírio agitado. Pacientes
com delírio hipoativo têm menos chances de sobrevivência, mas aqueles que
sobrevivem podem ter melhor funcionalidade a longo prazo do que aqueles com
delírio agitado ou misto.

É difícil distinguir o risco de morte relacionado aos efeitos do delírio daqueles

associados à gravidade da doença, uma vez que os pacientes com doenças mais
graves correm maior risco de delírio e morte.

Em geral, os estudos de associação estão mais preocupados com a

gravidade da doença que levou à internação na UTI do que quando o delírio foi
diagnosticado. Embora a associação entre delírio e má evolução seja clara, uma
relação causal não foi estabelecida. Atualmente, há poucas evidências de que o
tratamento específico do delírio possa melhorar a evolução dos pacientes.

2.1 Diagnóstico Diferencial de Delirium

Segundo Marulanda, Ocampo e Osorno (2009), o delírio pode ter causas

muito diferentes de um ou dois dias consistente é frequentemente identificado em
irritabilidade, inquietação, transtorno do sono (insônia ou sonolência diurna) ou
dificuldades na esfera do pensamento, que precedem o pleno desenvolvimento do
Delírio. O delirium geralmente se desenvolve em pessoas idosas que têm mudanças
fatores mentais e psicológicos determinados pelo envelhecimento, aos quais são
 19

adicionadas situações de estresse, como hospitalização, deterioração séria do

estado de saúde e polifarmácia, que por sua vez aumentam o risco de reações
adversas para medicamentos, interações medicamentosas e toxicidade sistemática
e cerebral.
Vários sintomas de delirium também ocorrem em outros distúrbios
psiquiátrico; esses distúrbios psiquiátricos também podem coexistir no mesmo
paciente os principais diagnósticos diferenciais são a demência e depressão,
embora outros distúrbios psiquiátricos primários, como a esquizofrenia, podem ser
considerado A deficiência cognitiva ocorre tanto no delírio quanto na demência,
embora haja outras diferenças significativas (King e Gratix, 2009).
A recomendação para o estudo do delírio é o estabelecimento de critérios
para inclusão e exclusão para garantir e interpretar corretamente e preciso o que é
delírio; portanto, pacientes que apresentam depressão, demência, doença de
Alzheimer

Avaliação e monitoramento de sedação e delírio

2.1.1 Escalas de sedação

Das escalas de sedação descritas, a escala de Sedação-Agitação de RIker e

a escala de Agitação-Sedação de Richmond são as mais usadas, mas na
comparação direta, nenhum mostrou ser superior.

Para a maioria dos pacientes que se submeterão a ventilação mecânica na

UTI, um escore objetivo apropriado é de 3 a 4 na escala Riker (variando de 1 a 7
pontos, nos quais os escores <4 indicam a sedação mais profunda , 4 pontos
indicam um estado de calma e cooperação e os escores ≥ 5 correspondem a maior
agitação) ou uma pontuação de -2 a 0 na escala de Richmond (com limites entre -5
e +4, em que os escores mais negativos eles indicam sedação mais profunda e os
mais positivos indicam maior agitação).

2.2 Identificação do delírio

Na prática diária, os membros da equipe da UTI geralmente não

diagnosticam delírio em quase três quartos dos seus pacientes delirantes, enquanto
o exame abrangente ativo por enfermeiras especializadas identificou delírio em até
 20

64% dos pacientes considerados delirantes. pelo psiquiatra, o geriatra ou o

neurologista.

As escalas de delírio na UTI aplicam os 4 domínios DSM-IV que definem o

delírio em pacientes de medicina geral e psiquiátrica para pacientes hospitalizados
em UTI, em quem a gravidade da doença pode flutuar rapidamente, para aqueles
que recebem múltiplos analgésicos e sedativos e aqueles que são incapazes de
falar porque têm um tubo endotraqueal.

São usualmente utilizadas duas escalas: o método de avaliação de confusão

(ICU Confusion Assessment Method [CAM-ICU]) e a Lista de verificação de
detecção de delirium de cuidados intensivos (ICDSC [[)).

O CAM-ICU informa uma avaliação dicotômica em um único momento,

enquanto o ICDSC permite a inclusão dos sinais que podem ser observados durante
um período de tempo. Embora essas escalas sejam essenciais para diagnosticar
objetivamente o delírio em estudos de pesquisa, não se sabe se eles são mais
sensíveis do que a avaliação não estruturada feita ao lado da cama por enfermeiras
dedicadas à detecção de delirium.

Alguns estudos mostraram que esta avaliação tem maior sensibilidade

quando realizada no leito do paciente, enquanto os resultados de outros ensaios têm
sido conflitantes. Usado sozinho (sem a aplicação de qualquer escala de sedação),
nenhuma das escalas publicadas distingue o delírio hiperativo do delírio hipoativo e
nenhuma das escalas publicadas quantifica a importância relativa dos elementos
individuais das escalas, apesar de reconhecer que Tratamentos específicos podem
reduzir a duração de alguns elementos e prolongar a duração de outros.

Todas as escalas dicotomizam o delírio sobre se está presente ou ausente,

embora intuitivamente acredite-se que o delírio tem diferentes níveis de gravidade.
Atualmente, CAM-ICU e ICDSC são os dois métodos aceitos para identificar uma
condição que, se não, geralmente passa despercebida.

2.3 Prevenção e tratamento do delírio

 Prevenção

Há alguma evidência de que o delírio possa ser prevenido. Fora da UTI

existem estratégias que mostraram eficácia:
 21

 A reorientação repetida

 A redução do ruído

 Estimulação cognitiva

 Aids para visão e audição

 Hidratação adequada

 Mobilização precoce

Essas medidas podem reduzir a incidência de delirium em pacientes

hospitalizados.

 Drogas

A profilaxia com haloperidol em pacientes submetidos a cirurgia do quadril

reduz a gravidade do delirium. Entre os pacientes internados na UTI, a duração do
delírio foi reduzida pela metade com mobilização precoce, realizada durante
interrupções de sedação.

Os estudos farmacológicos da prevenção do delírio incluem ensaios que

comparam um esquema analgésico sedativo com outro e estudos de fármacos
antipsicóticos que são administrados com a intenção específica de prevenir o delírio.

Quatro ensaios controlados com placebo avaliaram a profilaxia

farmacológica do delirium; baixas doses de haloperidol e risperidona reduziram a
incidência de delirium, assim como uma única dose baixa de cetamina durante a
indução anestésica.

No entanto, esses ensaios foram realizados em pacientes submetidos a

procedimentos cirúrgicos eletivos, e não está claro se os resultados podem ser
extrapolados para a população geral da UTI. Em contraste, a rivastigmina, um
inibidor da colinesterase, foi ineficaz na prevenção do delírio.

A sedação com dexmedetomidina em vez de benzodiazepínicos parece

reduzir a incidência de delirium na UTI. Em um estudo multicêntrico, randomizado
que incluiu pacientes predominantemente clínicos na UTI, a administração de
dexmedetomidina ou midazolam resultou em lapsos semelhantes dentro da faixa
alvo de -2 a +1 na escala de sedação-agitação de Richmond, mas aqueles
 22

designados para receber dexmedetomidina apresentou risco reduzido de delirium e

passou menos tempo com ventilação mecânica.

Em comparação com uma infusão de lorazepam, a sedação com

dexmedetomidina resultou em uma duração mais longa do nível de sedação alvo e
uma maior sobrevivência sem delirium ou coma.

Num ensaio multicêntrico europeu, os doentes foram randomizados para

continuar o tratamento com o sedativo prescrito (midazolam ou propofol) ou para
mudar o sedativo para 1,4 μg / kg de peso / hora de dexmedetomidina. Não houve
diferenças entre os grupos em termos da duração do nível desejado de sedação.

As taxas de agitação, ansiedade ou composto de delírio foram menores com

dexmedetomidina do que com propofol, mas as taxas com dexmedetomidina foram
equivalentes às taxas com midazolam. A avaliação realizada pela CAMICU realizada
48 horas após a suspensão da sedação não encontrou diferenças significativas
entre os grupos.

 Tratamento

A gestão adequada do delirium implica o estabelecimento de medidas

preventivas e um diagnóstico precoce. Para isso, o monitoramento frequente de
todos os pacientes internados na UTI é essencial, especialmente aqueles com
fatores predisponentes: idade acima de 70 anos, comprometimento cognitivo prévio,
perda de audição, história de alcoolismo ou uso de drogas, etc.

Uma importante estratégia de prevenção é evitar a superação, lembrando-se

de suspender e reavaliar diariamente o requisito dessas drogas e considerar o uso
de drogas de ação curta em caso de administração freqüente ou contínua e as
alterações farmacodinâmicas e as respostas individuais de cada paciente.

As diretrizes clínicas da SCCM recomendam (grau A) o uso de protocolos e

escalas a fim de melhor avaliar os sedativos e analgésicos, tentando fazer a dor o
mais baixo possível, mantendo o paciente calmo e alerta.

As manobras que tentam reorientar o paciente são muito úteis e não

possuem efeitos adversos: favorecer o ciclo sono-vigília, evitar ruídos excessivos e
luz artificial durante a noite, minimizar a dor, incentivar fisioterapia e mobilização,
remover cateteres e limitações físicas precocemente, otimizar o contato com os
 23

familiares, e favorecer a estimulação visual, auditiva e tempo-espacial através do

fornecimento de óculos, relógios, calendário, fones de ouvido com música, rádio,
fotografias de parentes próximos, alimentos ou objetos favoritos, etc. Essas
intervenções reduziram a incidência de delírio em até 40% e devem ser parte das
estratégias de prevenção e tratamento.

Uma vez que o delírio tenha sido diagnosticado, tentará minimizar ou

eliminar a maior quantidade de fatores precipitantes fisiológicos, metabólicos e
farmacológicos possível. É imperativo iniciar rapidamente manobras para reverter o
choque, hipoxia, desidratação, anomalias de sódio, substituição de glicose ou
tiamina, identificar e resolver um balão da bexiga ou qualquer outra causa de dor, e
remover os fármacos favorecendo (anticolinérgicos, corticóides) antes de indicar um
medicamento específico.

O pessoal de saúde e os membros da família devem manter um diálogo sem

confrontação com o paciente, que tem seu julgamento e percepção alterados, para
não exacerbar ou desencadear uma situação de agitação. O mais eficaz é ouvi-lo e
responda-o com atitudes de contenção em relação ao seu desconforto geral,
mostrando um ambiente seguro.

Uma vez que um delírio tenha sido diagnosticado, tentará minimizar ou

eliminar ou maior quantidade de fatores precipitadores fisiológicos, metabólicos e
farmacológicos possível. É imperativo iniciar rapidamente manobras para reverter ou
chover, hipoxia, desidratação, anomalias de sódio, substituição de glicósido ou
tiamina, identificar e resolver uma bola ou qualquer outra causa, e remover
medicamentos favorecendo (anticolinérgicos, corticóides) antes de indicar um
medicamento específico.

O psocial de saúde e os membros da família são alterados, para não

exacerbar ou desencadear uma situação de agitação. Ou mais eficazes e ouvi-los e
responde-los com atitudes de conteúdo em relação ao seu infortúnio geral, mostrar é
encontrar um ambiente seguro.

 Tratamento farmacológico

A administração de medicamentos específicos para o delírio é indicada após

iniciaram a correção dos gatilhos, quando a segurança do paciente está
comprometida e, no caso de os precipitantes serem desconhecidos ou não podem
 24

ser removidos rapidamente. Qualquer um dos medicamentos utilizados pode afetar a

função sensorial e, paradoxalmente, promover maiores alterações cognitivas, por
isso devem ser indicadas de forma criteriosa, com o mínimo possível de doses e por
curtos períodos de tempo.

 Antipsicóticos

As fenotiazinas têm um efeito sedativo intenso e anticolinérgico e podem

causar hipotensão arterial por bloqueio alfa-adrenérgico. A clorpromazina tem mais
do que 100 metabólitos, muitos deles ativos, então sua meia-vida varia entre 2 e 60
dias, e é por isso que esses medicamentos não são indicados no paciente crítico.

A droga de escolha recomendada pela American Psychiatric Association e a

SCCM é haloperidol, porque não deprimem o centro respiratório e seu menor risco
de hipotensão e efeito sedativo mínimo, embora este seja baseado em estudos não
aleatorizados, séries de casos e relatos anedóticos de pacientes internados não só
na UTI (nível C).

Haloperidol é uma butirofenona que atua como antagonista dopaminérgico

em Receptores D2, melhorando padrões de pensamento não estruturados,
alucinações e agitação. Ele induz um prolongamento do intervalo QT independente
da dose que predispõe à aparência de torsadas de pontos, fibrilação ventricular e
morte súbita; os pacientes com doença cardíaca apresentam maior risco. Por este
motivo, recomenda-se (nível B) que os pacientes com delirium que recebem
haloperidol são tratados com deve monitorar o ECG e os níveis séricos de magnésio
e potássio; um intervalo QT maior que 450 ms. obriga a reduzir ou suspender a
medicação. Outros efeitos colaterais incluem distonias agudas, espasmos laríngeos,
hipertermia maligna e desregulação de glicose e metabolismo lipídico.
 25

CAPÍTULO III – CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM

RELAÇÃO AO DELÍRIO EM UTI

Segundo Tanaka (2015), no desenvolvimento da prática clínica de

enfermagem na UTI, a presença de delirium não é detectada por um instrumento
objetivo, nem é rotina detectar esta condição nos pacientes com ventilação
mecânica na unidade de terapia intensiva.
A pesquisa em enfermagem não possui estudos que explorem os fatores
associados ao atendimento de enfermagem e a presença ou ausência de delírio em
pacientes sedados ou acordados com ventilação mecânica.
O atendimento de enfermagem na UTI rotineiramente se concentrou em
cuidados gerais e não específicos para pacientes adultos despertados com
ventilação mecânica em risco de delirium; também não há estudos de cuidados de
enfermagem individualizados usando os domínios Nanda.
O cuidado individualizado e a não sedação profunda dos pacientes pode estar
associada a uma diminuição da frequência de delirium em pacientes com ventilação
mecânica, mas isso ainda não foi documentado

3.1 Técnicas para melhorar a qualidade da permanência do paciente em

Unidades de Tratamento Intensivo - UTI

Segundo Faria e Moreno (2013), foram desenvolvidas orientações que

facilitam as abordagens mencionadas. Estes incluem diretrizes para "dor, agitação e
delírio" e para o composto "despertar espontâneo e coordenação da respiração,
atenção da escolha da sedação, monitoramento do delírio e mobilidade precoce e
exercício".

Essas normas enfatizam a comunicação entre os membros da equipe da

UTI, a padronização dos processos de atendimento e priorizar métodos para atenuar
a sedação e facilitar o início e a extubação.

Cada guia reconhece a evolução conceitual do trabalho de respiração

espontânea e interrupção da sedação para uma abordagem abrangente para o
monitoramento e controle da dor, agitação e delírio.
 26

3.1.1 A prática de enfermagem na UTI

Uma pessoa que, devido à sua condição de saúde crítica, precisa ser
internada em uma UTI, exige para seus cuidados um grupo interdisciplinar de
profissionais, incluindo a equipe de enfermagem, que deve ser treinada para
satisfazer todos os tipos de necessidades, sejam biológicas, sensoriais ou
psicológicas, especialmente quando essas necessidades não podem ser atendidas
pelo paciente si mesmo.

Essa complexidade do paciente que entra na UTI exige que a enfermeira

tenha competências clínicas e profissionais, entendidas por Benner (citado por Äari,
Tarja e Leino, 2008), como a capacidade de realizar a tarefa com resultados
desejáveis no contexto de várias circunstâncias de a vida real. Para Dunn, Lawson,
Robertson e Clark (2000), a competição exige habilidades psicomotoras para
resolver problemas clínicos.

Para Minotas, Vélez e Delgado (2003), a enfermeira que trabalha na UTI

deve ter um perfil de acordo com a complexidade dos cuidados prestados.

Este profissional precisará ter as seguintes qualidades:

 Conhecimento em enfermagem: experiência clínica e treinamento

específico para UTI.

 Iniciativa e criatividade: deve ser uma pessoa dinâmica, observadora

e com a capacidade de analisar e interpretar dados, para poder
notificar as pessoas indicadas.

 Habilidades e habilidades: a enfermeira deve ser habilitada no manejo

de equipamentos e na realização de procedimentos. Essa habilidade
é estendida ao uso oportuno de recursos.

 Liderança: deve ser capaz de direcionar, planejar, coordenar e

supervisionar o atendimento de pacientes em condições críticas,
demonstrar segurança na tomada de decisões; na ausência
temporária do médico e em situações que o merecem, ele será a
melhor pessoa para determinar o comportamento imediato ou
oportuno.
 27

 Motivação: como profissional, você deve estar interessado em manter

seu conhecimento atualizado para se manter a par dos avanços
científicos, tecnologia e as necessidades dos pacientes administrados
na UTI;

Tenha sempre em mente que o sucesso da sua prática depende da sua

atualização.

 Saldo emocional: o ambiente na UTI é muito diferente do que está em

os outros serviços de uma instituição, e é por isso que o trabalho em
equipe é considera um apoio fundamental, baseado no respeito
mútuo de todos aqueles que eles trabalham lá.

 Responsabilidade: é importante ter claramente estabelecido as linhas

de autoridade, peça aos funcionários que coordenem as diferentes
atividades levando em consideração a complexidade dos pacientes
atendidos.

 Humanidade: a enfermeira não só pode dar um cuidado técnico

qualificado, mas deve ser a pessoa com quem o paciente pode se
comunicar e podem depositar suas preocupações, ansiedades,
medos e inseguranças assim, a humanização é um aspecto
fundamental dentro a tecnologia.

 Ética: a prática de enfermagem em UTI enfrenta situações em que a

enfermeira deve tomar decisões e deve resolver contando com
questões ético-morais que têm que ver com Cuidados e cuidados ao
paciente, as regras e os princípios da instituição.

De acordo com Äari et al. (2008) em uma revisão da literatura, a

competência clínica de A enfermeira na UTI está relacionada ao gerenciamento de
diretrizes clínicas e que estes são o alicerce da enfermagem baseada em
evidências. A aplicação das intervenções de enfermagem faz parte das
competências clínicas de cuidados intensivos, que são acompanhados pelo
reconhecimento de situações anormais da função fisiológica e monitoramento de
pacientes
 28

O monitoramento de pacientes em cuidados de enfermagem na UTI é

relacionado a equipamentos de alta tecnologia (Crocher e Timmons, 2008), como
bombas de infusão, monitores e ventilador mecânico como um pilar fundamental de
cuidados na UTI. De acordo com Karlsson e Forsberg (2008), os pacientes
percebem o ventilador mecânico de duas maneiras: por um lado, é um meio
indispensável para manter sua vida; por outro lado, é uma fonte de medos, medos e
ansiedades, restringindo a autonomia funcional. Tudo o que ocorre acima ocorre
devido à natureza invasiva da via aérea artificial.

No entanto, a enfermeira deve ter objetivos claros em cuidar da Pacientes

com ventilador mecânico. De acordo com Licino, Pagano e Oliveira (2008), alguns
dos objetivos de cuidados que a enfermeira deve ter em mente são:

 Reconheça o equipamento e seus acessórios.

 Certifique-se do bom funcionamento do dispositivo.

 Programe os parâmetros ventilatórios e ajuste os alarmes.

 Verifique a sincronia ventilador-paciente.

 Monitorar ventilação e padrão respiratório.

 Reconhecer sinais de hipoxemia e hipercapnia.

 Interpretar valores de gás.

 Prevenir complicações relacionadas à ventilação mecânica.

 Estabelecer e padronizar técnicas para o atendimento ao paciente.

 Reduzir a ansiedade do paciente e da família.

 Manter a comunicação por métodos alternativos.

 Mantenha o paciente confortável durante o suporte ventilatório.

 Evite a extubação não programada.

Todas essas intervenções levam a enfermeira que trabalha na UTI a

desenvolver uma série de habilidades nos procedimentos realizados, bem como
 29

habilidades intelectuais que buscam avaliar de forma abrangente qualquer tipo de

alteração que o paciente apresenta durante sua permanência na UTI.

Nas UTI em que o estudo foi desenvolvido, temos o modelo de atenção de

Enfermagem individualizada; esta definição é uma contribuição de Suhonen e
Gustaffsson (2010), como um tipo de apresentação de serviços de enfermagem que
leva em consideração os aspectos pessoais dos pacientes, as características do seu
estado clínico, a situação de sua vida pessoal e suas preferências na promoção da
participação do paciente na tomada de decisões.

Para que os cuidados de enfermagem sejam qualificados como

individualizados, a enfermeira deve ajustar suas intervenções de enfermagem para
cada paciente, em que os pacientes podem expressar sua individualidade durante a
interação da enfermeira do paciente (Suhonen et al., 2008). A atenção
individualizada reconhece a singularidade da pessoa e a importância de oferecer
cuidados que sejam projetados para atender às necessidades individuais (Radwin e
Alster, 2002).

Deve ser lembrado que os enfermeiros de cuidados críticos nos Estados

Unidos referem-se a elementos essenciais de cuidados chave de enfermagem em
delírio, tais como a coordenação de despertar e respirar, monitoramento e
gerenciamento de delírio, mobilidade precoce, gestão assertiva entre sedação e
analgesia, o gerenciamento do ventilador mecânico na UTI (Balas et al., 2012). Este
tipo de cuidados combina a resolução de efeitos tóxicos e medicamentos associados
ao delírio, tratamento de hipoxemia, sepse, infecção, imobilização e o conjunto de
ações não farmacológicas.

3.2 Prevenção do delírio

A prevenção começa com a avaliação dos processos cognitivos pela

enfermeira na unidade de terapia intensiva, que é constituída pela pesquisa e
reconhecimento de sintomas de delírio (Dammeyer e Mapili, 2012).
As medidas preventivas podem ser implementadas pela enfermeira; a
observação e a avaliação de pacientes que apresentam alterações no estado mental
o comportamento é importante: veja se o paciente está orientado pessoalmente.
 30

3.2.1 Tempo e lugar

De acordo com Marshall e Soucy (2003), a enfermeira deve levar em

consideração o seguinte Intervenções não farmacológicas:
 Explique ao paciente e à família sobre o procedimento e a
resultados esperados.
 Informar a família que, quando o delírio ocorre, é um
condição temporária e que melhorará após o tratamento.
 Dê tranquilidade frequente ao paciente.
 Identificar e conhecer o nível de ansiedade, porque quando você está
níveis suficientemente elevados podem avançar para o delírio.
 Tanto quanto possível, reduza os níveis de ruído, a fim de ajudar o
paciente a dormir bem.
 Diminua a intensidade da luz; falar em voz baixa.
 A prevenção também incluirá a realização de laboratório e
monitoramento os parâmetros físicos (juntamente com o
monitoramento do consumo nutricional).
 Assegurar uma hidratação adequada, segurança e gerenciamento de
dor.
 Uma vez que o delírio é identificado, o paciente deve ser mantido
Claro, evite o uso de restrições físicas, exceto em último recurso.
 A administração de medicamentos seria o próximo passo (Haloperidol).
Do mesmo modo, Truman e Wesley (2007) propõem algumas intervenções
que os enfermeiros devem ter em mente para a prevenção do delírio:
 Realizar a reorientação do paciente repetidamente (hora, dia,
lugar).
 Fornecer estimulação cognitiva com atividades várias vezes em
dia
 Um protocolo para a remoção oportuna de cateteres e sondas.
 Avalie quais pacientes estão usando lupas ou aparelhos auditivos, a
serem fornecidos.
 Conheça o protocolo de gerenciamento de dor.
 31

Como já mencionado, o delírio é um evento clínico comum em pacientes com

ventilação mecânica na UTI; portanto, a enfermeira deve estar em este fator de
risco, uma vez que aumenta os dias de duração da ventilação mecânica e afeta a
permanência e o custo da hospitalização (Milbrandt et al., 2004).
 32

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O delirium é uma manifestação aguda comum de disfunção cerebral em

pacientes criticamente enfermos, hoje reconhecido como uma fonte importante de
morbidade em curto e longo prazo. Deve ser instaurado a monitorização rotineira do
delirium com a utilização de um instrumento validado.

A instituição de medidas preventivas farmacológicas e não farmacológicas é

uma forma viável e eficaz para reduzir a incidência de delirium. O delirium é passível
de prevenção, e possivelmente, nunca deveria ocorrer. A adesão total às medidas no
processo de cuidado e as tendências na prevalência do delirium deveriam ser
introduzidos e utilizados como um indicador de qualidade em UTI

A evidência acumulada indica que o manejo da sedação e do delírio pode ter

um efeito importante nos resultados dos pacientes internados na UTI. Atualmente, os
dados disponíveis indicam que melhores resultados são obtidos quando um
protocolo é usado para monitoramento regular da profundidade da sedação e do
tratamento de dor e delírio; quando o tratamento da dor é imediato e eficaz e os
sedativos são administrados na dose mínima necessária para o conforto e
segurança do paciente, com mobilização precoce, sempre que possível.

Considera-se desta forma que, muitas são as ações de prevenção do

delirium que podem ser aplicadas pelo enfermeiro e sua equipe. Algumas já são de
rotina, como a avaliação do estado físico, mental, orientação tempo espacial e o
posicionamento adequado.

Algumas destas ações são fáceis de implantar no ambiente de terapia

intensiva, como instalar relógios e calendários, por exemplo. As intervenções para a
melhora do sono são destacadas como essenciais para prevenir o desenvolvimento
da patologia e são facilmente implantáveis.

Considera-se então, importante, juntamente com a sensibilização, a

instrumentalização dos enfermeiros, como estímulo a uma prática avançada,
buscando dispor de recursos e conhecimentos que os capacitem a refletir, criar e
agir.
 33

REFERÊNCIAS

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