Universidade de Caxias do Sul

Especialização em Saúde Mental e Coletiva

Reorientação do modelo assistencial a

partir da Reforma Psiquiátrica

Prof.ª Míriam Dias

22 de outubro de 2016
 Vamos dialogarar na perspectiva
da educação permanente,
entendida como aprendizagem
resultante da reflexão sobre o
trabalho, onde o aprender e o
ensinar se incorporam ao
cotidiano das organizações e ao
trabalho.
 A nova ética do cuidado

 A Política de Saúde Mental brasileira

deslocou-se da lógica hospitalocêntrica e
manicomial para o horizonte da garantia
de direitos, da integralidade, da inserção
social e da cidadania das pessoas com
sofrimento psíquico e transtorno mental.
 Vamos estudar e dialogar sobre:
1. Modos explicativos processo saúde-doença e sua
relação com a Saúde Mental
2. Desafios para a atenção no SUS e sua relação com a
Saúde Mental
3. A reorientação da Atenção em Saúde Mental – do
Hospício para a Atenção Psicossocial
4. Rede de Atenção Psicossocial
5. Dimensões intrínsecas para a Atenção Psicossocial
a) Constituição de Redes e Intersetorialidade
b) Educação Permanente em Saúde

4
 1. Modos de Explicação
Processos de Saúde – Doença

Com que lógica nos direcionamos para a

Atenção em Saúde e Saúde Mental
 Monocasual e Multicasual
A explicação da doença está num único fator: o agente
biológico. Apogeu da ciência experimental - 1870/1950 -
Revolução Científica - microbiologia (Pauster/Koch)
 Perspectiva de uma prática médica na ótica biologicista;
 Incorpora fatores sócio-econômicos, culturais, físicos,
químicos, estabelecendo nexos entres os modos de
adoecer (tipos de doença, freqüência, gravidade, etc.),
as condições de trabalho e as condições materiais de
vida (moradia, salário, alimentação, educação,
saneamento, etc), para traçar entre os mesmos
relações de natureza apenas quantitativa;
 Ênfase na avaliação estatística e quantitativa.
6
 História Natural da Doença

 Modelo de Leavell & Clark (década de 1950) calcado no

tripé:
o homem-hospedeiro, o agente patogênico e o meio,
desenvolvido no âmbito das práticas da medicina
comunitária:
 Baseia-se na dinâmica do equilíbrio ou desequilíbrio dos
três elementos, pelo estabelecimento de uma relação
causa-efeito, demarcando dois momentos no processo
de adoecimento:
 fase pré-patogênica - PREVENÇÃO PRIMÁRIA
 fase patogênica – PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E
TERCIÁRIA
(Fiocruz, 1998)
7
 História Natural da Doença

PERÍODO PERÍODO PATOGÊNICO

PRÉ-PATOGÊNICO OU CLÍNICO

Interação de fatores: Alterações Primeiros Doença Convalescença

PERÍODOS Hospedeiro – Agente precoces Sintomas Avançada
– Meio ambiente
Promoçã Proteção Diagnóstico Limitação
NÍVEIS
o específica e do dano Reabilitação
DE da Tratamento
ATUAÇÃO saúde precoce

PREVENÇÃO PREVENÇÃO PREVENÇÃO TERCIÁRIA

PRIMÁRIA SECUNDÁRIA

Qual relação com a Saúde Mental?

 Determinação Social da Doença

 Anos 1970, novo campo científico, Epidemiologia Social em

contraposição à Epidemiologia Clínica tradicional, baseada na
causalidade.
 O Processo saúde-doença é entendido como uma “realidade
concreta expressa em grupos sociais marcados por traços sócio-
econômicos particulares, que evidenciam as suas similaridades em
termos de condições materiais de vida e condições materiais de
trabalho”.
 A noção de causalidade é substituída pela de determinação: as
condições ligadas à estrutura social são consideradas na
explicação da saúde e da doença.
 A ótica da determinação requer considerar as características
comuns relativas às condições materiais de vida dos indivíduos =
relações de trabalho, alimentação, moradia, lazer, educação,
transporte, etc.
 Reforma Sanitária – Saúde Coletiva.

9
 Modelo de determinação social da saúde
Dahlgren e Whitehead (1991)

10

Fonte: FIOCRUZ, 2008, p. 14.

2. Desafios para a Atenção
no Sistema Único de Saúde

11
 A Situação de Saúde no Brasil
(Mendes, 2010)
• Uma agenda não concluída de infecções,
desnutrição e problemas de saúde reprodutiva.
• A forte predominância relativa das doenças crônicas
e de seus fatores de riscos, como tabagismo,
sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de
álcool e outras drogas e alimentação inadequada.
• O forte crescimento da violência e das causas
externas.

TRIPLA CARGA DE DOENÇAS, com 2/3

determinada por condições crônicas
 CONDIÇÕES AGUDAS
Duração limitada
Manifestação abrupta
Diagnóstico usualmente precisos
Intervenção usualmente efetiva
Resultado: a cura
Centradas no cuidado profissional
Cuidado centrado no médico
CONDIÇÕES CRÔNICAS
Duração longa
Manifestação gradual
Diagnóstico usualmente incertos
Intervenção usualmente com alguma
incerteza
Resultado: o cuidado
Centradas no autocuidado orientado
Cuidado multiprofissional
Modelos de Atenção

Uma revisão para reflexão

sobre os desafios à
Atenção à Saúde Mental

14
 Conceitos

 “[...] o modo como são produzidas ações de

saúde e a maneira como os serviços de saúde
e o Estado se organizam para produzi-las e
distribuí-las” (Campos, 1989, p. 53).
 “Modelos de atenção ou modelos assistenciais
ou modos de intervenção em saúde podem
ser definidos como combinações tecnológicas
estruturadas em função de problemas de
saúde (danos e riscos) que compõem o perfil
epidemiológico de uma dada população e que
expressam necessidades sociais de saúde
historicamente definidas” (Paim, 2006, p. 18).
15
 Atenção à Saúde

 Vasto conjunto de ações que envolvem a

promoção, a prevenção e os serviços de saúde
nos diferentes níveis de complexidade,
abarcando a Vigilância em Saúde e a
assistência prestada no âmbito do SUS e da
Saúde Suplementar (Brasil, 2008).
Atenção Básica
Média Complexidade
Alta Complexidade
Vigilância em Saúde
16
 Modelo Assistencial Hegemônico
no Brasil
 Médico-assistencial privatista;
 Características:
 O hospital é o centro da organização dos serviços de
saúde e encontra-se desvinculado da rede.
 As ações curativas são predominantes na oferta de
serviços.
 As ações preventivas e de promoção da saúde são
residuais ou inexistentes.
 A organização do trabalho é fundamentada na
prática médica, e as demais profissionais assumem
um caráter subordinado a esta categoria (Teixeira,
2004). 17
 Reflexão...

Qual a relação entre

 Modos explicativos processo saúde-
doença
 Desafios para a atenção no SUS

 e a Saúde Mental ?

18
3. A reorientação da Atenção
em Saúde Mental

Do Hospício para a Atenção

Psicossocial

19
 O modelo manicomial
Tratamento Moral
 Funda(va)-se na crença de que seria possível
introduzir mudanças significativas no
comportamento dos doentes por meio de atitudes
humanas, mas firmes, da equipe técnica para com
aqueles.
 Termos como "repressão", "intimidação", "doçura"
e "filantropia" passam a ser encontrados amiúde
no vocabulário técnico cotidiano e, em particular,
nos próprios textos de Pinel (Pereira, 2004).
 Descartes (1596-1650), ao identificar o
pensamento como condição para a existência,
instala o consenso da razão e do juízo como
condição para o homem ser capaz de cuidar de
si:
 “[...] um racionalismo que classifica a loucura
como erro, perda da verdade. [...] em que a
loucura se torna condição de impossibilidade do
pensamento. Se eu penso não posso ser louco,
se louco não posso pensar” (Machado, 2000, p.
29).
 Por entender que a causa da loucura é excesso ou
desvio, um tipo de imoralidade, a cura passa pelo
tratamento moral das afecções ou paixões morais.
 O tratamento moral é exercido sobre as ideias e o
correspondente comportamento, visando “corrigir
excessos passionais, desvios da norma ética do
grupo social” (Pessotti, 1996, p.128)
 Para atingir a “normalidade das funções mentais”,
seria necessária uma reeducação dos costumes,
uma reeducação moral, essencialmente
repressiva.
A Atenção na Saúde Mental

Em decorrência das mudanças no modo de

atenção no SUS e da mudança no campo da
Saúde Mental - Reforma Psiquiátrica na
perspectiva da Luta Antimanicomial
 Atenção em Saúde Mental

Institucionalização Desinstitucionalização
Sujeito de Direitos
da loucura =
Cuidar Sim
MANICÔMIOS
Era Razão Científica
Excluir Não

Segregação e
Despersonalização INTEGRALIDADE
= INTERSETORIALIDADE
Sujeito é a doença
INTERDISCIPLINARIDADE
 PROBLEMA
É A DOENÇA
ou
MENTAL?
ENTÃO, a resposta está no
melhor diagnóstico,
na melhor indicação
medicamentosa e no manejo
de suas relações com a
Família e/ou Instituição
de Internação.
É TRATAR O DOENTE
MENTAL
É O CUIDADO
AO PORTADOR DE
SOFRIMENTO
PSÍQUICO?
ENTÃO, a resposta está em:
- Reconhecer que é um Sujeito.
- Como tal, tem aspirações de ter
os mesmos direitos
- Mas, é um sujeito que tem
uma doença importante: Precisa
Ser Acompanhado, mas
Não TUTELADO.
O SUJEITO NÃO É UMA DOENÇA.
25
 Modos de Atenção
Tradicional Reforma Psiquiátrica
Rede Atenção Psicossocial
Atenção Básica =
encaminhamento Atenção Básica = cuida na vida
Equipe = oferece suporte
Ambulatório CAPS = cuida na crise
Hospital Geral = cuida nas
Hospital Psiquiátrico situações que requer mais
proteção
Rede social
 Reforma Psiquiátrica
Alguns conceitos
 O verdadeiro desafio da reforma psiquiátrica
não é a ingênua (e politicamente perigosa)
utopia de um mundo de homens ‘mentalmente
saudáveis’. Sempre haverá aqueles para quem
a vida é mais difícil, o sofrimento mais penoso,
e a necessidade de ajuda mais constante. O
alvo da reforma é curar instituições, práticas e
conceitos que nos permitam lidar com essas
pessoas sem descrevê-las negativamente; que
possibilitem o exercício da solidariedade sem o
recurso à piedade (Bezerra Júnior, 1994, p.
187).
27
 Desinstitucionalização
É um trabalho terapêutico, voltado para a
reconstituição das pessoas enquanto sujeitos que
sofrem.
É provável que não se resolva por hora, não se cure
agora, mas no entanto seguramente se cuida.
Depois de ter descartado a ‘solução-cura’ se
descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e
agora, de fazer com que se transformem os modos
de viver e sentir o sofrimento do ‘paciente’ e que, ao
mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e
cotidiana, que alimenta este sofrimento.
(Rotelli,1990)
 Atenção Psicossocial

 Um modo de atenção que conta com a contribuição de

diferentes saberes e profissionais, como também do saber
leigo dos familiares e da comunidade.
 O principal objetivo é aumentar as possibilidades de
existência do louco no tecido social, ao mesmo tempo em
que procura minimizar o sofrimento psíquico.
 Para tanto, cuida-se do usuário, convocando à
responsabilidade aqueles que o cercam, no sentido de que a
dependência institucional diminua e os “laços sociais”
aumentem. Paulatinamente, procura-se “engajar”, “implicar” e
“vincular” atores sociais diversos na tarefa de cuidar (Silva,
2005).
29
 A Clínica na Reforma Psiquiátrica,
Clínica Ampliada (Leal , 2004)

 “Clínica ampliada” porque deixa de

preocupar-se apenas com a redução dos
sintomas, ocupa-se também e
principalmente com o seus efeitos sobre
o cotidiano do indivíduo, ou seja, como o
sujeito vive, experimenta o que é
classificado como transtorno mental.
30
 A Clínica na Reforma Psiquiátrica,
Clínica Ampliada

 O tratamento se realiza com o propósito de

melhorar a vida cotidiana e não exclusivamente
reduzir o sintoma.
 Promover laços sociais para vencer a exclusão.
 São do âmbito do cuidado temas da vida diária
como lazer, moradia, trabalho, etc.
 O norte da prática assistencial tem sido a noção
de interação satisfatória do indivíduo com o
ambiente, logo, exatamente isso, deve orientar
o cuidado nessa perspectiva clínica.
31
 A Clínica na Reforma Psiquiátrica,
Clínica Ampliada

 Torna-se fundamental auxiliá-lo a criar

novos modos de viver que, embora
diferentes dos momentos anteriores à
experiência do adoecimento, possam dar
continuidade à própria vida (em oposição
a uma situação de conservação de uma
dada situação que gera sofrimento).

32
 OMS Saúde Mental:
Cuidar sim, excluir não

Mental Health:
Stop exclusion – Dare to
care

Santé mentale:
Non à l’exclusion, oui aux
soins

Dia Mundial da Saúde Salud mental:

07 de Abril de 2001 Sí a la atención, no a la
exclusión
 4. REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
RAPS

PORTARIA/GM Nº 3.088, DE 23 DE DEZEMBRO DE 2011: Institui a Rede de

Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do
Sistema Único de saúde (SUS).
 Centro de Atenção Psicossocial
CAPS

 Possuir capacidade técnica para

desempenhar o papel de regulador da
porta de entrada da rede assistencial;
 Coordenar as atividades de supervisão
de unidades hospitalares psiquiátricas;
 Supervisionar e capacitar as equipes de
atenção básica, serviços e programas
de saúde mental;
 Centro de Atenção Psicossocial
CAPS

 Atendimentoprioritário de pessoas com

transtornos mentais severos e persistentes;
 Serviço Ambulatório de Atenção Diária;
 Funcionamento de acordo com a
territorialidade;
 Responsabilizar-se, sob coordenação do
gestor local, pela organização da demanda e da
rede de cuidados em saúde mental.
 Cotidiano dos Serviços
(IV CNSMI, 2010)

 O cuidado deve ser pensado sempre a partir

do cotidiano dos serviços de saúde mental e
do vínculo que se estabelece entre o usuário,
sujeito de direitos, e o trabalhador de saúde.
 Este acolhimento requer prática clínica e
interdisciplinaridade, numa rede que se
estrutura na cidade, em conexão com a
cultura e seus movimentos organizados,
intersetoriais.
 São pontos fundamentais na discussão da
produção do cuidado:
a) Democratização interna do trabalho:

 Nos serviços existentes, as relações de

trabalho e as reuniões de equipe são
horizontalizadas, democráticas e
efetivamente interdisciplinares?
 Permite-se a voz e fala de todos?
 Há restrição de gestão do serviço em
função de discriminações corporativas?
b) Desburocratização e democratização das relações
com usuários e familiares:

 Os trabalhadores e técnicos de referência são

receptivos às demandas individuais e coletivas dos
usuários e familiares?
 Nos serviços, há reuniões ou assembleias com
poder decisório?
 A direção clínica/psicossocial de cada caso em
particular é beneficiada ou obstaculizada por
protocolos previamente definidos?
 Os dispositivos de acolhimento e recepção estão
organizados em acordo com o mandato do acesso
universal?
c) Democratização do projeto terapêutico:

 A construção do projeto inclui a escuta e a

discussão com o usuário e seus familiares?
 Há revisões periódicas?
 Há espaço para novas demandas dos usuários e
familiares?
 Os trabalhadores conhecem propostas de
participação ativa dos usuários e familiares no
projeto terapêutico ?
 Discutem-se iniciativas como “plano de crise” ou
“gestão autônoma da medicação”, como exemplos
deste protagonismo ativo dos usuários no cuidado
?
d) Suporte aos familiares e cuidadores:

 Estes são vistos apenas como

 informantes ou responsáveis pelo cuidado na
família, ou
 iniciativas de escuta, apoio e suporte aos
cuidadores?
 Como o peso do cuidado e suas
consequências são abordados e
reelaborados nos serviços?
e) Auto e cogestão de iniciativas pelos próprios
usuários e familiares:

 Há estímulo para iniciativas, eventos e grupos de

ajuda mútua (troca de experiência e apoio afetivo)
e de suporte mútuo (lazer, cultura, sociabilidade,
esporte, trabalho, renda, etc), geridas
prioritariamente pelos próprios usuários e
familiares?
 Ou o cuidado é entendido apenas como algo
provido pelos profissionais e serviços?
 Há incentivos para a formação de associações de
usuários e familiares, organização comunitária,
mudança cultural, defesa de direitos e militância
social e política?
 Práticas clínicas no território

 Como clinicar tecendo redes que propiciem a busca ativa

de novas oportunidades de vida, do convívio e trocas
com a cultura, seus impasses e saídas possíveis?
 Como construir estratégias que possibilitem a ampliação
do cuidado no território, com os usuários e familiares?
 Que espaços temos criado para aumentar nosso
conhecimento, práticas clínicas e socioculturais no
território de referência?
 Há estímulo para se conhecer os recursos sócio-
educacionais e a vida comunitária e cultural da
população no território, e para a participação dos
usuários e familiares neles?
Práticas clínicas no território

 Há incentivo para ações e eventos comuns com as

organizações comunitárias e movimentos sociais
da área?
 As equipes conhecem e valorizam os recursos
voluntários existentes no território?
 A equipe realiza alguma forma de
acompanhamento terapêutico ou de suporte na
vida diária?
 Promove grupos de ajuda e suporte mútuos na
comunidade?
 Existem ações matriciais e/ou integradas com as
equipes de saúde da família?
 Atenção às pessoas em crise na
diversidade dos serviços

 Como podemos pensar uma rede para dar conta das crises?
SAMU, CAPS III, CAPS II, leitos psiquiátricos em hospitais gerais
ou de emergência, atendimentos domiciliares, parcerias com
atenção primária etc.
 Como podemos deixar de lançar mão da polícia e bombeiros como
primeira alternativa?
 Por outro lado, como capacitar adequadamente a segurança
pública e a defesa civil para intervenção em situações que
envolvam pessoas em sofrimento psíquico, caso a saúde pública
não tenha conseguido intervir a tempo ?
 Qual a estratégia para construir protocolos clínicos para a atenção
à crise, nos casos de internação?
 Como pensar a construção e a sustentação de redes com
diferentes tipos de serviço e níveis de atenção, para acolher a
pessoas com sofrimento mental em diferentes momentos do seu
adoecimento?
 Atenção às pessoas em crise na
diversidade dos serviços
 Como lidar com quem não cessa de estar em crise
e com a crise que não remite rapidamente?
 Que equipes e serviços da rede de saúde, a
exemplo do SAMU, devem ser capacitadas para o
atendimento de emergências e urgências
psiquiátricas?
 Como estimular a implantação de mais e melhores
serviços estratégicos para os diferentes cenários da
urgência em saúde mental:
 uso de drogas, abstinência, violência, urgência e
emergência em saúde mental, psicose e
sofrimento mental?
 Reflexão...

Que desafios temos para a

realização majoritária das
premissas para o Cuidado no
Cotidiano dos Serviços ?

50
 Saúde Mental na Atenção Básica

 Por sua proximidade com famílias e comunidades, as equipes

da Atenção Básica se apresentam como um recurso
estratégico para o enfrentamento de importantes problemas
de saúde pública, como os agravos vinculados ao uso
abusivo de álcool, drogas e diversas outras formas de
sofrimento psíquico.
 Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a
toda e qualquer doença, às vezes atuando como entrave à
adesão a práticas preventivas ou de vida mais saudáveis.
 Poderíamos dizer que todo problema de saúde é também – e
sempre – de saúde mental, e que toda saúde mental é
também – e sempre – produção de saúde.
 Nesse sentido, será sempre importante e necessária a
articulação da saúde mental com a Atenção Básica (Brasil,
2005)
51
51
 Saúde Mental na Atenção Básica
questões!
 O tema saúde-doença mobiliza emocionalmente os
profissionais de saúde.
 São comuns atitudes gradativas dos profissionais entre duas
posições:
a) Adoção de medidas defensivas para controlar identificações e
angústias relacionadas ao tipo de trabalho:
 Conduta muito técnica
 Medicalização de todas as queixas
 Barreiras no contato
b) Abertura exagerada ao sofrimento vivenciado pelo usuário,
sendo invadido pelo problema e apresentando dificuldade de
distanciamento e discernimento em relação à situação
(Campos; Gama, 2008).
52
Saúde Mental na Atenção Básica

 Equipes com tendência a se dividirem

entre os que atendem os problemas
físicos e os problemas psíquicos.
 Posturas preconceituosas e práticas
discriminatórias; ações moralistas e
normatizadoras; infantilização em
relação ao usuário.
 Sociedade exige competências,
sucesso e felicidade = e os conflitos
da existência? 53
 Saúde Mental na Atenção Básica

 “A ESF é, por assim dizer, um Programa de

Saúde Mental: há tratamento continuado, base
sobre a qual os pacientes podem ressignificar
seus sintomas e seus sofrimentos; pratica-se o
acolhimento, que é uma maneira de escutar as
pessoas e que é considerado um dos
dispositivos fundamentais das práticas de
saúde mental; desenvolvem-se ações
coletivas, como caminhadas, iniciativas
culturais, educativas e de participação e
protagonismo político” (Lancetti; Amarante,
2006, p. 620) 54
 Saúde Mental na Atenção Básica

 Qual o conceito de família orienta as práticas em

saúde?
 Família desestruturada?
 O que interessa para a compreensão do grupo
familiar é conhecer a maneira que está
estruturado.
 “Quanto mais patológico o grupo familiar, mais
estruturado – a intervenção em saúde mental
provoca uma desestruturação e uma re-
estruturação” (Lancetti; Amarante, 2006, p. 632).
55
 Saúde Mental na Atenção Básica
Algumas Recomendações

 Projetos Terapêuticos Singulares

 dispositivo para traçar uma estratégia de
intervenção para o usuário, levando-se em
conta os recursos da equipe, do território, da
família e do próprio sujeito.
 Distribuição de responsabilidades, com
cronograma para realização e data para
avaliação do processo.

56
 Saúde Mental na Atenção Básica
Algumas Recomendações

 Responsabilização do sujeito pelo seu

tratamento – “é um direcionamento que
depende de uma revisão das concepções
presentes nos profissionais do serviço para
que estes possam olhar para o ‘paciente’ de
outra forma, descobrindo potencialidades e
possibilidades do trabalho conjunto” (Campos;
Gama, 2008, p. 239).
 Não tutelar, não culpabilizar.

57
Saúde Mental na Atenção Básica
Algumas Recomendações

 Práticas grupais que propiciem:

 Socialização Oportunidade de trocas
vitais e verdadeiras com
 Integração pessoas que lidam com
 Apoio psíquico problemas parecidos.
Estímulo para a busca de
 Trocas de experiências alternativas e soluções.
 Trocas de saberes
 Construção de projetos coletivos
 Superar a idéia de grupo somente para:
 transmitir informação
 organizar a demanda
58
Atenção a usuários de
drogas
Redução de Danos,
Uma diretriz para toda a RAPS
59
O Julgamento Moral, aliado do
Tratamento Moral
EVITAR OPORTUNIZAR
Juízos de valor, estigmas e Singularidade com a
preconceitos. valorização da história da
pessoa.

Prática de dar conselhos. Construir possibilidades

junto ao usuário.

Relação assistencialista. Promoção de autonomia,

protagonismo.

Único direcionamento de Variedade de ofertas de

ações. ações pactuadas com os
usuários
BRASIL, 2015
 Combate às Drogas ou Redução de
Danos
Combate ou A droga é considerada causa dos problemas dos
guerra às indivíduos;
drogas Idealiza-se uma sociedade livre de drogas, aceitando-se
somente a abstinência como meta;
As informações são tendenciosas;
Os métodos são alarmistas, amedrontadores e
generalizadores;
Responsabiliza-se o indivíduo pelo consumo e se requer
exclusivamente dele os esforços para mudança de
comportamento.
Redução de A demanda e a oferta de drogas lícitas ou ilícitas fazem
riscos/danos parte do processo histórico e social contemporâneo;
Admite-se diferentes tipos de uso;
A educação deve despertar a crítica, com projetos de
fortalecimento dos indivíduos e grupos ou classes sociais;
Os métodos são participativos e inclusivos;
Os projetos são específicos para cada situação.
(CANOLETTI; SOARES, 2005)
 Redução de Danos

 Redução de danos é um conjunto de políticas e

práticas cujo objetivo é reduzir os danos
associados ao uso de drogas psicoativas em
pessoas que não podem ou não querem parar de
usar drogas.
 Por definição, redução de danos foca na
prevenção aos danos, ao invés da prevenção do
uso de drogas; bem como foca em pessoas que
seguem usando drogas.
 Associação Brasileira de Redução de Danos
Aborda
 Redução de Danos

 Marco teórico-político-ético do cuidado, que atua

em defesa da vida dos usuários de drogas e não
se restringe a uma mudança comportamental.
 Estratégia e diretriz de gestão de cuidado.
 A base da RD é a ideia de cidadania, ação
contínua no território, com a clara pretensão de
criar outros movimentos possíveis na comunidade,
sempre com objetivo de aumento da autonomia
dos usuários e familiares. (Brasil, 2015)
 Redução de Danos
 O usuário é convidado a ser protagonistas de
sua situação, compartilhando com o serviço as
informações sobre suas condições reais,
fatores de riscos e fatores de proteção.
 A RD precisa ser operacionalizada em
interações entre usuários, serviço e
comunidade, para ter a eficácia que pretende.
 As políticas de saúde precisam nortear as
ações coletivas, articuladas às questões
singulares e individuais. (Brasil, 2015)
 Cuidado na perspectiva da
Singularidade

 Acolher a pessoa significa suportar suas limitações

subjetivas e então, a partir daí, construir com ele/a
caminhos possíveis.
 Reconhecer seus gestos de se enfrentar e se
superar, mesmo quando não conseguiu tudo o que
pretendia
 Criar com ele/a condições mínimas para que
construa uma demanda - tenha confiança para falar
de si e do tipo de apoio que gostaria
 Não exigir decisões rápidas, ter paciência com a
caminhada da pessoa e respeitar o que é saúde
para ela - dar tempo para a pessoa ir querendo
coisas e fazendo combinações diferentes consigo
mesma (ROBERTO, 2003).
 5. Dimensões intrínsecas à
Atenção Psicossocial

a) Constituição de Redes e Intersetorialidade

b) Educação Permanente em Saúde

 Integralidade - Tomar o sujeito em sua família e

em seu contexto econômico, social e cultural, bem
como envolver os usuários tanto na gestão do
sistema de saúde, quanto na construção de sua
própria saúde. (Campos, 2005)

66
 Reflexões sobre a constituição de Rede...
(FIOCRUZ, 2005)

 Para que se alcance a integralidade da atenção em

saúde pelo itinerário por entre o conjunto das ações e
dos serviços, não se poderá pensar em um percurso a
base do encaminhamento, mas um percurso onde,
progressivamente, se passa de um âmbito para outro,
conforme a capacidade de resposta de cada um.
 A regionalização e a hierarquização integradas
resultariam em uma malha de cuidados ininterruptos,
organizados não por complexidade crescente, mas por
cuidados progressivos.

67
 Rede Ampliada

 Articulação com as demais políticas

setoriais
Assistência Social
Educação
Habitação
Cultura
Geração de Renda
Meio ambiente
 Cidade – espaço de sociabilidade e de
inclusão
68
Sistema Único da Assistência Social

Vínculos Familiares e
Comunitários

PSB

PSE Média
Ausência de
Vínculos
Familiares e
Comunitários
PSE Alta
S
U
A
S
 SIMILITUDES ENTRE
ASSISTÊNCIA SOCIAL E SAÚDE

Descentralização - Participação social

Integralidade - Territorialidade
Atenção em níveis de complexidade
Gestão entre os três entes federados
Financiamento dos três entes federados
MESMOS USUÁRIOS
Mesmas dificuldades de volume de financiamento e
Gestão de Pessoas

Problemas para Intersetorialidade

Marco Legal – Estruturas Políticas Administrativas –
E que mais? Vamos conversar sobre isto?
 Projeto Terapêutico Singular
 Tecnologia de trabalho interprofissional e
intersetorial
 O PTS é configurado como uma ferramenta de cuidado
única, construída coletivamente no trabalho em equipe
e exclusiva para cada pessoa.
 Por meio da participação do próprio usuário e dos
demais envolvidos, por intermédio de suas histórias,
vivências e dos seus níveis de CONTRATUALIDADE,
podemos construir um Projeto para o cuidado.
 Ter baixa exigência de adesão ao cuidado, como
forma de promoção de autonomia e exercício de
cidadania. (Brasil, 2015)
Educação Permanente em Saúde

 Entendo que cada um dos trabalhadores do

SUS, na atenção e na gestão do sistema,
bem como os usuários, tem ideias,
conceitos e concepções acerca da saúde,
de sua produção, do seu sistema e do papel
que cada um e cada unidade de prestação
de serviços deve cumprir.
 Para se promover a mudança de práticas
de atenção e gestão é preciso o diálogo
com as concepções vigentes e construir
novos conceitos e novos acordos para o
cumprimento dos princípios do SUS.
73
Educação Permanente em Saúde

 Definição pedagógica para o processo

educativo que coloca o cotidiano do
trabalho – ou da formação – em saúde em
análise, que se permeabiliza pelas relações
concretas que operam realidades e que
possibilita construir espaços coletivos para
a reflexão e avaliação do sentido dos atos
produzidos no cotidiano.(Ceccim, 2005)
 Profissões / Disciplinas
O trabalho no Objeto, Objetivos
setor Saúde
Teorias, Técnicas
marcado pelo
Meios e Processo
modelo de trabalho
Fordista- Se pode imaginar
aqui uma esteira de
Taylorista montagem e sobre
ela nós, os
humanos!!!
Taylorismo = Governar o processo de trabalho,
visando a eficiência dos meios.

 O processo de trabalho em saúde já está fortemente

governado: pelas lógicas dos saberes, das formações
corporativas, das diretrizes organizacionais.
 O desafio é desenvolver algum instrumental que
desse conta de “desgovernar” o processo de trabalho.
 O dilema não é como governá-lo, mas como liberá-lo.
(Campos, 2003)
 Autoanálise das equipes!
 Que resistências à mudanças criamos ou
encontramos nos serviços de saúde, tanto na
gestão como na atenção e no controle social?
 Que ações priorizamos e quais são aquelas para as
quais não temos tempo?
 O que consideramos de fato o trabalho em saúde?
 Como podemos utilizar nosso saber profissional,
poder técnico como nos ensina Mário Testa, para
negociar atividades que também são trabalho e são
importantes para dar sentido e satisfação?
 Algumas dificuldades do trabalho
em Saúde Mental

 Constatar que não damos conta e se precisa

de outros serviços / atores / setores

 De lidar com o excesso de demanda

 De trabalhar em equipe

 De comunicação e estabelecimento de fluxos

 E que mais????
Educação Permanente em Saúde

 A EPS trabalha com ferramentas que

buscam a reflexão crítica sobre a
prática cotidiana dos serviços de saúde,
sendo, por si só, um processo
educativo aplicado ao trabalho que
possibilita mudanças nas relações, nos
processos, nos atos de saúde e nas
pessoas (Carotta; Kawamura; Salazar,
2009).
Educação Permanente em Saúde
 O trabalho nos serviços de saúde representa um
contexto de aprendizagem, explícito e implícito,
para manter ou mudar as regras, e a EPS implica
em;
 colocar as pessoas como atores reflexivos da
prática e construtores do conhecimento e de
alternativas de ação, ao invés de receptores;
 abordar a equipe e o grupo como estrutura de
interação, evitando a fragmentação disciplinar.
(Davini, 2009)

80
Para não desistirmos...

“Se as coisas são inatingíveis... ora!

Não é motivo para não querê-las...
Que tristes os caminhos, se não fora
A presença distante das estrelas!”

Mário Quintana
Atividade Avaliativa em dupla

Destaque dois aspectos que

considerastes mais relevante
para a Atenção Psicossocial em
Saúde Mental.

82
 Referências
BEZERRA JÚNIOR, B. De Médico, de Louco e de Todo Mundo um Pouco: o
campo psiquiátrico no Brasil dos anos oitenta. In: GUIMARÃES, Reinaldo,
TAVARES, Ricardo (Org.). Saúde e Sociedade no Brasil: anos 80. Rio de
Janeiro: Relume-Dumará, 1994.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.DAPE.
Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de
saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência Regional
de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas.
OPAS. Brasília, novembro de 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. SAS. Guia Estratégico de Cuidado em Álcool
e Outras Drogas - Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. IV CNSMI.
Temário Oficial. Brasília, 2010.

83
 Referências
CAMPOS, GWS. Modelos assistenciais e unidades básicas de saúde.
In: CAMPOS, Gastão WS; MERHY, Emerson; NUNES, Everardo D.
Planejamento sem normas. São Paulo: HUCITEC, 1989.
_____ . O desafio da integralidade segundo as perspectivas da
vigilância da saúde e da saúde da família. Ciências e Saúde
Coletiva, 8 (2): 569-584, 2003.
CAMPOS, R.O. O planejamento no labirinto: uma viagem
hermenêutica. São Paulo: Hucitec, 2003.
_____ . Avaliação de política nacional de promoção da saúde.
Ciências e Saúde Coletiva, 9 (3): 745-749. Rio de
Janeiro:ABRASCO, 2004.
CAMPOS, RO.; GAMA, C. Saúde mental na atenção básica.
CAMPOS, GWS; GUERRERO, A.V.P. (orgs.) Manual de práticas
de atenção básica: saúde ampliada e compartilhada. São Paulo:
Hucitec, 2008.
84
 Referências
CANOLETTI, Bianca; SOARES, Cássia Baldini Soares. Programas de
prevenção ao consumo de drogas no Brasil: uma análise da produção
científica de 1991 a 2001. Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.9, n.16,
p.115-29, set.2004/fev.2005.
CAROTTA, F.; KAWAMURA, D.; SALAZAR, J. Educação Permanente em
Saúde: uma estratégia de gestão para pensar, refletir e construir práticas
educativas e processos de trabalhos. Saúde e Sociedade, v.18, supl.1,
2009.
CECCIN,R.B. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e
necessário. Interface – Comunic, Saúde, Educ, v.9, n.16, p.161-77,
set.2004/fev.2005.
DAVINI, M.C. Enfoques, problemas e perspectivas na educação permanente
dos recursos humanos de saúde. In: BRASIL. Ministério da Saúde. SGTES.
Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde, 2009. (Série B. Textos Básicos de
Saúde) (Série Pactos pela Saúde 2006; v. 9).
85
 Referências

DIAS, MTG. A reforma psiquiátrica brasileira e os direitos dos portadores de

transtorno mental: uma análise a partir do serviço residencial terapêutico
Morada São Pedro. Tese. PUCRS, Faculdade de Serviço Social, Doutorado em
Serviço Social, 2007.
FIOCRUZ, Gestão em saúde. Processo Saúde-Doença. V. I, 1998.
FIOCRUZ. Formação de Facilitadores em Educação Permanente – Análise do
Contexto da Gestão e das práticas de Saúde, 2005.
FIOCRUZ. As Causas Sociais das Iniquidades em Saúde no Brasil. Relatório
Final da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. 2008.
Disponível em: http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf

86
 Referências

LANCETTI, A.; AMARANTE, P. Saúde Mental e Saúde Coletiva. In:

CAMPOS, GWS et al. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo:
Hucitec; Rio de janeiro: Ed. Fiocruz, 2006, p.615-634.
LEAL, Erotildes Maria. A clínica da reforma psiquiátrica. Curso de
Pós-Graduação em Saúde Mental – Porto Alegre: SMS, 2004.
MACHADO, Roberto. Foucault, a Filosofia e a Literatura. Rio de
Janeiro: Zahar, 2000.
MENDES, EV. As redes de atenção à saúde. Ciências e Saúde
Coletiva, 15 (5): 2297-2305, 2010.

87
 Referências
PAIM, Jairnilson Silva. Desafios para a saúde
coletiva no século XXI. Salvador: EDUFBA, 2006.
PESSOTTI, I. O Século dos Manicômios. São Paulo:
Editora 34, 1996.
PEREIRA, Mario Eduardo. Pinel: a mania, o
tratamento moral e os inícios da psiquiatria, 2004.
Disponível em:
https://www.yumpu.com/pt/document/view/12898637/pi
nel-a-mania-o-tratamento-moral-e-os-imcios-da-
psiquiatria-

88
 Referências
ROTELLI, F. A instituição inventada. In: NICÁCIO, F. (Org).
Desinstitucionalização. São Paulo: HUCITEC, 1990.
SILVA, Martinho Braga Batista. Atenção Psicossocial e Gestão de
Populações: sobre os discursos e as práticas em torno da
responsabilidade no campo da saúde mental. PHYSIS: Rev.
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 15(1):127-150, 2005.
TEIXEIRA, Carmen. Planejamento e gestão de sistemas e
serviços de saúde. Espaço da Gestão. Informação para
tomadores de decisão em saúde pública.
BIREME/OPAS/OMS, 2004. Disponível em www.itd.bvs.br.

89