1/2/2018 Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: gestión inicial - UpToDate

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Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Initial management

Author: James B Bussel, MD

Section Editor: Donald H Mahoney, Jr, MD
Deputy Editor: Carrie Armsby, MD, MPH

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Oct 11, 2017.

INTRODUCTION — Immune thrombocytopenia (ITP) of childhood is characterized by isolated thrombocytopenia (platelet count <100,000/microL with normal white
blood cell count and hemoglobin). The cause of ITP remains unknown in most cases, although it can be triggered by a viral infection or other immune trigger [1-3].
ITP was previously known as idiopathic thrombocytopenic purpura or immune thrombocytopenic purpura. The current term Immune ThrombocytoPenia preserves the
widely-recognized acronym "ITP," and acknowledges the immune-mediated mechanism of the disorder, while allowing that patients may have little or no signs of
purpura or bleeding [1].

The treatment and prognosis of newly diagnosed and persistent ITP in children will be reviewed here. The management of chronic ITP, and the clinical manifestations
and diagnosis of ITP are discussed separately. (See "Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Management of chronic disease" and "Immune thrombocytopenia
(ITP) in children: Clinical features and diagnosis".)

TERMINOLOGY — The following terms are used in this topic:

● Primary ITP – ITP in the absence of other causes or disorders that may be associated with the thrombocytopenia is known as primary ITP, and is the main focus
of this topic review.

● Secondary ITP – Secondary ITP refers to immune-mediated thrombocytopenia with an underlying cause, including drug-induced, or associated with systemic
illness (eg, systemic lupus erythematosus, HIV). Secondary causes of immune-mediated thrombocytopenia are reviewed separately. (See "Immune
thrombocytopenia (ITP) in children: Clinical features and diagnosis", section on 'Differential diagnosis' and "Causes of thrombocytopenia in children".)

Primary ITP is categorized into three phases, depending on the length of the disease course [1]:

● Newly diagnosed ITP – ITP within three months from diagnosis

● Persistent ITP – Ongoing ITP between 3 and 12 months from the initial diagnosis

● Chronic ITP – ITP lasting for more than 12 months

In this terminology schema, there is no "acute" ITP. The clinical features of newly diagnosed, persistent, and chronic ITP are otherwise similar. (See "Immune
thrombocytopenia (ITP) in children: Clinical features and diagnosis", section on 'Clinical features' and 'Disease course' below.)

Management of newly diagnosed and persistent ITP in children is reviewed here. The management of chronic is discussed separately. (See "Immune
thrombocytopenia (ITP) in children: Management of chronic disease".)

MANAGEMENT

General measures — We suggest the following measures for pediatric patients with ITP:

● Activity restriction – Affected children should be restricted from activities that carry a risk of traumatic injury. There is no standard approach regarding the
specific types of activity to restrict, and there is substantial variation in clinical practice. These decisions should be individualized and made in collaboration with
the patient and family. In our practice, we suggest that children with platelet count <30,000/microL avoid contact and collision sports (eg, football, boxing,
lacrosse, and hockey), and also consider restricting other activities that have substantial risk for traumatic injury (eg, baseball, soccer, skiing, or gymnastics) [3].
Reducing the risk for head injury is particularly important; this risk can be reduced, but not eliminated, by the use of protective helmets. For soccer, we
recommend that children avoid "heading" the ball with their feet on the ground, to reduce the force delivered to the head by the ball. The emphasis is on
prevention of intracranial hemorrhage (ICH), but the risk of severe abdominal trauma can also be reduced with these activity restrictions. The patient and family's
values and preferences about the activity restriction often inform decisions about pharmacologic intervention.

● Avoidance of antiplatelet and anticoagulant medications – Antiplatelet medications (eg, aspirin, ibuprofen, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs
[NSAIDs]), and anticoagulants (eg, enoxaparin, warfarin, novel oral anticoagulants) generally should be avoided. In our experience, the risk of clinically
significant bleeding with ibuprofen is very low; however, because there is potential for more severe bleeding with its use, we advise not using it unless it is truly
necessary. If these medications are necessary, then pharmacologic treatment of the ITP may be warranted to increase the platelet count to a safe level (usually
>30,000/microL; higher levels may be necessary in some cases depending on other risk factors). If a child requires anti-inflammatory therapy (eg, for fever, pain,
or arthritis not adequately controlled with acetaminophen), other agents can be tried such as celecoxib or choline magnesium trisalicylate. Other measures for
pain not adequately controlled with acetaminophen include nonpharmacologic measures and/or opioids as appropriate. (See "Evaluation and management of
pain in children", section on 'Nonpharmacologic therapy' and "Evaluation and management of pain in children", section on 'Opioids'.)

● Control of menses – For postmenarchal female patients, hormonal therapy (typically with a progesterone-based treatment) may be warranted to control or
inhibit menses and prevent severe menorrhagia. Antifibrinolytics may also be of use. These therapies are discussed in greater detail separately. (See "Immune
thrombocytopenia (ITP) in children: Management of chronic disease", section on 'Adjunctive therapies' and "Abnormal uterine bleeding in adolescents:
Management", section on 'Progestin-only'.)

● Monitoring – All patients should have ongoing monitoring for development of bleeding symptoms and regular measurements of platelet count, the frequency of
which depends on the degree of thrombocytopenia, bleeding symptoms, and other risk factors. (See 'Monitoring' below.)

● Education – Educating the child and caregivers about the risks of ITP is an important aspect of management. In addition to reviewing the activity and medication
restrictions discussed above, patients and caregivers should receive education regarding symptoms of severe bleeding (eg, severe headache, hematuria,
melena, heavy menstrual bleeding) and should be advised to consult their clinician if bleeding occurs. (See 'Information for patients' below.)

Treatment approach

Overview — Treatment of children with newly diagnosed ITP is based upon the severity of bleeding symptoms (table 1), the degree of thrombocytopenia, and
additional risk factors (algorithm 1). Depending on individual patient characteristics, appropriate initial management may be either "watchful waiting" or pharmacologic

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intervention [2,4-6]. The majority of children with ITP can be managed in the ambulatory setting if there are no severe bleeding complications (ie, cutaneous
hemorrhagic manifestations only).

Data are limited in pediatric patients and indications for treatment are not standardized. Treatment decisions incorporate multiple considerations including the
patient's presenting characteristics, particularly the degree of bleeding and platelet count; comorbid conditions and concomitant medications; patient values and
preferences, including lifestyle and activities; and the provider's experience with the various pharmacologic options.

The following suggestions are based on the available evidence, expert opinion, and common practice. Many of these considerations are reflected in an international
consensus report and guidelines published by the American Society of Hematology (ASH) [2,6].

Life-threatening bleeding — If life-threatening hemorrhage occurs (ICH, gastrointestinal [GI] bleeding with hemodynamic instability, pulmonary hemorrhage with
cardiopulmonary compromise), immediate intervention is required. We recommend that such patients be treated with a combination of all of the following combination
of therapies [2]:

● Platelet transfusions – Platelet transfusions (at a dose of 10 to 30 mL/kg, generally followed by a continuous infusion). Platelet count should be assessed
immediately following the bolus (ie, 10 to 20 minutes after). Frequent sequential testing thereafter is important to ensure that the patient maintains a hemostatic
platelet count and to guide additional therapy. Patients with ITP require larger-than-normal doses of platelets in transfusion due to rapid destruction. (See
"Clinical and laboratory aspects of platelet transfusion therapy".)

● Methylprednisolone- Methylprednisolone is given at a dose of 30 mg/kg per day (up to 1 g) intravenously (IV) for three to four days. (See 'Glucocorticoids' below.)

● Intravenous immune globulin (IVIG) – IVIG is given at a dose of 1 g/kg per day for one to three days (see 'IVIG' below). Anti-D immune globulin (anti-D) can be
added to the regimen in Rhesus (Rh)-positive, direct antiglobulin test [DAT]-negative patients; however, the additional benefit of this agent in this setting is
uncertain, and practice varies. Anti-D is administered at a dose of 75 micrograms/kg IV as a single dose. We believe that IV anti-D can be a useful part of
combination therapy, even in splenectomized patients despite its relative lack of efficacy when used as the sole agent in these patients [7]. Anti-D should not be
given if the patient's DAT status is unknown, which is often the case in emergency situations. However, DAT testing is usually resulted quickly so that once the
DAT status is confirmed to be negative, anti-D can be given at the end of the IVIG infusion. (See 'Anti-D immune globulin' below.)

In addition, we often administer a high dose of a thrombopoietin receptor agonist (usually romiplostim, since the acutely ill patient may not tolerate oral medications).
Though this agent has little impact on the acute bleeding event (there typically is a five- to seven-day delay before a response is seen), it may boost and prolong the
platelet response in the days following the bleeding event which may reduce the risk of re-bleeding. This practice is not standardized and other experts may chose
not to use romiplostim in this setting. (See "Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Management of chronic disease", section on 'Thrombopoietin receptor
agonists'.)

Combination treatment is more effective in immediately raising the platelet count than any one of these treatments alone [7]. A more limited version of these four
treatments may be used if there is a risk of such an event (eg, head trauma without evidence of ICH; unexplained headache; or GI, genitourinary, or gynecological
bleeding that is heavy, but not such as to create a risk of immediate loss of life). (See 'Severe non-life-threatening bleeding' below.)

Additional interventions that have been used in patients with life-threatening bleeding but for which strong evidence is lacking include the following:

● Recombinant human factor VIIa. (See "Recombinant factor VIIa: Clinical uses, dosing, and adverse effects", section on 'Off-label use in children'.)

● Vincristine [8]. (See "Immune thrombocytopenia (ITP) in adults: Initial treatment and prognosis", section on 'Second-line therapies'.)

● Aminocaproic acid or tranexamic acid. (See "Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Management of chronic disease", section on 'Adjunctive therapies'.)

● Splenectomy – Emergency splenectomy may be life-saving for patients with catastrophic bleeding that is refractory to medical management, but should be
considered as a last resort. Splenectomy may be challenging to perform in patients with active hemorrhage, who are inherently unstable, and should be
performed by an experienced surgeon. The time required to arrange splenectomy may reduce the desired (urgent) effect. In one series describing 40 children
with ITP who suffered an ICH, splenectomized patients had worse outcomes, but this was likely due to selection bias [9]. (See "Immune thrombocytopenia (ITP)
in children: Management of chronic disease", section on 'Splenectomy'.)

● Interventions to reduce intracranial pressure (eg, mannitol, hypertonic saline, craniectomy) for some patients with severe ICH. (See "Elevated intracranial
pressure (ICP) in children: Management" and "Management of acute severe traumatic brain injury", section on 'Surgical treatment'.)

Fortunately, life-threatening bleeding is rare in childhood ITP; ICH occurs in <1 percent of children with ITP. (See "Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Clinical
features and diagnosis", section on 'Intracranial hemorrhage'.)

Severe non-life-threatening bleeding — For severe mucosal bleeding or suspected internal hemorrhage that requires immediate medical attention but that is not
life-threatening (eg, GI bleeding without hemodynamic instability, pulmonary hemorrhage without cardiopulmonary compromise, severe prolonged epistaxis, muscle
or joint hemorrhage), therapy is similar to that described above for life-threatening bleeding with the following modifications:

● Platelet transfusions are usually not needed – Platelet transfusions are generally reserved for patients with active life-threatening hemorrhage. However, platelet
transfusions may be necessary for patients with non-life-threatening bleeding who do not achieve an adequate response with other treatments (eg, if the
response is too slow or if the platelet count does not increase to an acceptable level) and those who require surgery. If platelet transfusions are used for any
surgery other than splenectomy for ITP, one or more other therapies of ITP as described below should be instituted to further support the patient's postoperative
platelet count, since the transfused platelets would likely have a short half-life.

● Combination therapy – Rather than giving all three agents (methylprednisolone, IVIG, and IV anti-D) for up to four days, a measured approach using only one or
two of these agents for fewer days may be sufficient. The choice of agents can be guided by the patient's previous treatment response, if such experience exists.
The choice and duration of therapy also depends upon the response to treatment (ie, amelioration of bleeding and rise in platelet count).

As with life-threatening bleeding, we often administer a dose of a thrombopoietin receptor agonist (eg, romiplostim) to increase the likelihood of a higher platelet
response. This practice is based on clinical experience and indirect evidence from other settings (eg, chronic ITP). The appropriate dose of romiplostim in this setting
is undefined; in urgent situations, we typically use a high dose (ie, 10 mcg/kg). (See "Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Management of chronic disease",
section on 'Thrombopoietin receptor agonists'.)

Adjunctive antifibrinolytic agents (eg, epsilon aminocaproic acid or tranexamic acid) may be helpful in patients with severe bleeding, although data are lacking. In
addition, for patients with severe menorrhagia, hormonal therapy may be warranted. (See "Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Management of chronic
disease", section on 'Adjunctive therapies' and "Abnormal uterine bleeding in adolescents: Management", section on 'Progestin-only'.)

Moderate to high bleeding risk — For patients who currently lack evidence of severe bleeding, but who are deemed to be at moderate to high risk for bleeding
complications (as described below), we suggest initial treatment with a first-line agent (eg, glucocorticoid, IVIG, or anti-D). The choice of initial treatment depends on
how rapid an increase in platelet count is desired:

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● Rapid rise in platelet count is desired – When a rapid rise in platelet count is desired (eg, planned surgery or procedure that is likely to induce blood loss, head
trauma without ICH, severe unexplained headache), we suggest treatment with IVIG or anti-D (the latter is used only in Rh-positive, DAT-negative, non-
splenectomized patients without evidence of hemolysis). Management of ITP in the setting of surgery and invasive procedures is discussed in greater detail
below. (See 'Surgery/invasive procedures' below.)

IVIG is given as a single dose of 1 g/kg; IV anti-D is given as a single dose of 75 micrograms/kg. In addition, in our practice, we treat these patients with a single
dose of IV methylprednisolone (30 mg/kg [up to 1 g]) to augment the platelet response and ameliorate the side effects of IVIG or IV anti-D. Other experts do not
treat with concomitant methylprednisolone.

La IGIV y la anti-D son las terapias preferidas de primera línea en estos entornos porque aumentan el recuento de plaquetas más rápidamente que los
glucocorticoides solos [ 10 ]. Un aumento en el recuento de plaquetas generalmente se observa dentro de las 24 horas de la administración de cualquiera de los
agentes. (Ver 'IVIG' a continuación y 'Anti-D immune globulin' a continuación.)

● No es necesario un aumento rápido o urgente . Para pacientes con riesgo moderado de complicaciones hemorrágicas (definidas a continuación) en quienes
no es necesario un aumento rápido del recuento de plaquetas, sugerimos el tratamiento inicial con glucocorticoides orales. Los regímenes aceptables incluyen
dexametasona 24 mg / m 2 por día (máximo 40 mg por día) por vía oral durante cuatro días o prednisona 4 mg / kg por día (máximo 240 mg por día) por vía oral
durante siete días, seguido de reducción gradual.

La preferencia por estos agentes en este contexto se basa principalmente en consideraciones de costos y facilidad de administración. La elección del agente
también está influenciada por los valores y preferencias del paciente, y la experiencia del proveedor con el agente. Los esteroides IV, IVIG y anti-D son
alternativas razonables.

El riesgo de desarrollar complicaciones hemorrágicas graves depende del grado de trombocitopenia, la gravedad de los síntomas de sangrado ( tabla 1 ) y
factores de riesgo adicionales. Aunque falta consenso y el tratamiento es individualizado, generalmente definimos el riesgo moderado de sangrado como
cualquiera de los siguientes:

• síntomas de sangrado de grado III ( tabla 1 ), o

• Recuento de plaquetas <30,000 / microL más uno o más de los siguientes factores de riesgo:

- Uso de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes (p. Ej., AINE, heparina)

- Trastorno hemorrágico concomitante (p. Ej., Enfermedad de von Willebrand)

- Estilo de vida muy activo que somete al paciente a traumas frecuentes (que no se pueden controlar con restricción de actividad)

- El seguimiento cercano y / u otra supervisión parental requerida no se pueden garantizar o el acceso a la atención médica es limitado

Algunos pacientes con estos factores de riesgo pueden no responder al tratamiento estándar y pueden requerir un tratamiento combinado más agresivo [ 7,9,10 ].
(Consulte "Respuesta al tratamiento" a continuación).

Los pacientes que no tienen ninguno de estos factores de riesgo generalmente no requieren intervención farmacológica y pueden ser manejados con "observación
vigilante" (consulte "Riesgo bajo de sangrado" a continuación). Sin embargo, algunos proveedores ofrecen tratamiento si hay un alto grado de temor o ansiedad por
parte de los padres o si los pacientes no aceptan la espera vigilante. Esto es particularmente relevante para pacientes con recuentos de plaquetas muy bajos (es
decir, <10,000). Para los niños con una calidad de vida sustancialmente alterada debido a los síntomas (especialmente a la fatiga) o la ansiedad sobre los riesgos de
sangrado, la terapia farmacológica puede ser una opción razonable (después de hablar con el paciente y / ocuidadores y sopesando cuidadosamente los posibles
riesgos y beneficios). Los beneficios potenciales pero no comprobados de este enfoque incluyen relajar las restricciones en la actividad, mejorar la calidad de vida y
evitar que las secuelas sangren; sin embargo, estos deben sopesarse contra los riesgos de los efectos secundarios de los medicamentos ITP. El tratamiento puede
reducir la carga psicológica para los padres de niños con PTI, como se muestra en un estudio piloto de niños tratados con un agonista del receptor de
trombopoyetina [ 11 ].

Bajo riesgo de hemorragia : los niños sin hemorragia o sangrado leve (es decir, sangrado cutáneo grado I a II solamente, como hematomas y petequias) (
tabla 1 ) sin ninguno de los factores de riesgo o circunstancias descritos anteriormente, generalmente no requieren intervención farmacológica y se puede gestionar
con "espera vigilante".

Los argumentos a favor de la "espera vigilante" sin una intervención farmacológica temprana se basan en las siguientes observaciones:

● Las terapias disponibles (IVIG, IV anti-D y esteroides) no parecen tener efectos curativos. Aproximadamente del 50 al 70 por ciento de los niños se recuperan
de la PTI dentro de los tres a seis meses posteriores a la presentación, con o sin tratamiento [ 12,13 ]. Los niños más pequeños y aquellos con inicio abrupto de
síntomas de sangrado son particularmente propensos a recuperarse espontáneamente [ 14,15 ]. (Ver "Curso de enfermedad" a continuación).

● El sangrado grave es poco común en los niños con PTI, que ocurre en aproximadamente el 3 por ciento de los pacientes. (Consulte "Trombocitopenia inmune
(PTI) en niños: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Hemorragia grave" ).

● Las intervenciones farmacológicas para la PTI tienen potencial para efectos adversos.

Cirugía / procedimientos invasivos : los umbrales de recuento de plaquetas para cirugía o procedimientos invasivos son más altos que los umbrales para
prevenir el sangrado espontáneo. Los umbrales típicos se presentan por separado. (Consulte "Aspectos clínicos y de laboratorio de la terapia de transfusión de
plaquetas", sección sobre "Preparación para un procedimiento invasivo" ).

Cualquier terapia de ITP de primera línea (p. Ej., Glucocorticoides, IVIG, anti-D) puede usarse en este contexto. Las consideraciones incluyen el momento de la
cirugía, el recuento de plaquetas deseado y la respuesta previa al tratamiento del paciente si existe dicha experiencia. Para procedimientos urgentes o de
emergencia, sugerimos metilprednisolona IVIG plus IV ; Las transfusiones de plaquetas también pueden ser necesarias dependiendo del grado de urgencia. Los
agonistas del receptor de trombopoyetina pueden ser un coadyuvante útil en este contexto si es importante mantener un recuento de plaquetas más alto durante un
período postoperatorio.

Para los procedimientos electivos, en la mayoría de los casos se pueden usar glucocorticoides y / o IgIV a tiempo adecuado para elevar el recuento de plaquetas al
objetivo deseado. Generalmente usamos el agente que ha sido eficaz para el paciente previamente.

Las transfusiones de plaquetas pueden ser transitoriamente efectivas, pero se considera que es mucho mejor proporcionar un tratamiento farmacológico para
aumentar el propio recuento de plaquetas del paciente. Esto da como resultado una elevación más consistente del recuento de plaquetas en el postoperatorio y
minimiza el sangrado durante la fase de recuperación. Ciertos tratamientos pueden tener consideraciones adicionales (p. Ej., Esteroides y el riesgo de infección
posoperatoria o cicatrización deficiente de la herida). Dependiendo del procedimiento, las terapias ITP pueden complementarse con otro enfoque (es decir, el uso
simultáneo de antifibrinolíticos). (Consulte "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en niños: tratamiento de la enfermedad crónica", sección "Terapias complementarias"
).

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Recuento de plaquetas objetivo : para los pacientes que se manejan con farmacoterapia, el objetivo del tratamiento es aumentar el recuento de plaquetas por
encima de un umbral que detiene el sangrado o reduce el riesgo de hemorragia grave. Usualmente se usa un objetivo de ≥20,000 a 30,000 / microL ; sin embargo,
normalmente se recomienda un objetivo plaquetario más alto en el contexto de una hemorragia o cirugía potencialmente mortal. Dado que las terapias de ITP de
primera línea son intervenciones contemporáneas destinadas a reducir rápidamente el riesgo de hemorragia, estos tratamientos no deben continuarse hasta que se
alcancen los recuentos de plaquetas normales. En particular, el uso de esteroides a largo plazo casi nunca está indicado en niños, y se deben buscar otras opciones
en pacientes que requieren un tratamiento de más de uno o dos meses.

Como se discutió anteriormente, los recuentos de plaquetas objetivo para cirugías y procedimientos invasivos son más altos que los umbrales para prevenir el
sangrado espontáneo y dependen de la naturaleza del procedimiento. Los números absolutos son aproximaciones y no se han corroborado en estudios
prospectivos. Los niveles apropiados de recuento de plaquetas para diversas cirugías y procedimientos invasivos se presentan por separado. (Consulte "Aspectos
clínicos y de laboratorio de la terapia de transfusión de plaquetas", sección sobre "Preparación para un procedimiento invasivo" ).

Monitoreo : El monitoreo de pacientes con PTI, independientemente de si se administra con terapia farmacológica o "espera vigilante", debe incluir evaluaciones
clínicas regulares y la medición del recuento de plaquetas. La frecuencia de la monitorización depende de la gravedad de la enfermedad y el tratamiento.

En nuestra práctica, generalmente monitoreamos los recuentos de plaquetas una vez a la semana inicialmente. El intervalo entre las pruebas se puede aumentar
gradualmente a medida que el cuadro clínico se estabiliza y el paciente / la familia se sienten más cómodos con el diagnóstico. Cuando se detecta la recuperación
de los recuentos de plaquetas, el intervalo entre visitas puede alargarse aún más, pero la monitorización debe continuar hasta que el recuento de plaquetas haya
vuelto a la normalidad (> 150,000 / microL) y sea estable sin tratamiento. Esta recuperación ocurre dentro de uno a tres meses después de la presentación en la
mitad de los niños con PTI, y por seis meses en aproximadamente 60 a 75 por ciento de los niños [ 12,13 ]. (Ver "Curso de enfermedad" a continuación).

En nuestra práctica, dejamos de monitorear después de que el recuento de plaquetas ha vuelto a la normalidad y se ha mantenido estable durante dos a seis
meses. Después de este tipo de remisión estable, la recurrencia de la PTI es rara y ocurre en <5 por ciento de los casos [ 16 ]. Algunos pacientes tienen una PTI
crónica bien compensada o recurrente, con conteos de plaquetas que generalmente son normales, pero puntuados intermitentemente por recaídas desencadenadas
por la infección.

Respuesta al tratamiento

Respuesta esperada : aproximadamente del 75 al 90 por ciento de los pacientes responden al tratamiento inicial con terapias de primera línea. El momento de
la respuesta es variable y depende de qué agente se use (1 a 4 días para IVIG y IV anti-D, 2 a 14 días para glucocorticoides) ( tabla 2 ) [ 2,17 ].

Mala respuesta a la terapia inicial : para los pacientes que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento inicial (es decir, síntomas hemorrágicos
moderados o severos continuos en el contexto de recuento plaquetario persistente <20,000 / microL), generalmente cambiamos a otra terapia de primera línea o use
una combinación de terapias. Por ejemplo, para un paciente que inicialmente no respondió bien a la dexametasona oral , podríamos intentar un segundo ciclo de
tratamiento con IGIV con o sin metilprednisolona intravenosa . (Consulte "Terapias de primera línea" a continuación).

Una respuesta deficiente a la terapia también debería impulsar la reevaluación del cuadro clínico del paciente para identificar cualquier hallazgo nuevo que sugiera
otra causa de trombocitopenia, como malignidad o falla de la médula ósea (por ejemplo, hallazgos clínicos de agrandamiento de los ganglios linfáticos,
organomegalia, dolor óseo o articular , fiebre o nuevos hallazgos de laboratorio de neutropenia, leucocitosis, anemia no explicada por sangrado o frotis de sangre
periférica anormal). Si se observan características atípicas, se justifica una evaluación adicional, incluido el examen de la médula ósea. Esto se discute por
separado. (Consulte "Trombocitopenia inmunológica (PTI) en niños: Características clínicas y diagnóstico", sección "Evaluación adicional" ).

En general, también evaluamos la infección por citomegalovirus (CMV) porque si hay CMV, el tratamiento antiviral puede restaurar la respuesta al tratamiento con
inmunoglobulinas y el tratamiento con glucocorticoides puede empeorar la PTI. (Consulte "Infección por citomegalovirus adquirida en niños", sección "Diagnóstico de
laboratorio" ).

Recaídas : aproximadamente un tercio de los pacientes que inicialmente responden al tratamiento con terapias de primera línea experimentan trombocitopenia
grave recurrente después de que disminuyen los efectos terapéuticos de estos medicamentos [ 2 ]. No existen normas específicas para orientar las decisiones sobre
el nuevo tratamiento de dichos pacientes. En nuestra práctica, tratamos las recurrencias de acuerdo con las mismas indicaciones utilizadas para el tratamiento
inicial. (Ver 'Acercamiento al tratamiento' más arriba).

Si el paciente inicialmente tuvo una respuesta sólida y posteriormente requiere un nuevo tratamiento, generalmente usamos el mismo agente ( tabla 2 ). No
cambiamos a un tratamiento diferente simplemente porque el paciente recayó, porque es poco probable que otros tratamientos tengan una respuesta más duradera
(con la posible excepción de rituximab ). (Consulte "Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: tratamiento de la enfermedad crónica", sección sobre "Rituximab" ).

Cambiamos los agentes solo si hubo reacciones problemáticas al tratamiento que no se pueden mejorar fácilmente con una premedicación mejorada, un tiempo de
infusión más lento o cambiar la marca (como a veces es útil con IVIG). Las infusiones de anti-D deben espaciarse lo suficientemente separadas para que se
resuelva cualquier anemia y reticulocitosis relacionada con el tratamiento anti-D previo (generalmente un mínimo de dos a tres semanas después del tratamiento
inicial).

Después del nuevo tratamiento, la frecuencia de la monitorización de laboratorio se individualiza, dependiendo de los factores de riesgo individuales del paciente
para la hemorragia y si el paciente tiende a tener hallazgos físicos que sirvan para identificar una recaída.

Algunos pacientes requieren múltiples ciclos de tratamiento antes de recuperarse. Otros reciben múltiples cursos de tratamiento con respuestas transitorias cada vez
pero no logran la remisión (es decir, desarrollan PTI crónica). El tratamiento de los niños en la etapa crónica de la PTI se analiza en una revisión de tema separada.
(Ver "Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: Manejo de enfermedades crónicas" ).

TERAPIAS DE PRIMERA LÍNEA

Descripción general : cuando se decide utilizar terapia farmacológica para aumentar de forma aguda el recuento de plaquetas, las opciones de tratamiento de
primera línea incluyen glucocorticoides, inmunoglobulina intravenosa (IGIV) e inmunoglobulina anti-D intravenosa (IV) (anti-D) ( tabla 2 ) [ 2,18 ]. La duración de la
trombocitopenia sintomática aguda se acorta por cualquiera de estas tres modalidades en comparación con ningún tratamiento [ 19-30 ].

Existe una variación sustancial en la práctica con respecto a la selección y dosificación de estas diferentes terapias. La selección entre los agentes se basa en
consideraciones de la condición del paciente (como se detalla anteriormente), el costo, la disponibilidad y la facilidad de administración [ 6,31 ]. Los glucocorticoides
son generalmente menos costosos; sin embargo, la diferencia de costo es menor cuando los costos iniciales y de retratamiento se combinan y también depende de
si la hospitalización es parte del plan de manejo. Además, algunos proveedores realizan rutinariamente un examen de médula ósea antes de tratar con
glucocorticoides (aunque no es nuestra práctica hacerlo rutinariamente), lo que aumenta aún más las cargas y los costos de esa vía de tratamiento.
(Ver"Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: características clínicas y diagnóstico", sección sobre "Indicaciones para el examen de médula ósea" .)

Glucocorticoides : para los pacientes pediátricos que requieren tratamiento para la PTI, los glucocorticoides son eficaces para aumentar el recuento de plaquetas
y son agentes de primera línea apropiados como monoterapia (especialmente si los riesgos de sangrado no son graves) o en combinación con otros agentes [ 6 ].

Se han utilizado una variedad de regímenes de dosis, y no hay pruebas suficientes para determinar si algún abordaje es superior a los demás [ 6 ]. Nuestra práctica
es administrar glucocorticoides como un ciclo corto a una dosis muy alta, para tratar de minimizar la toxicidad asociada con el uso a largo plazo y debido a un inicio

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de acción potencialmente más rápido. Los siguientes regímenes de esteroides se usan comúnmente:

● Metilprednisolona : 30 mg / kg (máximo de 1000 mg por día) en una sola dosis intravenosa diaria durante tres a cuatro días (no se requiere reducción gradual
para este ciclo corto).

● Dexametasona : 24 mg / m 2 por día (máximo 40 mg por día) durante cuatro días por vía oral o por vía intravenosa (no se requiere reducción gradual para este
ciclo corto).

● Prednisona : 4 mg / kg por día (máximo 240 mg por día) por vía oral durante siete días, seguido de disminución gradual rápida [ 19,29 ].

● Prednisona : de 1 a 2 mg / kg por día por vía oral en una sola dosis de la mañana durante 7 a 21 días, seguido de reducción progresiva.

Varios ensayos aleatorizados en niños con PTI han demostrado que el tratamiento con prednisona aumenta más rápidamente los recuentos de plaquetas en
comparación con el placebo [ 6,19,23 ]. Aunque la mayoría de los pacientes responden a los glucocorticoides, es común una disminución en el recuento de
plaquetas después de que se suspendan los esteroides, a menos que se haya producido una remisión espontánea en el ínterin. Pueden ser necesarios cursos
repetidos de tratamiento si persisten o reaparecen síntomas hemorrágicos significativos, pero el uso prolongado de glucocorticoides casi inevitablemente dará como
resultado una toxicidad sustancial. (Consulte 'Respuesta esperada' más arriba).

Los efectos secundarios de los glucocorticoides incluyen cambios en el comportamiento, alteraciones del sueño, hipertensión, aumento del apetito, gastritis y
aumento de peso. Es preferible evitar el tratamiento crónico con estos agentes debido a estos efectos secundarios, así como a las consecuencias a largo plazo del
crecimiento deficiente, la osteoporosis, la supresión inmune y, con menos frecuencia, otros problemas (incluida la pancreatitis). Se deben considerar terapias
alternativas como IVIG o IV anti-D para niños que parecen necesitar terapia prolongada o repetida. (Consulte "Efectos secundarios principales de los
glucocorticoides sistémicos" ).

Se presume que los glucocorticoides tienen ambos efectos rápidos (reducción de la fagocitosis del sistema reticuloendotelial de las plaquetas recubiertas de
anticuerpos [ 32,33 ] y mejora de la integridad vascular [ 34 ]) y efectos retardados (reducción de la producción de anticuerpos antiplaquetarios).

IGIV : si se utiliza terapia farmacológica, sugerimos inmunoglobulina intravenosa (IGIV) como opción de primera elección, particularmente cuando se desea un
aumento rápido en el recuento de plaquetas. La IgIV se administra típicamente como una dosis única de 0,8 a 1 g / kg . Un régimen de dosis única de IGIV parece
ser preferible a los regímenes que dividen la IVIG en varias dosis más pequeñas [ 6,17,29 ]. Un aumento en el recuento de plaquetas generalmente se observa
dentro de las 24 horas de la administración.

La terapia IVIG es superior a los glucocorticoides o no tratamiento cuando se desea una recuperación temprana del número de plaquetas [ 17,29,30,35-37 ]. Esto
fue mejor ilustrado en un meta-análisis que demostró que los niños tratados con IgIV tenían más probabilidades de lograr un recuento de plaquetas
> 20,000 / microL 24 horas después del inicio de la terapia en comparación con aquellos que recibieron glucocorticoides [ 17 ]. Se observaron ventajas similares de
IVIG a las 48 y 72 horas.

El tratamiento precoz con IgIV no parece reducir la probabilidad de desarrollar PTI crónica, aunque la remisión puede lograrse antes [ 38 ]. (Ver "Curso de
enfermedad" a continuación).

Las reacciones adversas a IGIV son comunes. La mayoría de las reacciones son eventos leves a moderados, transitorios y reversibles, como dolor de cabeza,
escalofríos o rubor. Las reacciones potencialmente graves (que pueden incluir anafilaxia, reacciones a la transfusión, eventos tromboembólicos, insuficiencia renal o
hemólisis grave) ocurren en el 2 al 6 por ciento de los pacientes [ 39].] El riesgo de reacciones adversas generalmente se correlaciona con la dosis de IGIV y la tasa
de infusión. El dolor de cabeza es el efecto secundario más común (30 a 70 por ciento dependiendo de una serie de factores, incluida la marca), y con frecuencia se
retrasa. Otros efectos secundarios comunes incluyen fatiga, dolor abdominal y mialgia. En algunos casos, pueden ocurrir dolores de cabeza muy severos como
resultado de una meningitis aséptica. Los dolores de cabeza y la meningitis aséptica son más comunes en pacientes con antecedentes de migrañas. La hidratación
adicional puede reducir los dolores de cabeza. La neutropenia transitoria (recuento absoluto de neutrófilos <1500 / microL) se desarrolla en hasta 30 por ciento de
los pacientes [ 40], pero este efecto es muy efímero y clínicamente insignificante. Los efectos adversos pueden ser más pronunciados en pacientes mayores. Los
efectos adversos de IVIG se discuten en mayor detalle por separado. (Consulte "Inmunoglobulina intravenosa: efectos adversos" ).

El acetaminofén y / o la difenhidramina se pueden administrar como premedicación para minimizar los efectos secundarios. Además, en nuestra práctica,
coadministramos metilprednisolona de forma rutinaria con IgIV con el fin de minimizar los efectos secundarios. Otros expertos no recomiendan el tratamiento con
metilprednisolona concomitante. Un metanálisis de estudios observacionales generó inquietudes acerca de que la coadministración de metilprednisolona e IgIV se
asocia con un mayor riesgo de desarrollar PTI crónica, pero este hallazgo probablemente se confunde con otros factores [ 41 ]. (Consulte "Inmunoglobulina
intravenosa: efectos adversos", sección sobre "Prevención" ).

El mecanismo exacto de acción de IVIG se entiende de manera incompleta y es probable que sea multifactorial. Una hipótesis principal es que IVIG regula al alza el
inhibidor IgG F c receptor IIB (FCGR2B), y por lo tanto ralentiza la fagocitosis y / o la producción de anticuerpo anti-plaquetas. (Consulte "Descripción general de la
terapia con inmunoglobulina intravenosa (IgIV)", sección sobre "Mecanismos de acción" ).

Anti-D globulina inmune - Anti-D inmunoglobulina (anti-D, también conocida como Rho (D) globulina inmune ) es una alternativa razonable a IVIG para niños
apropiadamente seleccionados con ITP. Anti-D no se debe utilizar en pacientes con el tipo de sangre Rhesus (Rh) -negativo o aquellos que han tenido
esplenectomía porque es ineficaz en estos pacientes [ 42 ]. Anti-D tampoco debe usarse en pacientes con anemia clínicamente significativa, reticulocitosis o prueba
de antiglobulina directa positiva (DAT, también conocida como prueba de Coombs), a menos que este resultado sea atribuible a la administración reciente de anti-D [
6] Anti-D también debe evitarse en pacientes con comorbilidades subyacentes, como anomalías renales, cirrosis o enfermedad febril aguda. (Consulte
"inmunoglobulina Rho (D): información sobre medicamentos pediátricos" ).

Anti-D tiene varias ventajas en comparación con IVIG:

● Un riesgo algo menor de efectos secundarios relacionados con la infusión, como dolor de cabeza y síntomas parecidos a la gripe [ 29 ].

● Exposición reducida del donante.

● Anti-D se puede infundir rápidamente (en minutos), en comparación con el tiempo de infusión más lento requerido para IVIG (horas). Sin embargo, anti-D
requiere pruebas de laboratorio previas al tratamiento (descritas a continuación) y un período de ocho horas de observación y monitoreo después de la infusión.

● En los Estados Unidos, puede ser difícil obtener la aprobación del mismo día para IVIG con algunas aseguradoras y la aprobación de anti-D a menudo es más
fácil.

Anti-D tiene la desventaja de efectos adversos raros pero graves que ocurren principalmente en pacientes con comorbilidades subyacentes, incluida hemólisis
intravascular grave (que ocurre en aproximadamente 1: 1115 tratamientos), con la posibilidad de insuficiencia renal concomitante y coagulación intravascular
diseminada (CID) [ 43 ].

Cuando se selecciona el tratamiento con anti-D, administramos aproximadamente 75 microgramos / kg (375 unidades internacionales / kg) IV como una dosis única.
También coadministramos una dosis única de 30 mg / kg de metilprednisolona (hasta 1 gramo máximo) como premedicación para aumentar la eficacia y minimizar

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1/2/2018 Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: gestión inicial - UpToDate
los efectos secundarios. Como se señaló anteriormente, algunos expertos no recomiendan el tratamiento con metilprednisolona concomitante.

Las pruebas de laboratorio previas al tratamiento deben incluir medidas iniciales de conteo sanguíneo completo (CBC), DAT, nitrógeno ureico en sangre (BUN),
creatinina y análisis de orina para evaluar la evidencia de hemólisis, disfunción renal o hematuria [ 6,43 ]. La tipificación del grupo sanguíneo se debe realizar, si no
se sabe ya, porque solo los pacientes Rh positivos son elegibles para el tratamiento anti-D. Los pacientes deben ser controlados durante ocho horas después de la
infusión [ 44 ]. Durante el tratamiento, los pacientes deben someterse a pruebas de hemoglobinuria (por análisis de orina o varilla de inmersión) cada pocas horas y
se debe realizar un CSC de seguimiento después del tratamiento.

A esta dosis, anti-D parece tener una eficacia comparable a la IgIV [ 10,29,36 ]. Esto se demostró en un ensayo controlado aleatorizado de tres grupos en el que 105
pacientes fueron asignados para recibir una dosis única de anti-D o IVIG [ 10 ]. A las 24 horas después del inicio de la terapia, la respuesta a la terapia (definida
como recuento de plaquetas > 20,000 / microL) fue del 72 por ciento para anti-D a 75 microgramos / kg, 50 por ciento para anti-D a 50 microgramos / kg y 77 por
ciento para IGIV 0,8 g / kg .

Como IVIG, anti-D actúa probablemente, en parte, mediante el recubrimiento de las células rojas con anticuerpos para que ocupen los F c receptores gamma en el
sistema reticuloendotelial, lo que interfiere con la eliminación de las plaquetas recubiertas de anticuerpo. De acuerdo con este mecanismo, el anti-D solo es efectivo
en pacientes con tipos de sangre Rh-positivo porque sus glóbulos rojos pueden estar recubiertos con anti-D. (Consulte "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en
adultos: tratamiento inicial y pronóstico", sección sobre "IgIV" ).

TERAPIAS DE SEGUNDA LÍNEA : Algunos pacientes pueden no tener una respuesta adecuada a la terapia inicial con agentes de primera línea. En estos casos,
generalmente tratamos con cursos adicionales de agentes de primera línea o con terapia de combinación. (Consulte 'Respuesta al tratamiento' más arriba).

Los fármacos de segunda línea generalmente se reservan para pacientes con PTI de ≥ 6 meses cuyos síntomas y riesgos no se controlan adecuadamente con las
terapias estándar. Sin embargo, las terapias de segunda línea pueden usarse antes en casos raros que no logran controlar con terapias de primera línea. Las
terapias de segunda línea incluyen rituximab , agonistas del receptor de la trombopoyetina (p. Ej., Eltrombopag , romiplostim ) y agentes inmunosupresores
alternativos. Estos agentes se describen con mayor detalle por separado. (Consulte "Trombocitopenia inmunológica (PTI) en niños: tratamiento de enfermedades
crónicas", sección "Terapias de segunda línea" ).

SALIR

Curso de enfermedad : la mayoría de los niños afectados se recuperan de la PTI dentro de los tres a seis meses posteriores a la presentación, con o sin
tratamiento [ 12,13 ].

Hasta el 20 por ciento de los niños afectados tienen PTI crónica, que se define como trombocitopenia por más de 12 meses desde la presentación [ 1,45,46 ]. (Ver
'Terminología' arriba).

Los factores que parecen estar asociados con un mayor riesgo de desarrollar ITP crónica incluyen [ 12-15,41,47-49 ]:

● Mayores de edad

● Trombocitopenia menos grave en el diagnóstico inicial

● Inicio insidioso de los síntomas

● Falta de infección o vacunación precedente antes del desarrollo de PTI

Sin embargo, estos hallazgos no predicen confiablemente si se desarrollará PTI crónica en un paciente específico.

La intervención farmacológica temprana con tratamientos de primera línea no parece reducir sustancialmente la probabilidad de desarrollar PTI crónica. Si hay un
efecto, parece ser débil. En un ensayo clínico que asignó al azar a 200 niños con PTI al tratamiento temprano con una dosis única de IgIV o observación cuidadosa
con tratamiento solo en el caso de hemorragia grave, la tasa de progresión a PTI crónica fue similar en ambos grupos (10 por ciento) [ 38 ] La evidencia limitada
sugiere que el tratamiento con IgIV en comparación con otras terapias puede estar asociado con una probabilidad levemente menor de desarrollar PTI crónica. En
un metaanálisis de nueve ensayos aleatorizados, la ITP crónica fue menos probable entre los pacientes tratados con IGIV en comparación con esteroides (18 frente
a 25 por ciento, respectivamente, riesgo relativo [RR] 71, IC 95% 0.52-0.99) [17 ]. En otro metanálisis de 54 estudios observacionales, el tratamiento con IGIV sola
(pero no en combinación con metilprednisolona ) se asoció con una menor probabilidad de desarrollar PTI crónica (odds ratio [OR] 0,71, IC del 95%: 0,52-0,97) [ 41 ]
. De manera similar, un estudio retrospectivo del registro del Sistema Integrado de Información Clínica (ICIS) informó que los niños con PTI aguda que fueron
tratados con IGIV tenían más probabilidades de tener un conteo plaquetario normal seis meses después del diagnóstico que aquellos que no recibieron IgIV (OR
1.81, IC del 95%: 1,25 a 2,64) [ 50] En contraste, un estudio retrospectivo de los cinco países nórdicos sugirió que el tratamiento temprano (que incluía IgIV en> 90
por ciento de los casos) no tuvo ningún efecto en el desarrollo posterior de la enfermedad crónica [ 51 ].

Con base en la evidencia disponible, el tratamiento debe dirigirse al control de los síntomas (es decir, detener la hemorragia severa, minimizar el riesgo de
hemorragia y mejorar la calidad de vida) en lugar de prevenir el desarrollo de PTI crónica. (Ver 'Acercamiento al tratamiento' más arriba).

Complicaciones hemorrágicas : el riesgo de hemorragia grave en niños con PTI recién diagnosticada es aproximadamente del 3 por ciento, y el riesgo de
hemorragia intracraneal (HIC) es aproximadamente del 0,5 por ciento [ 52-54 ]. Aún no se ha demostrado si la terapia farmacológica reduce el riesgo de HIC y otras
complicaciones potencialmente mortales de la PTI. Se necesitarían grandes ensayos prospectivos para responder a esta pregunta, pero esto no es factible, dada la
rareza de los episodios hemorrágicos graves. La evidencia indirecta de que el tratamiento puede afectar las complicaciones hemorrágicas proviene de la
observación de que el riesgo de hemorragia parece estar relacionado con el grado y la persistencia de la trombocitopenia y que la mayoría de los pacientes tratados
responden con un aumento en sus recuentos de plaquetas [ 7,13,18 ] . (Ver"Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: características clínicas y diagnóstico", sección
sobre "Hemorragia grave" ).

En un estudio de registro de 501 pacientes de los cinco países nórdicos, aproximadamente el 85 por ciento de los pacientes se consideraron "en riesgo" de
hemorragia grave (definida como recuento de plaquetas <20 000 / microL) en el momento de la presentación [ 13 ]. Aproximadamente el 60 por ciento de los
pacientes recibieron tratamiento farmacológico (la mayoría de las veces IVIG) dentro de las dos semanas posteriores al diagnóstico. El período "en riesgo" duró <1
mes en el 75 por ciento de los pacientes y persistió durante> 6 meses en el 10 por ciento. Hubo 33 episodios de hemorragia de la mucosa (epistaxis, hemorragia
oral, menorragia o hemorragia rectal), que fueron más frecuentes entre los pacientes con trombocitopenia grave y sin episodios de hemorragia o HIC potencialmente
mortales. Quince de los episodios de sangrado requirieron transfusión de sangre.

Mortalidad : la mortalidad es muy rara en niños con PTI. La mortalidad en pacientes recién diagnosticados se debe casi por completo a complicaciones
hemorrágicas catastróficas, en particular a la HIC, mientras que la mortalidad y la morbilidad en pacientes con PTI crónica pueden deberse a infecciones como una
complicación del tratamiento inmunosupresor a largo plazo.

En un estudio, los niños con HIC tenían una tasa de mortalidad del 25 por ciento, y el 33 por ciento de los sobrevivientes tenían complicaciones neurológicas en el
seguimiento medio de 11 meses [ 9 ]. Los resultados fueron algo mejores para los pacientes cuya HIC se precipitó por traumatismo craneoencefálico o que se
presentaron con HIC, en comparación con aquellos que desarrollaron HIC después del diagnóstico de PTI.

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VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo
el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: trombocitopenia inmune (PTI) y otros trastornos plaquetarios" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos
y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas educativas para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el
10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a
sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave
de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: trombocitopenia inmune (PTI) (Los conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● I mmune T hrombocyto P enia (ITP) de la infancia se caracteriza por trombocitopenia aislada (recuento de plaquetas <100.000 / microL con recuento de
glóbulos blancos normales y hemoglobina). (Consulte "Introducción" arriba y "Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: Características clínicas y diagnóstico",
sección "Diagnóstico" ).

● El tratamiento inicial de los niños con ITP recién diagnosticada puede ser "espera vigilante" o intervención farmacológica. Las opciones de tratamiento de
primera línea incluyen glucocorticoides, inmunoglobulina intravenosa (IVIG) e inmunoglobulina anti-D intravenosa (IV) (anti-D) ( tabla 2 ). La elección de la
terapia se basa en la gravedad de los síntomas de sangrado ( tabla 1 ), el grado de trombocitopenia y los factores de riesgo adicionales ( algoritmo 1 ) (ver
arriba el "Enfoque de tratamiento" y las "Terapias de primera línea" más arriba):

• Para los niños con PTI que tienen hemorragias potencialmente mortales (p. Ej., Hemorragia intracraneal, hemorragia gastrointestinal [GI] con inestabilidad
hemodinámica, hemorragia pulmonar con compromiso cardiopulmonar), recomendamos la transfusión de plaquetas y la farmacoterapia de combinación (
Grado 1B ). Para estos pacientes, sugerimos la terapia combinada con dosis altas de metilprednisolona IV más IGIV, en lugar de con cualquier agente solo
( Grado 2C ). Anti-D se puede agregar al régimen en Rhesus (Rh) -positivo, prueba de antiglobulina directa [DAT] -negativos pacientes; sin embargo, el
beneficio adicional de anti-D en este contexto es incierto y la práctica varía. Además, en nuestra práctica, a menudo administramos una dosis alta de un
agonista del receptor de trombopoyetina (p. Ej.,romiplostim ). Aunque este agente tiene poco impacto en el evento de hemorragia aguda, puede aumentar y
prolongar la respuesta plaquetaria en los días posteriores al evento de sangrado. (Ver 'Sangrado que amenaza la vida' arriba y "Trombocitopenia inmune
(PTI) en niños: Manejo de la enfermedad crónica", sección sobre 'Agonistas del receptor de la trombopoyetina' ).

• Para los niños con hemorragia severa de la mucosa o sospecha de hemorragia interna que requiere atención médica inmediata pero que no es
potencialmente mortal (p. Ej., Hemorragia gastrointestinal sin inestabilidad hemodinámica, hemorragia pulmonar sin compromiso cardiopulmonar, epistaxis
severa prolongada, hemorragia muscular o articular), el tratamiento es similar a la descrita anteriormente para sangrado potencialmente mortal. Sin
embargo, en lugar de administrar los tres agentes ( metilprednisolona), IVIG y anti-D) durante hasta cuatro días, un enfoque medido utilizando solo uno o
dos de estos agentes por menos días puede ser suficiente. La transfusión de plaquetas generalmente no es necesaria si el sangrado no pone en peligro la
vida, pero puede estar justificado en pacientes que requieren cirugía. Al igual que con el sangrado que pone en peligro la vida, a menudo administramos
una dosis de un agonista del receptor de trombopoyetina (p. Ej., Romiplostim ) para aumentar la probabilidad de una respuesta plaquetaria más alta. (Ver
'Sangrado severo que no pone en peligro la vida' más arriba).

• Para pacientes que actualmente carecen de síntomas hemorrágicos graves, pero que se consideran de riesgo moderado a alto de complicaciones
hemorrágicas (según los síntomas de sangrado, recuento de plaquetas y otros factores de riesgo descritos anteriormente), la elección del tratamiento inicial
depende de qué tan rápido se desea una respuesta ( algoritmo 1 ):

- Cuando se desea un aumento rápido en el recuento de plaquetas, sugerimos el tratamiento con IgIV o anti-D (este último se usa solo en pacientes Rh-
positivos, DAT-negativos, no-esplenectomizados sin evidencia de hemólisis) ( Grado 2B ). La IGIV se administra como una dosis única de 1 g / kg; IV
anti-D se administra en una sola dosis de 75 microgramos / kg .

- Para los pacientes en los que no es necesario un aumento rápido del recuento de plaquetas, sugerimos un tratamiento inicial con glucocorticoides
orales ( Grado 2C ). Los regímenes aceptables incluyen dexametasona 24 mg / m 2 por día (máximo 40 mg por día) por vía oral durante cuatro días o
prednisona 4 mg / kg por día (máximo 240 mg por día) por vía oral durante siete días, seguido de reducción gradual. La preferencia por estos agentes
en este contexto se basa principalmente en consideraciones de costos y facilidad de administración. Los esteroides IV, IVIG y anti-D son alternativas
razonables.

• Para los niños sin sangrado o con síntomas leves de sangrado (es decir, solo sangrado cutáneo, como hematomas y petequias) sin factores de riesgo
adicionales, sugerimos "espera vigilante" en lugar de intervención farmacológica ( Grado 2C ). Esta opción en particular requiere una extensa discusión con
los pacientes y sus padres. (Consulte "Bajo riesgo de hemorragia" más arriba).

manejo de pacientes pediátricos con PTI incluye restricción de actividad, evitación de antiagregantes plaquetarios y medicamentos anticoagulantes, control
● El
regular del recuento de plaquetas y monitoreo de sangrado clínico. (Ver 'Medidas generales' arriba y 'Monitoreo' arriba).

● Para pacientes que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento inicial (es decir, síntomas hemorrágicos moderados o severos continuos en el contexto de
una trombocitopenia persistente), generalmente cambiamos a otra terapia de primera línea o usamos una combinación de terapias. Agentes de segunda línea
(p. Ej., Agonistas del receptor de rituximab y trombopoyetina [ eltrombopag , romiplostim]]) se reservan generalmente para pacientes con PTI de ≥6 meses
cuyos síntomas y riesgos no se controlan adecuadamente con terapias estándar. Sin embargo, las terapias de segunda línea pueden usarse antes en casos
raros que no logran controlar con terapias de primera línea. Muchos pacientes experimentan trombocitopenia grave recurrente después de que los efectos
terapéuticos de estos medicamentos disminuyen. En nuestra práctica, tratamos las recurrencias de acuerdo con las mismas indicaciones utilizadas para el
tratamiento inicial. Si el paciente inicialmente tuvo una respuesta sólida y posteriormente requiere un nuevo tratamiento, generalmente usamos el mismo agente.
(Consulte 'Respuesta al tratamiento' arriba y 'Terapias de segunda línea' más arriba).

● La mayoría de los niños con ITP se recuperan dentro de los tres a seis meses posteriores a la presentación, con o sin tratamiento. Hasta el 20 por ciento de los
niños afectados tienen PTI crónica, que se define como trombocitopenia por más de 12 meses desde la presentación. Los factores de riesgo para desarrollar
PTI crónica incluyen una edad más avanzada, trombocitopenia menos severa en el diagnóstico inicial, inicio insidioso de los síntomas y falta de infección o
vacunación precedente antes del desarrollo de PTI. (Ver "Curso de enfermedad" más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Tema 5917 Versión 28.0

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GRÁFICOS

Clasificación de la gravedad de los síntomas de sangrado en niños con trombocitopenia inmune (PTI)

Grado (informe de consenso internacional)

[1] Severidad de sangrado Síntomas clínicos

Grado I Menor / mínimo Pocas petequias (≤100 en total) y / o ≤5 pequeños

hematomas (≤3 cm de diámetro)

Grado II Templado Muchas petequias (> 100 en total) y / o> 5 moretones

grandes (> 3 cm de diámetro)

Grado III Moderar Sangrado de la mucosa ("púrpura húmeda") que no

requiere atención o supervisión médica inmediata, como
breve epistaxis, sangrado intermitente de las encías,
menorragia y / o un estilo de vida que aumenta los riesgos
de sangrado

Grado IV Grave Sangrado de la mucosa o sospecha de hemorragia interna

que requiere atención médica inmediata (p. Ej.,
Hemorragia gastrointestinal grave, epistaxis severa
prolongada, hemorragia pulmonar, hemorragia muscular o
articular)

Con peligro para la vida Hemorragia intracraneal documentada o hemorragia

mortal o mortal en cualquier sitio

Este enfoque para calificar la gravedad de la hemorragia en niños con PTI se basa en el informe de consenso internacional. [1]

GI: gastrointestinal.

Referencias
1. Provan D, Stasi R, Newland AC, y col. Informe de consenso internacional sobre la investigación y el tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria. Blood 2010; 115: 168.

Graphic 89047 Version 4.0

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Nuestro enfoque para el tratamiento inicial de pacientes pediátricos con ITP recién diagnosticada según la gravedad de los síntom
sangrado y otros factores de riesgo *

Este algoritmo está diseñado para ser utilizado junto con contenido UpToDate adicional en ITP en niños. Consulte los temas de UpToDate sobre la administración de ITP en niños par
detalles adicionales de nuestro enfoque del tratamiento y la eficacia general de estos tratamientos.

ITP: trombocitopenia inmune; PLT: plaquetas; IV: intravenoso; IVIG: inmunoglobulina intravenosa; anti-D: inmunoglobulina anti-D (también conocida como inmunoglobulina anti-Rho); AINE: m
antiinflamatorios no esteroideos; Rh: Rhesus; DAT: prueba directa de antiglobulina.
* Este algoritmo se aplica a pacientes pediátricos con ITP recién diagnosticada (es decir, dentro de los tres meses a partir del diagnóstico). Para obtener detalles sobre el tratamiento de la PTI p
en curso entre 3 y 12 meses desde el diagnóstico inicial) y la PTI crónica (es decir, PTI con una duración> 12 meses), consulte el contenido separado de UpToDate sobre estos temas.
¶ Anti-D puede usarse en lugar de, o además de, IgIV en pacientes Rh-positivos, DAT-negativos, no-esplenectomizados. Anti-D no se debe administrar si el estado del DAT del paciente es desco
menudo es el caso en situaciones de emergencia. Si DAT es negativo y Rh positivo, nuestra práctica es incluir anti-D como parte de la terapia de combinación en pacientes con hemorragia poten
mortal. Creemos que IV anti-D puede ser un componente útil de la terapia, incluso en pacientes esplenectomizados a pesar de su relativa falta de eficacia cuando se utiliza como el único agente
pacientes. Otros expertos no pueden usar anti-D en este contexto. En situaciones que no sean de emergencia, el anti-D generalmente se usa como una alternativa a IVIG en lugar de una terapi
Δ Las intervenciones adicionales que se han usado en pacientes con hemorragia grave o potencialmente mortal, pero de las que generalmente carece la evidencia, incluyen: factor VIIa humano
vincristina, agentes antifibrinolíticos adyuvantes (p. Ej., Ácido épsilon aminocaproico o ácido tranexámico) y emergencia esplenectomía. Para pacientes con menorragia severa, la terapia hormon
justificada. Además, a menudo administramos una dosis alta de un agonista del receptor de trombopoyetina (p. Ej., Romiplostim) en pacientes con hemorragia grave. Esta práctica no está estan
transfusiones de PLT generalmente se reservan para pacientes con hemorragia activa que amenaza la vida. Sin embargo, las transfusiones de PLT pueden ser necesarias para los pacientes con h
mortal que requieren cirugía y para aquellos que no logran una respuesta adecuada con otros tratamientos (p. Ej., si la respuesta es demasiado lenta o si el recuento de PLT no aumenta a un ni
Consulte el contenido separado de UpToDate en ITP para obtener detalles adicionales sobre estas terapias.
◊ Para las hemorragias graves que no amenazan la vida (hemorragia gastrointestinal sin inestabilidad hemodinámica, hemorragia pulmonar sin compromiso cardiopulmonar, epistaxis severa pro
hemorragia muscular o articular), los componentes del tratamiento son similares a los utilizados para el sangrado potencialmente mortal; sin embargo, en lugar de administrar los tres agentes (
D y metilprednisolona) durante hasta cuatro días, un enfoque medido utilizando solo uno o dos de estos agentes durante menos días puede ser suficiente. La elección de los agentes puede guia
respuesta de tratamiento anterior del paciente si existe dicha experiencia. La elección y la duración de la terapia también dependen de la respuesta al tratamiento.
§ Los conteos de plaquetas objetivo para cirugías y procedimientos invasivos son más altos que los umbrales para prevenir el sangrado espontáneo y dependen de la naturaleza del procedimien
recuentos de plaquetas de umbral son aproximaciones y no se han confirmado en estudios prospectivos. Consulte el contenido de UpToDate en ITP y la terapia de transfusión de plaquetas para
detalles.
¥ Para niños con una calidad de vida sustancialmente alterada debido a síntomas (especialmente fatiga) o ansiedad por riesgos hemorrágicos, la terapia farmacológica puede ser una opción razo
(después de discutir con el paciente y / o cuidadores y sopesar cuidadosamente los posibles riesgos y beneficios).
‡ IGIV y anti-D son nuestros agentes preferidos para la mayoría de los pacientes que se considera que tienen un riesgo moderado o alto de sangrado en quienes se desea un aumento rápido en
plaquetas. Además, en nuestra práctica, típicamente tratamos a estos pacientes simultáneamente con una sola dosis de metilprednisolona en dosis altas para aumentar la respuesta plaquetaria
efectos secundarios de la IgIV y la anti-D. Esta práctica no está estandarizada y otros expertos no recomiendan el tratamiento con metilprednisolona. Los glucocorticoides solos son una alternat
en este contexto; sin embargo, los glucocorticoides generalmente tienen un inicio más tardío en comparación con IGIV. Consulte el contenido de UpToDate sobre la administración de ITP en niño
más detalles.
† Los glucocorticoides orales son nuestros agentes preferidos para la mayoría de los pacientes con riesgo moderado de sangrado que no requieren un aumento rápido en el recuento de plaqueta
D son alternativas razonables. Consulte el contenido de UpToDate sobre la administración de ITP en niños para obtener más detalles.

Gráfico 115184 Versión 1.0

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Opciones de tratamiento de primera y segunda línea para niños con trombocitopenia inmune (PTI)

¶
Respuesta inicial * Respuesta máxima Tasa de respuesta Toxicidades /
Tratamiento [1] [1] Respuesta sostenida
(días) (días) inicial riesgos

Opciones de primera línea para ITP recién diagnosticado o persistente

Espera vigilante Unos días a 3 a 6 meses La remisión completa
espontánea ocurre en 50
por ciento dentro de un mes
de la presentación, y 75 por
ciento en seis meses
Riesgo de hemorragia La recaída después de la
prevenible (bajo riesgo); remisión espontánea es
necesidad de restricción de poco probable.
actividad; ansiedad familiar

IVIG Δ 1a3 2a7 Inicialmente efectivo en> Los efectos secundarios Un tercio de los pacientes
Sangrado que pone en 80 por ciento de los incluyen dolor de cabeza caen por debajo del umbral
peligro la vida: 1 gramo (puede ser grave, [por
pacientes plaquetario aceptable
/ kg por día por vía ejemplo, meningitis
después de dos a seis
intravenosa de uno a tres aséptica]); náuseas,
semanas.
días vómitos, fiebre, escalofríos,
dolores en el cuerpo. Estos
pueden minimizarse con
Sangrado que no pone premedicación y
en peligro la vida: 0,8 a prolongando el tiempo de
1 gramo / kg IV, como infusión. Δ
dosis única
La neutropenia transitoria
también puede ocurrir.

Anti-D Δ ◊ 1a3 3a7 Inicialmente efectivo en 70 Dolor de cabeza (menos Similar a IVIG, aunque se
a 80 por ciento común que con IGIV), han descrito respuestas
75 microgramos / kg IV,
fiebre, escalofríos, náuseas más largas con dosis
como dosis única
y vómitos. Los efectos repetidas.
secundarios pueden
reducirse con la
premedicación. Δ
La hemólisis leve es
frecuente (p. Ej., Descenso
de la hemoglobina en 1 a 2
g / dl). DIC y hemólisis
grave o insuficiencia renal
pueden ocurrir raramente.
Anti-D está contraindicado
en pacientes que son Rh-
negativos o DAT-positivos, o
que han tenido
esplenectomía.

Metilprednisolona 2 a 14 7 a 28 Inicialmente efectivo en 75 Cambio de comportamiento, En un cuarto a un tercio de

30 mg / kg como una a 80 por ciento alteración del sueño, los pacientes, los recuentos
sola dosis diaria IV hipertensión, tolerancia de plaquetas caen por
durante 3 a 4 días alterada a la glucosa. debajo de los umbrales
(máximo 1000 mg por aceptables después de dos
día) a seis semanas.

Prednisona 4 a 14 7 a 28 Inicialmente efectivo en Igual que para la En muchos pacientes, los

4 mg / kg por día por vía hasta 75 por ciento metilprednisolona anterior. recuentos de plaquetas
oral durante 7 días, El uso prolongado puede caen por debajo de los
seguido de una reducción causar aumento de peso, umbrales plaquetarios
gradual rápida § osteopenia, cataratas e aceptables después del
insuficiencia de crecimiento.
(máximo 240 mg / día) estrechamiento, a menos
que el curso de prednisona
sea prolongado.

Dexametasona 2 a 14 4 a 28 Inicialmente efectivo en Igual que para la En un tercio de los

24 mg / m 2 durante 4 hasta 75 por ciento metilprednisolona anterior. pacientes, los recuentos de
días por vía oral o IV § plaquetas caen por debajo

(máximo 40 mg / día) de los umbrales aceptables

después de dos a seis
semanas.

Opciones de segunda línea para ITP crónica

Rituximab [3] 7 a 56 14 a 180 Respuesta inicial en 40 a 50 Sarpullido urticarial, dolor 25 por ciento de respuesta
2 por ciento de cabeza, fiebre y a largo plazo (dos o más
375 mg / m
semanalmente durante escalofríos (leves y años después del
cuatro semanas transitorios). La enfermedad tratamiento).
del suero en hasta 10 por
ciento de los niños.

Agonistas del receptor de 5a7 No establecido Aproximadamente el 80 por Transaminitis, enfermedad La respuesta dura solo
trombopoyetina (p. Ej., ciento de los pacientes respiratoria leve, dolor de mientras el medicamento
[4]
Eltrombopag , logran una respuesta cabeza, epistaxis, catarata continúe; estas drogas
[5] ¥
romiplostim ) (rara) generalmente no inducen
remisión.

Esplenectomía 1 a 56 7 a 56 60 a 70 por ciento de Las complicaciones incluyen Del 70 al 80 por ciento de

respuesta a largo plazo sepsis y trombosis de la los respondedores
vena porta. mantienen la respuesta
plaquetaria durante cuatro
años.

Consulte el tema UpToDate sobre el tratamiento de ITP en niños para conocer detalles de nuestro enfoque para el tratamiento inicial y posterior de ITP y la eficacia general de
estos tratamientos.

IVIG: inmunoglobulina intravenosa; Anti-D: inmunoglobulina anti-Rho (D); IV: por vía intravenosa; DIC: coagulación intravascular diseminada; DAT: prueba directa de antiglobulina
(también conocida como prueba directa de Coombs).

https://www.uptodate.com/contents/immune-thrombocytopenia-itp-in-children-initial-management/print?source=see_link 11/12
1/2/2018 Trombocitopenia inmune (PTI) en niños: gestión inicial - UpToDate
* La respuesta inicial es la primera vez que se puede esperar razonablemente una respuesta.
¶ La respuesta máxima es el tiempo después del cual una respuesta es menos probable en las dosis usadas habitualmente. Estos datos no abordan la calidad de la respuesta (es decir, el
recuento absoluto de plaquetas alcanzado o el porcentaje de aumento desde el inicio) o la probabilidad de una respuesta para cualquier tratamiento dado.
Δ Cuando se trata con IVIG o anti-D, se puede administrar acetaminofeno y / o difenhidramina como premedicación para minimizar los efectos secundarios. En nuestra práctica, también
coadministramos una dosis única de 30 mg / kg de metilprednisolona (hasta 1 gramo máximo), para aumentar la eficacia y minimizar los efectos secundarios (especialmente el dolor de
cabeza).
◊ Anti-D no deberíaser utilizado en pacientes que son Rh-negativos o aquellos con una prueba de antiglobulina positiva directa (DAT, anteriormente llamada prueba de Coombs), a menos
que este resultado sea atribuible a la administración reciente de anti-D. Anti-D generalmente no debe usarse en pacientes esplenectomizados porque no es efectivo en este grupo. Sin
embargo, en pacientes con hemorragia grave, el anti-D puede ser una parte útil de la terapia de combinación, incluso en pacientes esplenectomizados a pesar de su relativa falta de
eficacia cuando se utiliza como único agente en estos pacientes. Anti-D se debe usar con cuidado en pacientes con comorbilidades sustanciales o que tengan evidencia de anemia o
hemólisis.
§ Para el tratamiento con glucocorticoides, se han utilizado una variedad de regímenes con eficacia. En nuestra práctica, generalmente administramos glucocorticoides como un ciclo corto
a una dosis muy alta, para minimizar la toxicidad asociada con el uso a largo plazo y debido a un inicio de acción potencialmente más rápido. Consulte los temas de UpToDate sobre la
administración de ITP en niños para obtener detalles adicionales.
¥ Los agonistas del receptor de trombopoyetina no son tratamientos establecidos para niños con PTI. La dosificación pediátrica no ha sido establecida. Consulte los temas de UpToDate
sobre el tratamiento de ITP en niños para obtener detalles adicionales.

Datos adicionales de:

1. Neunert C, Lim W, Crowther M, y col. La American Society of Hematology 2011 guía de práctica basada en la evidencia para la trombocitopenia inmune. Blood 2011; 117: 4190.
2. Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, et al. Corticosteroides versus inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune aguda en niños: una revisión
sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. J Pediatr 2005; 147: 521.
3. Patel VL, Mahévas M, Lee SY, et al. Resultados 5 años después de la respuesta al tratamiento con rituximab en niños y adultos con trombocitopenia inmune. Blood 2012; 119:
5989.
4. Grainger JD, Locatelli F, Chotsampancharoen T, et al. Eltrombopag para niños con trombocitopenia inmune crónica (PETIT2): un ensayo aleatorizado, multicéntrico, controlado con
placebo. Lancet 2015; 386: 1649.
5. Bussel JB, Buchanan GR, Nugent DJ, y col. Un estudio aleatorizado, doble ciego de romiplostim para determinar su seguridad y eficacia en niños con trombocitopenia inmune. Blood
2011; 118: 28.
Adaptado de: Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. Informe de consenso internacional sobre la investigación y el tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria. Blood 2010; 115:
168.

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