La Agitacion1

La
agitación
un reto clínico
José Luis Lirio Castejón

Master ACCEP, 2014
Tutor:
Carmen Lafuente Balle
1
Índice
Por qué existe interés en hablar de Agitación pag 3

La Agitación, amplia diversidad de circunstancias pag 5
Concepto y definiciones de Agitación pag 6
La Agitación en los procesos neuróEcos pag 10
La valoración con escalas pag 18
¿Cómo se percibe la Agitación? Pag 20
Fisiopatología de la Agitación pag 22
La rotura de la relación terapeuta/paciente pag 23
El abordaje de la Agitación pag 25
El proyecto BETA pag 31
Conclusiones pag 32
BibliograQa pag 33
2
¿Por qué existe interés en hablar de Agitación?
La elección de este tema por mi parte estriba en la percepción de que se
trata de un capítulo de gran severidad en la historia de diferentes
enEdades clínicas, que irrumpe con violencia y en ocasiones con diQcil
previsibilidad, que resulta terriblemente disrupEvo en el curso de las
terapias, y que marca inflexiones en la evolución de los pacientes, que a
menudo implican volver a atrás en los logros alcanzados, pudiendo
comprometer, en función de como se resuelva, buena parte de la
confianza y de la alianza terapéuEca que se haya construido con el
paciente.
La Agitación requiere en primer lugar de un diagnósEco diferencial

acertado, que permita encauzar adecuadamente tanto el abordaje del
episodio en cuesEón, como el conjunto de la situación clínica del paciente.
Los episodios de Agitación precisan de una correcta interpretación de su
significado, y de una gran respeto a la hora de su manejo, debiendo
siempre procurar se preservarse al máximo la dignidad del paciente aún
en situaciones tan compromeEdas como estas, siempre con la prudencia
que sea necesaria.
Por otra parte, mi actual desempeño profesional me ha brindado la
oportunidad de acceder a información y a un contacto con este tema, que
creo que vale la pena poder comparEr.
Por úlEmo quería expresar mi agradecimiento a la Dra Lafuente por su
valioso apoyo, tanto en el proceso de acceder a cursar el master de ACCEP,
como en su tutoría sobre el presente trabajo.
3
Desde el punto de vista conceptual la agitación :
1.  Es un problema ubicuo que esta presente en la mayoría

de las situaciones clínicas del campo de la trastorno
mental.
2.  Es un cuadro heterogéneo.
3.  Es un problema clínico.
4.  Es una situación que requiere intervención.
5.  Es un problema que no esta bien definido.
La agitación es un síndrome, no una enfermedad en sí.

Y se puede asocia r a muchos trastornos mentales y psíquicos.
Existen disEntos niveles de agitación sobre los que se pueden

intervenir, y hay que hacerlo antes de que la misma progrese y
se complique.
Y además, en lo posible se puede prevenir.
4
La Agitación,
se asocia a una amplia diversidad de circunstancias
Causas Trastornos
Causas tóxicas!
médicas! mentales!
·∙ Tirotoxicosis ·∙ Intoxicación ·∙ Histeria
·∙ EncefaliEs -‐ Alcohol . Neurosis
·∙ MeningiEs -‐ Drogas ilegales . Esquizofrenia
·∙ Sepsis ·∙ AbsEnencia de ·∙ Trastorno
·∙ Trauma alcohol" esquizoafecEvo
Encefálico ·∙ Trastorno Bipolar
·∙ Demencia ·∙ Trastorno Límite
·∙ Delirium ·∙ TOC
·∙ Convulsiones" ·∙ Trastorno de
pánico
·∙ TPEPT
Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-‐12.

Ng et al.,Primary Psychiatry 2010; 17(8)
5
Conceptos y definiciones de Agitación
•  Muchas veces el concepto de agitación se considera

un estado máximo de alerta, e incluso de agresividad.
•  Aunque existen varias definiciones que van desde la:
–  Inquietud motora acompañada de tensión
mental (Battaglia, 2005)
–  Actividad verbal y/o motora excesiva
(Citrome, 2002)
•  Para llegar a ese estado de agitación extrema

debemos considerara que existe un conEnuum.
•  Ese conEnuum se puede considerar como un
escalado de niveles.
–  Esto es, que existen distintos niveles de agitación
sobre los que se pueden intervenir, se puede
actuar y se puede prevenir que se complique
Inquieto Agitado Agresivo Violento
6
¿Hay consenso sobre lo que se enEende por
agitación?
Sólo aparentemente. Lo cierto es que el concepto de

agitación NO se enEende exactamente igual en todas
partes.
Específicamente, el termino agitación que se uEliza en

ingles, significa algo disEnto que en español.
En español agitación se hace sinónimo de

un estado ya muy extremo de inquietud psicomotriz,
psicológica, y de un malestar intenso.
Tal es así que muchas veces ese estado, obliga ya a una
intervención:
•  bien de contención mecánica o física
•  bien administrando un tratamiento
farmacológico involuntario
El termino Agitación, en inglés, como se enEende en

EEUU, Eene un significado mucho mas amplio, y no se
restringe a esta definición, digamos tan extrema.
Abarca estados de inquietud, de nerviosismo, de
malestar.
Y se centra sólo, ese extremo tan drásEco del paciente
que ya esta en condiciones de agresividad y/o violencia.
7
Definición (traducida) según el DSM-‐V
Actualizado a Abril 2013. APA SFC
•  La agitación psicomotriz es una acEvidad motora

excesiva, por lo general repeEEva e incoherente, que
es claramente percepEble por el observador.
•  Y que, en su grado extremo, suele ir asociado a gritos

o quejas aparatosas.
•  Y que en ocasiones, adopta una forma violenta y

destrucEva que impide toda sujeción.
8
En nuestra realidad
•  La agitación es en realidad un estado de inquietud, de

malestar en el cuerpo, Qsico y psicológico, pero que no
necesariamente, siempre debe desembocar en
violencia o agresividad.
•  Es pues un conEnuum que parEendo de un estado de

inquietud efectúa un escalado progresivo que pudiera
terminar en el extremo de agresividad y violencia.
•  Este estado permite una intervención precoz, antes de

que la situación escale e incremente hasta el estado
en que se hace necesario un tratamiento involuntario.
9
La Agitación en los procesos neuróEcos
Dentro de este conjunto de trastornos, y con gran

importancia a la hora de llevar a cabo un correcto
diagnosEco diferencial , especialmente entre las causas
de origen mental/psicológico de la Agitación destacan los
cuadros de Ansiedad, Fóbicos e Histéricos.
Ansiedad
La neurosis de angus>a varía en su severidad, desde períodos

de agitación moderada hasta estados de profunda ansiedad,
caracterizados por una gran tensión.
En las neurosis de angusEa es posible que en forma transitoria
se presenten otras manifestaciones neuróEcas como
obsesiones, fobias y quejas de Epo hipocondriaco. Los
trastornos de Epo fisiológico como palpitaciones,
hipervenElación, excesiva sudoración, temblores, insomnio o
perdida de apeEto son unos de los más nombrados por estos
pacientes. A menudo los primeros senEmientos que Eenen los
pacientes son terror, hipervenElación, sofocación, mareo,
parestesias y otras sensaciones amenazantes que llevan al
paciente a buscar ayuda médica urgente.
CaracterísEcas diagnósEcas.
La caracterísEca principal de una crisis de angusEa es la
aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter
intenso, que se acompaña de al menos 4 de un total de 13
síntomas somáEcos o cognosciEvos. 10
La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión
con rapidez (habitualmente en 10 min o menos),
acompañándose a menudo de una sensación de peligro o de
muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar.
Los 13 síntomas somáEcos o cognosciEvos vienen consEtuidos

por palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación
de falta de aliento o ahogo, sensación de atragantarse, opresión
o malestar torácicos, náuseas o molesEas abdominales,
inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealización o
despersonalización, miedo a perder el control o «volverse loco»,
miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones.
Las crisis que reúnen los restantes criterios, pero presentan

menos de 4 de estos síntomas, se denominan crisis sintomáEcas
limitadas.
Los individuos que solicitan ayuda terapéuEca por estas crisis de
angusEa inesperadas acostumbran a describir el miedo como
intenso, y relatan cómo en aquel momento creían estar a punto
de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente
vascular cerebral o «volverse locos». Describen asimismo un
urgente deseo de huir del lugar donde ha aparecido la crisis.
Al ir repiEéndose, estas crisis pueden presentar un menor
componente de miedo
11
Fobias
En las neurosis fóbicas aparece un miedo irrazonable y

desproporcionado ante ciertos objetos o situaciones. El miedo
se desencadena siempre ante el mismo esomulo específico que
lo provoca, pese a los esfuerzos del enfermo para vencerlo, pues
comprende que su miedo es absurdo y patológico.
Los contenidos de las fobias son variadísimos, y en los anEguos
tratados se incluían listas interminables de las posibles fobias y
sus nombres «técnicos» derivados del griego y del laon
(agorafobias, claustrofobias, pirofobias, ofidiofobias, …).
Durante la infancia son frecuentes las reacciones de pánico ante
la oscuridad, la soledad, los perros, etc., que llegan a fijarse si el
ambiente familiar es patógeno, formando estos miedos
infanEles una posible base del trastorno en la vida adulta.
La relación entre neurosis de angusEa y neurosis fóbica es

importante. La diferencia estriba en que en la neurosis de
angusEa la reacción de temor aparece espontáneamente, y en
cambio en la fóbica la angusEa brota ante un determinado
esomulo, habitualmente el mismo.
12
El esomulo ante el cual surge la angusEa es sólo su causa
aparente; en realidad no es más que un susEtuto, al que el
sujeto ha desplazado inconscientemente la angusEa derivada
del esomulo «latente», reprimido en el subconsciente y por
tanto olvidado.
Las fobias Eenen un carácter defensivo. El paciente obEene un
«beneficio» de su fobia, pero paga un precio a menudo excesivo
(la claustrofobia puede impedir viajar en avión, una agorafobia
puede coaccionar al paciente no salir de su casa,…).
Los síntomas de la neurosis fóbica aparecen en cuanto el sujeto
se pone en contacto con el objeto de la fobia. Las sensaciones
subjeEvas son idénEcas a las de la neurosis de angusEa;
desazón, inquietud, temor.
Si el individuo intenta sobreponerse a la fobia, aparece una

desazón creciente y la angusEa adquiere tales proporciones que
puede llegar a provocar una reacción tempestuosa de
temblores, gritos y movimientos desordenados; Agitación, o
incluso de pérdida de la conciencia.
La psicoterapia (los fármacos son sólo una ayuda puntual) en

estos cuadros consiste en seguir a la inversa el camino que va
desde el trauma de origen hasta el síndrome fóbico actual,
pasando por las etapas intermedias de desplazamiento,
represión, subsEtución, sensibilización y proyección.
13
Se emplean también, como un Epo de tratamiento sintomáEco y
sencillo, aunque sin una visión holísEca del problema, los
descondicionamientos, según el esquema de la teoría del
aprendizaje… en este caso buscando el "desaprendizaje”, lo que
no Eene en cuenta el origen de la fobia.
Ahora bien, dado que la causa está situada en un objeto
desplazado, un objeto de otra representación inconsciente, a la
que hay que acceder por otros medios, es a través de una
Psicoterapia Psicoanalítica que podemos conseguirlo.
De ese modo se puede modificar, no solo su síntoma, sino
-‐y eso es lo más importante-‐ su posición subjeEva respecto al
equilibrio entre goce y la castración. Con ello, la modificación
obtenida será más consistente y duradera que la del mero
enfoque conducEsta del desaprendizaje.
14
Histeria
La neurosis histérica se caracteriza por la hiperexpresividad
somáEca de las ideas, de las imágenes y de los afectos
inconscientes.
La eEmología de la palabra nos lleva aun origen cultural que la
sitúa como una alteración propia de mujeres, que incluso en
algún momento se relacionó con movimientos anormales del
útero.
Con el advenimiento de una medicina más cienofica, la atención
se centró en la naturaleza de los síntomas, en la búsqueda de
una relación con la patología Qsica. Pronto se hizo evidente, sin
embargo, que los pacientes a menudo presentaban síntomas
que parecían representar enfermedades Qsicas conocidas para
las cuales no se podían encontrar lesiones patológicas. Fue
Sydenham, a finales del siglo XVII, quien subrayó que estos
fenómenos histéricos podían aparentar casi todas las
enfermedades Qsicas conocidas, pero no ofrecía ninguna
explicación del mecanismo de la formación de síntomas
histéricos. La histeria, por tanto, se hizo familiar a los clínicos de
los dos siglos siguientes parEcularmente, como cajón de sastre
en lugar de diagnósEco preciso, pero no fue hasta que Charcot
empezó sus estudios cuando se llevó a cabo un intento real de
comprender el síndrome.
El interés que Charcot atrajo a muchos jóvenes capacitados a la

Salpêtriére. Entre ellos, destacan Pierre Janet y finalmente
Sigmund Freud, cada uno de los cuales se dedicó al estudio de la
histeria y contribuyó a sus formulaciones teóricas.
La historia de la neurosis se ha confundido durante mucho

Eempo con la de la histeria. Ya a finales del s. XVII, Thomas Willis
reunía con el nombre de histeria, que se remonta a Hipócrates,
la mitad de las enfermedades crónicas. 15
Cabe señalar la influencia tan especial de los fenómenos
socioculturales sobre las manifestaciones exteriores de la
histeria; ninguna forma patológica es más sensible al espíritu de
la época: los síntomas de la histeria han variado mucho desde
Charcot a nuestra época, varían según las culturas, siguen las
modas y la evolución de la medicina. No sucede lo mismo con la
estructura histérica que, aunque con formas variables,
consEtuye el fondo permanente e invariable de la neurosis.
Los sintomas histéricos

Clásicamente, puede considerarse una ordenación en tres
grupos de los síntomas mulEformes de la histeria:
1º Los paroxismos: las crisis neuropáticas. Aquellos que plantean un
diagnóstico diferencial en el marco de una Agitación.
2º Las manifestaciones duraderas por inhibición de las funciones
psicomotrices del sistema nervioso.
3º Los trastornos viscerales o tisulares: "trastornos funcionales", descritos a
veces en la histeria.
Revisaremos pues el primero de estos puntos, el de los
paroxísmos, crisis neuropáEcas, ó los grandes ataques de
histeria, que marcan una época.
La gran crisis a "lo Charcot" comprendía cinco períodos:
1-Pródromos
2-Período epileptoide
3-Período de contorsiones ("clownismo")
4-Período de trance o de actitudes pasionales, en el cual, la enferma imitaba
escenas violentas o eróticas
5-Período terminal o verbal en el curso del cual la enferma, en medio de
"visiones alucinatorias", de contracturas residuales, volvía más o menos
rápidamente a la conciencia.
16
2º Formas menores .
Se observan crisis degradadas o camufladas: son las crisis de nervios, en
las que la agitación, la similitud con la epilepsia, el carácter expresivo
de la descarga emocional, la sedación consecutiva al brote erótico o
agresivo, conservan todos los rasgos esenciales de la crisis descrita por
los clásicos. Existen crisis atípicas más difíciles de diagnosticar: a) La
crisis "sincopal". b) La crisis con sintomatología de tipo extrapiramidal .
Agruparemos aquí también a manifestaciones motrices que pueden ser
consideradas como equivalentes menores de la gran crisis: acceso de
hipo, de bostezos, de estornudos; crisis de risa o de lloro incoercibles;
temblores, sacudidas musculares, tics o grandes movimientos de tipo
coreico. c) La histeroepilepsia. d) Histeria y tetania. C) Hiperpnea.
3º Los estados crepusculares y los estados "segundos" .

El estado crepuscular histérico consiste en una debilitación de la
conciencia vigil de comienzo y terminación bruscos, que puede ir de la
simple obnubilación al estupor y que comporta una experiencia
semiconsciente de despersonalización y de extrañeza generalmente
centrada sobre una "idea fija" . El síndrome de Ganser, el paciente
adopta una actitud aparentemente absurda, con la intención de imitar
una psicosis. La finalidad que con ello se persigue, a veces evidente, es
la de eludir un castigo o, al menos, un juicio severo. Los enfermos hacen
sistemáticamente las cosas al revés.
4º Las amnesias paroxísEcas.

La amnesia también puede presentarse como el único síntoma que,
posteriormente, permite suponer la existencia de un estado crepuscular.
5º Los ataques catalépEcos.

La tríada característica del sueño (miosis, estrabismo divergente por el
predominio del tono del gran oblicuo, contracción activa del orbicular
de los párpados).
17
La valoración con escalas:
Incluye todos esos aspectos que medimos con la

subescala de Agitación de la PANNS (PANNS-‐EC ó PEC)*
Incluye aspectos como:

•  La hostilidad.
•  Falta de cooperación.
•  Dificultades de autocontrol.
•  Incluso de violencia.
Componentes
de la PEC
Pobre Falta de

Tensión Hos>lidad cooperació Excitación
control de
impulsos n
• Calificados cada uno según la intensidad:

1 = ausente; 2 = mínima; 3 = leve; 4 = moderada; 5 = moderada-‐grave; 6 = grave; 7 = extrema
• Puntuación total: 5 -‐ 35
Montoya et al., Health Quality Life Outcomes 2011; 9:18

Zeller y Rhoades , Primary Psychiatry 2010 ; 17(8)
* La Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) es uno

instrumentos muy utilizados para valorar la sintomatología de los
pacientes psicóticos. Se estructura en la existencia de cinco factores:
negativo, positivo, excitación, ansiedad/depresión y desorganización 18
(o
cognitivo).
Visión dimensional de la Agitación
•  Esta visión dimensional y mas amplia de la agitación es

la que permite intervenir precozmente
•  Si uno se limita a definir la agitación como un estado

extremo de violencia, agresividad, entonces esta
perdiendo la oportunidad de prevenir esos estados
•  El estado extremo de violencia en realidad son el

producto final de una escalada que sabemos que se
inicia en un estado no tan grave
19
¿Como se percibe la Agitación?
•  A.-‐Una percepción común es que los profesionales y el

entorno se sienten asustados por el paciente agitado y su
volaElidad
•  B.-‐Sin embargo, son los pacientes quienes opicamente se

sienten asustados y angus>ados, y esto los lleva a agitarse
•  Los pacientes agitados describen su experiencia como:
•  Explosividad, Ira Sin tratamiento,

•  Baja tolerancia a la frustración la agitación
•  Ansiedad puede escalar
•  Sensación de pérdida de control rápidamente
•  Sobrepasados, inquietos hasta un
•  Agresivos verbalmente comportamient
o amenazador,
•  Agresivos Lsicamente, violentos,
agresivo y
dispuestos a pelearse
violento
•  Paranoicos
Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-‐12.

20
Como percibe el propio paciente los
episodios de Agitación que sufre?
Los pacientes agitados normalmente son conscientes de

lo que les está pasando, y a menudo lo describen como
una progresión de intensidad creciente, que puede durar
días y tener altos y bajos.
Todo ello como se puede ver en las representaciones
gráficas que a instancias de estas preguntas, ellos mismos
dibujan.
21
La fisiopatología de la Agitación
No existe como tal eEología y fisiopatología común:
–  Sin embargo, se cree que el mecanismo fisiopatológico

involucrado en la psicosis, y posiblemente la mayoría de
los casos de agitación, está relacionado con una
hiperdopaminergia en los ganglios basales
–  Por otra parte, algunas vías serotoninérgicas pudieran

modular la ac>vidad dopaminérgica cor>cal a través
de unos receptoresespecíficos 5-‐HT2A
–  Así, las sustancias que reducen el tono dopaminérgico,

o que aumentan el tono serotoninérgico o
GABAérgico, atenuarían la agitación, independiente de
la eEología la mayoría de las veces
Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl

10):5-‐12.
22
La rotura de la relación terapeuta-‐paciente
•  A parEr de la aparición de un episodio de Agitación

que sea reducido de forma violenta, a menudo los
pacientes pueden comenzar a desconfiar, no
infrecuente que se vuelvan más incumplidores de los
tratamientos, de todo Epo.
•  No deja de ser esta interrupción de la relación de

confianza que el paciente Eene que tener con su
terapeuta, una ruptura de la Alianza TerapéuEca que
tan valiosa resulta para la evolución del tratamiento.
•  Actuar ante la Agitación de forma prevenEva o

prematura, o mediante estratégicas mínimamente
agresivas, empezando por los desescalados verbales,
resulta fundamental.
No sólo por el episodio

en sí, si no por el curso
general del tratamiento
del paciente. Hay pues que
preservar al máximo esa
Alianza TerapéuEca que t
anto cuesta de construir.
23
El abordaje de la agitación?
No hay guías centradas en agitación, sino que son

generales de emergencias psiquiátricas:
•  Consensus Statement of the American AssociaEon for

Emergency Psychiatry Project BETA [Best pracEces in
EvaluaEon and Treatment of AgitaEon] (2012)
•  Guías NICE (2011)
Recomendaciones generales:
1.  Usar primero contención verbal,

para calmar al sujeto
2.  Siempre que sea posible, indagar sobre la causa más
plausible de la agitación y decidir el tratamiento en
función de ésta
3.  Se debe perseguir, siempre que sea posible, la
colaboración del paciente.
(elección medicación: oral vs IM).
4.  Siempre prevalece la oral a la IM
Wilson et al., West J Emerg Med 2012; 12(1) 24

Agitación -‐ tratamiento"
•  1. Aproximación no coerciEva/colaboraEva al paciente:

Contención verbal "
Agitación
extrema /
agresividad"
Contención
verbal "
Inquietud
psicomotora"
Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-108."

•  2. Si no resolución: Primera línea de tratamiento:

frecuentemente medicación oral
•  Evitar medidas coerciEvas/agresivas"
Agitación
extrema /
agresividad"
Medicación
Contención oral "
verbal "
Inquietud
psicomotora"

•  3. Si no resolución:

Contención + Medicación intramuscular (IM)
•  La contención del paciente permanece como opción pero
sólo en agitación severa y cuando el resto de medidas han
sido agotadas"
Agitación
extrema /
agresividad"
Contención +
Medicación IM "
oral "
Contención
verbal "
Inquietud
psicomotora"

¿Cómo mejorar la percepción en el paciente y en el
medico u personal sanitario?
ObjeEvos terapéuEcos
•  Estabilizar la crisis aguda rápidamente
•  Evitar coacción, UElizar la estrategia menos
restricEva
•  Construir / mantener la alianza terapéuEca
•  Reducir la angusEa y las conductas peligrosas
rápidamente
•  Intervenir antes de la violencia
ObjeEvos para el paciente

•  Quiere evitar una mala experiencia
•  No desea ser coaccionado (forzado)
•  Prefiere tratamiento no invasivo
•  Quiere tomar parte en la toma de decisión
terapéuEca
•  Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-‐108.

• 
Zeller y Rhoades , Primary Psychiatry 2010 ; 17(8)
28
La psicofarmacología en el tratamiento de la agitación
Principios básicos del tratamiento

•  En todo paciente agitado la primera elección de
tratamiento es la contención verbal
•  Para agitación psicóEca los anEpsicóEcos son el

fármaco de primera elección, y los anEpsicóEcos de
segunda generación son la primera opción
•  Para pacientes colaboradores los anEpsicóEcos orales

son de preferencia frente a los intramusculares (IM)
Principales fármacos uElizados

•  AnEpsicóEcos:
inhibición de la trasmisión dopaminérgica (↓ DA)
•  Benzodiacepinas:
aumento de la trasmisión gabaérgica (↑ GABA)
29
¿Cual es el tratamiento ideal?
No invasivo y fácil de administrar
Rápido inicio de efectos
Sedación sin somnolencia
Acción en la patología de base
Tener un buen perfil de seguridad
Objetivo: conseguir la rápida tranquilización del

paciente, calmándolo, pero permitiendo su
colaboración y compromiso con su tratamiento
Allen et al., J Psychiatr 2005 Suppl 1: 5-‐108. 30
Proyecto BETA
sobre el manejo de la Agitación en USA
Agitación Agitación debida a Agitación asociada a Agitación

asociada a delirio intoxicación psicosis en paciente indiferenciad
con trastorno a o
psiquiátrico presentación
Sin sospecha
EsEmulan Depresor del
conocido compleja
de Con sospecha
absEnencia de absEnencia te del SNC ( ej.
a EtOH o a EtOH o BZD SNC EtOH)
BZD
1. Evitar 1. An>psicó>cos de 2ª Sin psicosis

Benzodiazepinas benzodiazepinas, generación orales evidente
orales si es posible Risperidona 2 mg** Igual que la
IdenEficar y corregir el
trastorno médico
Lorazepam 1-‐ 2 mg 1. An>psicó>cos Olanzapina 5-‐10 mg** agitación debida
Chiordiazepóxido de 1ª generación a absEnencia
subyacente 50 mg orales
Evitar benzodiazepinas
Diazepam 5-‐10 mg Haloperidol 2-‐10 2. An>psicó>cos de 1ª
(BZD) mg generación orales Con psicosis
1. An>psicó>cos de 2ª 2. 2. An>psicó>cos Haloperidol 2-‐10 mg con evidente
generación orales Benzodiazepinas de 1ª generación BZD Igual que en
Risperidona 2 mg parenterales parenterales trastorno
Olanzapina 5-‐10 mg Lorazepam 1-‐2 mg Haloperidol 2-‐10 psiquiátrico
2. An>psicó>cos de 1ª
IM o IV mg IM 3. An>psicó>cos de 2ª conocido
generación orales generación parenterales
Haloperidol (dosis baja)* Olanzapina 10 mg IM**
Ziprasidona 10-‐20 mg IM**
3. An>psicó>cos de 2ª
generación parenterales
Olanzapina 10 mg IM 4. An>psicó>cos de 1ª
Ziprasidona 10-‐20 mg IM generación parenterales
4. An>psicó>cos de 1ª Haloperidol 2-‐10 mg IM
generación parenterales con BZD
Haloperidol (dosis baja)* **Si el anEpsicóEco solo no es
IM or IV (con precaución) suficientemente eficaz añadir
lorazepam 1-‐2 mg (oral o
*Hay pruebas sólidas de que dosis
superiores a 3 mg (diarios) en
parenteral).
pacientes con delirio se asocian a
un riesgo significante de SEP, por
lo que los pacientes que reciban >
3 mg/d deben evaluarse con
cuidado en busca de SEP.
31
Conclusiones
En suma, la Agitación es una circunstancia clínica frecuente y

grave, especialmente en el ámbito de la salud mental. Con
significado per ser y por como afectan sus episodios en la
historia evoluEva de un paciente y como impactan en su
entorno biográfico y social.
Estos episodios frecuentemente han llevado al rechazo del

paciente y a la dificultad del tratamiento.
El exceso de medicalización hasta la fecha había propiciado aún

más la dificultad en la interacción.
En este úlEmo punto volver a romper una lanza en pos del
tratamiento por la palabra, con especial énfasis en los
desescalados verbales, y recurrir más allá, sólo cuando sea
preciso, y a los más mínimamente agresivos/invasivos
tratamientos.
32
BibliograQa
•  Sigmund Freud
Obras completas 2. Estudios sobre la Histéria
Con J. Breuer 1893-‐1895. Amorrortu ed.
Primera aprox. histórica rigurosa y con enfoque psicoanalítico.
•  Jacques Lacan
Seminario X. La AngusEa.
1962. Paidos ed.
Angustia y vida pulsional. Comentarios de Hector López
•  de Pablo J, Jiménez Fàbrega X, Pérez V, et al.
Protocols, codis d’acEvació i circuits d’atenció urgent a Barcelona
ciutat. Malalt amb agitació psicomotora.
Barcelona: Consorci SanitaE de Barcelona, 2005.
Protocolo de manejo del paciente agitado.
•  Fernández Gallego V, Murcia Pérez E, Sinisterra Aquilino J, Casal
Angulo C, Gómez Estarlich MC.
Manejo inicial del paciente agitado.
Emergencias 2009; 21(2): 121-‐132.
Presenta un algoritmo práctico de abordaje.
•  Hankin CS, Bronstone A, Koran LM.
AgitaEon in the inpaEent psychiatric se‡ng: a review of clinical
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J Psychiatr Pract 2011; 17(3):170-‐85.
Revisión global muy bien documentada.
•  Powney M, Adams C, Jones H.
Haloperidol para la agresión o agitación inducida por la psicosis
(tranquilización rápida).
Cochrane Database of SystemaEc Reviews 2012 Issue 11. Art. No.:
CD009377. DOI: 10.1002/14651858.CD009377
Cambios de paradigmas en el tratamiento de la agitación.
•  Villagrán JM.
Tratamiento de la agitación en psiquiatría.
Una propuesta de protocolización basada en la evidencia.
Madrid: Pfizer, 2011.
Revisión muy bien estructurada y exhaustiva sobre el tema. 33
Staccato
34

La Agitacion1

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La

José Luis Lirio Castejón

Por qué existe interés en hablar de Agitación pag 3

La Agitación requiere en primer lugar de un diagnósEco diferencial

1. Es un problema ubicuo que esta presente en la mayoría

La agitación es un síndrome, no una enfermedad en sí.

Existen disEntos niveles de agitación sobre los que se pueden

Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-­‐12.

• Muchas veces el concepto de agitación se considera

• Para llegar a ese estado de agitación extrema

Inquieto Agitado Agresivo Violento

Sólo aparentemente. Lo cierto es que el concepto de

Especíﬁcamente, el termino agitación que se uEliza en

En español agitación se hace sinónimo de

El termino Agitación, en inglés, como se enEende en

• La agitación psicomotriz es una acEvidad motora

• Y que, en su grado extremo, suele ir asociado a gritos

• Y que en ocasiones, adopta una forma violenta y

• La agitación es en realidad un estado de inquietud, de

• Es pues un conEnuum que parEendo de un estado de

• Este estado permite una intervención precoz, antes de

Dentro de este conjunto de trastornos, y con gran

La neurosis de angus>a varía en su severidad, desde períodos

Los 13 síntomas somáEcos o cognosciEvos vienen consEtuidos

Las crisis que reúnen los restantes criterios, pero presentan

En las neurosis fóbicas aparece un miedo irrazonable y

La relación entre neurosis de angusEa y neurosis fóbica es

Si el individuo intenta sobreponerse a la fobia, aparece una

La psicoterapia (los fármacos son sólo una ayuda puntual) en

El interés que Charcot atrajo a muchos jóvenes capacitados a la

La historia de la neurosis se ha confundido durante mucho

Los sintomas histéricos

3º Los estados crepusculares y los estados "segundos" .

4º Las amnesias paroxísEcas.

5º Los ataques catalépEcos.

Incluye todos esos aspectos que medimos con la

Incluye aspectos como:

Pobre Falta de

• Caliﬁcados cada uno según la intensidad:

Montoya et al., Health Quality Life Outcomes 2011; 9:18

* La Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) es uno

• Esta visión dimensional y mas amplia de la agitación es

• Si uno se limita a deﬁnir la agitación como un estado

• El estado extremo de violencia en realidad son el

• A.-­‐Una percepción común es que los profesionales y el

• B.-­‐Sin embargo, son los pacientes quienes opicamente se

• Los pacientes agitados describen su experiencia como:

• Explosividad, Ira Sin tratamiento,

Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-­‐12.

Los pacientes agitados normalmente son conscientes de

No existe como tal eEología y ﬁsiopatología común:

– Sin embargo, se cree que el mecanismo ﬁsiopatológico

– Por otra parte, algunas vías serotoninérgicas pudieran

– Así, las sustancias que reducen el tono dopaminérgico,

Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl

• A parEr de la aparición de un episodio de Agitación

• No deja de ser esta interrupción de la relación de

• Actuar ante la Agitación de forma prevenEva o

No sólo por el episodio

No hay guías centradas en agitación, sino que son

• Consensus Statement of the American AssociaEon for

1. Usar primero contención verbal,

Wilson et al., West J Emerg Med 2012; 12(1) 24

• 1. Aproximación no coerciEva/colaboraEva al paciente:

1.  Es un problema ubicuo que esta presente en la mayoría

Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-‐12.

•  Muchas veces el concepto de agitación se considera

•  Para llegar a ese estado de agitación extrema

•  La agitación psicomotriz es una acEvidad motora

•  Y que, en su grado extremo, suele ir asociado a gritos

•  Y que en ocasiones, adopta una forma violenta y

•  La agitación es en realidad un estado de inquietud, de

•  Es pues un conEnuum que parEendo de un estado de

•  Este estado permite una intervención precoz, antes de

• Caliﬁcados cada uno según la intensidad:

•  Esta visión dimensional y mas amplia de la agitación es

•  Si uno se limita a deﬁnir la agitación como un estado

•  El estado extremo de violencia en realidad son el

•  A.-‐Una percepción común es que los profesionales y el

•  B.-‐Sin embargo, son los pacientes quienes opicamente se

•  Los pacientes agitados describen su experiencia como:

•  Explosividad, Ira Sin tratamiento,

Sachs, J Clin Psychiatry.2006;67(Suppl 10):5-‐12.

–  Sin embargo, se cree que el mecanismo ﬁsiopatológico

–  Por otra parte, algunas vías serotoninérgicas pudieran

–  Así, las sustancias que reducen el tono dopaminérgico,

•  A parEr de la aparición de un episodio de Agitación

•  No deja de ser esta interrupción de la relación de

•  Actuar ante la Agitación de forma prevenEva o

•  Consensus Statement of the American AssociaEon for

1.  Usar primero contención verbal,

•  1. Aproximación no coerciEva/colaboraEva al paciente:

•  2. Si no resolución: Primera línea de tratamiento:

•  3. Si no resolución:

•  Allen et al., J Psychiatr 2005; Suppl 1: 5-‐108.

•  Para agitación psicóEca los anEpsicóEcos son el

•  Para pacientes colaboradores los anEpsicóEcos orales