Visita e avaliação pré-anestésica

quarta-feira, 31 de janeiro de 2018 18:42

Visita e avaliação pré-anestésica (formação e análise do risco anestésico-cirúrgico):

Fonte: Aula professor Marcos Vieira Ferreira

A visita, a avaliação e o risco pré-anestésico devem ter uma visão multidisciplinar (importante o trabalho em equipe).
Risco – estratificação do indivíduo para avaliar o que se pode ou não fazer de procedimento.
A visita e a avaliação pré-anestésica começam na consulta ambulatorial.

1. Objetivos da visita e avaliação pré-anestésica:

Objetivo 1: estabelecer, um índice de morbimortalidade do paciente, identificar as condições clínicas do paciente, uma visão
geral do estado fisiológico do indivíduo e a sua competência de responder adequadamente a uma intervenção anestésico-
cirúrgica, gerando por meio desta, recomendações sobre o manuseio e risco das morbidades (relativas ou não ao
procedimento cirúrgico), e o planejamento de condutas de todo o período peri e per-operatório no campo de atuação do
anestesiologista, do cirurgião e de demais profissionais médicos (influência multidisciplinar) que participarão do
procedimento balizando a tomada de decisões que envolvam o paciente a curto e médio prazo.
Objetivo 2: realizar o caminho inverso da coleta de dados, ou seja, informar (em linguagem acessível ao paciente e
familiares) questões a cerca da técnica anestésica (e cirúrgica) indicada com seus riscos e benefícios (desfazendo-se de
mitos que cercam a anestesiologia). Atua-se, deste modo, sobre a ansiedade motivada pelo medo do “risco de morte”, do
desconhecido (a anestesia e cirurgia) e dúvidas sobre o futuro próximo (a dor e as limitações do pós-anestésico imediato).
Nota: Esse é o objetivo que mais tem variação. A aderência à prescrição médica costuma ser pequena e por isso é importante
a boa relação médica paciente para reduzir o risco cirúrgico futuro.
Objetivo 3: Reduzir o custo do atendimento perioperatório e possibilitar ao paciente a recuperação e retorno as suas
atividades fisiológicas diárias de modo rápido e sem maiores transtornos aos seus hábitos

2. Visita e avaliação pré-anestésica na consulta ambulatorial:

Formato com melhor resultado frente aos objetivos desejados. Obtém melhores tempos de internações, menor índice de
atrasos e suspensões de procedimentos cirúrgicos e menor de faltosos em procedimentos ambulatoriais.

3. Visita e avaliação pré-anestésica na situação de emergência:

Formato de atuação muitas vezes às cegas, com paciente considerado estômago cheio, sem informação de doenças pré-
existentes, uso de drogas legais e ilegais.
Logo, na situação de emergência pode haver situações não indicadas para se fazer a anestesia (ex: estômago cheio pois a
anestesia bloqueia o sistema nervoso autônomo podendo aumentar o risco de uma broncoaspiração).
Nota: O ato anestésico tbm tem que ter pré, per e pós-operatório.

4. Visita e avaliação pré-anestésica na prática, a atuação no mercado hoje:

A avaliação do pct e seus exames ocorre momentos antes do procedimento. Associado a índices inversos aos obtidos na
avaliação pré-anestésica em âmbito ambulatorial.

A American Society of Anaesthesiologists (ASA), em uma tentativa de otimizar o atendimento ao paciente a ser anestesiado,
propôs, em1987, as Normas de Cuidados Anestésicos (ASA Standards for Anesthesia Care), que incluem:
• Revisão do prontuário do paciente;
• Visita pré-anestésica: história clínica, anestesias prévias, medicamentos em uso;
• Aspectos do exame físico de importância e/ou risco durante o ato anestésico-cirúrgico;
• Exames de laboratório e/ou consultas especializadas.
• Entre os itens especificados, alguns merecem atenção, porque alterações aí resultaram em significativo aumento da

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• Entre os itens especificados, alguns merecem atenção, porque alterações aí resultaram em significativo aumento da
qualidade no atendimento do paciente cirúrgico nos últimos anos.

5. Risco anestésico-cirúrgico:
Objetivo: Traçar linhas e condutas para a melhor atuação da equipe médica.
Almeja: Otimizar o preparo pré-operatório; Identificar riscos próprios do paciente e da conduta cirúrgica; Minimizar riscos
encontrados, otimizar resultados, criar conforto e segurança para o paciente e equipe médica.
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA E O RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO: uma produção MULTIDISCIPLINAR. Ou seja,
desenvolvido por múltiplos profissionais, a iniciar por um cirurgião, um clínico, talvez um cardiologista, talvez um
enfermeiro, talvez um fisioterapeuta, sendo o anestesiologista um dos últimos a avaliar e traçar condutas podendo ainda
solicitar a opinião/intervenção de mais um outro especialista que venha solver qualquer dúvida.

Pasternak et al. (2002) define a atividade do anestesiologista em sua participação no risco anestésico-cirúrgico como a
porção pré-operatória deste profissional, que consta de uma avaliação clínica específica, que precede a entrega de cuidados
da anestesia. Nesta são analisadas informações de múltiplas origens que inclui registros de outros médicos do paciente,
entrevista, exame físico e a análise de teste e exames já solicitados

Estratificação do Risco Anestésico-Cirúrgico segundo a American Society of Anesthesiologists – ASA

(1962) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Não é uma classificação de risco e sim uma classificação de estado físico do indivíduo (então não serve para contraindicar o
procedimento).
a) Razões para o uso da ASA:
- Fácil utilização/classificação e amplamente conhecido.
- Sua grande difusão no meio médico, sendo conhecido e utilizado por diferentes especialidades há décadas.
- Não é uma classificação de risco e sim de estado físico.
b) Falhas observadas no uso da ASA:
- Apresenta ampla margem de diferentes interpretações pelos profissionais
- Não é uma classificação de risco e sim de estado físico

AHA - American Hart Association e ACC -American Cardiac College:

Em 2002, após inúmeras publicações de índices de algoritmos para a avaliação e conduta do risco cardíaco em cirurgias
não-cardíacas, em ação conjunta, a AHA e ACC publicaram uma diretriz de risco cardíaco para pacientes não-cardíacos.

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não-cardíacas, em ação conjunta, a AHA e ACC publicaram uma diretriz de risco cardíaco para pacientes não-cardíacos.
Risco cardíaco em paciente não cardíaco:
a) Risco alto (risco cardíaco superior a 5%)
• Cirurgia de emergência de grande porte, especialmente no paciente idoso
• Cirurgia de aorta e outras vasculares de grande porte
• Cirurgias vasculares periféricas
• Procedimentos cirúrgicos prolongados, associados a grandes perdas de sangue e/ou fluidos corporais
b) Risco intermediário (risco cardíaco entre 1% e 5%):
• Endarterectomia de carótida
• Cirurgias intraperitoneais e torácicas
• Cirurgias de cabeça e pescoço
• Cirurgias ortopédicas
• Cirurgias de próstata
c) Risco baixo (risco cardíaco inferior a 1%):
• Procedimentos endoscópicos
• Procedimentos superficiais
• Extração de catarata
• Cirurgias de mamas
A AHA e a ACC não consideram o estado físico do paciente. Valoriza basicamente o ato cirúrgico em sua estratificação não
considerando o estado físico do paciente. Pequena amostragem de possibilidades cirúrgicas necessitando uma equiparação
por similaridade.

6. Questão fundamental na avaliação pré-anestésica (aspectos éticos, morais, humanos, profissionais e jurídicos):
O estabelecimento de uma boa relação médico-paciente deve ser uma diretriz maior do anestesiologista pois NUNCA deve
esquecer que ele (o anestesiologista) é um ilustre desconhecido do paciente a sua frente, e no entanto, este entregará a sua
vida (ou de seu familiar) aos seus cuidados.

DURANTE A VISITA E AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA (formação e análise do risco anestésico-cirúrgico): A anamnese e

exame físico detalhado devem nortear a conduta do médico avaliador.

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Mallampati: prediz a facilidade de intubar.

A intubação em retrognatos e em micrognatos, neste último principalmente, é muito complicada.

7. O RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO - Avaliação do laboratorial:

Dos anos 60 aos anos 80 tinha-se a ideia de que quanto mais exames, maior a possibilidade de identificar novos riscos e
morbidades com a realização de uma bateria padrão para todo e qualquer paciente.
Tendência atual – solicitação de exames:
- Indicados pela história clínica e exame físico
- Indicados por necessidades cirúrgicas
- Indicados pela história epidemiológica familiar ou de origem do paciente

Modelo - Protocolo de exames - serviço de Eletroconvulsoterapia do IPUB/UFRJ:

ASA I:
- até 40 anos - hemograma, eletrólitos, função renal, hepática e tireoidiana, βhcg
- após 40 anos - ECG, Rx tórax
ASA II: Exames pertinentes a ASA I, mais os relativos à morbidade
ASA III: exames pertinentes a ASA I, mais os relativos à morbidade, mais os relativos a manutenção do estado de equilíbrio
do paciente.
ASA IV: não suportado pela estrutura hospitalar

8. Risco anestésico-cirúrgico - morbidades mais comuns:

HIPERTENSÃO ARTERIAL: mais comum morbidade. Tratamento ignorado. Deve-se manter o uso de anti-hipertensivos,
exceto enzima conversora da angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina

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DIABETES MELLITUS: Consenso em favor da suspensão de hipoglicemiantes orais de longa duração. Metformina deve ser
suspensa 48h do ato operatório. Usuários de insulina devem receber ½ dose da manhã qdo internados e zero qdo em
procedimentos ambulatoriais.

ANTICOAGULANTES: coagulograma recente obrigatório. Uso de “fitoterápicos”apresenta potencializa com warfarina por
diminuir a agregação plaquetária. AAS e AINE não são contraindicação para bloqueios espinhais.
AAS e AINE NÃO são contraindicados para bloqueios espinhais (na prática o anestesista suspende 24 horas antes).

9. Componentes responsáveis pelo risco anestésico:

O estado físico do paciente é o principal componente para avaliar o risco anestésico. A taxa de mortalidade atribuída ao
paciente é maior do que a cirurgia em si e esta é maior do que o risco anestésico.

10. Componentes da visita e da avaliação pré-anestésica:

Anamnese cuidadosa
Exame físico completo
Avaliação laboratorial
Identificação do estado físico
Estimar o risco anestésico-cirúrgico
Informar e orientar o paciente

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