5.

TUBERCULOSIS

Se trata de una enfermedad conocida desde antiguo, que probablemente lleve con nosotros desde el primer Homo
sapiens y probablemente sus antecesores. Causada por Mycobacterium tuberculosis y es responsable de un número
elevado de muertes.
La afectación principal es el pulmón, pero también afecta en un 30% de los casos a otros órganos. Hemos pasado de
ser un país con incidencia media a incidencia baja.

ETIOLOGÍA:
 Orden: Actinomycetales. Familia Mycobacteriaceae
 Mycobacterium tuberculosis complex que incluye M.tuberculosis, M.Bovis (tuberculosis bovina), M.
africanum. También M. microti, M. canetti (menos virulentas)
 Forma de bastón, no esporulado, 0.5x3micras. Neutral con Gram
 Una vez teñido no se puede decolorar con ácido ni alcohol (BAAR) por gran contenido en ácidos micólicos
 Otros BAAR: Nocardia, Rhodococcus, Legionella micdadei, Isospora, Microsporidium

Una de las características poca permeabilidad para antibióticos por unión entre ácidos micólicos, por
arabinogalactano y peptidoglicano, debido a que una elevada cantidad de sus genes están relacionados con la
producción de enzimas para el mantenimiento de la pared celular.

El lipoarabinomanano interviene en la interacción patógeno-hospedador y facilita su supervivencia en el interior de

macrófagos.

EPIDEMIOLOGÍA:
Se estiman 9.4 millones de nuevos casos/año (95% en países subdesarrollados de Asia, África y América) pero se
comunican a la OMS 60% de los casos. Situación estable a nivel mundial excepto aumento en África subsahariana
(HIV), en Rusia y Rumanía por deterioro económico y sanitario. Produce 1.7 millones de muertes/año, siendo la
enorme mayoría en países subdesarrollados, en los países occidentales los que mueren son ancianos (contacto
tuberculoso en juventud), inmigrantes, marginados, infectados HIV, inmunodeprimidos.
Se transmite por vía aérea de pacientes enfermos a otras personas
- Formación de núcleos goticulares (<5-10 micras) que son las gotas de Pflüdge aerosolizadas al toser,
estornudar o hablar que se secan en el aire.
o Pueden producirse hasta 3000 tras un golpe de tos
o Permanecen suspendidos en el aire durante horas y pueden alcanzar los alveolos pulmonares al ser
inhalados.
- Otras vías: digestiva (producida por la ingestión bovina y de leche), placenta, piel (muy raras)

La probabilidad de transmisión aumenta con proximidad, duración del contacto (con pacientes afectados),
contagiosidad del caso y los desplazamientos del paciente.
El hacinamiento en habitaciones poco ventiladas es el factor más importante para la transmisión.

Los pacientes más contagiosos son los que presentan caverna pulmonar o tuberculosis laríngea
Por otro lado, los pacientes con tinción de esputo negativa pero cultivo positivo o inmunodeprimidos son menos
contagiosos (porque hacen menos cavernas pulmonares).
Los casos de tuberculosis extrapulmonar no pueden transmitir la enfermedad. En regiones de prevalencia elevada se
estima que unas 20 personas son infectadas (que no enfermas) antes de que se realice el diagnóstico en un
individuo.

HISTORIA NATURAL:
Se estima un 10% de desarrollar tuberculosis para toda la vida (y de ese 10% la mitad en los primeros 2 años). Esta
probabilidad depende de factores endógenos como la inmunidad celular o la susceptibilidad innata a la tuberculosis.

La enfermedad inmediatamente tras infección se llama Tuberculosis primaria, la cual es más común en menores de 4
años o Inmunodeprimidos. Si el contagio se produce después de la infancia es más probable una contención de la
enfermedad por el sistema inmune. Puede ser grave y generalizada pero es poco transmisible.
La mayoría de casos por reactivación de una infección previa (Tuberculosis secundaria). Más frecuente durante los
primeros 2 años.
La incidencia es mayor al final de la adolescencia e inicio de la madurez aunque otros muchos casos aparecen en la
vejez por el deterioro inmunitario y la comorbilidad.

La reinfección por otra cepa de bacilos se ha observado en inmunodeprimidos pero es infrecuente en

inmunocompetentes.
Aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad:
- VIH
- Silicosis
- Bypass yeyunoileal
- Postrasplante
- Insuficiencia renal crónica
- Diabetes
Sin tratamiento, 1/3 muere al año y 50% a los 5 años (65% si son bacilíferos). De los supervivientes a los 5 años, 60%
entran en remisión, el resto sigue vivo y bacilífero. Sin embargo con tratamiento es alta la probabilidad de curación y
con tratamiento inadecuado menos mortalidad pero más casos tuberculosis crónica y resistencias.
Es una enfermedad con estigma: ya que en la generación de nuestros abuelos hay muchos fallecidos.

PATOGENIA:
Para que no haya enfermedad hace falta que trabajen ambos tipos de inmunidad, tanto la innata como la adquirida.
Inmunidad innata o inespecífica:
Menos del 10% nucleos goticulares escapan al aparato mucocliliar y alcanzan alveolo, una vez allí se encontrará al
macrófago no activado el cual producirá la fagocitosis.

En este momento empezará una unión ente la pared de la micobacteria la del macrófago y la evolución de la
infección viene determinada por su actividad bactericida inmunitaria, por el número de bacilos y su virulencia
(relacionada con su pared rica en lípidos, su cápsula glicolipídica y genes como el katG).
Existen dos posibilidades en esta lucha:
- Contención infección dentro de los macrófagos
- Multiplicación bacilos, destrucción macrófagos no activados, atracción de más células y progresión
Inmunidad específica:
Unas 2-4 semanas después se desarrollan 2 tipos de respuesta:
- Reacción de daño tisular (RDT), por hipersensibilidad retardada, es como un “lanzallamas”. Produce
finalmente una necrosis caseosa (que no elimina el bacilo)
o El bacilo sobrevive pero crecimiento es inhibido por existir poco O2 y pH reducido).
o Esas lesiones se pueden fibrosar y calcificar acabando con todo (por no dejar no deja ni el órgano)
o Así aparecen las cavernas pulmonares.
- Reacción de activación macrofágica, también mediada por la inmunidad
celular forma granulomas y causa la muerte y digestión de los bacilos.
Como si “un grupo de policías encierran al delincuente en una
habitación”. Consigue la formación de granulomas, que sí que puede
conseguir la muerte del bacilo.
El balance entre las dos determinará la forma de tuberculosis que presentará
el paciente. En cada paciente se producen ambas reacciones en diferentes
porcentajes, esto determinará los síntomas de cada paciente.

Si la activación macrofágica es fuerte, los macrófagos fagocitan los bacilos,

procesan sus antígenos, los presentan a los linfocitos T que liberan linfoquinas
(IL-2, IFN-ƴ) activan a los macrófagos para formar granulomas:
- Con células epitelioides y células gigantes de Langhans (núcleos en
forma de herradura)
- Con necrosis caseosa en su interior
Si activación macrofágica es débil predomina la reacción RDT. Hay necrosis
tisular con licuefacción, destrucción de bronquios y vasos, producción de
cavernas, invasión de bronquios y aceleración del crecimiento bacilar. Hay eliminación de bacilos por la vía aérea
(paciente bacilífero). Con insuficiencia del control de la infección.
TEST DE TUBERCULINA O MANTOUX:
Tras aparición de inmunidad específica se desarrolla hipersensibilidad retardada. Por tanto si es específica tarda un
tiempo en desarrollarse, ante un primer contacto no se va a hacer positivo en una semana, tardará un mes o más.
Esta reacción se explora con la tuberculina, también denominado Mantoux o PPD. Linfocitos T CD4 + previamente
sensibilizados acuden a la zona de inyección, proliferan y producen citoquinas, produciendo edema rojez.
Un resultado positivo sugiere contacto/infección previa. Los pacientes PPD + son menos susceptibles a la enfermedad
que los infectados pero que no expresan la positividad de este test.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Más del 80% sólo tendrá afectación pulmonar, para variar en pacientes VIH (y cuando digo VIH digo inmunodepresión
en general) hasta 2/3 tienen afectación extrapulmonar con o sin afectación pulmonar.
En un VIH es más fácil ver una adenopatía o una tuberculosis intestinal que afectación pulmonar, aunque algunos de
ellos tienen afectación pulmonar y extrapulmonar.

1. Tuberculosis primaria:
Frecuente en niños. Presencia de un infiltrado en regiones medias e inferiores de pulmones (perhiliares).
Si las bacterias han ganado la batalla, se replican y se diseminan por los vasos linfáticos produciendo linfangitis y
adenopatía hiliar (complejo de Gohn: neumonitis, linfangitis y adenopatía hiliar).

La tuberculosis primaria es asintomática en mayoría de casos. Los pocos síntomas que hay serán respiratorios, fiebre
y pérdida de peso. Los ganglios pueden comprimir bronquio, obstruirlo y ocasionar atelectasia o enfisema
obstructivo y bronquiectasias.
En niños e inmunodeprimidos la tuberculosis primaria puede progresar rápidamente por diseminación hematógena
(tuberculosis miliar y/o una meningitis tuberculosa). Inmunodeprimidos más formas extrapulmonares como
decíamos.
2. Tuberculosis postprimaria:
Son la mayoría de las tuberculosis. Se denomina de tipo adulto, reactivación o tuberculosis secundaria, y es la
reactivación de una infección latente. La localización de esta lesión típicamente es en segmentos apicales y
posteriores o superior de los inferiores (mayor presión de O2).
La afectación puede ser muy variable, en general muy insidiosa (vs Asintomática de la otra). En cavernas el contenido
necrótico puede descargarse por los bronquios originando lesiones satélites. La afectación masiva con lesiones
coalescentes produce la neumonía tuberculosa:
- Síntomas generales: fiebre, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, debilidad. Cuadro subagudo o
crónico de afectación inflamatoria o del estado general.
- Síntomas respiratorios:
o Tos +/-
o Expectoración purulenta o hemoptoica
o Disnea
o Dolor pleurítico
o Hemoptisis masiva si erosión vaso normal (muerte del paciente) o dilatado en una caverna
(aneurisma de Rasmussen).
o Caso graves distrés respiratorio del adulto

Algunos pacientes presentan un curso acelerado fatal sin tratamiento: consunción galopante. Otros un proceso de
remisión espontánea o entran en una fase crónica con afectación debilitante: consumption o tisis.
En la exploración física se puede detectarse:
- Fiebre objetivada, palidez, acropaquias por afectación pulmonar crónica, delgadez (hasta 80%).
- En la auscultación pulmonar podemos encontrar una rigurosa normalidad en muchos. O también podemos
encontrar crepitantes inspiratorios (tras tos). Soplo anfórico (no se suele oír) sobre cavernas grandes o
roncus por obstrucción bronquial.
- En la analítica: anemia leve por procesos crónicos, leucocitosis, monocitosis, hiponatremia (SIADH)

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARES:
 Tuberculosis pleural o pleuritis tuberculosa:
Constituye el 20% de formas extrapulmonares (suele deberse a reacción de hipersensibilidad a antígenos). Puede
complicar tuberculosis primaria o postprimaria con un derrame pleural. Puede ocasionar fiebre, dolor pleurítico y
disnea. En 1/3 de los casos se objetiva lesión pulmonar
Líquido pleural:
- Color ambarino, tipo exudado (> 3g/dl proteínas),
- Glucosa normal o baja, pH de ~7.3 (ácido)
- Predominio de linfocitos (PMN pueden predominar al principio).
- Hay BAAR + 10–25% y cultivo + 25–75%. La ADA (adenosin deaminasa) suele ser > 40 U/L, lo cual lo hace
muy sugestivo de tuberculosis
- La biopsia pleural consigue en el 80% de los casos cultivo positivo o granulomas en la biopsia.
 Ante un líquido turbio, de tipo exudado, ácido con glucosa baja, linfocitos y ADA >40 se acepta el Dx de Tb (pero
ojo que el Dx de confirmación es por cultivo)

 Empiema tuberculoso:
Aparece por rotura de caverna hacia la cavidad pleural, por lo que aquí si habrá cultivo positivo porque ha soltado las
micobacterias (el derrame pleural era por irritación).
Se observa un exudado purulento. Suele requerir drenaje quirúrgico porque tiene gran tendencia a fibrosis pleural
grave que puede requerir decorticación. La rotura de la caverna puede originar una fistula broncopleural
(hidroneumotorax)

 Tuberculosis de vías aéreas:

Suele ser una complicación de la caverna pulmonar, al toser se infecta la laringe. Lo llevan los otorrinos.
Puede afectar a laringe, faringe y epiglotis produciendo ulceraciones que se objetivan por laringoscopio. Produce
ronquera, disfagia y tos productiva. La tinción de Ziehl en esputo suele ser positiva y hay que diferenciarla del
carcinoma de laringe.

DIAGNÓSTICO DE LAS FORMAS PULMONARES:

Es muy importante la necesidad de tener una sospecha clínica, que será más fácil si síntomas y localización típica, la
clínica, historia epidemiológica, PPD, respuesta clínica y radiológica pueden orientar hacia tuberculosis.
El retraso diagnóstico no debe ser superior a 30 días. En inmunodeprimidos no debe confundirnos la presentación
más atípica (lóbulos inferiores sin cavitación). Si tratamos con quinolonas, el paciente mejora un poco pero luego
vuelve de nuevo a ponerse mal (persistencia de los síntomas)
 Tinción Ziehl-Neelsen en esputo (baciloscopia):
o Actualmente se hace con auramina-rodamina. Se recogen 3 esputos porque es el número en la que
el rendimiento es mayor antes de pasar a otras pruebas más invasivas. Valorar hacer el esputo
inducido mediante nebulización con suero salino hipertónico si no arranca esputo el mismo.
o Si ni con esas se consigue el tema se puede hacer una broncoscopia, o lavado gástrico en niños y
ancianos porque tienden a deglutir (ojo en orina o jugo gástrico puede haber comensales que
pueden dar un falso +). Según la sospecha se puede encontrar bicho en cualquier líquido del
organismo: Zhiel en LCR, liquido pleural, medula ósea, biopsia hepática… esto último útil en
tuberculosis miliar.
 Cultivo:
o Medio Löwenstein-Jensen: es un medio especial y crecen en 4-8 semanas (es demasiado, nunca
esperamos a los resultados para tomar decisiones, pero confirma el Dx). Se identifica por forma,
pigmentación y test bioquímicos.
o Cultivos líquidos (aislamiento), sondas de DNA o cromatografía de ácidos micólicos(identificación)
tarda unas 2-3 semanas.
o El cultivo tiene otra cosa interesante, que es el test de resistencia, obligatorio hacerlo para
isoniacida, rifampicina y etambutol. Incluir más fármacos si alguna resistencia o mala evolución.
 Amplificación de DNA (PCR):
o Para un diagnóstico exprés tenemos la detección del genoma bacteriano por PCR, que tiene menos
sensibilidad que el cultivo, pero más que tinción.
o Tenemos el resultado en pocas horas, pero a un alto coste.
o Últimamente se usa también para identificar genes de resistencia para no esperar al cultivo.
 Radiodiagnóstico:
 o Se basa en la imagen clásica de tuberculosis postprimaria: infiltrados y cavidades en lóbulos
superiores que pueden persistir en el tiempo.
o Cavitaciones y tendencia a fibrosis que se pueden calcificar. (recuerdo que la primaria era de niños,
ASx y de lóbulo inferior!).
o Otras imágenes que nos ayudan son el nódulo solitario, patrón alveolar difuso, distrés respiratorio,
derrame pleural. Incluso puede existir Rx tórax normal, que no descarta la sospecha.
o En pacientes VIH no hay ningún patrón patognómico.
MICOBACTERIAS ATÍPICAS:
Dan una clínica específica, menos grave y normalmente menos sintomáticas.
En países con incidencia baja de tuberculosis, pacientes con alteraciones leves RX y tinción de esputo (+), hay que
descartar micobacterias no tuberculosis (M avium complex, M.kansasii).

Aumenta el riesgo de micobacteria atípica la ausencia de factores de riesgo para tuberculosis, PPD negativo y la
enfermedad pulmonar crónica. Se necesitan los 3 criterios:
- Síntomas respiratorios o generales: tos, disnea, expectoración
- Radiología: nódulo, cavitación, bronquiectasias o patrón de árbol en brote
- Aislamiento repetido de micobacterias atípicas en al menos dos cultivos de esputo. O un aislamiento más
profundo (BAL, biopsia hepática)
Contaminantes: 1 aislamiento en el esputo.

TUBERCULOSIS MILIAR:
Suele estar producida por diseminación hematógena en inmunodeprimidos (ancianos). Tienen un patrón
micronodular (en torno a 2 mm). No son enfermos contagiosos ya que no hacen cavernas.
Tienen un comienzo agudo o insidioso y predominan síntomas generales y fiebre, es menos infectiva que la normal
pero más grave.
En la radiografía es característico ver micronódulos 2 mm de diámetro por todo el parénquima con predominio basal
(patrón en grano de Mijo), siendo más sensible para ello el TAC-AR.

También conocer que hay tubérculos coroideos en fondo de ojo (afectación de la retina), que es muy accesible.

OTRAS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARES:

Adenitis tuberculosa:
o Enfermedad localizada (en el cuello, recibe el nombre de escrófula), o con adenopatías generalizadas.
Son ganglios elásticos con tendencia a la fistulización.
o Consistencia gomosa (elástica y diferente a los neoplásicos) y puede presentar dolor.
Meningitis tuberculosa:
o Forma de meningitis crónica o subaguda linfocitaria (afecta a base encefálica con parálisis de pares,
signos meníngeos, confusión, letargia). 33% padecen secuelas neurológicas. Puede producir coma.
o Produce la formación de tuberculomas meníngeos o cerebrales (convulsiones, focalidad).
o En las formas meníngeas vemos captación de galodinio en la RM.
o Forma en humo de pipa: tuberculoma característico en el cerebelo.
Tuberculosis osteoarticular:
o Columna vertebral (enfermedad de Pot): destrucción de cuerpos vertebrales (dolor y cifosis). Aquí
metemos nuestros recuerdos del DxD con Brucella. Es una enfermedad bastante limitante.
o La infección empieza en la zona vascularizada (el disco intervertebral)
o Abscesos fríos paravertebrales que se extienden por fascias y drenan en localizaciones lejanas a la
columna
o La tuberculosis articular afecta a grandes articulaciones como caderas y rodillas
Tuberculosis genitourinaria:
o Suele ser una forma tardía, provoca disuria.
o Origen hematógeno renal con diseminación por vía urinaria hacia uréter, vejiga y órganos genitales.
Cursa con síndrome miccional y piuria ácida estéril (cultivo estéril o negativo)
o La tuberculosis genital masculina suele afectar al epidídimo y la femenina a las trompas ocasionando
esterilidad.
o La tuberculosis de suprarrenales puede producir enfermedad de Addison
Tuberculosis intestinal:
 o Por ingestión de bacilo en una tuberculosis pulmonar: habitualmente por ingestión de leche vacuna
infectada.
o Puede tener una localización ileoterminal, síntomas parecidos a la enfermedad de Crohn.
o La tuberculosis peritoneal difusa o localizada, es rara, y puede originar ascitis
Pericarditis tuberculosa:
o Puede ocasionar pericarditis constrictiva. Suele afectarse por contigüidad
Reacciones paradójicas: predomina la respuesta inflamatoria, pero la infección ya está controlada.

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN:
Mucho ojo, porque antes hemos hablado del diagnóstico, pero el diagnóstico de la enfermedad, ahora hablaremos
del diagnóstico de la infección, porque infección no significa enfermedad.
A. Prueba de la tuberculina (Mantoux, PPD)
Se trata de un derivado proteico purificado. Hay que medir la induración a las 72h, NO el eritema. Se trata de una
inyección intrádermica. Induración mayor de 5mm es positivo. Se debe al acúmulo de linfocitos CD4+ previamente
sensibilizados en la zona de punción.
Es útil en el screening de la infección tuberculosa pero su utilidad esta limitada en enfermedad activa por baja
sensibilidad y especificidad. Además hay una variabilidad interobseervador. Dará + en infectados, reacción cruzada
con MAI y vacuna con BCG.
Principales problemas:
- Falsos negativos: en inmunodeprimidos (edades extremas de la vida, VIH, anergia cutánea…), infección
masiva, período ventana (aun no ha tenido tiempo el Sistema Inmune para activarse). HIV con frecuencia
son anérgicos, esta situación puede cambiar tras el tratamiento.
- Falsos positivos: infectados micobacterias atípicas, vacunados (BCG) o error en la medición.

Con la edad y otras causas puede bajar la reactividad del sistema inmune haciendo que la PPD sea falso -. Por más
que metamos PPD no te sensibilizas (si eres – nunca darás +) pero si eres falso – este chute despierta al SI y hará que
la siguiente PPD sí sea verdaderamente +, si se hace una semana después es imposible que sea una conversión. No
confundir con una falsa conversión.
Se lo haremos a paciente con sospecha de Tb, conviviente próximo de enfermo de Tb, individuos con alto riesgo de
infección/enfermedad o residente o trabajadores de instituciones que tengan alta probabilidad.
B. Determinación de la producción in vitro de interferón.
Pruebas más novedosas con el objetivo de mejorar la PPD. Consiste en la medición de liberación de IFN-γ por células
T memoria en respuesta a la estimulación con antígenos del M. Tuberculosis (ESAT-6 y CFP-10).
Se hace mediante ELISA. Más específico que PPD (menor reactividad cruzada con BCG y atípicas) e igual de sensible
como el PPD para TB activa. Reducen la necesidad de visitas al centro sanitario y evita subjetividad de la persona que
mide el PPD. No se hace de rutina, es complementaria.
Falsos negativos: en inmunodeprimidos también.

TUBERCULOSIS EN POBLACIÓN INMIGRANTE:

- La proporción de extranjeros entre los casos de TB ha ido aumentando hasta el 67% en algunos estudios
- El aumento de casos debido a la inmigración ha reducido la caída de la incidencia TB en países
occidentales
- Reactivación de la infección latente adquiridos en su país 65%
- Debida a infección reciente 35%
- La mayoría en 2-3 años primeros años
- La incidencia sigue siendo mayor que en la población nativa durante el resto de la vida-
- Manifestaciones clínicas y radiológicas son similares a
- los autóctonos
- Edad más temprana en inmigrantes
- Mayor proporción de afectación extrapulmonar en población autóctona (inmunodeprimidos). Hay menos
afectación extrapulmonar en los inmigrantes (ya que hay menos inmunodeprimidos).

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS:
El objetivo es prevenir la morbilidad y mortalidad del paciente al mismo tiempo que interrumpir la transmisión . Ya se
demostró hace tiempo la necesidad de usar al menos dos agentes a los que el bacilo fuera sensible, también se
demostró que era mejor un tiempo prolongado de tratamiento.
Fármacos básicos de primera línea: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Tienen buena absorción, son
bactericidas con capacidad esterilizante de las lesiones y en general tienen escasa inducción de resistencias

Segunda línea (en tuberculosis resistente): aminoglucosidos(estreptomicina, kanamicina, amikacina) capreomicina,

etionamida, cicloserina, PAS, fluoroquinolonas (ofloxacina, levofloxacino, gatifloxacina, moxifloxacino), clofazimina,
amitiozona, amoxicilina/clavulánico y linezolid. Son de menor eficacia y mayor toxicidad.
Fases del tratamiento:
 Fase bactericida: la mayoría de los bacilos son eliminados, los síntomas se resuelven y deja de ser contagioso.
Dura 2 meses. Depende de la resistencia a isoniazida de cada país pondremos etambutol o no,
sospecharemos Res si ya ha sido tratado con antiTB, caso importado, alta prevalencia en la comunidad,
factores de riesgo de múltiples. (VIH, ADVP, prisión)
 Fase de esterilización: Para eliminar bacilos persistentes y evitar las recaídas. Hasta los 6 meses. Se alarga si
hay tuberculosis extrapulmonares
La pauta típica que cura la tuberculosis es:
Isoniacida, rifampicina, pirazinamida 2 meses
+
Isoniacida y rifampicina 4 meses
- Tri o bisemanal tras 2 meses iniciales de dosificación diaria, indicada en terapia directamente observada
- Tuberculosis cavitada con cultivos + > 2 meses (3 meses adicionales)
- Si cultivo negativo, se puede tratar 4 meses
- Piridoxina para prevenir neuropatía por isoniazida en pacientes con riesgo: alcohólicos, desnutridos,
embarazadas, insuficiencia renal.

ADHERENCIA:
- La falta de adherencia principal causa de no curación y de aparición de resistencias
- Factores paciente: No conciencia de gravedad, adicción, no soporte social, pobreza
- Factores del sanitario: capacidad para educar y motivar al paciente, acomodación a horarios del paciente,
incentivos (comida, bonos de transporte)
- Otras medidas para mejorar la adherencia:
o Tratamiento directamente observado
o Presentaciones con combinaciones fijas de medicamentos (evita errores y disminuye riesgo de
resistencias)
MONITORIZACIÓN RESPUESTA:
- Cultivo mensual hasta negativización
- 80% cultivos negativos a los 2 meses
- Si positivo > 3 meses sospechar fracaso terapéutico y/o resistencias
- Al final del tratamiento hay que obtener otro cultivo
- No recomendado seguimiento radiológico, salvo al final para conocer lesiones residuales
FRACASO Y RECAÍDAS:
- BAAR > 3 meses o cultivo positivo > 5 meses
- Realizar antibiograma a todos los fármacos disponibles .
o Si estable .......esperar a resultados
o Si grave .......añadir 2 ó 3 fármacos nuevos (mantener INH y RIF hasta conocer resultados) y luego
modificar con resultados.
- Recaídas. Menos riesgo de resistencias. Si antibiograma no disponible, usar régimen anterior
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOIS EN POBLACIÓN INMIGRANTE:
- El tratamiento de la tuberculosis en los inmigrantes no debe diferir de la de los pacientes nacidos en el
país.
- Hacer sensibilidad en todos los aislamientos
- La mayoría de los inmigrantes en España proceden de América Latina y África (> R que en España)
- Las tasas de resistencia de los inmigrantes son mayores que en ptes de origen español.
- En un estudio realizado en Madrid la tasa de resistencia a cualquier fármaco antituberculoso de primera
línea en inmigrantes fue de 33%, en comparación con el 10,7 %entre todos los pacientes
PREVENCIÓN DE TUBERCULOSIS:
- Radiografía de tórax y la prueba de Mantoux para detectar casos de tuberculosis activa tienen poca (o
ninguna ) impacto en la salud pública y no son coste-efectivas
- La detección de infección latente de TB utilizando Mantoux y tratamiento universal es limitada por el bajo
valor predictivo positivo, las bajas tasas de cumplimiento y toxicidad
- Táctica más eficaz
o El diagnóstico precoz y el tratamiento de casos de tuberculosis activa y la detección de sujetos
con latente infección en el riesgo de progresión
TUBERCULOSIS RESISTENTE:
La resistencia a la tuberculosis es un problema grande y creciente pero difícil de cuantificar: > 500.000 casos de MDR
-TB en el mundo cada año y < 30.000 son tratados adecuadamente

China, la India y Rusia 60% de los casos de MDR –TB. Muchos casos en personas que no han recibido tratamiento.
Tipos de resistencias:
- Tuberculosis resistente de primera línea: isoniazida , rifampicina , pirazinamida , etambutol o
estreptomicina.
- Tuberculosis resistente a múltiples fármacos: R a isoniazida y rifampicina
- Tuberculosis extremadamente resistente: R a isoniazida , rifampicina y fluoroquinolonas , así como
cualquiera de los aminoglucósidos (amikacina , kanamicina ) o capreomicina.
Existen dos tipos de resistencia:
- R primaria: paciente nunca ha recibido tratamiento .
- R secundaria: durante o después de tratamiento de tuberculosis inadecuado
Factores de riesgo de tuberculosis multirresistente:
o Edad avanzada
o Residencias
o Tuberculosis previa
o Contactos previos con enfermos tuberculosos
o Situación laboral precaria
o Ingresos en prisión
o Usuarios de drogas por vía parenteral
o Infección por VIH
o Inmigrantes
o Indigentes
Factores que favorecen resistencia:
 - Tratamiento inapropiado: menos fármacos de lo recomendado (Empezar con 4 fármacos si R primaria a
INH es > 4%)
- Escasa adherencia. Alcohol y drogas la reducen.
- Fomentar tratamiento directamente observado
- Características del paciente
o Diferencias entre pacientes en absorción, distribución y eliminación de fármacos
o Responsable del 1 % de la TB multirresistentes
- Características de la cepa
- Transmisión nosocomial
Tuberculosis resistente. Sospecha:
- Adquisición de la tuberculosis en una región conocida con tasa elevada de resistencia
- Contacto con un paciente con tuberculosis resistente
- El tratamiento previo para tuberculosis activa (sobre todo si la terapia fue autoadministrada)
- Tratamiento de infección respiratoria con quinolonas
- Fracaso de terapia empírica en paciente
- Fracaso terapéutico en el contexto de la infección por VIH avanzada
Mecanismo de selección de resistencia:
o Cada paciente alberga una población bacilar mixta con resistencia natural a diversas drogas.
o Uno entre 106 y 108 bacilos es resistente a cada uno de los fármacos
o Empleando un solo fármaco iremos seleccionado un población resistente
o La probabilidad de resistencia a dos fármacos es 10 6+8=1014 cantidad muy superior que puede tener
un paciente.
*Si resistencia a INH, no usarla, mantener RIF, ETB y PZA durante todo el tratamiento. Si resistencia a INH y RIF:
combinaciones de fluorquinolonas, etambutol, pirazinamida y estreptomicina x 18 - 24 meses y al menos 9 meses
tras conversión del esputo. Si resistente a todos fármacos primera línea: Al menos 24 meses con 4 fármacos y uno
inyectable. Enfermedad localizada: lobectomía o neumonectomía.
Diagnóstico de la tuberculosis resistente:
o Técnicas convencionales sobre cultivo:
 Fármacos de primera línea en laboratorios hospitalarios
 Fármacos de segunda línea en laboratorios de referencia
o Técnicas rápidas
o Sobre esputo:
 GeneXpert MTB / RIF es una prueba de amplificación de ácidos nucleicos automatizado para
M. tuberculosis y la resistencia a rifampicina
 MTBDRplus es una sonda molecular capaz de detectar mutaciones de resistencia a la
rifampicina y la isoniacida.
o Sobre cultivo
 Prueba microscópica de susceptibilidad a drogas en agar de capa fina son pruebas en las que
se inocularon los medios de cultivo libres de drogas y otros que contienen el fármaco (más
rápidos que cultivos líquidos convencionales)
Prevención de la tuberculosis resistente:
o Rápida instauración del tratamiento adecuado y su cumplimiento
o Trabajadores sanitarios: Vacuna BCG si contacto con pacientes con TB multirresistente (eficacia
menor en adultos, contraindicada en inmunodeprimidos)
o Investigación cuidadosa de contactos y profilaxis con:
 Exposición a TB monorresistentes a isoniazida - rifampicina más pirazinamida
 Exposición a la TB monorresistentes rifampicina - Contactos de pacientes con TB
monorresistentes rifampicina : isoniazida x 6-9 meses
 Exposición a la tuberculosis multirresistente – Muy difícil pirazinamida. Etambutol ,
pirazinamida y quinolona X 12 m
Efectos adversos:
o Hepatitis (H, R, Z)
o Obtener bioquímica hepática basal
o Bioquímica mensual si ancianos, antecedentes de patología hepática, alcoholismo
o Si ictericia, anorexia o coluria suspender
o Si < 5 veces (200 GPT) no continuar con tratamiento
 o Si > 5 veces, retirar todo y reintroducir progresivamente
o Reacciones de hipersensibilidad
o Hiperuricemia y artralgias, gota por PZA.
o Neuritis óptica (ETB) o trombopenia autoinmune (RIF).

PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS:
• Vacuna BCG
– Eficacia de 0-80%, previene casos de tuberculosis miliar y meningitis.
– Efectos secundarios: úlceras, adenopatías regionales, osteomielitis, 1/100000 enfermedad
diseminada (en niños y en inmunodeprimidos). Produce PPD falsamente + que desaparece con el
tiempo
– Recomendada al nacer en zonas con prevalencia muy alta

TUBERCULOSIS LATENTE:
• El tratamiento (antes llamada profilaxis) previene la TB en un 90%
• Indicado en pacientes de riesgo (conversión reciente, inmunodeprimidos: esteroides, antiTNF)
• La lectura del PPD (5 unidades) se hace a las 48 y 72 horas
• Se mide el diámetro de la induración, no el eritema
• Algunas personas necesitan repetirlo para demostrar su positividad (efecto booster)
• En personas que van a ser testadas periódicamente es necesario que la primera vez sea repetida a la semana
para no identificar falsamente una supuesta conversión.

*Considerar tratamiento en
PPD negativos tras contacto
con bacilífero: niños (y
posterior repetición del
PPD), VIH (especialmente si
nos consta que son
anérgicos) y tuberculosis en
inmunodeprimidos.
*Imagen donde pone 10 son
5.

• PPD positivo ≥ 5 mm
• Vacunación de BCG ≥ 15 mm (ojo, a los 20 años 70% PPD son-)
• Isoniacida 5 mg/kg (hasta 300 mg/d) 9 meses
15 mg/kg (hasta 900 mg) 2 veces por semana
• Otros regímenes:
• Rifampicina 10 mg/kg (hasta 600 mg/día) X 4 m (si sospecha R a INH)
• RIF + PZA x 2 meses (abandonada por hepatotoxicidad)
• No adminsitrar isoniacida si enfermedad hepática activa
• Advertir de suspensión si síntomas de hepatitis
• PZA + ETB (o quinolonas) X 6 m si la cepa infectante era R a INH y RIF
CONTROL DE LA INFECCIÓN:
- Detección precoz de los casos
- Intentar regímenes cortos
 - Terapia directamente observada
- Screening de grupos de alto riesgo
- Tratar PPD-positivos en personas de alto riesgo
- Investigación de los contactos
- Aislamiento respiratorio en instituciones con incidencia muy elevada hasta que se confirme negatividad
esputos. Adecuada ventilación. Rayos ultravioleta. Screening periódico en personas en contacto con
pacientes.
- Existen recomendaciones especiales para países del tercer mundo
TUBERCULOSIS EN INMUNODEPRIMIDOS:
- Se comporta como una infección oportunista
- En los últimos años aumento de tuberculosis en VIH +
- Afecta a pacientes con deterioro inmunidad celular (VIH +, tx, linfomas, insuficiencia renal crónica..)
- También a con otras causas de inmunodepresión (neoplasias sólidas, leucemias, tratados con anti-TNF
etc).
- En inmunodeprimidos diferente patogenia
TUBERCULOSIS EN VIH:
Factor de riesgo importante para el desarrollo de TBC en los últimos años. Tras tratamientos antirretrovirales esta
incidencia ha disminuido. La infección VIH ha condicionado aumento de casos de tuberculosis en personas
coinfectadas. El 9% de todos los casos de TBC se atribuye a infección por VIH, en pacientes no adecuadamente
tratados para el VIH, 50% desarrollan TBC

PATOGENIA:
Puede por dos mecanismos:
1. Por reactivación de una infección latente. Las personas coinfectadas tiene un riesgo anual de 8%-10% al año,
muy superior que el resto, 10% en toda la vida;
2. Por rápida progresión de una infección de reciente adquisición. Quizá mecanismo más frecuente en
infección VIH avanzada en áreas de baja prevalencia
Los anérgicos pueden desarrollarla por los dos mecanismos (más por el segundo). La tuberculosis acelera la
progresión del VIH y acorta la supervivencia
CLINICA:
 Diferente a la población general.
 La mayor virulencia de M. tuberculosis determinan que suela ser una de las primeras infecciones
oportunistas
 La TB extrapulmonar es criterio definitorio de SIDA.
 Las formas pulmonares clásicas frecuentes en poco inmunodeprimidos. En más de la mitad de los casos
extrapulmonar exclusiva o mixta, pulmonar y extrapulmonar.
 A mayor inmunosupresión mayor frecuencia formas extrapulmonares y diseminadas.
 Los síntomas y signos son inespecíficos y similares a otras enfermedades
 Fiebre, signo casi constante (más que en inmunocompetentes)
 Pueden existir cuadros agudos (similar a infección bacteriana)
 También presentación subaguda (días o ss con fiebre, anorexia, astenia, pérdida de peso)
 Localizaciones frecuentes: tracto respiratorio, ganglios linfáticos, sistema urinario, SNC, hígado.
 La Rx de tórax aspecto muy variable (a veces patrón alveolo-intersticial semejante al aspecto de neumonía
por P carinii)
TRATAMIENTO:
 Consideraciones generales: Respuesta similar al resto
 Interacciones entre la rifampicina y los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa
no nucleósidos. Todos comparten la vía metabólica del citocromo P450 y sufren importantes interacciones.
 Debe recibir tto antiTB y antirretroviral
 Se recomienda la supervisión directa
 Duración: 6-9 meses.
Recomendaciones:
A. Pautas que incluyen rifampicina:
- Isoniacida, rifampicina, pirazinamida ± etambutol,
- Coadministración con antirretrovirales:
- Análogos de nucleósidos: todos permitidos.
 - No análogos de nucleósidos: nevirapina y efavirenz.
- Inhibidores de la proteasa: ritonavir y, posiblemente, ritonavir + saquinavir.

B. Pautas con rifabutina:

- Fármacos y dosis: Isoniacida, rifabutina, pirazinamida ± etambutol. Rifabutina cuando se coadministra con
inhibidores de la proteasa o nevirapina (reducción a 150 mg/día) o con efavirenz (450 mg/día)
- Fármacos antirretrovirales:
- Análogos de nucleósidos: todos.
- No análogos de nucleósidos: nevirapina y efavirenz
- Inhibidores de la proteasa: todos (en el caso de saquinavir debe combinarse con ritonavir).

C. Sin rifamicinas: Isoniacida, piracinamida, etambutol ± estreptomicina

- Duración: 12-18 meses.
- Fármacos antirretrovirales: todos
PROFILAXIS:
 Consideraciones generales: Hay que descartar tuberculosis activa (evaluación clínica y Rx tórax). Si sospecha,
deben realizarse estudios microbiológicos.
 Es eficaz en la disminución del riesgo de TB
 Prolonga la supervivencia en pacientes con SIDA.
 La toxicidad de la isoniazida es baja incluso si hepatopatía crónica
 Deben recibir quimioprofilaxis:
- Si PPD + (> 5 mm).
- Si Contacto estrecho con bacilífero.
 El riesgo de TB en anérgicos varía mucho. No se pueden realizarse recomendaciones universales.
 Fármacos, dosis y duración
- Isoniacida diaria o dos días por semana, 12 meses.
- Rifampicina + pirazinamida diarias o dos/tres días por semana, a las dosis
habituales, durante 2 meses.
- Isoniacida + rifampicina, a dosis habituales, durante 3 meses.
- Si sospecha de resistencia primaria a isoniacida, utilizar rifampicina +
pirazinamida o, , rifampicina x 4 meses.
 Rifampicina puede sustituirse por rifabutina si tto con inhibidores de la proteasa
TRASPLANTE ÓRGANO SÓLIDO:
• Epidemiología
• Varía con tipo de trasplante y al área geográfica
• Incidencia elevada 0,35-15% (según regiones).
• Aumenta entre 8 y 100 veces el riesgo de la región.
• Se desarrolla unos 9 meses tras el trasplante.
• La mitad lo desarrollan en los primeros seis meses y hasta dos tercios lo desarrollan en el primer año.
• Menos incidencia en Tx renal (menor inmunosupresión y mayor supervivencia)
• Factores relacionados con la tuberculosis precoz (<12 meses):
 Rechazo 6 primeros meses post-trasplante
 Tipo de inmunosupresión (más riesgo con azatioprina y tacrolimus)
• Factores de riesgo
 Lesiones TB previas
 Inmunosupresión intensa
 Anticuerpos antilinfocitarios (OKT3)
 En TMO FR son la enfermedad de injerto contra huésped, el uso de esteroides y la radiación corporal
total
• Patogenia:
 La reactivación de una infección latente es el mecanismo más frecuente
 Otros dos mecanismos:
 La progresión de una infección de adquisición reciente (pocos casos)
 La transmisión a partir del donante
 No se han identificado factores predictores claros excepto antecedente de tuberculosis o la prueba
de la tuberculina positiva.
• Clínica:
 La mayoría en primeros nueve meses del trasplante (Hay series con media en torno a 30 meses)
 Con antecedentes de TB … enfermedad precoz
 La mayoría son formas pulmonares de tuberculosis
 Porcentaje de extrapulmonares superior que población general (30-60%)
 Síntomas: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, artromialgias, tos, disnea, linfadenopatías (y
leucocitosis). Algunos asintomáticos
 1/3 Rx tórax normal. Otros tienen hallazgos parecidos a los inmunocompetentes: infiltrados locales o
miliares, derrame pleural; raras las adenopatías intratorácicas.
 Pueden presentarse de forma atípica (nódulos pulmonares solitarios).
• Diagnóstico:
 La frecuencia afectación extrapulmonar exclusiva o diseminada (25-48%).
 El uso de OKT3 está relacionado con el riesgo de enfermedad diseminada
 El PPD es negativa en la mayoría (frecuente anergia cutánea).

 Basado en Ziehl y cultivo

 Con frecuencia existe retraso diagnóstico.
 Con frecuencia PPD negativos (por anergia)
 Papel complementario del quantiferon. No se ve afectado por BCG.
 Realizar FBC o biopsia pulmonar si la baciloscopia de esputo es negativa
 ADA en líquidos biológicos
 PCR:
• Técnica más rápida
• Más sensible (50-81%, líquido pleural)
• Especificidad (61-100%)
• Útil en biopsias, líquidos biológicos
• Tratamiento
 Alta mortalidad (29%) atribuible - 15% -. (muy importante Dg precoz)
 La rifampicina, acelera metabolismo de CyA y esteroides
 Riesgo de rechazo y pérdida del órgano
 Obliga al ajuste de dosis de los fármacos inmunosupresores.
 El tratamiento y profilaxis de la Tb mayor toxicidad en Tx.
 La administración conjunta de isoniacida y rifampicina conlleva un riesgo de hepatotoxicidad muy
superior (hasta un tercio de los pacientes) a la de isoniacida sola (6,5% en una amplia serie).
 Mas hepatotoxicidad en Trasplante hepático o en si portador de hepatopatía crónica por virus B o C
• Profilaxis
 Eficacia de isoniacida, similar a población general (poca información).
 Toxicidad de la isoniacida mayor en Trasplante
 0- 2,5% en Trasplante renal o cardíaco, y hasta un 41% en Trasplante hepático (las biopsias
demuestran que el rechazo y la propia tuberculosis causan > 50% alteraciones hepáticas)
 Seleccionar bien a los pacientes (aquellos que si desarrollan Tb activa tendrán grandes problemas de
tolerancia farmacológica y un riesgo de mortalidad elevado). Si riesgo elevado debe recibir profilaxis
con isoniacida.
• Recomendaciones
 Deben recibir quimioprofilaxis los siguientes grupos de pacientes con riesgo elevado de padecer
tuberculosis activa:
- PPD > 5 mm (riesgo 3 veces a los PPD -).
- Convertores recientes.
- Evidencia radiológica de tuberculosis activa pasada, sin
profilaxis previa.
- Antecedente de tuberculosis activa mal tratada.
- Contacto con una persona con tuberculosis pulmonar activa,
contagiosa.
 No hay recomendaciones en:
- Pacientes con donante con historia de Tb mal tratada o PPD +
sin quimioprofilaxis.
 • Fármaco y dosis
- Isoniacida a las dosis habituales
- Pautas cortas con rifampicina y pirazinamida (mayor riesgo de
hepatoxicidad)
- Isoniacida x 6-9 meses.

Otros grupos de inmunodeprimidos:

• Trasplante de médula ósea
• Neoplasias sólidas
• Administración crónica de esteroides o inmunosupresores
• Insuficiencia renal crónica y diálisis
• Malnutrición grave
• No existen consideraciones específicas en el tratamiento o profilaxis.
• En todas ellas hay indicación de quimioprofilaxis si tuberculina positiva.