BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Alamat : Kp. Cipelang RT 3 RW 02 ds. Sukamantri kec. Karang
Tengah Cianjur
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 8 agustus 2013 pukul 21. 25 WIB

ANAMNESIS : alloanamnesis (12 Agustus 2013)

Keluhan Utama :

Pasien menjadi tidak sadar sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS,

penurunan kesadaran terjadi secara mendadak setelah suhu badan os mendadak
tinggi. Karena pasien tidak kunjung sadar maka keluarga membawa pasien untuk
pergi ke rumah sakit. Keluhan penurunan kesadaran disertai dengan nyeri kepala,
1 hari SMRS demam mendadak tinggi dan pasien mengeluh kepala terasa sangat
nyeri disertai muntah yang menyembur lalu pasien mulai tidak sadarkan diri.
Keluhan kejang disangkal ketika terjadi penurunan kesadaran. BAB dan BAK
tidak terdapat keluhan. 2 minggu sebelumnya pasien mengeluh demam dan
disertai nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk

Menurut keterangan istrinya sebelumnya os tidak mau makan karena nyeri

tenggorokan. pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada sendi dan otot.

Pasien selama ini tidak memiliki riwayat hipertensi, Riwayat kolesterol,

penyakit kencing manis, penyakit ginjal maupun riwayat stroke sebelumnya.
Pasien selama ini memiliki riwayat mengkonsumsi rokok kretek, dengan jumlah
mencapai 1 bungkus dalam 1 hari sejak pasien masih muda.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1
 Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit
kencing manis, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Istri pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit keluarga pada

keluarga suaminya seperti penyakit hipertensi, kencing manis, penyakit jantung
ataupun penyakit ginjal, namun di rumah bapak menderita sakit paru (TB).

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok kretek sebanyak 1

bungkus dalam 1 hari. Kebiasaan merokok sudah dilakukan oleh suaminya sejak
masih muda.

Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter praktek dan didiagnosa

thypoid, namun tidak kunjung membaik.
PEMERIKSAAN FISIK
Saat di IGD ( 8 agustus 2013, 19.24)
• Keadaan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : sopor
• Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : - 0C
- TD : 130/80 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK (Bangsal, 12 agustus 2013)
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 80 x/menit, reguler.
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 37,6 0C
- TD : 140/80 mmHg

2
STATUS GENERALIS
Status Generalis
Kepala dan leher
- Kepala : Normochepal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
- Mulut : bibir kering (+), bibir simetris, sianosis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

Thoraks
Paru
▫ Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
▫ Palpasi : tidak dapat dilakukan
▫ Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
▫ Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
▫ Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
▫ Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
▫ Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
▫ Inspeksi : bentuk datar
▫ Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
▫ Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
▫ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,
tidak teraba.
Ekstremitas

▫ Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
▫ Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : sopor

Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk : (+)

3
- Lasegue sign : tidak terbatas/ tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas/tidak terbatas

- Brudzinski I : (+)

- Brudzinski II : (-)

- Brudzinski III : (-)

SARAF KRANIAL
N.I (Olfaktorius) : KANAN KIRI

Daya pembau tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

N.II (Optikus) KANAN KIRI

Visus : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

Lapang pandang : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

Funduskopi : tidak dapat dilakukan

4
N.III(Okulomotorius) KANAN KIRI

Ptosis : - -

Ukuran pupil : 1-2 mm 1-2 mm

Bentuk pupil : bulat(isokor) bulat(isokor)

Gerakan bola mata : Sulit dinilai

- Atas : - -
- Bawah : - -
- Medial : - -
Dolls eye : +
Refleks cahaya :

- Refleks cahaya direk + +

- Reflek cahaya indirek + +

N.IV (Trokhlearis) KANAN KIRI

Gerakan mata ke medial bawah susah dinilai susah dinilai

N.V(Trigeminus) KANAN KIRI

Menggigit belum dapat dinilai

Membuka mulut belum dapat dinilai

Sensibilitas

Refleks kornea belum dapat dinilai

N.VI(Abdusens) KANAN KIRI

Gerak mata ke lateral sulit dinilai

N.VII(Fasialis) KANAN KIRI

Kerutan kulit dahi tidak dapat dinilai

Lipatan nasolabialis tidak dapat dinilai

Menutup mata tidak dapat dinilai

5
Mengangkat alis tidak dapat dinilai

Menyeringai normal

Daya kecap lidah 2/3 depan tidak dapat dinilai

N.VIII(Vestibulokokhlearis) KANAN KIRI

Tes bisik belum dapat dinilai

Tes rinne belum dapat dinilai

Tes weber belum dapat dinilai

Tes schwabach belum dapat dinilai

Past pointing test belum dapat dinilai

6
N.IX&X KANAN KIRI

Daya kecap lidah 1/3 belakang belum dapat dinilai

Uvula secara pasif sulit dinilai

Menelan belum dapat dinilai

Refleks muntah belum dapat dinilai

N.XI(Aksesorius) KANAN KIRI

Memalingkan kepala belum dapat dinilai

Mengangkat bahu belum dapat dinilai

N.XII(Hipoglosus)

Sikap lidah : belum dapat dinilai

Atrofi otot lidah : (-)

Fasikulasi lidah : (-)

MOTORIK
Kekuatan Otot kesan hemipharese kanan

SENSORIK
Nyeri : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai

Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

Raba : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai

Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

Suhu : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai

Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : baik
Defekasi : baik

FUNGSI LUHUR
MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)

7
 Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)

 Dolls Eyes (+/+)

 Refleks Pupil (+/+)
 Nistagmus ( belum dapat dilakukan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (10 agustus 2013)
Hb : 11,1 g/dl SGOT : 18 u/L
Ht : 37,6 % SGPT : 15 U/L
Leukosit : 7,5 103/ul As. Urat : 7,41 mg%
Trombosit : 217 103/% Trigliserid : 60 mg%
GDP : 138 mg/% Elektrolit : Na 135,3 mEq/L
Ureum : 63,5 mg% Kalium 4,17 mEq/L
Kreatinin : 0,9 mg% Kalsium 1.10 mEq/L
Kolesterol total: 179 mg%

8
9
10
EKG (12 agustus 2013)

11
 CT Scan

Keterangan :

Klinis : meningitis
Dilakukan CT scan kepala potongan axial tanpa dan dengan kontras, HASIL :
- Gyry pendek dan sulci dangkal
- Batas grey dan white matter tegas dengan finger like appearance (+)
- Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdens di parenkim cerebri / cerebellum
- Sistema ventrikel simetris tak tampak pelebaran / penyempitan
- Sistema cysterna tak melebar / menyempit
- Falx cerebri di linea mediana
- Pada pemberian kontras tampak patchy enhance di lobus temporoparietal bilateral
KESAN :
Cerebritis dengan udem cerebri

FOLLOW UP
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
• Kesadaran : sopor
• Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 112 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 38,8 0C
- TD : 130/110 mmHg

RM : KK(+) L/K Terbatas BI/BII/BIII +/-/-

12
 Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor diameter 1-2 mm

Motorik : kesan hemipharese kanan

Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik

Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)
Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)

RESUME

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, penurunan
kesadaran terjadi secara mendadak setelah suhu badan os mendadak tinggi. Keluhan
penurunan kesadaran disertai dengan nyeri kepala, 1 hari SMRS demam mendadak tinggi dan
pasien mengeluh kepala terasa sangat nyeri disertai muntah yang menyembur lalu pasien
mulai tidak sadarkan diri. 2 minggu sebelumnya pasien mengeluh demam dan disertai nyeri
kepala seperti ditusuk-tusuk,

Menurut keterangan istrinya sebelumnya os tidak mau makan karena nyeri

tenggorokan. pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada sendi dan otot.

Pasien selama ini memiliki riwayat mengkonsumsi rokok kretek, dengan jumlah
mencapai 1 bungkus dalam 1 hari sejak pasien duduk muda. Di rumah, bapak menderita sakit
paru (TB).

Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
• Kesadaran : sopor
• Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 37,6 0C

13
 - TD : 140/80 mmHg

RM : KK(+) L/K TT BI/BII/BIII +/-/-

Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor diameter 1-2 mm

Motorik : kesan hemipharese kanan

Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik

Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)
Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)

DIAGNOSA
 Meningitis e.c suspek bakteri tuberkulosa

DIAGNOSA BANDING
Enchepalitis

PENATALAKSANAAN
- Pasang IV line
- Infus NaCl 0,9%
- Neuroprotektan : Citicolin 3x1 ampul
- Antibiotik : cefotaxime 2x 2gr
- Antipiretik : sanmol 3x1
- Kortikosterid : deksametason

14
 BAB II
PEMBAHASAN

Daftar Masalah

Bagaimana penegakkan diagnosa dan terapi pada pasien ini ?

Pembahasan Masalah

1. Bagaimana penegakkan diagnosa dan terapi pada pasien ini?

Pasien ini didiagnosa dengan meningitis e.c tuberkulosa berdasarkan gejala klinis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Definisi

Meningitis adalah peradangan yang mengenai sebagian atau seluruh selaput otak
(meningen) yang ditandai dengan adanya sel darah putih dalam cairan serebrospinal.

Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang

disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosa.

Diagnosis
Diagnosis kerja ke arah meningitis dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-
tanda klinis meningitis. Gejala dan tanda dari infeksi akut, peningkatan tekanan intrakranial dan
rangsang meningeal perlu diperhatikan. Untuk mengkonfirmasi diagnosis meningitis dilakukan tes
laboratorium berupa tes darah dan cairan sumsum tulang belakang.
Dari anamnesis: adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran (tergantung
stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis (baik yang
menunjukkan gejala, maupun yang asimptomatik), adanya gambaran klinis yang ditemukan
pada penderita (sesuai dengan stadium meningitis tuberkulosis). Pada neonatus, gejalanya
mungkin minimalis dan dapat menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi, distress
pernafasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia, kejang (pada 40% kasus), dan ubun-ubun
besar menonjol (pada 33,3% kasus).

Pada pasien ini didapatkan :

• Berdasarkan anamnesis didapatkan demam hilang timbul lalu mendadak tinggi
disertai penurunan kesadaran, nyeri tenggorokan sehingga susah makan dan nafsu
makan menurun, mual dan muntah, beberapa jam sebelum hilang kesadaran OS
muntah menyembur. Os juga mengeluh nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk. Os juga
memiliki riwayat sakit paru namun pengobatan tidak tuntas selama 6 bulan.

Gejala meningitis meliputi :

15
 Gejala infeksi akut
 Panas 

 Nafsu makan tidak ada 

 Anak lesu

Gejala kenaikan tekanan intracranial


 Kesadaran menurun

 Kejang-kejang

 Ubun-ubun besar menonjol

Gejala rangsangan meningeal


 kaku kuduk

 Kernig 

 Brudzinky I positif

 Brudzinky II positif

 Ditemukan pada pasien

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :

Stadium I : Stadium awal

 Gejala prodromal non spesifik : 

apatis, iritabilitas, nyeri kepala,
malaise, demam,anoreksia

Stadium II : Intermediate

 Gejala menjadi lebih jelas

 Mengantuk, kejang, 

16
  Defisit neurologik fokal :
hemiparesis, paresis saraf
kranial(terutama N.III dan
N.VII,gerakan involunter

 Hidrosefalus, papil edema

 Penurunan kesadaran 

Stadium III : Advanced

 Kesadaran semakin menurun

 Disfungsi batang otak, dekortikasi,
deserebrasi

 Ditemukan pada pasien

Jadi pasien ini didiagnosa meningitis e.c suspek bakteri Tuberkulosis stadium II

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :

• Kesadaran : sopor
• Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 90 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 37,6 0C
- TD : 140/80 mmHg

RM : KK(+) Lasegue Tidak terbatas/tidak terbatas , Kernig tidak terbatas/tidak

terbatas BI/BII/BIII +/-/-
Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor, dolls eye (+)
Motorik : sulit dinilai

Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik

Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)
Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

17
 REFLEK PATOLOGIS
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)

Gejala Klinik pada meningitis e.c bakteri tuberkulosa :

Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor
yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi
yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu
beberapa minggu.
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan
punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot
ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala
tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernig’s dan
Brudzinsky positif.

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia penderita serta virus apa
yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala,
pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa
pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.
1. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak
pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan
terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan.

Menurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberculosa dikelompokkan dalam tiga
stadium:
Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal)
Prodromal, berlangsung 1 - 3 minggu
Biasanya gejalanya tidak khas, timbul perlahan- lahan, tanpa kelainan neurologis
 Gejala: * demam (tidak terlalu tinggi) * rasa lemah
* nafsu makan menurun (anorexia) * nyeri perut
* sakit kepala * tidur terganggu
* mual, muntah * konstipasi
* apatis * irritable
Pada bayi, irritable dan ubun- ubun menonjol merupakan manifestasi yang sering
ditemukan; sedangkan pada anak yang lebih tua memperlihatkan perubahan suasana hati
yang mendadak, prestasi sekolah menurun, letargi, apatis, mungkin saja tanpa disertai
demam dan timbul kejang intermiten. Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-
15%. Jika sebuah tuberkel pecah ke dalam ruang sub arachnoid maka stadium I akan
berlangsung singkat sehingga sering terabaikan dan akan langsung masuk ke stadium III.
Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)

18
 Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen.
Ditandai oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk diatas lengkung
serebri. Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski (+) kecuali pada
bayi. Dengan berjalannya waktu, terbentuk infiltrat (massa jelly berwarna abu) di dasar
otak menyebabkan gangguan otak / batang otak.
Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf
kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran, papiledema ringan serta adanya tuberkel
di koroid. Vaskulitis menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan kadang medulla
spinalis. Hemiparesis yang timbul disebabkan karena infark/ iskemia, quadriparesis dapat
terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat.
Pada anak berusia di bawah 3 tahun, iritabel dan muntah adalah gejala utamanya,
sedangkan sakit kepala jarang dikeluhkan. Sedangkan pada anak yang lebih besar,
sakit kepala adalah keluhan utamanya, dan kesadarannya makin menurun.
Gejala:
* Akibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah (keluhan
utama)
* Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak:
- disorientasi
- bingung
- kejang
- tremor
- hemibalismus / hemikorea
- hemiparesis / quadriparesis
- penurunan kesadaran
* Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial:
Saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VII
Tanda: - strabismus - diplopia
- ptosis - reaksi pupil lambat
- gangguan penglihatan kabur

3. Stadium III (koma / fase paralitik)

 Terjadi percepatan penyakit, berlandsung selama ± 2-3 minggu
 Gangguan fungsi otak semakin jelas.
 Terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh
eksudat yang mengalami organisasi.
 Gejala: * pernapasan irregular
* demam tinggi
* edema papil
* hiperglikemia
* kesadaran makin menurun, irritable dan apatik, mengantuk,
stupor, koma, otot ekstensor menjadi kaku dan spasme,
opistotonus, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali.
* nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur
* hiperpireksia

19
* akhirnya, pasien dapat meninggal.
Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu dengan yang
lain, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu sebelum pasien meninggal.
Dikatakan akut bila 3 stadium tersebit berlangsung selama 1 minggu.
Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3 pasien, terutama yang penyakitnya telah
berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila pengobatan terlambat atau tidak
adekuat .
Gejala Klinik pada meningitis e.c virus :
Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta
rasa sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang disebabkan
oleh Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti
oleh pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Pada
meningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala,
muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan disertai dengan timbulnya ruam
makopapular yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas.
Gejala yang tampak pada meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada
palatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit
kepala, muntah, demam, kaku leher, dan nyeri punggung.

Mekanisme terjadinya meningitis tuberkulosa

Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen.
Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau
meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran
secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan.
Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa
(lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang
subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer.
Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk kolonisasi dari
nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid, parenkim otak, atau selaput
meningen. Vena-vena yang mengalami penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde
transmisi dari infeksi. Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah
saraf, injeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan
koklear, VP shunt, dll. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan
meningitis. Walaupun meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan
meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan
memblok aliran cairan serebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan
intrakranial, dan herniasi.

20
Skema patofisiologi meningitis tuberkulosa
BTA masuk tubuh
↓
Tersering melalui inhalasi
Jarang pada kulit, saluran cerna
↓
Multiplikasi
↓
Infeksi paru / focus infeksi lain
↓
Penyebaran hematogen
↓
Meningens
↓
Membentuk tuberkel
↓
BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun

↓
Rupture tuberkel meningen
↓
Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid
↓
MENINGITIS.

Pemeriksaan Rangsangan Meningeal

a. Pemeriksaan Kaku Kuduk
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda
kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan
pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke
dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.
b. Pemeriksaan Tanda Kernig
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian
ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+)
bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai
spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.

21
c. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)
Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan
kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh
mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bilapada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.

d. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada
pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter
pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

Pemeriksaan Penunjang Meningitis

a. Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Warna: jernih (khas), bila dibiarkan mengendap akan membentuk batang-batang. Dapat
juga berwarna xanthochrom bila penyakitnya telah berlangsung lama dan ada hambatan di
medulla spinalis.
Jumlah sel: 100 – 500 sel / μl. Mula-mula, sel polimorfonuklear dan limfosit sama
banyak jumlahnya, atau kadang-kadang sel polimorfonuklear lebih banyak (pleositosis
mononuklear). Kadang-kadang, jumlah sel pada fase akut dapat mencapai 1000 / mm3.
Kadar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg / mm3). Hal ini menyebabkan liquor
cerebrospinalis dapat berwarna xanthochrom dan pada permukaan dapat tampak sarang
laba-laba ataupun bekuan yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen
Kadar glukosa: biasanya menurun (<>liquor cerebrospinalis dikenal sebagai
hipoglikorazia. Adapun kadar glukosa normal pada liquor cerebrospinalis adalah ±60% dari
kadar glukosa darah.
Kadar klorida normal pada stadium awal, kemudian menurun
Pada pewarnaan Gram dan kultur liquor cerebrospinalis dapat ditemukan kuman
Untuk mendapatkan hasil positif, dianjurkan untuk melakukan pungsi lumbal selama 3 hari
berturut-turut. Terapi dapat langsung diberikan tanpa menunggu hasil pemeriksaan pungsi
lumbal kedua dan ketiga .

22
Gambar : Lumbal pungsi

Tabel interpretasi lumbal pungsi

Tes Meningitis Meningitis Meningitis
Bakterial Virus TBC

Tekanan Meningkat Biasanya Bervariasai

LP Keruh Normal Xanthochromi
Warna ≥1000 ml Jernih
Jumlah Sel Predominan PMN < 100/ml Bervariasi
Jenis sel Sedikit meningkat Predominan Predominan
Protein Normal/menurun MN MN
Glukosa Normal/meningkat Meningkat
Biasanya normal Rendah

Dari pemeriksaan radiologi:

Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.
Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan kelainan kira-kira pada 80%
kasus berupa kelainan difus atau fokal
CT-scan kepala : dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah basal, serta
adanya dan luasnya hidrosefalus.
Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) kepala
pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal pada awal penyakit. Seiring
berkembangnya penyakit, gambaran yang sering ditemukan adalah enhancement di daerah
basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda-tanda edema otak atau
iskemia fokal yang masih dini. Selain itu, dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent,
biasanya di daerah korteks serebri atau talamus .

23
Penatalaksanaan

Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, koreksi gangguan cairan
dan elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa
ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis.
Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:
Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni
isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi dilanjutkan dengan 2
obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan.
Berikut ini adalah keterangan mengenai obat-obat anti tuberkulosis yang digunakan
pada terapi meningitis tuberkulosis:
Isoniazid
Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan
ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam selutuh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor
cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse
reaction yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan
adalah 5-15 mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali
pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg,
dan dalam bentuk sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor
cerebrospinalis dapat dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8
jam. Isoniazid terdapat dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus
sawar darah plasenta. Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik
dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi
pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk
mencegah timbulnya neuritis perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg
satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.

Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua
jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh
isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat
perut kosong (1 jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam.
Rifampisin diberikan dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis
maksimalmya 600 mg per hari dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan
bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari
dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan
dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor
cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan
daripada keadaan normal. Efek samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah,
keringat, sputum, dan air mata menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya
adalah mual dan muntah, hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya
tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg .

24
Pirazinamid
Pirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan
dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada
intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-
30 mg / kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 μg / ml
tercapai dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid
sangat baik diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang
masih sangat banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi
saluran cerna, dan hiperurisemia (jarang pada anak-anak). Pirazinamid tersedia dalam
bentuk tablet 500 mg .

Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular
pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman
intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi
penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-
TB (multi drug resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular
dengan dosis 15-40 mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 μg
/ ml dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang
meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin
berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal.
Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap
isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis berat. Toksisitas utama streptomisin
terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran,
dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing. Streptomisin dapat
menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita
hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan menderita tuli
berat .

Etambutol
Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika
diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan
pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis
etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis
tunggal. Kadar serum puncak 5 μg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk
tablet 250 mg dan 500 mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak
pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik
pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Kemungkinan toksisitas utama
etambutol adalah neuritis optik dan buta warna merah-hijau, sehingga seringkali
penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya.
Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan dosis 15-25 mg /
kgBB / hari tidak menimbulkan kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga
10 tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai pelaksanaan
tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 15-

25
 25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan
kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat
digunakan .
Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total
Regimen : RHZE / RHZS
Nama Obat DOSIS

INH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari Anak : 20 mg/kgBB/hari

+ piridoksin 50 mg/hari

Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan

Etambutol 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama

Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari

Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak 10-20

mh/kgBB/hari

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan

deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara
araknoid dan otak. Bukti klinis mendukung penggunaan steroid pada meningitis tuberkulosis
sebagai terapi ajuvan. Penggunaan steroid selain sebagai anti inflamasi, juga dapat
menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak

Steroid diberikan untuk:

 Menghambat reaksi inflamasi
 Mencegah komplikasi infeksi
 Menurunkan edema serebri
 Mencegah perlekatan
 Mencegah arteritis/infark otak
Indikasi Steroid :
 Kesadaran menurun
 Defisit neurologist fokal
Dosis steroid :
Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2
minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. . Prednison dengan dosis 1-2 mg /
kgBB / hari selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap
(tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen.

26
27