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La acidosis tubular renal (ATR) representa un síndrome clínico de acidosis metabólica hiperclorémica causado
por un defecto en la reabsorción tubular renal de bicarbonato y/o en la excreción urinaria de H +. En este
síndrome, a diferencia de lo que ocurre en la acidosis urémica normoclorémica, la función glomerular es normal
o está comparativamente menos afectada que la función tubular. En general, puede sospecharse una ATR
cuando la acidosis metabólica se acompaña de hipercloremia (> 110 mEq/l), hipercalciuria, hipocitraturia y de
un anión innominado (anión gap) plasmático normal. En la se representa un algoritmo orientativo del enfoque
diagnóstico de las acidosis metabólicas a partir de los niveles plasmáticos de cloro (anión gap). En los últimos
años, las técnicas de biología molecular han permitido conocer las bases genéticas de los distintos subtipos de
ATR
En el niño, la ATR distal tipo I se manifiesta casi siempre de manera primaria con carácter hereditario
permanente. En algunas ocasiones, puede ser transitoria (síndrome de Lightwood) o secundaria, especialmente,
a síndrome de Sjögren [2]. El fundamento de este tipo de ATR es una incapacidad para secretar hidrogeniones
(H+) por parte de las células α-intercaladas del túbulo colector. Puede ser de herencia autosómica dominante
(gen SLC4A1 que codifica el intercambiador de aniones AE1) o recesiva (gen ATP6V0A4 que codifica una
subunidad accesoria no catalítica de la H+-ATPasa vacuolar y gen ATP6V1B1 que codifica la subnidad B1 de la
H+-ATPasa). En la ATR distal, el pH urinario es inapropiadamente elevado, es decir, superior a 5,5, a pesar de
coexistir una acidosis metabólica sistémica. Tras una sobrecarga ácida, el pH urinario se mantiene elevado y la
excreción renal de acidez titulable y de amonio están disminuidas. La acidosis metabólica es hiperclorémica
En la forma primaria, la sintomatología está presente desde las primeras semanas de vida en forma de vómitos,
poliuria, deshidratación y falta de ganancia ponderal. Más adelante, se hace más evidente el retraso de
crecimiento, la poliuria y el estreñimiento. Como consecuencia de la hipopotasemia pueden aparecer debilidad
La ATR proximal o tipo II puede ser observada como una entidad primaria no relacionada con otras anomalías
tubulares (la forma transitoria fue descrita por Juan Rodríguez Soriano), aunque es más frecuente que se
presente asociada a una disfunción tubular múltiple, en el contexto de lo que se ha denominado síndrome
proximal autosómica recesiva, asociada a retraso mental y anomalías oculares, está causada por mutaciones
homocigotas en el gen SLC4A4que codifica el transportador NBC-1. La ATR mixta (ATR renal combinada
proximal y distal o tipo III) se observa en la osteopetrosis autosómica recesiva. Es causada por mutaciones en
el gen CA2 codificante de la anhidrasa carbónica tipo II, enzima que está presente en ambos segmentos
tubulares.
La ATR hiperpotasémica (tipo IV) se caracteriza por un defecto conjunto en la secreción tubular distal tanto de
H+ como de K+, por lo que los pacientes afectos tienen acidosis e hiperpotasemia. No se ha descrito una forma
primaria. Este tipo de ATR ha sido identificado en pacientes con hiperpotasemia de diverso origen, incluyendo
pacientes con hipoaldosteronismo, tanto primario como asociado a hiporreninemia en pacientes con
insuficiencia renal crónica o en los casos de pseudohipoaldosteronismo. Ciertos fármacos (sales de litio,
obstructiva, drepanocitosis, hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida salina) afectan a la reabsorción de
El cálculo del anión innominado (AI) (anión gap) en el plasma ayuda a estudiar el origen de la acidosis
metabólica:
Los valores normales oscilan entre 8 y 16 mEq/l. Así, un anión gap plasmático situado entre esos valores refleja
pérdida de bicarbonato del espacio extracelular, ya sea a través de la vía digestiva o debido a una acidosis
tubular renal hiperclorémica. Los valores de anión gap están elevados en diversos trastornos que cursan con
estímulos
La existencia de un defecto de acidificación distal debe sospecharse si la concentración plasmática de CO3H- está
disminuida (< 20 mEq/l en el niño y < 18 mEq/l en el lactante) y el pH urinario es superior a 5.5. Por lo
contrario, si el pH urinario es inferior a 5.3, la existencia de dicho defecto es poco probable. La prueba de
acidificación realizada con estímulo de cloruro amónico (ClNH4) es la ideal para estudiar la secreción distal de
Otra forma de estimular la capacidad de acidificación es logrando que en la luz del tubulo colector exista una
elevada concentración de un anión como cloro. Esto se consigue tras la administración de cloruro cálcico o
furosemida. La prueba con estímulo de furosemida es sencilla de realizar. Su empleo es especialmente útil para
descartar un defecto de acidificación renal distal. Tras vaciar la vejiga, se administra 1 mg/kg de furosemida
por vía oral. Se recogen por separado las orinas emitidas en las cuatro horas siguientes en las que se mide el
pH y, preferiblemente, la acidez titulable y la excreción de NH4+. El pH más bajo se suele observar en la tercera
o la cuarta orinas. En algunos casos, los pacientes pueden tener mareos por descenso de la tensión arterial. Si
el pH urinario es menor de 5.35, prácticamente se descarta la existencia de una acidosis tubular distal, aunque
se debería confirmar que la prueba de la pCO 2 urinaria también es normal. La excreción normal de NH4+ debe
ser superior a 30 µEq/min/1,73m2. Nosotros, hemos demostrado que algunos pacientes con prelitiasis
(hipercalciuria idiopática) no acidifican adecuadamente con este estímulo sin ser portadores de una ATR
Entre todas las pruebas destinadas a estudiar la capacidad de acidificación tubular distal, la prueba de la
pCO2 urinaria máxima es la más sensible y la más sencilla. Cuando la orina es muy alcalina, como ocurre
después de administración de CO3HNa, la pCO2 urinaria se eleva si existe una adecuada secreción distal de H+.
Este ión reacciona con el CO3H-presente en la luz tubular distal, dando origen a la formación de ácido carbónico
(CO3H2). Dado que en la nefrona distal no existe acción luminal del enzima anhidrasa carbónica, CO 3H2 se
disocia lentamente y la presión de CO2 formado puede medirse en la orina en aparato estándar de gasometrías.
Se puede realizar administrando por vía oral CO3HNa (4 g/1,73m2) o un inhibidor de la anhidrasa carbónica
como la acetazolamida (1 g/1,73m2). Puesto que con esas dosis pueden existir efectos secundarios, nosotros
realizamos la prueba administrando al mismo tiempo ambas sustancias a la mitad de las dosis mencionadas. Un
requisito absolutamente necesario para que la prueba sea válida es que la concentración urinaria de CO 3H- sea
superior a 80 mEq/l. lo que suele coincidir con un pH urinario superior a 7,6. Los niños normales pueden
establecer un gradiente de pCO2 entre orina y sangre por lo menos de 30 mmHg, es decir, la pCO2 urinaria debe
ser superior a 70 mmHg. Cuando este gradiente es bajo, los pacientes están afectos de ATR distal. Los
pacientes con ATR proximal se distinguen porque son portadores de acidosis metabólica hiperclorémica, pero la
Síndrome de bartter y otras tubulopatías que cursan con pérdida salina y alcalosis metabólic
En 1962, Bartter et al. comunicaron los datos observados en dos pacientes varones afectos de una nueva
enfermedad caracterizada por retraso del crecimiento, hiperplasia del aparato yuxtaglomerular,
paso del tiempo, se establecieron dos patrones clínicos que permitieron distinguir entre una forma grave de
presentación antenatal (Bartter neonatal) y una forma de aparición más tardía, durante los primeros años de la
vida (Bartter clásico) [9]. La variante neonatal se caracteriza por un marcado polihidramnios (poliuria
precoz. Algunos pacientes tienen un aspecto característico. Son delgados y con una facies peculiar. El retraso
susceptibilidad a las infecciones, diarrea secretora y osteopenia. En la variante clásica puede estar presente la
historia de hidramnios materno y de parto prematuro. Los síntomas se inician durante los dos primeros años de
la vida e incluyen poliuria, polidipsia, vómitos, estreñimiento, apetencia excesiva por la sal y retraso tanto del
crecimiento como del desarrollo intelectual. La nefrocalcinosis es rara y la hipercalciuria menos intensa que en
la forma neonatal.
Gracias a la aplicación de las técnicas propias de la biología molecular, se sabe que el síndrome de Bartter no
representa una entidad única sino que se trata de un trastorno heterogéneo en el transporte renal de sodio,
potasio y cloro localizado en la rama ascendente del asa de Henle. En condiciones fisiológicas, la reabsorción de
estos iones en la rama ascendente del asa de Henle libre de agua, es muy compleja. Un error en la función de
cualquiera de las proteínas implicadas en este proceso, causa esta tubulopatía. Se han caracterizado cinco
subtipos por mutaciones en los genes que codifican el cotransportador sensible a furosemida Na-K-2Cl, el canal
de potasio ROMK, el canal de cloro ClC-Kb, la subunidad barttina y el receptor sensible a calcio,
respectivamente.
En 1966 Gitelman, Graham y Welt publicaron tres pacientes adultos afectos de hipopotasemia,
hipomagnesemia y alcalosis metabólica . Durante muchos años, los pacientes con estas características fueron
contribuyó a la confusión con dicho cuadro. Suele debutar en la adolescencia con síntomas neuromusculares
leves o más graves (tetania, convulsiones). La hipomagnesemia y la hipopotasemia predisponen a que surjan
arritmias graves. La avidez por la sal es frecuente y los valores de presión arterial son más bajos que en la
Hipopotasemia Familiar es producida por un defecto en la función del cotransportador de ClNa sensible a
tiazidas que se localiza en el túbulo distal . El síndrome EAST (epilepsia, ataxia, sordera sensorineural y
tubulopatía) que cursa con un síndrome Gitelman-like, se produce por mutaciones en el gen que codifica el
canal de potasio Kir4.1 que está presente en la membrana basolateral del túbulo distal y en otros tejidos .
La prueba más utilizada es la que se realiza con estímulo de desmopresina (DDAVP). Previo vaciado de la
vejiga, se administran por vía nasal 20 µg o un comprimido de 0,2 mg (200 µg) por via oral o un comprimido
de 0,12 mg (120 µg) del liofilizado oral (Minurin Flas 120 µgÒ) el cual se disuelve casi instantáneamente en la
boca. Se recogen las tres orinas siguientes separadas por intervalos de 90 minutos y se da como resultado de
la prueba el valor mayor de osmolalidad entre las tres muestras estudiadas. Durante la prueba se pueden
ingerir alimentos y una ingesta moderada de líquidos (no superior a la diuresis). En lactantes por debajo de un
año, la dosis de desmopresina es de 10 µg y se restringen las tomas a la mitad por existir riesgo de intoxicación
acuosa. Con estas precauciones se pueden hacer estas pruebas incluso en recién nacidos prematuros. En niños
por encima de un año de edad y en adultos, el límite inferior de la normalidad es 800 mOsm/Kg. Los valores en
controles sanos de nuestro hospital fueron 1.034,2 ± 115,9 mOsm/Kg. Los pacientes con ERC muestran un
Representa los ml. de orina que se forman por cada 100 ml. de GFR. Es una forma muy simple de sospechar
poliuria cuando está elevado. Para su cálculo sólo se necesita conocer las concentraciones plasmáticas y
urinarias de creatinina (Cr). La fórmula es la siguiente: V/GFR = ([PCr] x 100) / [UCr]. El valor normal en
Los porcentajes de excreción o reabsorción fraccionada (EF) son unos parámetros frecuentemente usados para
valorar la reabsorción de solutos a lo largo del túbulo renal. La EF estudia mejor el manejo renal de la sustancia
(S) a estudiar al relacionar sus concentraciones urinarias con las plasmáticas. El porcentaje de excreción
fraccionada (EF) expresa la proporción de la cantidad filtrada de S que se elimina en la orina. Dicho de otro
modo, la EF expresa el volumen de sangre (ml) que queda desprovisto de S por cada 100 ml de GFR. Equivale
al cociente entre los aclaramientos de S y el de creatinina. Por eso los resultados aparecen como ml/100 ml
GFR (aclaramiento) o, simplemente, como porcentaje (%) (excreción fraccional). Al igual que los cocientes
urinarios, el empleo de la EF obvia los errores que pudieran existir con la recogida de orina horaria. Para su
cálculo, es necesario conocer las concentraciones plasmáticas y urinarias de creatinina y de S. La fórmula es:
EFS = ([US] x [PCr] x 100)/([PS] x [UCr]). Las concentraciones de la sustancia en sangre y orina deben figurar
en la misma unidad (lo mismo para la creatinina). Tradicionalmente, para el fosfato (PO 4), el resultado suele
expresarse en términos de “fosfato reabsorbido” o tasa de reabsorción de fosfato (TRP). TRP = 100 -
EFPO4 [16]. Obviamente, la EF de cualquier otro soluto podría expresarse a la inversa, es decir, como tasa de
reabsorción.
En la Tabla 2 se citan los valores de referencia más habituales en la práctica diaria. Obsérvese que no aparecen
los valores de referencia de las EF de calcio y magnesio; la razón es que para su cálculo es preciso conocer los
valores del calcio y magnesio iónicos que son los que realmente aparecen en el ultrafiltrado glomerular. De una
forma aproximada, si se quieren calcular las EF de ambos, podrían multiplicarse las concentraciones
plasmáticas totales de calcio y de magnesio por 0,6 y 0,8, respectivamente. Los valores de EF se elevan
exponencialmente a medida que disminuye el GFR por lo que la interpretación de sus valores es incierta en
La N-Acetil-Glucosaminidasa (NAG) es una enzima lisosomal del grupo de las hidrolasas que es metabolizada en
el hígado y se considera un marcador sensible de agresión tubular renal proximal [17]. La excreción urinaria de
NAG corregida para la de creatinina en sujetos adultos normales en nuestro laboratorio es de 2,32 ± 1,24 U/g.
En los niños menores de 2 años es de 7,2 ± 5,2 U/g, en los de 2 a 6 años 4,4 ± 2,7 U/g y en los mayores de 6
La excreción urinaria de proteínas de bajo peso molecular como la b-2-microglobulina es también un buen
daltons que se origina a partir del fragmento Fc del sistema HLA. Se excreta por vía renal. En el túbulo proximal
se reabsorbe hasta el 99,9%. Los valores normales en el adulto en nuestro laboratorio son de 62,9 ± 30,3
mg/g creatinina.