NO PARTISIPASI NAMA SISWA

Cara pengisian :
1. Diisi Dengan Angka seseuai pilihan
 JENIS KELAMIN (L / P) LOKASI (Desa / Kota)

TGL LAHIR
1. Laki 1. Desa

2. Perempuan 2. Kota
 HASIL KUESIONER HARI ke-1 (Seb

Seberapa Sering Anda menyikat gigi Diwaktu kapankah Anda menyikat gigi Waktu yang tepat menyikat gigi?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (boleh lebih dari 1)

1. Pagi 2. Pagi
1. Tidak Pernah 1. Pagi Saja sebelum Sesudah
Makan Makan

2. Seminggu Sekali 2. Sore Saja

3. Beberapa Kali Seminggu 3. Pagi dan Sore
4. Satu Kali Sehari 4. Sehari Sekali

5. Dua Kali atau lebih dalam sehari 5. Dua Kali atau lebih dalam sehari
 REKAP FORM KUESIONER PEMERIKSAAN BK
Nama Cabang : ...................................
Nama SD : .......................................
Tgl Pemeriksaan H1 : ...............................
Tgl Pemeriksaan H2 : ...............................
R HARI ke-1 (Sebelum Program)
Menurut Anda menyikat Jika menurut Anda baik, menurut
Apakah Anda gigi dengan pasta gigi pengalaman Anda, seberapa
menggunakan pasta gigi
ktu yang tepat menyikat gigi? berfluoride akan pentingnya penggunaan pasta gigi
yang mengandung
(boleh lebih dari 1) menguntungkan atau berfluoride dalam mencegah
fluoride ? merugikan gigi? penyakit gigi ?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)

3. Malam 4. Mandi
Sebelum Sore 1.Ya 1. Merugikan 1. Tidak Penting
tidur

2. Tidak 2. Menguntungkan 2. Sedikit Penting

3. Tidak Tahu 3. Tidak tahu 3. Cukup Penting
4. Bingung 4. Bingung 4. Penting

5. Sangat Penting

6. Tidak tahu
7. Bingung
RIKSAAN BKGN 2017
......................
..................
..........................
..........................
HASIL KUESIONER HARI ke-21

Seberapa Sering Anda Diwaktu kapankah Anda Waktu yang tepat menyikat gigi?
menyikat gigi menyikat gigi (boleh lebih dari 1)
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)

1. Pagi 2. Pagi 3. Malam 4. Mandi

1. Tidak Pernah 1.Pagi Saja sebelum Sesudah Sebelum Sore
Makan Makan tidur
2. Seminggu Sekali 2. Sore Saja
3. Beberapa Kali Semingg 3. Pagi dan Sore
4. Satu Kali Sehari 4. Sehari Sekali
5. Dua Kali atau lebih 5. Dua Kali atau lebih
dalam sehari dalam sehari
IONER HARI ke-21 NIL
Menurut Anda menyikat Jika menurut Anda baik, menurut
Apakah Anda gigi dengan pasta gigi pengalaman Anda, seberapa
menggunakan pasta gigi berfluoride akan pentingnya penggunaan pasta gigi
yang mengandung menguntungkan atau berfluoride dalam mencegah
fluoride ? merugikan gigi? penyakit gigi ?
(Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu) (Pilih Salah Satu)

1.Ya 1. Merugikan 1. Tidak Penting

TOTAL d TOTAL m
2. Tidak 2. Menguntungkan 2. Sedikit Penting
3. Tidak Tahu 3. Tidak tahu 3. Cukup Penting
4. Bingung 4. Bingung 4. Penting

5. Sangat Penting

6. Tidak tahu
7. Bingung
 NILAI dmf-t & DMF-T NILAI OHI-S HARI ke-1

TOTAL f TOTAL dmf-t TOTAL D TOTAL M TOTAL F TOTAL DMF-T Nilai DI Nilai CI OHIS

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
NILAI OHI-S HARI ke-21

Nilai DI Nilai CI OHIS

0
0

0
0